1、异常分娩难产难产.产力异常.一、定义一、定义 (definition)产力中以子宫收缩力为主，贯穿产力中以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫于分娩全过程。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常。异常，简称产力异常。.二、分类二、分类(classification)(classification).一一 宫缩乏力宫缩乏力 原因原因头盆不称或胎位异常：先露下降受阻头盆不称或胎位异常：先露下降受阻子宫因素子宫因素：子宫过度膨胀、子宫发育不良子宫过度膨胀、子宫
2、发育不良精神因素：初产妇、精神因素：初产妇、35岁高龄产妇岁高龄产妇内分泌失调：内分泌失调：Ca+药物影响：临产后使用镇静剂、麻醉药等药物影响：临产后使用镇静剂、麻醉药等.临床表现及诊断临床表现及诊断v协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）v不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）v产程曲线异常产程曲线异常.1、协调性宫缩乏力、协调性宫缩乏力v症状：症状：子宫收缩有正常的节律性、对称性和子宫收缩有正常的节律性、对称性和 极极 性，收缩力弱，持续短、间歇长且性，收缩力弱，持续短、间歇长且 不规律不规律，常见于中骨盆与骨盆出口平，常见于中骨盆与
3、骨盆出口平 面狭窄、持续性枕横位和枕后位等，面狭窄、持续性枕横位和枕后位等，多属继发性宫缩乏力。多属继发性宫缩乏力。v体症体症：宫缩高峰时，手指压宫底部出现凹陷：宫缩高峰时，手指压宫底部出现凹陷.2、不协调性宫缩乏力、不协调性宫缩乏力v症状症状：极性倒置（宫底不强、下段强），极性倒置（宫底不强、下段强），节律不协调节律不协调v体症体症：宫口扩张缓慢，胎先露部下降停：宫口扩张缓慢，胎先露部下降停 滞，属无效宫缩。常见于胎位异常滞，属无效宫缩。常见于胎位异常 和头盆不称，多属原发性宫缩乏力。和头盆不称，多属原发性宫缩乏力。需与假临产鉴别需与假临产鉴别 鉴别方法：给予强镇静剂。鉴别方法：给予强镇静剂
4、。.临床特点临床特点 协调性子宫收缩乏力协调性子宫收缩乏力 不协调性子宫收缩乏力不协调性子宫收缩乏力*节律性节律性 正常正常 不协调不协调*对称性对称性 正常正常 不对称不对称*极性极性 正常正常 倒置倒置*检查检查 子宫体隆起不明显子宫体隆起不明显 下腹部有压痛，胎位下腹部有压痛，胎位 弱、弱、2次次/10分分 可能不清，可能不清，胎心不规律胎心不规律*产程产程 延长或停滞延长或停滞 延长或停滞延长或停滞*对胎儿影响对胎儿影响 不严重不严重 可发生胎儿宫内窘迫可发生胎儿宫内窘迫 .宫缩乏力临床特点宫缩乏力临床特点v类型类型 协调性（低张性）协调性（低张性）不协调性（高张性）不协调性（高张性）
5、v发生对象发生对象 初、经产妇初、经产妇 初产妇初产妇 v发生时间发生时间 较晚较晚 较早较早v宫缩特点宫缩特点 少、弱少、弱 8h 胎头下降无进展胎头下降无进展 16h 1.2cm/h 第二产程停滞第二产程停滞 1.5cm/h 进入活跃期后进入活跃期后 宫口不再扩张宫口不再扩张 达达2小时小时 活跃期停滞活跃期停滞v滞产滞产:总产程超过总产程超过24小时小时；.胎胎 头头 活跃期晚期活跃期晚期 活跃晚期，胎头停活跃晚期，胎头停 至宫口扩张至宫口扩张 留在原处不下降留在原处不下降 9-10cm胎头胎头 达达1h以上以上 下降速度下降速度 初初1cm/h 经经2cm/h 下降延缓下降延缓 下降停
6、滞下降停滞.母儿影响母儿影响 （effect）产妇：产妇：宫缩乏力、脱水、酸中毒、低钾血宫缩乏力、脱水、酸中毒、低钾血 症、膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、症、膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、生殖道感染、产后出血。生殖道感染、产后出血。胎儿：胎儿：增加手术产机会、胎儿窘迫、增加手术产机会、胎儿窘迫、胎死宫内。胎死宫内。.预防预防 (prevention)v重视产前宣教，增强分娩信心重视产前宣教，增强分娩信心 v避免使用过多的镇静药避免使用过多的镇静药v建设康乐待产室建设康乐待产室v分娩前注意补充营养分娩前注意补充营养v及时发现胎位异常，头盆不称及时发现胎位异常，头盆不称v及时排空膀胱和直肠及时排空膀胱和直肠.
