1、.1多器官功能障碍多器官功能障碍综合征综合征multiple organ dysfunction multiple organ dysfunction syndromesyndromeMODSMODS.2一、定义(Definition)急性疾病过程中（急性疾病过程中（2424小时以上）两个或两个小时以上）两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。.3二、病因(etiology)MODSMODS是继发病，继发于：是继发病，继发于：（一）严重损伤：创伤、烧伤、大手术等。（一）严重损伤：创伤、烧伤、大手术等。（二）严重急腹症：出血坏死性胰腺炎、急性化（
2、二）严重急腹症：出血坏死性胰腺炎、急性化 脓性阻塞性胆管炎等。脓性阻塞性胆管炎等。（三）腹外其它部位严重感染：脓毒血症（三）腹外其它部位严重感染：脓毒血症（四）医源性失误：检查、输血补流、用药等。（四）医源性失误：检查、输血补流、用药等。（五）心脏呼吸骤停复苏后。（五）心脏呼吸骤停复苏后。.4三、发病机制(mechanism)（一）防御反应：（一）防御反应：机体受到严重的损害因子侵袭，产生自我保机体受到严重的损害因子侵袭，产生自我保护的反应，稳定自身。另外产生大量细胞因子，护的反应，稳定自身。另外产生大量细胞因子，炎症介质又及其它病理性产物对细胞组织起损害炎症介质又及其它病理性产物对细胞组织起
3、损害作用，导致系统器官功能衰竭。作用，导致系统器官功能衰竭。（二）应激反应：（二）应激反应：严重损伤，大量儿茶酚胺，血管加压素释严重损伤，大量儿茶酚胺，血管加压素释放，组织一过性缺血，缺血再灌注综合症，细胞放，组织一过性缺血，缺血再灌注综合症，细胞.5受损，酶变化，氧自由基释放，血小板活化因子受损，酶变化，氧自由基释放，血小板活化因子产生等，细胞进一步受损，器官功能衰竭。产生等，细胞进一步受损，器官功能衰竭。（三）炎症反应：（三）炎症反应：严重感染全身炎症反应，中性粒细胞，单核严重感染全身炎症反应，中性粒细胞，单核巨噬细胞，大量氧自由基释放，多量白介素巨噬细胞，大量氧自由基释放，多量白介素和和
4、肿瘤坏死因子，多种机体损害作用。肿瘤坏死因子，多种机体损害作用。.6四、临床表现分类：（一）速发型：多为原发急重症（一）速发型：多为原发急重症 指原发急症发病指原发急症发病24h24h后有两个或更多器官系后有两个或更多器官系统同时发生功能障碍。统同时发生功能障碍。ARDS+ARFARDS+ARF，DIC+ARDS+ATNDIC+ARDS+ATN（24h24h内为复苏失败不算内为复苏失败不算MODSMODS）。）。（二）迟发型：序贯性系统衰竭（二）迟发型：序贯性系统衰竭 先发生一个重要系统或器官功能障碍，经过先发生一个重要系统或器官功能障碍，经过一段稳定维持时间后，继发更多器官的功能障碍。一段稳
5、定维持时间后，继发更多器官的功能障碍。.7五、诊断(diagnosis)根据：临床表现和医技检查综合分析。根据：临床表现和医技检查综合分析。1 1临床表现：临床表现：心血管心血管休克，急性心衰、心梗。休克，急性心衰、心梗。肺肺ARDSARDS 肾肾ARFARF，多尿，血肌酐上升。，多尿，血肌酐上升。胃肠胃肠应激性溃疡应激性溃疡 肝肝急性肝衰竭急性肝衰竭 血液血液DICDIC 脑脑中枢神经功能衰竭中枢神经功能衰竭.82辅助检查：血气分析血气分析尿比重和血肌酐测定尿比重和血肌酐测定心电、中心静脉压心电、中心静脉压.9六、预防(prevention)1 1对急重症的处理：诊断和治疗要全面。对急重症的
