1、常见症状评估精品文档 症状（Symptom）病人主观感觉到的异常感觉或不适感觉。如疼痛、乏力、食欲减退等。体征（sign）经体格检查客观发现到的异常表现。如肝脾肿大，淋巴结肿大、杂音等。220200612精品文档 发热（fever）定义：机 体致热源体温调节中枢紊乱产热增多散热减少 正常人的体温受体温调节中枢(下丘脑)调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。320200612精品文档 正常体温与生理变异正常人一般为 3637 左右24小时内体温波动范围一般1。下午上午，运动、进餐、
2、月经前及妊娠期体温可稍升高老年人稍低于年轻人高温环境下体温也可稍升高420200612精品文档 发热常见病困：（一）感染性发热 （二）非感染性发热 较多见520200612精品文档（一）感染性发热 各种病原体（如病毒、肺炎支原体、立克次体、细菌、螺旋体、原虫、寄生虫、真菌）所致的急、慢性感染 620200612精品文档（二)非感染性发热 1无菌性坏死物质的吸收 2抗原-抗体反应 3内分泌与代谢障碍性疾病 4体温调节中枢功能紊乱 5自主神经功能紊乱 6.皮肤散热减少 720200612精品文档 发 生 机 制1、致热源性(多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源内源性致热源体温调节中枢l微生
3、物病原体l炎症渗出物l无菌坏死物、抗原抗体复合物白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素 通过血脑 屏障发 热通过激活 白细胞(不能直接作用于 体温调节中枢)产热散热820200612精品文档 2、非致热源性发热体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等920200612精品文档 临 床 表 现1.发热的分度低热 37.338中度发热 38.139 高热 39.141 超高热 41 以上1020200612精品文档 11发热的临床过程及特点体温上升期高热期体温下降期寒战消失皮肤发红皮肤灼热呼吸加快加深开始出汗202
4、00612精品文档 热型及临床意义发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。1220200612精品文档 1.稽留热（continued fever)体温恒定地维持在3940度以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1度。常见于大叶性肺炎、伤寒高热期。1320200612精品文档 C稽留热1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数1420200612精品文档 2、驰张热（remittent fever)n 体温常在39
5、以上，最低时仍高于正常n 波动幅度大，24小时内波动范围超过2n 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等。1520200612精品文档 驰张热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数1620200612精品文档 3、间歇热(intermittent fever)体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。1720200612精品文档 间歇热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数1820200612精品文