7、处理处理（management）v协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力:加强宫缩加强宫缩 第一产程第一产程 第二产程第二产程 第三产程第三产程 头盆不称或胎儿窘迫，及时行剖宫产头盆不称或胎儿窘迫，及时行剖宫产*不协调性宫缩乏力不协调性宫缩乏力 调节子宫收缩，给予镇静剂调节子宫收缩，给予镇静剂.协调性子宫收缩乏力的处理v首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产。计能经阴道分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产。v第一产程第一产程：v预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大
8、小便、食、大小便、静脉滴注营养能量静脉滴注营养能量等。等。v对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别 ，疑有潜伏期延长时，首选治疗性休息，可用哌替疑有潜伏期延长时，首选治疗性休息，可用哌替啶啶100mg100mg或吗啡或吗啡10mg10mg肌注肌注 。.加强宫缩：方法加强宫缩：方法1、对排尿困难有尿潴留者实施对排尿困难有尿潴留者实施导尿导尿；2 2、温肥皂水灌肠温肥皂水灌肠：初产妇不足初产妇不足3cm3cm、经产妇不足经产妇不足2cm2cm、胎膜未破、胎膜未破、无头盆不称；无头盆不称；3、人工破膜：条件及注意事项条件及注意事项.Bishop宫颈成熟度评分
9、法评分判判 定定 指指 标标宫口开大（cm）宫颈管消退（%)（未消退为23cm）先露位置(坐骨棘水平=0)宫颈硬度宫口位置01230123450304050607080321，01，2硬中软朝后居中朝前.4、安定：静脉推注，可使宫颈平滑肌松弛，软化 宫颈，促进宫颈扩张，常与阿托品合用。.5、缩宫素的使用 胎心好，胎心正常，头盆相称 2.5u+5%G.S.500ml、8 30gtt/分开始剂量开始剂量：v5mU/ml5mU/ml浓度，浓度，8 8滴滴/分钟开始，分钟开始，1515分钟内调整到有效分钟内调整到有效剂量（宫缩间歇剂量（宫缩间歇2 23 3分钟，持续分钟，持续4040秒以上，宫腔压力秒
10、以上，宫腔压力不超过不超过60mmHg60mmHg）。）。v增加剂量增加剂量：v若初始剂量未达有效宫缩，可间隔若初始剂量未达有效宫缩，可间隔30304040分钟增加分钟增加1 13mU/min3mU/min（缩宫素的半衰期平均为（缩宫素的半衰期平均为5 5分钟，用药后分钟，用药后20204040分钟达血浆稳态浓度）。分钟达血浆稳态浓度）。v使用药后的产力（即子宫收缩）在不引起子宫过强收缩使用药后的产力（即子宫收缩）在不引起子宫过强收缩及胎儿窘迫的情况下使宫颈扩张及胎先露部下降。及胎儿窘迫的情况下使宫颈扩张及胎先露部下降。.缩宫素使用注意事项v患者对缩宫素的反应与用药前子宫的收缩患者对缩宫素的反
11、应与用药前子宫的收缩活性、敏感性、宫颈状态及孕周有关；活性、敏感性、宫颈状态及孕周有关；v使用时一定要有训练有素的专人在床旁守使用时一定要有训练有素的专人在床旁守护，及时调节进药速度与给药浓度，密切护，及时调节进药速度与给药浓度，密切观察产程进展及胎心变化；观察产程进展及胎心变化；v有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用。用。.第二产程第二产程v胎头未衔接或胎儿窘迫及时剖宫产胎头未衔接或胎儿窘迫及时剖宫产.第第 三三 产产 程程 给予抗生素预防感染给予抗生素预防感染.不协调性子宫收缩乏力的处理v重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性重点调节子宫收缩，使其恢复正
