1、常州常州“A”轮与轮与“B”轮碰撞事故事故轮碰撞事故事故原因原因 “A”轮离泊掉头时操作措施不当，致使轮离泊掉头时操作措施不当，致使船舶入上行通航分道与上行通航分道船舶入上行通航分道与上行通航分道内上行的内上行的“B”轮发生碰撞，是造成事轮发生碰撞，是造成事故发生的直接原因故发生的直接原因 常州常州“A”轮与轮与“B”轮碰撞事故责任轮碰撞事故责任认定认定 “A”轮离码头掉头下行过程中，选择时机不轮离码头掉头下行过程中，选择时机不当，操作船舶不当，船长未能充分判断碰当，操作船舶不当，船长未能充分判断碰撞危险，未能有效避让顺航道行驶的船舶撞危险，未能有效避让顺航道行驶的船舶，形成紧迫危险后，采取的
2、应急措施不当，形成紧迫危险后，采取的应急措施不当，船长应负本次事故主要责任。，船长应负本次事故主要责任。“海达海达8号号”轮沉没事故轮沉没事故 2009年年5月月14日日20时时40分左右，湖南省常德分左右，湖南省常德市海达船务有限公司所属船舶市海达船务有限公司所属船舶“海达海达8号号”轮在距辽宁省葫芦岛市绥中县团山港约轮在距辽宁省葫芦岛市绥中县团山港约2.4海里处发生船舶沉没，所载货砂全部入海海里处发生船舶沉没，所载货砂全部入海沉没，事故船上沉没，事故船上12人全部落水，其中人全部落水，其中9人死人死亡、亡、3人失踪人失踪“海达海达8号号”轮沉没事故事故的原因轮沉没事故事故的原因 除一人持有
3、内河二等船长证书外，其它在除一人持有内河二等船长证书外，其它在船人员均为无证船员。船员不适任，船舶船人员均为无证船员。船员不适任，船舶操作不当是直接原因。操作不当是直接原因。技能资历技能资历 技能与经验并非与生俱来，每一个初涉航技能与经验并非与生俱来，每一个初涉航海的海的“人人”不可能一步到位，驾轻就熟。不可能一步到位，驾轻就熟。而在走上岗位前对航海理论、船艺（船舶而在走上岗位前对航海理论、船艺（船舶构造、机械原理、船舶操纵、车舵效应等构造、机械原理、船舶操纵、车舵效应等）这些必备的理论知识的掌握却是至关重）这些必备的理论知识的掌握却是至关重要的。要的。技能资历技能资历 潜心学习、研究，善于在
4、初始、长期的航潜心学习、研究，善于在初始、长期的航海实践中不断总结、探索，以利自己的业海实践中不断总结、探索，以利自己的业务技能不断趋向完善，逐步形成属于自己务技能不断趋向完善，逐步形成属于自己的经验这些细节，则不能被忽略。我们说的经验这些细节，则不能被忽略。我们说“工欲善其事，必先利其器。工欲善其事，必先利其器。”就是这个就是这个道理道理“龙运龙运5”轮自沉事故轮自沉事故 2006年年11月月18日约日约22时时20分，分，“龙运龙运5”轮装载轮装载2350吨粉煤从天津吨粉煤从天津驶往浙江温岭途中，自沉于东海驶往浙江温岭途中，自沉于东海水域，水域，14名船员全部落水，其中名船员全部落水，其中
5、5人被救起，人被救起，7人死亡，人死亡，2人失踪人失踪，构成重大水上交通事故，构成重大水上交通事故“龙运龙运5”轮自沉事故事故原因分轮自沉事故事故原因分析析 恶劣的天气海况是造成事故的客恶劣的天气海况是造成事故的客观原因，货舱进水，货物移动。观原因，货舱进水，货物移动。船舶的稳性降低，是造成事故的船舶的稳性降低，是造成事故的主要原因，船长采取应急措施不主要原因，船长采取应急措施不当，管理公司未能对船舶提供有当，管理公司未能对船舶提供有效的管理和指导。效的管理和指导。身心状态身心状态 我们海上运输从业人员在高度紧张，高度我们海上运输从业人员在高度紧张，高度压力，高度风险，远离陆地高度寂寞的特压力
