1、（一）社会存在与社会意识的辩证关系（一）社会存在与社会意识的辩证关系1.1.社会存在决定社会意识社会存在决定社会意识,社会意识是社会存在的反映社会意识是社会存在的反映2.2.社会意识具有相对的独立性社会意识具有相对的独立性.3 3、社会意识对社会存在具有能动的反作用。、社会意识对社会存在具有能动的反作用。（1）社会存在的性质决定社会意识的性质。）社会存在的性质决定社会意识的性质。（2）社会存在的变化发展决定着社会意识的变化发展。）社会存在的变化发展决定着社会意识的变化发展。社会意识社会意识有时会落后于有时会落后于社会存在，社会存在，有时又会先于有时又会先于社社会存在而变化。会存在而变化。（1）
2、先进的先进的社会意识对社会发展起社会意识对社会发展起积极的推动积极的推动作用作用 （2）落后的落后的社会意识对社会发展起社会意识对社会发展起消极的阻碍消极的阻碍作用。作用。（二）人类社会的基本矛盾及其规律（二）人类社会的基本矛盾及其规律（1 1）生产力和生产关系的矛盾：）生产力和生产关系的矛盾：（2 2）经济基础和上层建筑的矛盾）经济基础和上层建筑的矛盾1.1.人类社会的基本矛盾人类社会的基本矛盾2.2.人类社会的人类社会的一般规律一般规律生产关系一定要适应生产力状况的规律生产关系一定要适应生产力状况的规律上层建筑一定要适应经济基础状况的规律上层建筑一定要适应经济基础状况的规律 生产力生产力决
3、定决定生产关系生产关系 生产关系对生产力具有生产关系对生产力具有反作用反作用：A A、适合适合时，它对生产力的发展起时，它对生产力的发展起推动推动作用。作用。B B、不适合不适合时，它对生产力的发展起时，它对生产力的发展起阻碍阻碍作用。作用。经济基础经济基础决定决定上层建筑。上层建筑。上层建筑对经济基础具有上层建筑对经济基础具有反作用反作用：A A、当、当适合适合时，它时，它促进促进经济基础的巩固和完善。经济基础的巩固和完善。B B、当、当不适合不适合时，它时，它阻碍阻碍经济基础的发展和变革。经济基础的发展和变革。一、价值与价值观一、价值与价值观（一）人的价值：（一）人的价值：人的价值包括贡献
4、与索取两方面。人的真人的价值包括贡献与索取两方面。人的真正价值在于对社会的责任与贡献。正价值在于对社会的责任与贡献。（二）价值观的导向作用（二）价值观的导向作用【原理】【原理】价值观作为一种社会意识，对社会存在具有重大的价值观作为一种社会意识，对社会存在具有重大的反作用，对人们的行为具有重要的驱动、制约和导向作用。反作用，对人们的行为具有重要的驱动、制约和导向作用。具体体现在：价值观对人们具体体现在：价值观对人们认识世界和改造世界认识世界和改造世界的活动具有的活动具有重要的导向作用；价值观对重要的导向作用；价值观对人生道路的选择人生道路的选择具有重要导向作具有重要导向作用。用。【方法论】【方法
5、论】要求我们树立和坚持要求我们树立和坚持正确正确的价值观，做出正确的的价值观，做出正确的价值判断和价值选择。自觉遵循社会发展的客观规律，自觉价值判断和价值选择。自觉遵循社会发展的客观规律，自觉站在最广大人民群众的立场上。站在最广大人民群众的立场上。1、社会历史性社会历史性：时间、地点、条件时间、地点、条件不同，价值判断与价值选择就不同，价值判断与价值选择就不同。不同。2、阶级性：阶级性：不同不同阶级和阶层阶级和阶层的人，价值判断和价值选择往往不同。的人，价值判断和价值选择往往不同。3 3、主体差异性：主体差异性：因人而异。人们的因人而异。人们的社会地位社会地位不同；认识事物的不同；认识事物的角