6、处理：诊断和治疗要全面。2 2重视病人循环和呼吸病症处理的时间性。重视病人循环和呼吸病症处理的时间性。3 3防治感染防治感染4 4改善全身状态：营养、水电改善全身状态：营养、水电5 5及早治疗任何一个首先发生的器官衰竭阻断及早治疗任何一个首先发生的器官衰竭阻断 链锁反应。链锁反应。.10 急性肾衰竭急性肾衰竭 Acute renal failureAcute renal failure AFR AFR.11 一、病因(etiology)（一）肾前性：（一）肾前性：血容量血容量（脱水、出（脱水、出血、休克）血、休克）心排出量心排出量肾血流量肾血流量尿量尿量（急性肾小管坏死）（急性肾小管坏死）.1
7、2（二）肾后性：（二）肾后性：双肾、输尿管尿流受双肾、输尿管尿流受阻阻急性肾衰（结石、急性肾衰（结石、肿瘤压近）肿瘤压近）.13（三）肾性：（三）肾性：肾缺血（输血肾缺血（输血错误、药物）、错误、药物）、中毒中毒肾小管肾小管性病变性病变衰竭衰竭.14二、发病机理(mechanism)主要病因：主要病因：1 1肾血流动力学改变肾血流动力学改变2 2肾小管功能障碍肾小管功能障碍3.3.肾缺血肾缺血-再灌注损伤再灌注损伤4.4.非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭.15（一）少尿或无尿期：（一）少尿或无尿期：1 1肾缺血肾缺血肾小球滤过率降低，（血压，收缩肾小球滤过率降低，（血压，收缩 压压 60m
8、mHg60mmHg，8.0kpa8.0kpa滤过停止）滤过停止）2 2肾再灌注后氧自由基引起肾损害：肾再灌注后氧自由基引起肾损害：3 3肾细胞损伤后代谢障碍性钙内流：肾细胞损伤后代谢障碍性钙内流：4 4肾小管机械性梗阻：溶血、挤压后肾小管机械性梗阻：溶血、挤压后HbHb，肌，肌 红红PrPr色素管型或溶血、挤压后色素管型或溶血、挤压后弥散性血弥散性血 管内凝血管内凝血肾小管阻塞。肾小管阻塞。.16（二）多尿期：（二）多尿期：1 1肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能不健全。肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能不健全。2 2少尿期体内积存大量尿素少尿期体内积存大量尿素渗透利尿作用渗透利尿作用 3 3水、
9、电解质潴留过多。水、电解质潴留过多。.17三、临床表现(clinical features)（一）少尿或无尿期：（一）少尿或无尿期：时时 间：间：7-147-14天（平均天（平均5-65-6天，最长一个月）天，最长一个月）越长越重。越长越重。尿常规：尿常规：1 1比重低，比重低，1.010-1.0141.010-1.014；2 2PrPr、RbcRbc，管型。，管型。.18主症：主症：1 1水、电、酸碱平衡失调水、电、酸碱平衡失调 水中毒水中毒 高钾血症高钾血症 高镁血症高镁血症 高磷血症和低钙血症高磷血症和低钙血症 低钠血症低钠血症 低氯血症低氯血症 酸中毒酸中毒.192 2代谢产物积聚代谢
10、产物积聚 蛋白质分解产物上升（尿蛋白质分解产物上升（尿素氮、肌酐），氮质血症素氮、肌酐），氮质血症（血内酚、胍等上升，尿毒（血内酚、胍等上升，尿毒症），呕吐、烦躁、模糊、症），呕吐、烦躁、模糊、昏迷。昏迷。.203 3全身并发症：全身并发症：出血倾向：出血倾向：血小板因子血小板因子缺陷；缺陷；毛细血管脆性增加；毛细血管脆性增加；肝功下降，凝血酶原肝功下降，凝血酶原时间延长。时间延长。.21 （二）多尿期时间：时间：7-147-14天天第一周：早期多尿期，第一周：早期多尿期，少尿期某一少尿期某一24h24h内尿内尿量增加量增加400ml400ml为多尿期开为多尿期开始；始；尿毒症并未改善时尿毒症
