1、冠心病介入治疗的器械选择冠心病介入治疗的器械选择和经桡动脉复杂和经桡动脉复杂PCIPCI的操作要点的操作要点中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院杨跃进杨跃进20042004年年9 9月月 上海上海冠心病介入治疗的基本步骤冠心病介入治疗的基本步骤（从体外冠脉内）（从体外冠脉内）穿刺血管，送入鞘管，至外周血管内穿刺血管，送入鞘管，至外周血管内 送入引导导管至冠脉内送入引导导管至冠脉内 送入引导钢丝至冠脉内送入引导钢丝至冠脉内 经纲丝送入球囊扩张狭窄病变经纲丝送入球囊扩张狭窄病变 经钢丝再送入支架植入经钢丝再送入支架植入冠心病介入治疗所需器械冠心病介入治疗所需器械 穿刺针穿
2、刺针 鞘管（鞘管（5F9F）引导导管引导导管 引导钢丝引导钢丝 球囊球囊 支架支架选择非常重要选择非常重要穿刺针和鞘管穿刺针和鞘管 穿刺针：穿刺针：1818G Seldinger G Seldinger 针针 鞘管鞘管5F9F 桡动脉鞘管，细长桡动脉鞘管，细长 注意：注意：穿刺时仅刺破动脉前壁穿刺时仅刺破动脉前壁 进钢丝时不要有阻力，否则夹层或进钢丝时不要有阻力，否则夹层或 穿孔穿孔 进鞘管时应旋转进，避免操作过程损伤进鞘管时应旋转进，避免操作过程损伤 动脉动脉引导导管的选择引导导管的选择 作用有二：作用有二：通向冠脉的通道腔应足够大通向冠脉的通道腔应足够大 前送球囊、支架后座力强前送球囊、支
3、架后座力强 种类：种类：Judkins L,R 3.55.0 Amplatz L,R 1-2 XB-L3.5,EBU 后座力特好后座力特好 JFL 粗细：粗细：6 68F8F，6Fr6Fr2mm2mm 依据需要选择（越粗内径越大）依据需要选择（越粗内径越大）常用：桡动脉常用：桡动脉 6F 股动脉股动脉(左冠：左冠：7F，右冠：，右冠：6F）大小号，大小号，Judkins 3.56,AL 12 依据主动脉根部宽窄选择依据主动脉根部宽窄选择 类型类型 一般选一般选Judkins 足够足够 需后座力时：需后座力时：选选AL,XB,JFL，EBU 开口异常时（如高位，后位，前位）：开口异常时（如高位，
4、后位，前位）：选选AL送入引导导管时注意事项送入引导导管时注意事项 钢丝先行钢丝先行 不能有阻力不能有阻力 进左冠千万别一次到位，避免损伤进左冠千万别一次到位，避免损伤LM 进右冠避免跳跃，避免进右冠避免跳跃，避免RCA口夹层损伤口夹层损伤 右冠口很易损伤（右冠口很易损伤（JR，AL1），），6F好些好些引导钢丝引导钢丝 作用：进冠脉，通过病变，导入球囊和支架作用：进冠脉，通过病变，导入球囊和支架 特性：操作性，通过性，支撑性最重要特性：操作性，通过性，支撑性最重要 基本类型：软（基本类型：软（Floppy），），中硬（中硬（intermediate)，硬硬(standard)亲水涂层，非涂层
5、亲水涂层，非涂层 普通支持，加强支持（普通支持，加强支持（extrasupport)粗细：粗细：0.0090.018，通用，通用0.014 引导钢丝的选择引导钢丝的选择 根据根据病变，血管弯曲度病变，血管弯曲度 病变：非闭塞病变，只选病变：非闭塞病变，只选Floppy 100%闭塞病变（闭塞病变（6Ms）多选多选 intermediate，极少选，极少选standard 成角病变：选软，不选硬成角病变：选软，不选硬 血管弯曲：非弯曲：普通支持血管弯曲：非弯曲：普通支持 很弯曲：加强支持很弯曲：加强支持常用引导钢丝常用引导钢丝 Guidant:BMW,Cross it 100-400Guidan
6、t:BMW,Cross it 100-400 Cordis:ATW,Wisdom Stablizer shinobi Metronic:Fusion,GT-1 BSX:Choice PT,PT-Graphics球囊导管球囊导管 作用：作用：通过病变，扩张病变通过病变，扩张病变 基本特性：推送性、通过性、扩张性基本特性：推送性、通过性、扩张性 种类：钢丝过中心球囊（种类：钢丝过中心球囊（over-the wire system)(美国美国)单轨球囊或快速交换球囊单轨球囊或快速交换球囊 (monorail system)(欧洲）欧洲）（中国）（中国）带钢丝球囊带钢丝球囊 （已不用）（已不用）长度：
7、标准球囊（长度：标准球囊（20mm20mm），），最常用最常用 长球囊（长球囊（30mm）不易夹层，现支架时）不易夹层，现支架时 代少用代少用 短球囊（短球囊（15，10mm）少用，扩局限狭）少用，扩局限狭 窄病变，高压扩支架窄病变，高压扩支架 特性：顺应性球囊（特性：顺应性球囊（Compliant)，已不用，已不用 半顺应性球囊（半顺应性球囊（Semi-compliant)，目前所用，均为此类目前所用，均为此类 非顺应性球囊（非顺应性球囊（Non-compliant),扩支架扩支架 用用球囊导管的选择球囊导管的选择 粗细粗细(profile)(profile)：越细越好，推进性，通过性越好越
