1、n2012.11.251 哮喘一种是气道慢性炎症性疾病。病因 诱发哮喘持续状态的病因很多，常见的因素如下：呼吸道感染尤其是病毒感染，诱发潜在的变态反应；接受到某些过敏原如花粉、药物或有毒气体的刺激；严重失水的患 儿，因气道痰液变粘稠，引起支气管强烈痉挛；激素使用不当，尤其忽然停药可诱发哮喘；精神紧张、烦躁、哭吵或恐惧,其它如电解质紊乱、酸碱失衡、消化道出血等.2 病理生理 气道高反应性、气道阻塞和炎症反应都与哮喘的发作相关，构成了病理生理学基础。一.气道反应性增高 二.气道阻塞改变 以中小支气管为主.三.肺功能改变的特征 (1)肺顺应性改变 (2)通气不均 (3)呼吸死腔增大 3 (4)气道阻
2、力增加和用力呼气流速下降 (5).呼吸频率改变 晚期，呼吸频率可减慢，常提示病情危重。(6).动脉血氧分压(PaO)下降 哮喘持续状态时PaO 明显下降。因为PaO 下降，容易发生意识模糊和烦躁不安,应尽早给氧缓解症状。(7)动脉血二氧化碳分压(PaCO)改变 由于低氧血症,呼吸频率代偿性增快，常有通气过度,哮喘持续状态早期PaCO 可轻度下降，一般PaCO 5.332 Kpa(40mmHg).晚期PaCO 可持续升高，此时病人常有严重缺氧，4 四.心血管功能改变 哮喘持续状态病人，由于缺氧引起肺小血管收缩，过度扩张的肺泡对血管的机械压力作用，使肺血流阻力显著增加，形成肺动脉高压。因气道阻塞，
3、胸腔压力增加，低氧血症等因素，可引起心动过速，心电图电轴右偏和高尖P波。若严重低氧血症损害心肌，心率减慢甚至可心搏停止而死亡。所以哮喘持续状态出现心率缓慢是一个凶兆。若静脉回心血量过低，心肌收缩无力，则血压下降，提示病情严重有致死危险。此外，奇脉为气道严重阻塞的征象之一。奇脉指吸气时脉搏显著减弱或消失,与左心博量有关。5 五.失水与酸碱失衡 哮喘发作后，从肺部丧失的水份增加，加之病人大量出汗导致失水，使痰液更为粘稠，更易造成支气管阻塞，导致哮喘持续发作。哮喘持续发作初期PaO可正常,PaCO因肺泡过度通气而轻度降低，主要为轻度呼吸性碱中毒。随着支气管阻塞加重，肺通气不足加重，PaO降低出现低氧
4、血症，而PaCO反接近正常或轻度升高，可出现轻度呼吸性酸中毒。晚期 PaO下降更明显，且PaCO明显上升，发生严重的代谢性酸中毒。同时缺氧也可伴一定程度的代谢性酸中毒。此时，PH值明显下降，导致严重的酸血症。6 病理 哮喘致死者的气道被粘液、渗出物和细胞所阻塞，气道表面上皮损伤脱落，有时可见上皮化生。支气管壁细胞浸润，以嗜酸性细胞和淋巴细胞为主。支气管平滑肌肥大，杯状细胞增多，支气管壁增厚。临床表现 小儿哮喘发作时可有前驱症状(如上感),多数起病急,主要表现为呼吸困难，被迫端坐前俯位，鼻翼扇动，颈静脉张，胸廓饱满但可见呼气性三凹征。叩诊二肺呈鼓音，心浊音界不明显或缩小，肝浊音区下降。双肺可闻广
5、泛哮鸣音和较多湿罗音。7 哮喘发作1224小时以上出现哮喘持续状态时，病人极度呼吸困难，焦虑不安或意识障碍，大量出汗有脱水表现。缺氧征明显，呼吸可由快变慢，由深变浅。咳嗽明显减少，双肺呼吸音降低，甚至几乎听不到呼吸音，哮鸣音也趋于很弱，可有奇脉。此为哮喘持续发作的危险情况，也即呼吸衰竭的出现。这种情况有时可被误认为是情况好转，而忽略抢救的机会。哮喘持续状态是小儿呼吸系统疾病的主要危重症之一，可根据以下指标及时判断病情危重：8 意识障碍；明显脱水；严重呼、吸气三凹征；哮鸣音和呼吸音减弱或消失；血压明显下降；吸氧后仍有紫绀；PaCO 50mmHg;Ph 7.25。此外，急性哮喘可并发气胸、纵隔气肿
