1、PIN的形态特征和分级的形态特征和分级 1PIN与与PCa的相关性的相关性 2PIN的临床处理的临床处理 3PIN的预后随访的预后随访 4南京医科大学附属明基医院泌尿外科 概述v前列腺上皮内瘤(，)与前列腺癌()密切相关。v高分级前列腺上皮内瘤()被视为的癌前病变。v如果活检发现，则提示有进展为的可能，有必要随访检查，以明确有无并存的。南京医科大学附属明基医院泌尿外科 的形态特征和分级 v1986年和首次提出前列腺导管内增生的概念，认为这种改变是的前期病变，并根据异型性程度将其分成三级(I、及级)。v1989年，在美国召开的国际会议上，专家们一致建议用取代前列腺导管内增生及其他的同义词。南京医
2、科大学附属明基医院泌尿外科 v指的是前列腺导管、小导管和腺泡具癌变倾向的一系列形态学改变。v光镜下特征：v -前列腺导管和腺体有不同程度的细胞增生，其细胞形态类似于癌，细胞核增大，可见核仁。v -与不同的是，可保存完整的或明显的基底细胞层，而则缺乏基底细胞层。南京医科大学附属明基医院泌尿外科 I级 级 级 LGPINHGPIN 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 ,P,.,1993,24:298-310.小乳头状簇状平坦状筛状97%南京医科大学附属明基医院泌尿外科 153例患者进展为的危险因素的多变量分析：建议对此两种应及早重复多点活检。应该要求病理科医师报告的组织形态。,.()().,2004
3、,171(1):168A.-组织结构是独立预测因素-小乳头状和筛状更易进展为南京医科大学附属明基医院泌尿外科 与的相关性HGPIN 老龄老龄 高血高血PSA水平水平 PCa 危险因素危险因素 D,J,.a :.J,1995,154:1295-1299.36%的患者进一步检查发现有的患者进一步检查发现有 活检无的病例，仅活检无的病例，仅13%发生发生 活检阳性者，随着时间的推移，其的发生率进一步增加：活检阳性者，随着时间的推移，其的发生率进一步增加：1年以内发生率年以内发生率32%1年以上发生率年以上发生率38%南京医科大学附属明基医院泌尿外科 临床病理学证据临床病理学证据 遗传和分子学证据遗传
4、和分子学证据 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 1.临床病理学证据随着年龄的递增前列腺中随着年龄的递增前列腺中HGPIN的发病率和范围增大的发病率和范围增大 存在存在PCa时时HGPIN的频率、严重度、范围是增加的的频率、严重度、范围是增加的 HGPIN和和PCa均为多病灶，在前列腺区域中有类似的位置均为多病灶，在前列腺区域中有类似的位置HGPIN转变为转变为PCa在形态学上可以被观察到在形态学上可以被观察到HGPIN有类似有类似PCa的特征的特征 和和 联系的证据：联系的证据：南京医科大学附属明基医院泌尿外科 v 一份老年人前列腺尸解研究显示：v -的患病率随着年龄的增长而增加，至少比的发病
5、年龄早5年以上。v 一份类似的关于年轻男性的研究显示：v -2029岁的发病率是9，在3039岁是22。v -表明发展到大约需要10年的时间。,.1987,59:788-794.2000,30:138-144.南京医科大学附属明基医院泌尿外科 v 证明：在恶性前列腺疾病中频率相对于良性前列腺是显著增长的。v 尸检发现：有癌症的前列腺逐层切片82存在，在相同年龄的良性前列腺中只有43的发病率。,.1987,59:788-794.,.:a .1996,17:64-71.南京医科大学附属明基医院泌尿外科 v 等发现标本中86包含，一般是2内的病灶。v中的范围相对于没有癌症者也是增加的。v在小腺癌中比