11、并未改善时有加剧。有加剧。第二周：后期多尿，尿素第二周：后期多尿，尿素氮开始下降，病情好转，氮开始下降，病情好转，正式进入多尿期。正式进入多尿期。.22尿量增加的形式：尿量增加的形式：1 1突然增加：常在少尿期突然增加：常在少尿期4-74-7日尿量突增至日尿量突增至 1500ml1500ml。2 2逐步增加：常在少尿期逐步增加：常在少尿期7-147-14日尿量每日增日尿量每日增 200-500ml200-500ml。3 3缓慢增加：常在尿量逐步增到缓慢增加：常在尿量逐步增到500-700ml500-700ml停停 滞滞予后不良。予后不良。.23主症：肾功未完全恢复主症：肾功未完全恢复 1 1水
12、电失衡水电失衡 2 2氮质血症氮质血症 3 3低血钾低血钾 4 4体质下降，易感染体质下降，易感染（贫血、消瘦、无力（贫血、消瘦、无力）.24四、诊断(diagnosis)根据临床表现和实验室检查：根据临床表现和实验室检查：（一）病史及体格检查：（一）病史及体格检查：从病史和查体分析从病史和查体分析 肾肾 性：中毒、损害性：中毒、损害休克、烧伤休克、烧伤 肾前性：血容量下降、心衰肾前性：血容量下降、心衰 肾后性：肿瘤、结石肾后性：肿瘤、结石.25（二）尿量及尿液检查：（二）尿量及尿液检查：1 1量：每小时尿量（重症量：每小时尿量（重症插管）插管）2 2常规：常规：比重：比重：1.010-1.0
13、141.010-1.014PHPH：酸性，：酸性，PH5.5-7PH5.5-7镜下：镜下：RbcRbc、管型（肾衰、管型（肾衰管型管型宽大宽大,棕色）棕色）PrPr.26（三）血液检查：（三）血液检查：1 1尿中尿素值尿中尿素值180mmol/24h180mmol/24h2 2尿尿NaNa正常正常175mmol/24h175mmol/24h3 3尿渗透压尿渗透压 400mmol/L36mmol/L36mmol/L血肌酐血肌酐442mol/L442mol/L血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/L水中毒不能纠正水中毒不能纠正酸中毒不能用补碱纠正酸中毒不能用补碱纠正.31种类：种类：腹膜透析：
14、利用腹膜的腹膜透析：利用腹膜的生理功能达到消除体内生理功能达到消除体内毒素，调节水电平衡。毒素，调节水电平衡。8000-100008000-10000透析液为一透析液为一透析疗程。透析疗程。.32血液透析：人工肾血液透析：人工肾透析器、透析液透析器、透析液 清除蛋白代谢物，纠清除蛋白代谢物，纠正水电酸碱平衡，根正水电酸碱平衡，根据溶质通过膜的扩散据溶质通过膜的扩散渗透原理。渗透原理。.33（3 3）连续性肾替代治）连续性肾替代治疗（疗（CRRTCRRT）.34（二）多尿期的治疗1 1继续上述抢救治疗继续上述抢救治疗2 2抗感染抗感染3 3防脱水：适当补液（补排出防脱水：适当补液（补排出1/3-