6、、肺不张或肺部感等并发症。诊断 本病比较容易诊断。临床喘息发作突然，有呼吸困难，缺氧征，呼气性三凹征；肺部早期广泛哮鸣音，晚期哮鸣音变弱或消失，肺呼吸音降低。病人极度烦躁或逐渐意识模糊，大汗淋漓；胸部 X线以肺气肿为主要9 表现，可有肺纹理增多，伴感染时可见少量片絮状阴影。经使用拟交感神经药物和常规剂量的茶碱类药物仍不能缓解者，即可作出诊断。附儿科哮喘诊断标准 一.婴幼儿哮喘诊断标准(计分法)凡是年龄3岁，喘息反复发作计分原则：喘息发作3次(3分)；肺部出现哮鸣音(2分);喘息突然发作(1分)；有其它特应性 病史(1分)；一、二级亲属中有哮喘病史(1分)10 评分原则：1.总分5分者诊断为婴幼
7、儿哮喘。2.喘息发作2次或总分4分者初步诊断为可疑哮喘（喘息性支气管炎），如肺部有喘鸣音可作以下任意一实验：1%肾上腺素0.01/kg皮下注射，1520分钟后若喘息缓解或喘鸣音明显减少者加2分；以舒喘灵气雾剂，舒喘灵水溶液雾化吸入后观察喘息和喘鸣音明显减少者可加2分。二.3岁以上儿童哮喘诊断标准 1.喘息呈反复发作者(或可追朔与某种变应原11 刺激因素有关)。2.发作时肺部闻及哮鸣音。3.平喘药有明显疗效。鉴别诊断 .心源性哮喘 心脏病人尤其充血性心力衰竭者因肺间质、支气管粘膜水肿、反射性支气管收缩或心脏扩大后压迫支气管，可产生与哮喘持续状态相似的呼吸困难、喘息等症状。根据以下几点不难鉴别：既
8、往有心脏病史(如先天性心脏病)；有心悸、心音低12 钝、心脏杂音、下肢浮肿等心脏症状；心尖区可闻舒张期奔马律；肺底部可闻细湿罗音；无哮喘发作病史；心电图或彩色超声波有心脏病相应表现；胸部X线片可见心影扩大，肺门动脉段突出或胸腔积液表现。.毛细支气管炎 发病年龄常在6个月左右；首次喘息发作；发作与呼吸道感染有关；支气管异物 有进食后呛咳病史；喘息发作在剧烈咳嗽之后发生；13 呼吸困难主要表现为吸气性三凹征；肺部哮鸣音较少量，左右肺部有明显差异；胸部X线可见部分肺叶或肺段不张；纤维支气管镜见到异物。.其它 临床上还应与先天性喉鸣、支气管肺发育不良、肺栓塞等疾病鉴别。治疗 小儿哮喘发作治疗越早，病情
9、越容易控制。早期重点主要是支气管解痉问题和合理给氧。哮喘发作呈持续状态时，由于发生严重的脱水、酸中毒、低氧血症、甚至意识障碍、血压降低，病情就趋于危重。晚期发生呼吸衰竭，14 需进行人工机械通气方能缓解症状。.合理给氧 哮喘发作早期病人就可以出现低氧血症，哮喘持续状态病人PaO 下降更明显,应及时给予氧疗。给氧效果使PaO 维持在(7080mmHg)以上即可，浓度以40%为宜相当于4-5L/min。可用面罩或氧气头罩给氧。15 .纠正水、电解质与酸碱失衡 1.补充水、电解质 哮喘持续状态常伴轻度脱水而补液。第一个24小时可按80120ml/(kg.d)计算。年龄越大补液量计算时应偏小，第一小时
10、补液量可增加。2.纠正酸中毒 哮喘发作初期，过度换气，有时常表现为轻度的呼吸性碱中毒。此时，补入大量碱性液体，可造成呼吸性和代谢性双重碱中毒，称为混合性碱中毒。16 呼吸性酸中毒主要通过改善通气量和保持气道通畅来降低PaCO。若 pH 值7.20，不给予碱性液体为好。若 pH 值7.20或HCO 13mmol/L,可补充少量碳酸氢钠。哮喘持续发作晚期，可伴有明显的代酸中毒。此时，可产生双重酸中毒，应给予积极处理。首先应改善通气功能，使升高的PaCO 尽快恢复到正常，同时应给予碳酸氢钠纠酸。补入碳酸氢钠的量按以下公式计算：5%碳酸氢钠毫升数=0.3kg(-BE)，再稀释至1.4%碳酸氢钠等渗液，