12、常节律性 及极性；及极性；v强镇静剂强镇静剂 v哌替啶哌替啶100mg或吗啡或吗啡10mg肌注，产妇充分休息肌注，产妇充分休息后多能恢复为协调性子宫收缩；后多能恢复为协调性子宫收缩；v但对伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者则禁用但对伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者则禁用强镇静剂，而应尽早行剖宫产。强镇静剂，而应尽早行剖宫产。v宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素.二二 子宫收缩过强子宫收缩过强.v急产：总产程不足急产：总产程不足3 3小时。小时。n【对母儿影响】【对母儿影响】n 产妇：软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血；产妇：软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血；n
13、 胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡。感染、骨折、死亡。【处理】【处理】n 提前住院待产提前住院待产；n 提前作好接产准备提前作好接产准备；n 提前作好抢救新生儿窒息准备；提前作好抢救新生儿窒息准备；n 预防新生儿颅内出血预防新生儿颅内出血；n 及时缝合软产道裂伤及时缝合软产道裂伤；n 预防感染预防感染；n n （一）、协调性子宫收缩过（一）、协调性子宫收缩过强强.（二）、不协调性子宫收缩过强（二）、不协调性子宫收缩过强 1 1、强直性子宫收缩、强直性子宫收缩 【临床表现】【临床表现】产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，血尿
14、。产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，血尿。胎位胎心不清，病理性缩复环。胎位胎心不清，病理性缩复环。【处理】【处理】抑制宫缩抑制宫缩/剖宫产剖宫产 .2 2、子宫痉挛性狭窄环：、子宫痉挛性狭窄环：子宫壁局部肌肉呈痉挛性子宫壁局部肌肉呈痉挛性 不协调性收缩形成的狭窄环。不协调性收缩形成的狭窄环。紧张、过度疲劳、宫缩剂应用不当、紧张、过度疲劳、宫缩剂应用不当、操作粗暴等；操作粗暴等；（二）、不协调性子宫收缩过强（二）、不协调性子宫收缩过强 .子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环.【临床表现】【临床表现】持续性腹痛、持续性腹痛、产程进展缓慢、产程进展缓慢、胎心时快时慢、胎心时快时慢、内诊触及狭窄环，内诊触及
15、狭窄环，不随宫缩上升不随宫缩上升。区别与病理缩复环；区别与病理缩复环；.【处理】【处理】查找原因及时纠正，停止阴道操作，查找原因及时纠正，停止阴道操作，停用缩宫素，应用镇静剂、宫缩抑制剂，停用缩宫素，应用镇静剂、宫缩抑制剂，适时助产或剖宫产。适时助产或剖宫产。.产道异常v骨产道异常骨产道异常：形态异常：形态异常 径线异常径线异常v软产道异常软产道异常：外阴：外阴 阴道阴道 宫颈宫颈.（狭窄骨盆狭窄骨盆（pelvic contraction）骨盆形态异常骨盆形态异常 骨盆经线异常骨盆经线异常.分类分类临床表现临床表现诊断诊断母儿影响母儿影响处理处理 骨盆径线过短或形态异常，致骨盆径线过短或形态异
16、常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展产程顺利进展.骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆畸形骨盆.级：可自然分娩级：可自然分娩;级：可试产级：可试产;级：剖宫产级：剖宫产 临床以单纯扁平骨盆、佝偻病性扁平骨盆常见临床以单纯扁平骨盆、佝偻病性扁平骨盆常见测量径线测量径线骶耻外径骶耻外径对角径对角径骨盆入口前骨盆入口前后径后径正常值正常值181820 20 12.512.513 13 11 11 级级临界性狭窄临界性狭窄18
17、1811.511.510.010.0级级相对性狭窄相对性狭窄16.516.517.517.5101011118.58.59.59.5级级绝对性狭窄绝对性狭窄16169.59.588.骨盆入口及中骨盆平面主要狭窄径线v骨盆入口平面及中骨盆入口平面及中骨盆平面狭窄：骨盆平面狭窄：v直接影响胎头衔接、直接影响胎头衔接、下降及内旋转。下降及内旋转。v骨盆骨盆入口平面前后入口平面前后径径中骨盆平面横径中骨盆平面横径（坐骨棘间径坐骨棘间径）：）：v影响胎头经阴道分影响胎头经阴道分娩的主要经线。娩的主要经线。坐骨棘间径坐骨棘间径 10cm坐骨棘坐骨棘右斜径右斜径 12.75cm入口横径入口横径 13cm入口