15、1/21/3-1/2）4 4适当补电解质：根据血离子测定适当补电解质：根据血离子测定5 5加强营养加强营养.35六、预防(prevention)（一）预防肾缺血：及时正确纠正血容量的不足（一）预防肾缺血：及时正确纠正血容量的不足 （大出血、休克、创伤、大手术等）（大出血、休克、创伤、大手术等）（二）保护肾功能：（二）保护肾功能：1 1用速尿、甘露醇（保持肾小管通畅、减轻损用速尿、甘露醇（保持肾小管通畅、减轻损害）害）2 2尿液碱化：尿液碱化：5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠防止防止HbHb在肾小管形在肾小管形成管型成管型3 3严禁用使肾血管收缩的升压药抢救休克可用严禁用使肾血管收缩的升压药抢救休克可用
16、多巴胺多巴胺4 4DICDIC时及时使用肝素时及时使用肝素.36七、预后死亡：死亡：50%50%恢复：恢复：15%15%稳定在一定水平、不影响健康：稳定在一定水平、不影响健康：25%25%不能恢复：不能恢复：5%5%.37急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征acute respiratory distress syndromeARDS .38一、概念：一、概念：是急性呼吸衰竭的一个类型，在多种病症过是急性呼吸衰竭的一个类型，在多种病症过程中发生的，表现为进行性呼吸困难，紫绀，粉程中发生的，表现为进行性呼吸困难，紫绀，粉红色痰、动脉血氧分压红色痰、动脉血氧分压8kpa8kpa（60mmHg60m
17、mHg）以下等一）以下等一系列缺氧表现。大量吸氧及提高氧分压呼吸不能系列缺氧表现。大量吸氧及提高氧分压呼吸不能改善，伴心率加快，细弱。改善，伴心率加快，细弱。.39二、病因(etiology)（一）呼吸道本身病症：（一）呼吸道本身病症：1 1肺内损伤：挫伤、肺内损伤：挫伤、烧伤、溺水、胃内容烧伤、溺水、胃内容 物（毒物）误吸、高浓物（毒物）误吸、高浓度氧吸入。度氧吸入。2 2肺感染肺感染 （二）肺外严重损伤：烧（二）肺外严重损伤：烧伤、骨折、颅脑外伤、伤、骨折、颅脑外伤、大手术。大手术。.40（三）肺外严重感染：脓毒败血症、胆管炎。（三）肺外严重感染：脓毒败血症、胆管炎。（四）肺外其它病变：急
18、性肝肾功衰竭、坏死（四）肺外其它病变：急性肝肾功衰竭、坏死 性胰腺炎、体外循环后心衰。性胰腺炎、体外循环后心衰。（五）休克、（五）休克、DICDIC.41三、病理生理改变 （一）早期：毒素和各种因子作用（一）早期：毒素和各种因子作用肺泡及血肺泡及血 管内皮受损管内皮受损通透性通透性间质水间质水 肿，肺泡水肿（严重）肿，肺泡水肿（严重）肺不张，肺不张，肺充血（继发感染）。肺充血（继发感染）。（二）晚期：肺实质胶原增多，弥漫性肺间质（二）晚期：肺实质胶原增多，弥漫性肺间质 纤维变性，同时出现肺气肿（不纤维变性，同时出现肺气肿（不 可逆）。可逆）。.42四、临床表现(clinical feature
19、s)（一）初（一）初 期：期：1 1呼吸加快，呼吸加快，3030次次/分，窘迫感。分，窘迫感。2 2吸氧不能缓解吸氧不能缓解 3 3理学检查（理学检查（-）：）：X X片、听诊片、听诊（二）进展期：（二）进展期：1 1明显呼吸困难、紫绀明显呼吸困难、紫绀 2 2听诊：罗音听诊：罗音 3 3X X片：广泛片状阴影片：广泛片状阴影 4 4意识障碍：烦燥、谵妄、昏迷意识障碍：烦燥、谵妄、昏迷 5 5WbcWbc（三）未（三）未 期：昏迷、心律失常期：昏迷、心律失常死亡死亡.43五、诊断(diagnosis)（一）病史：病因基础（一）病史：病因基础 （二）临床表现（二）临床表现 （三）血 气 分 析：