6、档 4、波状热(undulant fever)体温逐渐升至39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁杆菌病。1920200612精品文档 波状热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数2020200612精品文档 5.回归热：高热期与无热期交替出现，体温急骤升至 39或以上，持续数日后又骤然降至正常，数日后再反复。见于回归热、霍奇金病。2120200612精品文档 6、不规则热(irregular fever)发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热、癌性发热等。2220200612精品文档 不
7、规则热1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数2320200612精品文档 必 须 注 意以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。2420200612精品文档 25 护理评估要点1.发热的程度、热期和热型：定时测定体温，绘制体温曲线，观察发热的程度、热期及热型。应注意一些生理变化。2.伴随症状：如伴昏迷常委中枢系统感染或脑干出血等。高热伴寒颤常见于严重感染；3.发热的身体反应：观察和记录其他生命征；水出
8、入量、有无脱水表现等。20200612精品文档 常用护理诊断 体温过高：体液不足：营养失调：口腔黏膜改变：潜在并发症：惊厥、意识障碍发 热2620200612精品文档 疼 痛2720200612精品文档 q 疼痛是机体受到伤害性刺激引起的痛觉反应。q 疼痛是机体避开和除去损伤的信号。q 强烈而持久的疼痛可造成生理功能紊乱甚至休克。疼 痛 的 概 念：2820200612精品文档 l机械性 外伤、车祸、手术、注射、检查 l理、化性 冷、热、光电、酸碱、毒气、药物l生物性 毒蛇、蜂、蚊等生物毒素直接刺激炎 症感染性炎症、无菌性炎症 缺/出血心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、脉管炎代谢性因素糖尿病性末梢
9、神经炎、痛风癌性疼痛肿瘤压迫和浸润神经、脏器、血管、骨、粘膜引起溃疡，造成中空脏器或实质脏器的管道系统或血管梗塞【疼痛的病因】2920200612精品文档 一、头痛二、胸痛三、腹痛 【常见疼痛的护理评估】3020200612精品文档 一、头痛指额、顶、颞、及枕部疼痛。3120200612精品文档 1、颅内病变：感染性、血管性、占位性，外伤性等2、颅外病变：颅骨折、颈椎病、神经痛、五官病变等3、全身性病变：高血压、尿毒症等4、神经官能症：癔病（一）引起头痛的原因3220200612精品文档 1、感染性：2、高血压性：3、急性脑膜炎：4、鼻源性：5、眼源性：6、三叉神经痛：7、颅内肿瘤：（二）头痛
10、的临床表现特点全头胀痛、搏动性痛。3320200612精品文档 1、感染性：2、高血压性：3、急性脑膜炎：4、鼻源性：5、眼源性：6、三叉神经痛：7、颅内肿瘤：（二）头痛的临床表现特点紧压感伴搏动性3420200612精品文档 1、感染性：2、高血压性：3、急性脑膜炎：4、鼻源性：5、眼源性：6、三叉神经痛：7、颅内肿瘤：（二）头痛的临床表现特点喷射性呕吐、意识障碍、视乳头水肿3520200612精品文档 1、感染性：2、高血压性：3、急性脑膜炎：4、鼻源性：5、眼源性：6、三叉神经痛：7、颅内肿瘤：（二）头痛的临床表现特点鼻窦部有压痛伴鼻塞3620200612精品文档 1、感染性：2、高血压
11、性：3、急性脑膜炎：4、鼻源性：5、眼源性：6、三叉神经痛：7、颅内肿瘤：（二）头痛的临床表现特点屈光不正者于眼球附近，青光眼头痛剧烈、伴恶心呕吐、眼压高。3720200612精品文档 1、感染性：2、高血压性：3、急性脑膜炎：4、鼻源性：5、眼源性：6、三叉神经痛：7、颅内肿瘤：（二）头痛的临床表现特点阵发性电击样剧痛3820200612精品文档 1、感染性：2、高血压性：3、急性脑膜炎：4、鼻源性：5、眼源性：6、三叉神经痛：7、颅内肿瘤：（二）头痛的临床表现特点深部痛，缓慢进行性，喷射性呕吐、视神经乳头水肿。3920200612精品文档（三）头痛的护理评估要点1、头痛部位、性质：2、头痛