18、前后径入口前后径 11cm.(2)中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄 临床以临床以 漏斗骨盆、横径狭窄（似类人猿型）骨盆常漏斗骨盆、横径狭窄（似类人猿型）骨盆常见见测量径线测量径线坐骨棘间径坐骨棘间径 坐骨结节间径加坐骨结节间径加后矢状径后矢状径 级级 临界性狭窄临界性狭窄 101013.513.5级级 相对性狭窄相对性狭窄8.58.59.59.512121313级级 绝对性狭窄绝对性狭窄 8811.511.5.骨盆出口平面主要狭窄环节v骨盆出口平面：骨盆出口平面：v由尿生殖膈三角和肛门由尿生殖膈三角和肛门三角组成。三角组成。v主要狭窄环节：主要狭窄环节：v耻骨弓角度、坐骨结节耻
19、骨弓角度、坐骨结节间径及骶尾关节活动度间径及骶尾关节活动度.均小骨盆均小骨盆:(general contracted pelvis)骨盆外形属女型骨盆，但每个平面径线均骨盆外形属女型骨盆，但每个平面径线均小于正常值小于正常值2 2cm或更多。或更多。.1、骨软化症骨盆、骨软化症骨盆（osteomalacic pelvis）：）：骶岬前骶岬前 突，入面呈三角形、坐骨结节短、突，入面呈三角形、坐骨结节短、粗隆间径短，耻骨支间距短；粗隆间径短，耻骨支间距短；2、偏斜骨盆偏斜骨盆（obliquely contracted pelvis）：）：双侧髂骨或髋骨发育不对称，双侧髂骨或髋骨发育不对称，双斜径不
20、等。双斜径不等。.*胎方位异常胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头下降达：胎头能正常衔接，胎头下降达 中骨盆时中骨盆时,常出现持续性枕横位常出现持续性枕横位 或枕后位或枕后位。*产程进展异常产程进展异常：活跃后期及第二产程延长：活跃后期及第二产程延长 或停滞，胎头下降延缓与停滞或停滞，胎头下降延缓与停滞。*其他其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软组织：继发性宫缩乏力、出现胎头软组织 水肿水肿,产瘤较大产瘤较大,严重时胎儿宫内窘迫严重时胎儿宫内窘迫 及颅内出血及颅内出血.甚至先兆子宫破裂及子宫甚至先兆子宫破裂及子宫 破裂。破裂。.v常与中骨盆平面狭窄同时存在常与中骨盆平面狭窄同时存在v若单纯骨盆出口平面
21、狭窄，则表现为若单纯骨盆出口平面狭窄，则表现为 第一产程顺利第一产程顺利 第二产程停滞第二产程停滞 继发性宫缩乏力。继发性宫缩乏力。不能试产不能试产.1、病史、病史2、一般检查、一般检查 3、腹部检查、腹部检查4、骨盆测量、骨盆测量.病病 史史幼年发育情况：幼年发育情况：佝偻病佝偻病 脊髓灰质炎、结核脊髓灰质炎、结核 外伤外伤 难产史难产史 新生儿有无产伤新生儿有无产伤.v身高：小于身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短厘米，身体粗壮、颈短,骨盆异常率高，骨盆异常率高，v步态：呈步态：呈“x”或或“O”,跛形跛形v腹部形态：尖腹、悬垂腹腹部形态：尖腹、悬垂腹v米氏菱形窝：不对称。米氏菱形窝：不对
22、称。.宫高、腹围：胎位异常：估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征跨耻征阴性跨耻征阴性，胎头低耻联合平面。胎头低耻联合平面。跨耻征可疑阳性跨耻征可疑阳性，胎头平耻联合平面。胎头平耻联合平面。跨耻征阳性跨耻征阳性，胎头高于耻联合平面。胎头高于耻联合平面。.跨耻征 低于 耻 可以 (-)骨 入胎头 同一平面 联 可疑 跨耻 (+)合 盆 高于 平 不可以 (+)面.v骨盆外测量骨盆外测量均小骨盆：均小骨盆：各径线正常值各径线正常值2cm或以上或以上漏斗骨盆：漏斗骨盆：坐骨结节间径坐骨结节间径 8 cm 耻骨弓角度耻骨弓角度 90 度度 扁平骨盆：扁平骨盆：骶耻外径骶耻外径18cm 偏斜骨盆：偏斜骨盆：