6、角度度不同；不同；立场立场不同，会做出不同的价值判断和价值选择。不同，会做出不同的价值判断和价值选择。二、价值判断和价值选择二、价值判断和价值选择（一）价值判断和价值选择的（一）价值判断和价值选择的特征特征 （影响（影响价值判断和价值选择的价值判断和价值选择的因素）因素）（二）价值判断和价值选择的（二）价值判断和价值选择的正确标准正确标准（如何做出正确的价值判断和价值选择；如何树立正确（如何做出正确的价值判断和价值选择；如何树立正确的价值观）的价值观）1 1、自觉遵循社会发展的客观规律、自觉遵循社会发展的客观规律2 2、自觉站在最广大人民的立场上、自觉站在最广大人民的立场上三、人生价值的创造与
7、实现（如何实现人生价值）1、人的价值包括贡献和索取两方面，真正价值在于对社会的责任、人的价值包括贡献和索取两方面，真正价值在于对社会的责任与贡献。与贡献。2、树立正确的价值观，做出正确的价值判断与价值选择。、树立正确的价值观，做出正确的价值判断与价值选择。自觉遵自觉遵循社会发展的客观规律，自觉站在最广大人民群众的立场上，树循社会发展的客观规律，自觉站在最广大人民群众的立场上，树立群众观点和群众路线。立群众观点和群众路线。3、在劳动和奉献中创造价值，、在劳动和奉献中创造价值，积极投身于为人民服务的实践。积极投身于为人民服务的实践。（根本途径）（根本途径）4、在个人与社会的统一中实现价值、在个人与
8、社会的统一中实现价值，正确处理个人与社会的关系。，正确处理个人与社会的关系。（客观条件）（客观条件）5、在砥砺自我中走向成功。、在砥砺自我中走向成功。需要充分发挥主观能动性，顽强拼搏、需要充分发挥主观能动性，顽强拼搏、自强不息的精神；努力发展自己的才能，全面提高个人素质；树自强不息的精神；努力发展自己的才能，全面提高个人素质；树立坚定的理想信念和正确的价值观。（主观条件）立坚定的理想信念和正确的价值观。（主观条件）前列腺癌的内分泌治疗是前列腺癌治疗的重要手段之一，被推荐为晚期前列腺癌的一线治疗方法。它适用于进展期前列腺癌，进展期前列腺癌占临床前列腺癌诊断的8597%，内分泌治疗能明显延长病人肿
9、瘤的无进展期，存活期及总生存期。病人有效地缓解肿瘤所致的症状。前列腺癌的病人是否接受了内分泌治疗，对病人的3年生存期有明显的影响。内分泌治疗适用于局部进展和转移性前列腺癌，即C期和D期，相当于TNM分期的T3、N03和M1期，还用于根治性手术和放疗前后的辅助治疗。南通男科http:/ 前列腺癌的发病机制至今不完全明确，尤其是细胞因子，生长因子的作用更是不清楚。目前较明显的学说表明：8698的前列腺癌是一个激素依赖性的肿瘤，主要与雄性激素睾酮的刺激有关。95%的睾酮由睾丸Leydig细胞产生，下丘脑产生黄体生成激素（LHRH）作用于垂体前叶而分泌黄体生成素（LH），在LH的刺激下睾丸Leydig
10、细胞产生睾酮。前列腺内分泌环境依赖于下丘脑-垂体-睾丸轴。5%的睾酮由肾上腺皮质的束状带和网状带在垂体产生的促肾上腺皮质激素（ACTH）的刺激下产生。65岁以上男性，60%的雄性激素来源于睾丸，40%来源于肾上腺。手术去势。药物去势。在靶细胞水平阻断雄激素。5-还原酶抑制。抗肾上腺分泌药物。雄激素全阻断（MAB）。完全缓解：肿瘤消失，所有相关肿瘤标记均正常。部分缓解：原有肿瘤减少50%，无转移灶，淋巴结不可触及或影像学只是偶然发现。治疗前、后PSA的最低水平，以及达到最低水平的时间是评估内分泌治疗是否有效的指标，但不能判断是否有转移。根据WHO的标准，肿瘤进展定义：a.原发肿瘤增大25%以上。
