1、主动脉夹层主动脉夹层 急诊科一月份业务学习：肖乾急诊科一月份业务学习：肖乾 主动脉夹层的概述主动脉夹层的概述 发病机制及分型发病机制及分型 主动脉夹层的治疗主动脉夹层的治疗 临床表现及辅助检查临床表现及辅助检查 主要内容主要内容 主动脉夹层的护理主动脉夹层的护理主动脉夹层的概述主动脉夹层的概述v主动脉夹层（主动脉夹层（aortic dissection aortic dissection ADAD）指主动脉壁中层）指主动脉壁中层撕裂、分离，使主动撕裂、分离，使主动脉壁内形成血肿，并脉壁内形成血肿，并沿纵向延伸。沿纵向延伸。ADAD最常最常发生在发生在50-7050-70岁的男性岁的男性，男女性
2、别比约，男女性别比约3:13:1，是与人类主动脉有关是与人类主动脉有关的最常见的死亡原因的最常见的死亡原因。ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery主动脉夹层的发病机制主动脉夹层的发病机制1主动脉内膜的退主动脉内膜的退行性变，内膜撕行性变，内膜撕裂后高压血流进裂后高压血流进入中层入中层2中层囊性坏死，中层囊性坏死，中层滋养动脉破中层滋养动脉破裂产生血肿后压裂产生血肿后压力增高导致内膜力增高导致内膜撕裂撕裂3内膜撕裂口好发内膜撕裂口好发于主动脉应力最于主动脉应力最
3、强部位强部位高血压高血压主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化内膜撕裂：内膜撕裂：二叶主动脉瓣、二叶主动脉瓣、主动脉狭窄主动脉狭窄主动脉中层病变主动脉中层病变妊娠妊娠主动脉炎主动脉炎创伤创伤主动脉夹层的病理主动脉夹层的病理v主动脉夹层早期中层囊性坏死处主动脉夹层早期中层囊性坏死处局灶性破坏、局灶性破坏、出血出血形成血肿形成血肿逐渐将中层撕开逐渐将中层撕开向内、外及向内、外及两侧延伸两侧延伸局灶性夹层血肿。局灶性夹层血肿。v内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞，也可破
4、入纵隔、左胸腔和腹腔。主动心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。主动脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各大分支脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各大分支扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情可转为与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情可转为相对缓解。相对缓解。主动脉夹层的分型主动脉夹层的分型-1-1v1、De Bakey De Bakey 分型：分型：是根据病变部位和扩展是根据病变部位和扩展范围将本病分为三型范围将本病分为三型 De Bakey I De Bakey I 型型 De Bakey II De Bake
5、y II 型型 De Bakey III De Bakey III 型型vDe Bakey I De Bakey I 型：型：内膜破口位于升主内膜破口位于升主动脉，扩展范围超动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最腹主动脉，此型最为常见。为常见。vDe Bakey II De Bakey II 型型：内膜破口位于内膜破口位于升主动脉，扩展升主动脉，扩展范围局限于升主范围局限于升主动脉或主动脉弓动脉或主动脉弓。De Bakey III De Bakey III 型：型：内膜破口位于降主内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或围累及降主动脉或腹主动脉
6、。腹主动脉。A 型：凡升主型：凡升主动脉受累者为动脉受累者为A 型型（包括（包括I 型和型和II型）型）又称近端型又称近端型主动脉夹层的分型主动脉夹层的分型-2-2Stanford Stanford 分型分型B B 型：未累及升主型：未累及升主动脉者为动脉者为B B 型（相型（相当于当于DeBakeyIIIDeBakeyIII型型）又称远端型）又称远端型主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现v1 1、疼痛、疼痛 首发症状为突发性剧烈首发症状为突发性剧烈“撕撕裂样裂样”或或“刀割样刀割样”胸痛、腹胸痛、腹部剧痛，与部剧痛，与AMIAMI时胸痛呈进行时胸痛呈进行性加重不同，疼痛有迁移的特性加重不
7、同，疼痛有迁移的特征，提示夹层进展的途径。征，提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累疼痛的位置反映了主动脉的受累部位部位 胸痛胸痛 可见于可见于、型型 腹部剧痛腹部剧痛 常见于常见于型型 v2 2、休克及血压异常、休克及血压异常 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。血压，起病后剧痛使血压更增高。主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现主动脉夹
8、层的临床表现主动脉夹层的临床表现v3 3、心血管系统、心血管系统v 主动脉瓣关闭不全：动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉主动脉瓣关闭不全：动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，甚至心力衰竭。压增宽，甚至心力衰竭。v 脉搏改变：多见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失脉搏改变：多见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。v 胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。v 心包摩擦音：夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。心包摩擦音：夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。
9、v 胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引起。胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引起。主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现v4 4、神经系统、神经系统 神志异常、昏迷、神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等偏瘫、截瘫及抽搐等 易误诊为脑血管意外。易误诊为脑血管意外。发病机制发病机制 无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外外 夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口的直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支至主动脉重要分支,引起分支口狭窄、闭塞引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。而致