23、两侧斜径及同侧直径相差两侧斜径及同侧直径相差1 cm.v骨盆内测量扁平骨盆：扁平骨盆：对角径对角径11.5 cm，低岬突出，低岬突出，坐骨切迹宽度坐骨切迹宽度 2横指。横指。中骨盆平面狭窄：中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径坐骨棘间径10cm骨盆出口平面狭窄：骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口坐骨结节间径与出口 后后 矢状径之和矢状径之和15 cm。.对产妇的影响：对产妇的影响：继发性宫缩乏力继发性宫缩乏力 生殖道瘘生殖道瘘 产褥感染产褥感染 先兆子宫破裂及子宫破裂先兆子宫破裂及子宫破裂对胎儿及新生儿的影响对胎儿及新生儿的影响 颅内出血颅内出血 新生儿产伤新生儿产伤 新生儿感染新生儿感染 胎儿窘迫及
24、胎死宫内胎儿窘迫及胎死宫内 .明显头盆不称明显头盆不称:剖宫产；剖宫产；轻度头盆不称轻度头盆不称:可试产，可试产，出现胎儿窘迫出现胎儿窘迫:及时剖宫产及时剖宫产.前不均倾：后不均倾：.中骨盆平面狭窄、宫口已开全：中骨盆平面狭窄、宫口已开全：双顶径达坐骨棘水平或更低双顶径达坐骨棘水平或更低,可经可经阴道助产阴道助产.双顶径未达坐骨棘水平，胎儿窘迫，双顶径未达坐骨棘水平，胎儿窘迫，剖宫产剖宫产结束分娩结束分娩.（3 3）骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄 出口横径与出口后矢状径之和出口横径与出口后矢状径之和15 cm 15 cm 经阴道分娩经阴道分娩;两者之和两者之和15 cm,15 cm,剖宫产剖
25、宫产.不宜试产不宜试产.试产：试产：.胎儿不大胎儿不大,胎位正常胎位正常,头盆相称头盆相称,宫缩好宫缩好 剖宫产：剖宫产：胎儿大、明显头盆不称、胎儿大、明显头盆不称、.畸形严重畸形严重,明显头盆不称明显头盆不称,及时剖宫产及时剖宫产.二二 软产道异常及处理软产道异常及处理v外阴异常v阴道异常v宫颈异常.软产道异常（尿、便潴留阻碍胎先露下降）软产道异常（尿、便潴留阻碍胎先露下降）.v会阴坚韧：会阴坚韧：多见于初产妇多见于初产妇,尤其高龄初产妇尤其高龄初产妇.分娩时应做预防性会阴后分娩时应做预防性会阴后-斜切开斜切开.v外阴水肿：外阴水肿：临产前临产前50%硫酸镁局部湿敷硫酸镁局部湿敷;临产后临产
26、后,针刺皮肤放液针刺皮肤放液,分娩时会阴分娩时会阴 后后-斜切开斜切开.；v外阴瘢痕：外阴瘢痕：瘢痕不大瘢痕不大,分娩时会阴后分娩时会阴后-斜切开斜切开;瘢痕过大瘢痕过大,行剖宫产术；行剖宫产术；.阴道横隔：阴道横隔：影响胎先露部下降影响胎先露部下降,可作可作X形切开形切开;横隔高且坚厚横隔高且坚厚,行剖宫产；行剖宫产；阴道纵隔：阴道纵隔：薄，不影响薄，不影响 可分娩；可分娩；纵隔厚阻碍先露部下降纵隔厚阻碍先露部下降,在纵隔在纵隔 中间剪断中间剪断,分娩后剪除剩余的隔；分娩后剪除剩余的隔；阴道狭窄：阴道狭窄：如位置低如位置低,狭窄轻可作较大的狭窄轻可作较大的 会阴后会阴后-斜切开斜切开;如位置
27、高如位置高,狭窄重狭窄重,范围广范围广,应行剖宫产应行剖宫产.；阴道尖锐湿疣：阴道尖锐湿疣：剖宫产为宜；剖宫产为宜；阴道肿物：阴道肿物：囊肿囊肿 穿刺，肿瘤影响分娩穿刺，肿瘤影响分娩 剖宫产；剖宫产；.v宫颈外口粘合宫颈外口粘合：用手指分离粘合的小孔或：用手指分离粘合的小孔或 行宫颈切开术行宫颈切开术v宫颈水肿宫颈水肿：宫缩强：宫缩强,经用药后宫口仍不扩张经用药后宫口仍不扩张,不宜久等不宜久等,应行剖宫产应行剖宫产.宫颈坚韧宫颈坚韧：宫颈部局麻：宫颈部局麻,如无效行剖宫产如无效行剖宫产.宫颈瘢痕宫颈瘢痕：宫颈部局麻：宫颈部局麻,如无效行剖宫产如无效行剖宫产.宫颈癌宫颈癌 应行剖宫产术应行剖宫产术,术术后放疗后放疗.如为早期如为早期侵润癌先作剖宫产侵润癌先作剖宫产,再行广切及清扫盆再行广切及清扫盆腔淋巴结腔淋巴结.宫颈肌瘤宫颈肌瘤 如肌瘤影响先露如肌瘤影响先露部进入骨盆入口部进入骨盆入口,作剖宫产作剖宫产,否则可否则可经阴道分娩经阴道分娩.谢谢.