11、b.新的肿瘤病灶出现。c.原发肿瘤缩小甚至消失，但又有新的肿瘤病灶出现。（一）外科去势：双睾丸切除为治疗晚期前列腺癌的标准方法：a 双睾丸切除b 双睾丸被膜下切除c 双睾丸切除+睾丸假体植入优 点：手术简单，可局麻下进行，价格低。手术后病人血浆睾酮水平3-12h可达最低水平。80%的病人前列腺体积及肿瘤可缩小，症状 可缓解。不良反应：心理障碍及失空感，性欲丧失，ED。潮热，贫血，易疲乏，体重减轻。骨质疏松，肌肉容量减小。非激素依赖性前列腺癌无效。1雌激素 乙烯雌酚（DES）：1mg，每日3次（5mg DES相当于睾丸切除）。二磷酸乙烯雌酚：1000mg，每日1次（用于 激素非依赖性前列腺癌）。
12、作用机制 作用于前列腺基质，直接作用于前列腺癌细 胞。通过在下丘脑水平的反馈调节，使LHRH和 LH产生降低。不良反应 小剂量DES以前列腺癌细胞无作用。心血管毒副作用。死亡率高，多发生在治疗后1年内。影响酯代谢，凝血系统及体液平衡。40%男性乳腺增生。戈舍瑞林（诺雷德）：3.6mg，皮下注射，每月1次。作用机制 正常生理情况下，LHRH以间隔约90分钟的 脉冲形式从男性的下丘脑释放，与垂体细胞 膜上的LHRH受体结合，引起LH释放，LH 再刺激睾丸Leydig细胞产生睾酮（T）。诺雷德是可持续释放的LHRHa植入剂，与天然的LHRH作用类似，但其效力比天然的LHRH强100倍。因此，单独使用
13、诺雷德注射的早期，大部分的LHRH受体被诺雷德占领，再出现血浆中LH浓度暂时性增高，睾丸产生的睾酮也一过性增高。随着诺雷德与LHRH受体的持续作用，垂体表面的LHRH受体消失（受体的下调作用），从而抑制垂体分泌LH，也抑制了睾丸分泌睾酮。目前常用的LHRHa还有二种亮丙瑞林3.75mg，肌肉注射，每月一次。布舍瑞林，有注射和滴鼻剂二种：500g，皮下注射，每日3次，共7天，后每日皮下注射200g中用滴鼻制剂，每日滴6次，每次1滴。不良反应 开始使用LHRHa时，LH受到刺激，睾酮在 2-3周内分泌增生，令病人处于“急性加剧 期”，临床症状可加重，如骨瘤加剧，骨髓 贮存不足，脊髓受压，甚至偏瘫及
14、死亡。故开始使用LHRHa前及过程中应给予抗雄 性激素制剂。潮热、性欲降低ED。1抗雄激素：在靶细胞水平，通过竞争雄激素受体而达到抑制或阻断雄激素分泌的目的。因醇类抗雄激素：醋酸环丙孕酮（CPA）：100mg/d（美国尚未批准使用）。醋酸甲地孕酮4mg，每日2次。醋酸氢羟甲稀孕酮250mg，每日1次。甲孕酮（安宫黄体酮）100mg，每日3次，口服或150mg，肌肉注射，每周一次。醋酸氯地孕酮100mg，每日1次，三个月后50mg，每日1次。非固醇类（单纯抗雄激素）抗雄激素。福至尔（缓退瘤、氟化胺）250mg，每日3次，口服，可阻止雄激素在靶细胞的吸入需定期 复查肝功能及精子计数。不良反应：水潴
15、留、恶心、呕吐、腹泻及男性 乳腺增生，总发生率为87.5%。尼鲁米特：300mg，每日1次，四周后150mg，每日1次，可出现视力调节障碍、戒酒样作 用，肝功能损害、ED。酮康唑：200400mg，每日四次。可抑制固醇膜的合成及抑制细胞色素P450依 赖酶，配合氢化可的松使血浆PSA下降50%。康士得：50mg，每日1次，口服。150mg，每日1次，口服中达去势水平。可与前列腺及脑垂体的雄激素受体结合与前列腺雄激素受体的亲合力比福至尔强4倍。与脑垂体雄激素受体的亲合力比福至尔强10倍。同时可竞争结合突变型及野生型受体。其半衰期长（5.8天），适合每日1次给药水平，在第一次给药后就可达到有效血液
16、浓度，代谢杂质少，但无生物后活性。可出现男性乳腺增生、潮红，没有其他内分泌作用。保列治：5mg，每日1次。在前列腺内抑制睾酮向双氢睾酮（DHT）转化，它降低血浆中的PSA作用有限，但可减慢前列腺癌根治术后PSA水平的回升。对性功能无影响。安体舒通：安体舒通：100mg，每日1次，口服。通过抑制肾上腺和睾丸微粒体细胞色素P450及17-羟化酶而抑制雄性激素的形成。适用于睾丸切除后的转移性前列腺癌。需严密观察低血钾的发生。氨基导眠能：氨基导眠能：5001000mg，每日3次，口服。可阻止胆固醇向孕烯醇酮的转化而抑制睾丸及肾上腺合成产生雄激素，同时也可抑制醛固醇、皮质醇及雌激素的合成，类似于肾上腺切