11、先滴入半量，再根据血气分析结果进行调整。17 .缓解支气管痉挛 1.受体兴奋剂的应用 受体兴奋剂是缓解支气管痉挛的首选药物，应选用对心脏作用较小的 受体兴奋剂。此类药物经气雾吸入和静脉滴入效果没有多大差异。哮喘持续状态病人因吸气困难，尤其发生呼吸衰竭者吸进药物较少，并且容易被呼吸道粘稠的痰液阻挡，可用静脉给药的方法。.舒喘灵 受体兴奋剂，对心脏副作用小，仅为异丙基肾上腺素的1/10。18 起效时间515分钟，维持作用时间46小时。静脉滴注剂量为5ug/(kg次),滴入速度58ug/min,症状缓解不理想6小时后可重复用药。本药口服吸收良好,每次1-2mg。.喘乐宁气雾剂 为沙丁胺醇的气雾剂，吸
12、入作用与静脉作用无明显差异。是临床常用平喘的气雾剂。每次0.1mg0.2mg(每次12掀），每日34次。.喘乐宁雾化溶液 适用于哮喘持续状态、喘息性支气管炎等引起的严重支气管痉挛的抢救。本品可被气流雾化成微粒，无须病人作出配合动作，经面罩或咬着雾化管嘴吸入肺部。19 2.茶碱 茶碱的给药方法应根据临床调整。近期未使用过茶碱类药物的，首剂量为510mg/kg,以30分钟静脉滴完作为负荷量。以后可按1mg/(kgh)持续滴入,使茶碱的血浓度维持在1020mg/L。氨茶碱不能进入脂肪组织，肥胖病人的剂量应有所减少，以免造成过量；以往24小时内用量不足者，按3mg/kg计算负荷量，仍然30分钟滴完；以
13、往24小时内用量足够者，或者氨茶碱已达有效血浓度者，不能再用负荷量,只给予维持量。20 3.硫酸镁 缓解支气管平滑肌痉挛，同时可使哮喘时缺氧而发生的毛细血管及小动脉扩张，改善呼吸功能。硫酸镁 50-100mg/(kg次),每日一次，应配为2.5%硫酸镁 溶液静脉滴入.4.酚妥拉明 能阻断受体，增加受体的作用。能抑制过敏因素释放的组织胺,5-色胺的作用，扩张支气管。酚妥拉明阻断受体可使肺循环和体循环的小动脉扩张，也轻度扩张小静脉。通过肺血管的扩张改善肺循环,改善肺内分流,有助于肺功能的恢复.小剂量开始.21 .肾上腺皮质激素 主要作用提高受体兴奋性；强大的抗炎作用；对抗肥大细胞所释放的活性物质。
14、氢化可的松发挥作用最快，其次为甲基强的松龙，地塞米松发挥作用慢，应早期大剂量应用。1.氢化可的松 1020mg/(kgd)，分24次静脉滴入。2.甲基强的松龙 12mg/(kg次），每日24次静滴或静注。3.地塞米松 0.250.5mg(kg.d),分12次滴或静注。22 4.布地奈德气雾剂（普米克）现在用普米克比较多，是一种高效局部抗炎作用的糖皮质激素。.支气管肺泡灌洗(BAL).人工机械通气23 .镇静剂 小剂量异丙嗪,重要的是尽快缓解支气管痉挛，改善肺功能。机械通气者，在气管插管情况下，应尽早使用如安定、鲁米那、水合氯醛等镇静剂。.促进排痰 痰液阻塞气道可增加呼吸困难。可选用祛痰剂雾化吸入，雾化液中常加入地塞米松2mg，每日34次雾化。.抗生素 儿科哮喘发作常是病毒感染诱发，故可用病毒唑、干扰素等抗病毒治疗。若合并有细菌感染，可选用青霉素类或头孢菌素等抗生素。2425个人观点供参考，欢迎讨论！