6、，高度风险，远离陆地高度寂寞的特定定 环境下，在船舶安全活动中的一切行为环境下，在船舶安全活动中的一切行为，人自身的身体条件、身体状况，将直接，人自身的身体条件、身体状况，将直接影响到我们生产活动中的行为，将直接影影响到我们生产活动中的行为，将直接影响到大脑的思维决策这一点，却是值得我响到大脑的思维决策这一点，却是值得我们警醒们警醒身心状态身心状态 上世纪九十年代中期，一起骇人听闻的上世纪九十年代中期，一起骇人听闻的南海撞船海难震撼了南海撞船海难震撼了XX 远洋运输（集团远洋运输（集团）公司上下：月光如洗，波光粼粼，谈）公司上下：月光如洗，波光粼粼，谈不上视线模糊天气恶劣不上视线模糊天气恶劣
7、或风大浪急。就或风大浪急。就是在那种好得没法再好的航行条件下，是在那种好得没法再好的航行条件下，两艘灵便型货轮全速相撞，造成一人死两艘灵便型货轮全速相撞，造成一人死亡、双方船体严重受创的亡、双方船体严重受创的“XX 远洋运输远洋运输（集团）公司第一碰（集团）公司第一碰”。经海事调查确。经海事调查确认原因，又是八个字：高频聊天，忘乎认原因，又是八个字：高频聊天，忘乎所所应变能力应变能力 海损事件中，不乏方寸大乱，错失良机，海损事件中，不乏方寸大乱，错失良机，本可将海损缩小至最低限度而无端扩大事本可将海损缩小至最低限度而无端扩大事态最终导致惨重损失者。既然方寸大乱，态最终导致惨重损失者。既然方寸大
8、乱，便势必会出现对突发事件不按轻重缓急程便势必会出现对突发事件不按轻重缓急程序从容应对的紊乱局面。而智者，那些具序从容应对的紊乱局面。而智者，那些具有丰富经验的当事人，能将事件、事态控有丰富经验的当事人，能将事件、事态控制在股掌之中的处世不惊的事发现场的决制在股掌之中的处世不惊的事发现场的决策指挥者，却为我们提供了大量的、可供策指挥者，却为我们提供了大量的、可供借鉴的经验借鉴的经验萨拉姆 98”号客轮 埃及埃及“萨拉姆萨拉姆 98”号客轮在红海海域沉没号客轮在红海海域沉没,酿成了震惊世界的重大海难。酿成了震惊世界的重大海难。400多人生多人生还还,近近 800人失踪。人失踪。萨拉姆 98”号客
9、轮原因 恶劣天气是造成客轮沉没的主要因素但恶劣天气是造成客轮沉没的主要因素但驾驶人员玩忽职守、船龄严重老化、船驾驶人员玩忽职守、船龄严重老化、船员缺乏必要的应急训练等等也是导致这员缺乏必要的应急训练等等也是导致这次海难的重要原因。这次海难再次引起次海难的重要原因。这次海难再次引起了各国政府对船舶航行安全的高度关注了各国政府对船舶航行安全的高度关注。人为因素人为因素 人为因素是船员的误操作、责任心不强或人员素质不高等造成的事故。IMO在ISM规则中指出,海上事故的发生约有80%是由于人为因素引起的。因此,研究人为因素,客观分析航运中人员操作行为的风险并采取相应预防措施显得至关重要。人为因素主要表
10、现为人的心理、生理、行为能力等方面存在缺陷或问题,导致事故的发生成为可能。当驾驶员在船舶航行中处于不良的心理状态,如紧张、激动、孤独,就很容易造成感知错误,继而错误判断,再就是操作失误。生理因素主要包括船员身体健康程度和疲劳两方面。船舶长期在海上航行,船员不仅要能够长时间持续工作,还要承受不同航区气候的变化。人为因素人为因素 船员的身体健康与否会对船舶航行安船员的身体健康与否会对船舶航行安全构成直接影响。同时全构成直接影响。同时,驾驶员的大脑驾驶员的大脑疲劳在生理上表现为感觉迟钝疲劳在生理上表现为感觉迟钝,动作不动作不准确且灵敏性降低准确且灵敏性降低,在心理上表现为注在心理上表现为注意力不集中