6、大的腺癌更常见，推测因为大的肿瘤过度生长湮没了。J.,1997,28:143-148.南京医科大学附属明基医院泌尿外科 在前列腺中的分布在前列腺中的分布外周带外周带 移行带移行带 中央带中央带 75%80%10%15%5%A,.,1997,50:355-359.南京医科大学附属明基医院泌尿外科 v 同一样，也多发于前列腺外周带，并通常位于附近，与的相对体积变化呈相反方向。v 和通常是多中心的，标本中72是多中心的。v 非移行带63v 移行带7v 全部区域的单个病灶2 Y.?,2004,63:503-508.南京医科大学附属明基医院泌尿外科 v所致的水平通常处于和正常水平之间。v活检有而无伴随的
7、情况下，若继续活检，发现的可能性很高(2473%)，而当怀疑时接近100%。南京医科大学附属明基医院泌尿外科 2.遗传和分子学证据v 和有类似的基因改变。v 在中频繁的改变包括在第八染色体着丝粒区域的增加或减少，经常伴随着8p区域的缺失和8q区域的增加。v 研究显示：7、8、10、12号和Y染色体丢失比例在和中分别为50和51，29的和42的有8p、10q和16q等位染色体的丢失。v 非整倍体的常出现在非整倍体附近。南京医科大学附属明基医院泌尿外科 v其他的遗传改变包括和中端粒的缩短，这会导致遗传不稳定。v有报道指出：16的患者有端粒末端转移酶活动，在浸润性患者则是85。这也许可以作为一个重要
8、的前列腺肿瘤标记物。南京医科大学附属明基医院泌尿外科 等在基因工程小鼠模型上展示了由进展到、的演变过程：在表型和基因型上界于正常前列腺上皮和之间，如果细胞分化或生长调控进一步被破坏，则导致的发生。与的基因型改变相类似。,.J,2002,161:727-735.南京医科大学附属明基医院泌尿外科 等运用激光显微切割技术分离正常前列腺、及细胞，利用基因芯片观察差异基因表达情况，结果显示：与正常前列腺上皮细胞比较，和细胞共同表达了21个上调基因和63个下调基因。这些基因在的形成中发挥了重要的作用。S,H,T,.():.,2004,64:5963-5972.南京医科大学附属明基医院泌尿外科 v 随着对肿
9、瘤分子生物学研究的不断深入，发现和均表达细胞粘连分子、生长因子及受体2、癌基因和抗癌基因如、p53和等。v 在中可以发现3.1和p27()的低表达，在中可以见到类似的低活性。v 变异的肿瘤蛋白p53和p53过表达已经被证明在一些病变中。南京医科大学附属明基医院泌尿外科 分子分子 遗传学遗传学 基因基因 表现型表现型 形态形态 测定学测定学 组织组织 病理学病理学 HGPIN PCa 癌前病变癌前病变 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 的临床处理 v 与密切相关，特别是又公认为的癌前病变，所以像其他癌前疾病一样应该得到临床治疗。v 对尤其患者进行治疗可能会降低其的发病率，有助于预防，亦可能延缓的
10、侵袭过程，从而推迟患者手术或放疗时间，提高患者的生活质量。.a.,2001,2:195-198.南京医科大学附属明基医院泌尿外科 和等对患者进行了雄激素阻断治疗发现：与对照组比较，治疗后范围明显缩小，发展被明显抑制，表现为基底细胞增生，腺泡萎缩，腺泡与基质比值下降。分化不良的前列腺上皮是雄激素依赖性的，的增生细胞对雄激素阻断非常敏感，雄激素阻断促进了分化不良细胞的凋亡，从而预防和延缓了的发生。,J.,2001,58(1):91-93.,.:.,2001,57:188-190.南京医科大学附属明基医院泌尿外科 等对选择性雌激素受体调节剂托瑞米芬()逆转、降低或延缓的发生进行了二期临床实验：18例