8、细越好，推进性，通过性越好 硬度：不能过硬，否则顺从性差，不易拐弯，易损伤硬度：不能过硬，否则顺从性差，不易拐弯，易损伤血管远端血管远端 推送杆：不能太软，否则推送性差推送杆：不能太软，否则推送性差 大小（外经大小（外经)：PTCA时，略大，与血管内径比为时，略大，与血管内径比为1.1:1，植入支架预扩张，只需扩出一通道，应选小植入支架预扩张，只需扩出一通道，应选小(2.5,2.0mm)，也避免对血管壁的严重损伤，也避免对血管壁的严重损伤 顺应性顺应性 半顺应性预扩张半顺应性预扩张 非顺应性非顺应性 扩支架扩支架常用球囊常用球囊 BSBS：VIVA,Adanty,MarvericVIVA,Ad
9、anty,Marveric Guidant:Crosssail Metronic:Stormer,Sprinter Cordis:Eupass,总之，球囊均已过关，但所以上最好总之，球囊均已过关，但所以上最好支架支架 作用：支撑作用，扩张管腔作用：支撑作用，扩张管腔 预防急性闭塞，预防急性闭塞，MACE和再闭塞和再闭塞 特性：特性：推送性，通过性，顺应性，支撑性推送性，通过性，顺应性，支撑性 关键：柔顺性，支撑性，顺从性关键：柔顺性，支撑性，顺从性(comformability)支撑性好，柔顺性、顺从性差支撑性好，柔顺性、顺从性差 柔顺性好，支撑性差柔顺性好，支撑性差种类种类 管状支架（管状支
10、架（tubular),J&J,NIR,tubular),J&J,NIR,支撑性好，支撑性好，柔顺性差柔顺性差 缠绕型支架缠绕型支架(Coil)Cook,Victor,柔顺性好，支撑柔顺性好，支撑性差性差 模型（或环形）支架（模型（或环形）支架（modular)AVE S670,S7,DRIVER,柔顺、支撑差些柔顺、支撑差些 带膜支架带膜支架 Jomed,特殊用途，复盖动脉瘤特殊用途，复盖动脉瘤 释放方式：自膨方式释放方式：自膨方式(self-expandable),(self-expandable),Wall stent 球囊扩张式球囊扩张式(baloon-expandable)，所用均为此
11、类所用均为此类 主要问题：支架是异物，血栓形成，主要问题：支架是异物，血栓形成，（亚急性血栓形成）（亚急性血栓形成）支架选择支架选择 粗细（粗细（profile)profile)：细，则推送，通过性均好细，则推送，通过性均好 硬度（柔顺性）：硬度（柔顺性）：柔顺性好，推送性、通过性好（弯曲、非柔顺性好，推送性、通过性好（弯曲、非 弯曲病变）弯曲病变）柔顺性差，又难以通过弯曲血管和病变柔顺性差，又难以通过弯曲血管和病变 支撑力：应强支撑力：应强 顺从性：对弯曲病变特重要顺从性：对弯曲病变特重要 球囊：耐高压扩张球囊：耐高压扩张根据病变选择支架根据病变选择支架 开口病变，偏心病变开口病变，偏心病变
12、 长病变长病变 支持力要强支持力要强 钙化病变钙化病变 弯曲病变弯曲病变 成角病变成角病变 柔顺性、顺从性要好柔顺性、顺从性要好 远端病变远端病变 分叉病变：不选管状支架，应选缠绕型支架分叉病变：不选管状支架，应选缠绕型支架支架设计趋势支架设计趋势 支撑强者，如管状支架，应增加柔顺性支撑强者，如管状支架，应增加柔顺性 柔顺性支架，如环状支架和缠绕型支架，应增柔顺性支架，如环状支架和缠绕型支架，应增强支撑性，强支撑性，理想支架：理想支架：支撑力、柔顺性和顺从性均好支撑力、柔顺性和顺从性均好 亚急性血栓发生率和再狭窄发生率均低，亚急性血栓发生率和再狭窄发生率均低，药物涂层支架：肝素涂层支架（药物涂
13、层支架：肝素涂层支架（Cordis），），防防血栓；血栓；DES支架（支架（Cypher，Cordis；Taxus，BSC)，再狭窄降至再狭窄降至300 术后：术后：ASA300mg Qd 3 Ms 10050mg Qd 终身终身 抵克力得抵克力得0.25 Bid 23Ws，Qd 23Ws，（每周查，（每周查wbc）低分子肝素低分子肝素4050mg Q12h 3天天 放疗术后：抗血小板放疗术后：抗血小板6Ms 放疗支架：晚期血栓发生率高达放疗支架：晚期血栓发生率高达510，抗血小板抗血小板 12Ms 药物支架：晚期血栓发生率高，抗血小板药物支架：晚期血栓发生率高，抗血小板 12Ms特别提醒特别提醒冠脉介入器械：是冠脉介入器械：是PCIPCI术所必须，术所必须，也是也是PCI中产生并发症的根本原因中产生并发症的根本原因成功成功PCI：取决介入器械的正确选择和应用取决介入器械的正确选择和应用避免避免PCI并发症：亦取决于器械的正确选择和应用并发症：亦取决于器械的正确选择和应用正确选择和应用冠脉介入器械：正确选择和应用冠脉介入器械：一举两得，十分重要一举两得，十分重要谢谢大谢谢大家家