17、除术。适用于内分泌治疗无效或复发性前列腺癌。副作用多，需慎用。在前列腺癌的内分泌治疗中最重要的发现就是睾丸和肾上腺产生大致相等数量的双氢睾酮（DHT），而双氢睾酮是刺激正常的以及癌性前列腺细胞生长和产生功能有活性的雄性激素。MAB是指同时去除睾丸和肾上腺的雄激素作用，方法是患者在接受去势治疗（如：外科去势或药物去势）的同时，给予抗雄激素治疗，以达到理想的前列腺癌治疗效果。LHRH类似物和抗雄素治疗的联合治疗双睾丸切除+康士得 双睾丸切除+缓退瘤双睾丸切除+尼鲁米特 双睾丸切除+CPA戈舍瑞林+CPA 布舍瑞林+CPA戈舍瑞林+康士得 亮丙瑞林+缓退瘤亮丙瑞林+尼鲁米特 戈舍瑞林+缓退瘤戈舍瑞林
18、+CPA 布舍瑞林+缓退瘤双睾丸切除+康士得50mg，每日1次，+保列治5mg，每日1次。康士得150mg，每日1次，连服5天；第6天，诺雷德3.6mg，皮下注射，每月1次，+康士德50mg，每日1次，+保列治5mg，每日1次。注意事项：注意事项：在运用LHRHa制剂前，必须先使用抗雄激素药物，防止患者进入急性加重期，使前列腺癌临床症状一过性加剧，出现不可逆并发症。警惕抗雄激素撤退综合征（AAW-Antiadrogen withdraw syndrome）的出现经MAB治疗后，病人临床症状及各项生化指标均可好转，但一段时间后（1-2年内）肿瘤发生进展，停止MAB后，约40%的病人临床症状及各项
19、生化指标又可获得缓解（1年以上），这种现象即为抗雄性激素撤退综合征。其原因可能是具有突变雄激素受体的肿瘤细胞得以增殖，此时的抗雄性激素相反起到刺激肿瘤细胞生长的作用。因此，一旦MAB治疗无法抑制前列腺癌细胞的进展时，应立即停止抗雄性激素药物（尤其是缓退瘤）。康士得作为抗雄激素的“急性加重期”及“撤退综合征”较缓退痛轻。推 荐 采 用 间 断 性 内 分 泌 治 疗（1 A D-Intermittent androgen deprivation）使用MAB治疗达到临床症状缓解，PSA、睾酮等降至正常水平以下时，完全停止内分泌治疗。严密观察，若血浆睾酮水平上升，PSA值成倍数增长，则再次使用MAB
20、治疗。美国前列腺癌协会规定，PSA每上升0.2mg，即应提高警惕，若再次成倍数上升，虽未达4mg，也应视为肿瘤进展。警惕是否为激素非依赖性前列腺癌或肿瘤的“逃逸”现象前列腺癌是一种异质性肿瘤，由激素依赖性和非依赖性细胞组成。雄激素阻滞可使用多数雄激素依赖性癌细胞死亡而表现出内分泌治疗的良好效果，但最终残留的雄激素非依赖性细胞继续生长而使用肿瘤复发。什么是雄激素非依赖性细胞？现有以下几种解释：睾丸切除，只减少了前列腺内60%的雄激素，40%来自肾上腺雄激素，癌细胞在低浓度雄激素环境下逐渐适应这种环境，变为对雄激素不敏感。前列腺癌原来就存在对雄激素不敏感的克隆细胞。前列腺基底细胞含有大量抗凋亡基因，BCI-2或突变型P53，这些基因均具有抗凋亡的功能。雄激素受体（AR）发生突变，突变后受体对雄激素不敏感。雄激素受体表达消失。酮康唑酮康唑（P450依赖抑制剂）糖皮质激素磷酸雌二醇氮芥5-还原酶抑制剂苏拉明苏拉明（Suraming）350mg/m2静脉滴注，每日1次，当血浆中苏拉明浓度达250300mg/ml时停药，每隔8周重复治疗1次，治疗期间应每日使用30-40mg氢化考的松。磷酸雌二醇氮芥。阿霉素+酮康唑。阿霉素+乙稀雌酚。阿霉素+顺铂。阿霉素+丝裂霉素C+5-氟尿嘧定。环磷酰胺。长春新碱+雌二醇氮芥。外照射放射治疗组织间放射治疗放射性锶89治疗弥漫性疼性骨转移谢谢