11、患者完整接受了托瑞米芬的治疗60，口服4个月结果：72%的患者再次穿刺活检未发现，药物耐受性好。,.,2003,2:24-31.南京医科大学附属明基医院泌尿外科 v 2抑制剂和等非甾体类抗炎药物临床化学预防前列腺癌和结肠癌受到越来越多的关注。v 等通过转基因鼠模型研究和对的作用，结果发现：v 2周后病变由75%降低到19%()和16%()。v 药物作用后凋亡细胞增多，增殖细胞核抗原和有丝分裂细胞明显减少。,B,.,2004,15(10):7727-7737.南京医科大学附属明基医院泌尿外科 v 雄激素剥夺或化学药物治疗，明显逆转了，同时为化疗预防提供了良好的模型，降低或延缓了的发生。v 等尝试
12、对行放射治疗，认为也可以达到治疗和预防的作用。v 既然化、放疗能够取得如此理想的效果，等对患者进行预防性，其临床运用就要谨慎思考了。,R,.:.J ,2000,205:3-10.R,J,S.,2001,33(4):649-650.南京医科大学附属明基医院泌尿外科 的预后随访 等单变量回归分析在进展为的影响，结果显示：水平的变化与的发生无明显相关，可见水平变化对患者随访观察是否有没有多大价值。B超、或等影像学检查在检测早期方面敏感特异性并不高。定期随机前列腺穿刺活检成为随访最重要的检查手段。v 由于 与的密切相关性，对的随访观察显得非常重要。,J,.3 ,.J,2002,168:1415-141
13、8.南京医科大学附属明基医院泌尿外科 等对63例在初次前列腺穿刺活检时存在孤立的患者中的45例于一年内进行重复穿刺活检：45例8例 单纯肿物部位穿刺12例 6针穿刺13例 8针穿刺(6针穿刺+双侧移行带穿刺)12例 11针多部位穿刺(6针穿刺+双侧移行带+双侧外周带前角+外周带中线)10/45例22%9例与同侧 6例部位与部位相关联 1例位于对侧 15处阳性部位 8处位于部位 6处位于随机的6针穿刺部位 1处位于移行带 K,P,.J,2000,163:819-823.虽然对患者合理的重复穿刺方案尚未统一，但至少应进行靶部位虽然对患者合理的重复穿刺方案尚未统一，但至少应进行靶部位穿刺和同侧的穿刺
14、和同侧的6针穿刺。针穿刺。南京医科大学附属明基医院泌尿外科 等研究了19952002年经过1012针系统性穿刺活检证实的患者：重复穿刺发现21例(44.6%)。多灶性明显较单灶性检测到多(70%.10%)。再次穿刺活检间隔时间长于6个月的也明显较短于6个月的检测到多(65%.25%；间隔平均时间15.5.3.8个月)。多因素分析发现、和结果不是发生的预测因素，多灶性和穿刺活检间隔时间是其独立预测指标。同时也发现再次穿刺活检间隔时间长于6个月与短于6个月检测到的病理分期没有明显差异，提示的重复穿刺间隔时间也可以为一年，甚至一年半。M,V,M,.:.,2004,63;1105-1110.南京医科大
15、学附属明基医院泌尿外科 等对患者重复穿刺的时机进行了探讨：L,Y,.,2007,69(1):108-112.可以帮助确定可以帮助确定 患者重复穿刺的时机。患者重复穿刺的时机。南京医科大学附属明基医院泌尿外科 等前瞻性随访了43例患者：两年内有30%的患者经过重复前列腺穿刺活检发现。亦应密切随访，甚至进行化学预防治疗也是有益的。L,S,D,.a?,2003,6:305-310.南京医科大学附属明基医院泌尿外科 总结v 指的是前列腺导管、小导管和腺泡具癌变倾向的一系列形指的是前列腺导管、小导管和腺泡具癌变倾向的一系列形态学改变，小乳头状和筛状更易进展为。态学改变，小乳头状和筛状更易进展为。v 与在组织病理学、形态测定学、基因表现型、分子遗传学与在组织病理学、形态测定学、基因表现型、分子遗传学等方面有密切关联，被认为是的癌前病变。等方面有密切关联，被认为是的癌前病变。v 雄激素剥夺或化学药物治疗、放射治疗，可以达到治疗和雄激素剥夺或化学药物治疗、放射治疗，可以达到治疗和预防的作用。预防的作用。v 定期随机前列腺穿刺活检是随访最重要的检查手段，可帮定期随机前列腺穿刺活检是随访最重要的检查手段，可帮助确定重复穿刺的时机。助确定重复穿刺的时机。南京医科大学附属明基医院泌尿外科 v南京医科大学附属明基医院泌尿外科