12、的发作时间：3、影响因素：4、伴随症状：4020200612精品文档 二、胸痛 胸部感觉神经受到缺血、炎症、肌张力改变等因素刺激后，产生痛觉冲动并传入大脑皮质痛觉中枢引起胸痛。4120200612精品文档 1、胸壁疾病：2、呼吸系统疾病波及壁层胸膜：3、循环系统疾病：4、食管疾病：5、纵隔疾病：（一）胸痛病因4220200612精品文档（二）临床特点1、胸壁、肋骨、肋间神经痛：局部疼痛伴压痛，呼吸、咳嗽、运动时加剧2、胸壁炎症：红肿热痛，呼吸、咳嗽时加剧3、气胸：气急、发绀，呼吸时加重。4、心绞痛：胸骨后、心前区压榨样痛，向左上肢或颈部放射。5、纵隔肿瘤、食管癌：持续性胸骨后痛，吞咽困难及加重
13、疼痛。4320200612精品文档 心绞痛：是由于冠状动脉供血不足致心肌缺血缺氧而引起的疼痛。（肌肉缺血是引起疼痛的最主要原因）4420200612精品文档（三）护理评估要点1、部位：2、性质程度：3、诱发/加重因素：心绞痛：情绪紧张波动、用力排便 自发性气胸、胸膜炎：咳嗽、呼吸加重 纵隔肿瘤：吞咽时加重4、伴随症状 4520200612精品文档 三、腹痛4620200612精品文档(一)病因 1、腹腔脏器病患（1）炎症：内脏炎、腹膜炎、胃肠炎（2）溃疡、穿孔：胃、十二指肠（3）肿瘤：胃癌（4）扭转或破裂：小肠扭转、卵巢囊肿、宫外孕（5）梗阻：肠梗阻、胆道蛔虫症、输尿管结石（6）血管阻塞：脾栓
14、塞（7）粘连、寄生虫等4720200612精品文档 2、胸腔脏器病变的牵涉痛：心肌梗塞、心包炎、气胸、肺炎等3、中毒与代谢障碍：急性铅中毒、一氧化碳中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症4、神经精神因素 胃肠神经官能症5、过敏性紫癜4820200612精品文档（二）临床特点1、胃、十二指肠溃疡：周期性、节律性隐痛 胃：饱痛；十二指肠：饿痛2急性胆囊炎、胆石症、胰腺炎：胆道疾病吃腻诱发，阵发性绞痛，向右背部放射；胰腺炎饱餐运动后腹痛剧烈，可放射至左腰背部3 急性阑尾炎：开始脐周或中上腹部，后转至右下腹4920200612精品文档 4机械肠梗阻：绞痛5肾、输尿管结石：剧痛，血尿6、急性腹膜炎：持续、弥漫全
15、腹痛，呼吸、咳嗽、转体痛增7、幽门梗阻：胀痛，呕吐后缓解。5020200612精品文档 常见腹痛疾病5120200612精品文档【护理评估要点】1、原因：病史 2、急缓：5220200612精品文档 3、部位及放射部位：部位及对应脏器：右上腹：胆囊炎、肝脏；右下腹：阑尾炎、输卵管炎；左上腹：胰腺、脾 左下腹：结肠 脐周：肠炎、阑尾炎的早期 5320200612精品文档 放射部位：肝胆：右上腹右肩部 泌尿生殖：下腹及会阴部 急性阑尾炎：早期脐周逐渐转至阑尾5420200612精品文档 4、性质、程度：绞痛：空腔脏器梗阻（胆囊结石、胆总管结 石、肾结石）持续性：病变累及腹内脏被膜使紧张或刺激持续性
16、伴阵发性加剧：阻塞与炎症并存 5520200612精品文档 5、与体位关系急性腹膜炎：静卧痛减，加压体位改变痛剧急性胰腺炎：左侧卷曲卧痛减，右侧卧痛加胰头癌：仰卧痛增，前倾坐卧痛减：脏器下垂：站立久、运动痛加，仰卧痛减：5620200612精品文档 6、与进食、排便关系：吃油腻痛：胆囊炎 十二指肠溃疡：饿痛 胃溃疡：饱痛 酗酒、饱餐痛：急性胰腺炎 暴吃暴饮后痛：急性胃扩张 排便、排气后痛减：结肠、直肠病变5720200612精品文档 精品文档 58护理评估要点疼痛部位：疼痛性质与程度：疼痛发生与持续时间：诱发、加重或缓解因素：相关病史：伴随症状和体征：疼痛的身体反应：观察生命体征、面色、有无恶心、呕吐、食欲不振或睡眠障碍等。疼痛的心理、社会反应：有无因疼痛导致恐惧、焦虑、愤怒、绝望等。社会交往是否受限。20200612精品文档 59相关护理诊断疼痛：与颅内压增高所致脑膜受机械性刺激有关；与心肌缺血有关等；焦虑：与疼痛迁延不愈有关；睡眠形态紊乱：与疼痛有关；恐惧：与剧烈疼痛有关；潜在并发症：休克。20200612疼痛病人的护理措施1.心理支持2.应用镇痛药物3.生理方面，帮助病人处于舒适体位4.健康教育5.中医止痛6020200612精品文档