20、（三）血 气 分 析：P a O 2 8.0 k p aP a O 2 5.3kpaPaO25.3kpa（40mmHg40mmHg）。）。（四）呼吸功能监测：（四）呼吸功能监测：.44ARDSARDS时增加：时增加：1 1QS/QTQS/QT：肺分流率：肺分流率 5%5%2 2VD/VTVD/VT：死腔：死腔-潮气量之比潮气量之比 0.30.33 3A-aDO2/FiO2A-aDO2/FiO2：肺泡动脉血氧梯度：肺泡动脉血氧梯度/吸入氧浓吸入氧浓 度，度，0.6-1.3kpa0.6-1.3kpa或或5-10mmHg5-10mmHg。ARDSARDS时降低：时降低：4 4吸气力：吸气力：-8-8
21、至至-10kpa-10kpa，-80-80至至-100cmH2O-100cmH2O5 5有效动态顺应性：有效动态顺应性：EDCEDC，100ml/100pa100ml/100pa6 6功能性残气量：功能性残气量：FRCFRC，30-40ml/kg30-40ml/kg.45六、治疗(treatment)（一）呼吸治疗：（一）呼吸治疗：原则：改善肺泡换气功能，纠正低氧血症。原则：改善肺泡换气功能，纠正低氧血症。方法：定容、定压人工呼吸（面罩、呼吸机）方法：定容、定压人工呼吸（面罩、呼吸机）初初 期：面罩持续气道正压通气（期：面罩持续气道正压通气（PAPPAP）保持）保持 呼气相压呼气相压0.5-1
22、.0kpa0.5-1.0kpa（5-10cmH2O5-10cmH2O）。）。胃内容逆流，二氧化碳储留。胃内容逆流，二氧化碳储留。进展期：气管导管呼吸终未正压通气（进展期：气管导管呼吸终未正压通气（PEEPPEEP）或间歇强制通气（或间歇强制通气（IMVIMV）。）。.46 呼吸机呼吸机:开始纯氧开始纯氧 FiO2=1.0PaO28.6kpaFiO2=1.0PaO28.6kpa （68mmHg68mmHg）0.40.4。气胸、颅压升高、。气胸、颅压升高、心输出心输出、氧中毒。、氧中毒。.47（二）维护循环：及时纠（二）维护循环：及时纠正低血容量正低血容量（三）治疗感染（三）治疗感染（四）其它治疗
23、：（四）其它治疗：1 1激素激素 2 2肝素肝素 3 3维持水电平衡，维持水电平衡，加强营养。加强营养。4 4治疗改善其它脏治疗改善其它脏器功能器功能.48 应激性溃疡应激性溃疡 （stress ulcer)stress ulcer).49发病基础发病基础l中重度烧伤中重度烧伤l颅脑病变颅脑病变l严重损伤、大手术严重损伤、大手术l重度休克、严重感染重度休克、严重感染.50l发病机制：发病机制：胃粘膜缺血和胃酸存在l临床表现：临床表现：无明显胃肠道症状，重症出现呕血或柏油样大便.51治治 疗疗treatmenttreatmentl非手术治疗：非手术治疗：1.1.冷冻盐水洗胃冷冻盐水洗胃 2.2.
24、内镜下电凝或激内镜下电凝或激光止血光止血 3.3.选择性腹腔动脉选择性腹腔动脉插管插管 4.4.生长抑素生长抑素 5.5.雷尼替丁或奥美雷尼替丁或奥美拉唑拉唑.52 急性肝衰竭急性肝衰竭acute hepatic failureacute hepatic failure AHF AHF.53发病基础发病基础l病毒性肝炎病毒性肝炎l化学物中毒化学物中毒l外科疾病外科疾病l其他其他.54临床表现和诊断临床表现和诊断l早期症状早期症状l意识障碍意识障碍l肝臭肝臭l其他器官系统功能障碍其他器官系统功能障碍l实验室检查实验室检查.55治疗治疗l一般治疗一般治疗l肝性脑病治疗肝性脑病治疗l肝移植肝移植l肝功能的直接支持肝功能的直接支持.56