11、意力不集中,思维迟缓思维迟缓,反应慢反应慢,心情烦躁心情烦躁等等 因此因此,疲劳会使不安全行为增加疲劳会使不安全行为增加 船舶船舶操纵质量下降操纵质量下降,避碰反应速度变慢避碰反应速度变慢,导致导致船舶安全事故或潜在安全事故增加。船舶安全事故或潜在安全事故增加。人为因素人为因素,船员需要理解避碰规则等法规。很多海难船员需要理解避碰规则等法规。很多海难事的发生仅仅是因为船员对避碰规则的不事的发生仅仅是因为船员对避碰规则的不理解造成的。驾驶员还必需具备一定的航理解造成的。驾驶员还必需具备一定的航行经验。行经验。STCW公约对船员发证时要求必公约对船员发证时要求必需具备一定的海上服务资历。轮机员需要
12、需具备一定的海上服务资历。轮机员需要具备一定的经验和海上服务资历具备一定的经验和海上服务资历人为因素人为因素 人的行为能力则较集中地体现在船员的人的行为能力则较集中地体现在船员的专业技能上专业技能上,它不仅与船员的知识有关它不仅与船员的知识有关 而而且与经验、工作岗位和语言能力有关。且与经验、工作岗位和语言能力有关。如对航路不熟悉如对航路不熟悉,错误使用仪器等错误使用仪器等,容易给容易给航行带来潜在危险。随着船舶本身导航航行带来潜在危险。随着船舶本身导航仪器以及通讯方式、通讯工具的不断复仪器以及通讯方式、通讯工具的不断复杂化杂化,航运业对航海人员知识要求越来越航运业对航海人员知识要求越来越高。
13、高。“大舜大舜”轮火灾沉没事故轮火灾沉没事故 1999年年11月月24日，山东航运集团有限公司日，山东航运集团有限公司控股企业烟大汽车轮渡股份有限公司控股企业烟大汽车轮渡股份有限公司（以下简称烟大公司）所属客滚船（以下简称烟大公司）所属客滚船“大舜大舜”轮，从烟台驶往大连途中在烟台附近海轮，从烟台驶往大连途中在烟台附近海域倾覆。船上域倾覆。船上304人（人（40名船员，名船员，264旅客旅客）中）中22人（人（5名船员，名船员，17名旅客）获救，包名旅客）获救，包括船长、大副和轮机长等船上主要船员在括船长、大副和轮机长等船上主要船员在内共内共282人遇难，直接经济损失约人遇难，直接经济损失约6
14、000万元万元“大舜大舜”轮火灾沉没事故原因轮火灾沉没事故原因 气象、海况恶劣是这起事故的客观原因，气象、海况恶劣是这起事故的客观原因，船长决策失误，操纵不当是这起事故的主船长决策失误，操纵不当是这起事故的主观原因，车辆超载、系固不良是这起事故观原因，车辆超载、系固不良是这起事故的重要原因的重要原因 通常说的人为因素通常说的人为因素12条条“1缺乏交流，缺乏交流，2骄傲自满，骄傲自满，3缺乏知识，缺乏知识，4 精神涣散，精神涣散，5缺乏集体工作，缺乏集体工作，6疲劳，疲劳，7缺乏资源，缺乏资源，8承受压力，承受压力，9缺乏肯定，缺乏肯定，10紧张，紧张，11缺乏意识，缺乏意识，12有害的工作有
15、害的工作习惯习惯 事故船舶事故船舶 人为失误人为失误 是指工作人员在生产、工作过程中导致是指工作人员在生产、工作过程中导致实际要实现的功能与所要求的功能不一实际要实现的功能与所要求的功能不一致，其结果可能以某种形式给生产、工致，其结果可能以某种形式给生产、工作带来不良影响的行为。换句话说，人作带来不良影响的行为。换句话说，人为失误就是工作人员在生产、工作中产为失误就是工作人员在生产、工作中产生的错误或误差生的错误或误差 人的不安全行为人的不安全行为 人的不安全行为本身也就是一种人为失人的不安全行为本身也就是一种人为失误，误，所不同的是不安全行为往往是事故直接所不同的是不安全行为往往是事故直接责任者或当事者的行为失误，是人为失责任者或当事者的行为失误，是人为失误的特例误的特例 每个人都错了一点点每个人都错了一点点