10、脑脊髓急性缺血。主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现v5 5、压迫症状、压迫症状 压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状；腹泻、黑粪等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳（压迫颈交感神经节引起霍纳（HornerHorner）综合征；）综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。病程分类病程分类v 急性期急性期 起病起病2 2周以内为急性期周以内为急性期 v 慢性期慢性期
11、起病超过起病超过2 2月为慢性期月为慢性期v 亚急性期亚急性期 主动脉夹层主动脉夹层 2 2周周22月以内月以内 未经治疗的患者未经治疗的患者,发病第一个发病第一个2424小时内每小时死亡约小时内每小时死亡约1%,1%,半数以上一周内死亡半数以上一周内死亡;约约70%70%二周内死亡二周内死亡;约约90%90%一年内死亡一年内死亡。AD是一种心血管系统的灾难性疾病，是当前最复杂是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一、最危险的心血管疾病之一 。辅助检查辅助检查v突出优点 是确诊首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%v缺点 属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费
12、时,已少用于急诊CTCT、MRIMRIvCT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100%vMRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准DeBakey IDeBakey I型夹层动脉瘤的型夹层动脉瘤的CTCT影像影像DeBakey IIIDeBakey III型夹层动脉瘤的螺旋型夹层动脉瘤的螺旋CTCT影像影像经胸腔经胸腔UCGUCG或经食管或经食管TEETEEv经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异性为77%v食管超声心动图(TEE)目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估A
13、D是一项易行且成功率高的诊断技术 其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%血管内超声血管内超声v血管内超声是最近发展的一项新技术,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。主动脉夹层的治疗原则主动脉夹层的治疗原则v1、内科保守治疗：减慢心率、镇静止痛、控制血压v较理想的药物为 受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物 控制高血压的药物 硝普钠 镇静剂 通便药 对症、支持治疗主动脉夹层的治疗原则主动脉夹层的治疗原则v的药物治疗的必要性 药物治疗是怀疑AD或确诊AD后能立即进行的治疗 对于无并发症的远端夹层疗效明确,不亚于外科治疗.长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。
14、v的药物治疗有二个主要目标 一是降低血压至患者能耐受的最低水平,使主动脉壁压力尽可能低 二是抑制心脏左室收缩,降低左心室收缩力及收缩速率,使搏动性张力下降。主动脉夹层的治疗原则主动脉夹层的治疗原则药物治疗指征:v无并发症的 DeBakey 型v稳定的孤立的主动脉弓夹层v稳定的慢性夹层v病情已不可能实施手术主动脉夹层的治疗原则主动脉夹层的治疗原则v2.外科手术治疗 根部替换、人工血管移植、血管内导管介入治疗v 根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、同种带瓣主 动脉替换v 升主动脉替换：Wheat术v 弓部替换及象鼻手术：Elephant trunkv 胸主动脉替换：v 腹主动
15、脉替换：v 胸、腹主动脉替换：v 全替换主动脉替换：v 主动脉夹层内膜开窗术：3.主动脉夹层介入治疗主动脉夹层的治疗原则主动脉夹层的治疗原则主动脉夹层的护理评估主动脉夹层的护理评估评估疼痛部位、性质、时间程度，评估血压水平及降压治疗效果评估患者心理状态评估患者有无压迫症状，如头晕恶心、呕吐、声音嘶哑、脉搏改变等主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施v1、严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度，使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善，进行疼痛的连续性评估；观察有无头晕，恶心、呕吐、声音嘶哑、脉搏改变等压迫症状。v2、严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征变化，控制血压可维持在90120/6090mm
16、Hg，发现异常及时报告医生。主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施v3、心理护理：因剧烈的疼痛，患者易产生烦躁不安、精神紧张、焦虑心理，应加强心理护理，及时与患者沟通。v4、绝对卧床休息，协助患者取舒适体位，避免过多活动及剧烈咳嗽，进行生活护理。主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施v5、用药护理：遵医嘱应用减慢心率，控制血压的药物时，应密切观察生命体征、心电图、尿量及疼痛等情况。v 硝普钠属血管平滑肌松弛剂，硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过6h应重新配制。大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的
17、护理措施v6、饮食要求：以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜；做好口腔护理，鼓励患者多饮水，进食新鲜水果、蔬菜和低盐低脂的食物。v7、排泄护理：保持大便通畅，减少便秘，必要时给予通便药物，以减少因排便用力致血压骤升，导致的夹层的破裂。主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施v8、皮肤护理：定时协助患者床上翻身，动作应轻柔，尽量减少患者自己用力，以免加重病情。可铺防褥疮气垫床，用软垫保护受压部位，预防压疮发生。v9、保证抢救药品及物品处于功能位，发生病情变化时及时报告医生，给予对症处置。主动脉夹层患者的健康教育主动脉夹层患者的健康教育戒烟戒酒戒烟戒酒低盐低脂低盐低脂饮食饮食坚持服药坚持服药控制血压控制血压自测脉搏自测脉搏调整心态调整心态心情舒畅心情舒畅避免激动避免激动门诊复查门诊复查不适随诊不适随诊避免复发避免复发延长生命延长生命按时休息按时休息劳逸结合劳逸结合循序渐进循序渐进
