1、子宫肉瘤子宫肉瘤（sarcoma of uterus）复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科 王华英王华英 教授教授1子宫肉瘤的发病率子宫肉瘤的发病率 不常见不常见 全球发病率全球发病率0.53.3/10万万 占全部子宫恶性肿瘤的占全部子宫恶性肿瘤的24%2子宫肉瘤的发病因素子宫肉瘤的发病因素 高危因素（高危因素（Risk Factor):高血压高血压 糖尿病糖尿病 肥胖肥胖 种族差异（黑人高于白人）种族差异（黑人高于白人）3子宫肉瘤的发病年龄子宫肉瘤的发病年龄(一一)发病与年龄特征发病与年龄特征 癌肉瘤癌肉瘤：40岁者随年龄增加发病率上升。岁者随年龄增加发病率上升。平滑肌肉瘤：
2、平滑肌肉瘤：发病年龄较早，发病年龄较早，40 60岁发病率持续较高水平。岁发病率持续较高水平。4子宫肉瘤的发病因素子宫肉瘤的发病因素 最近有较多研究将产次最近有较多研究将产次（parity)列为发病因素，但列为发病因素，但还没有得出统一的结论。还没有得出统一的结论。5Kvale 等报道等报道 29例子宫肉瘤例子宫肉瘤/62000挪威妇女的生育史挪威妇女的生育史危险因素（危险因素（Risk Factor):经产经产 （parous)早产早产 (early age at first birth)6Schwartz and Thomas:30 例对照研究例对照研究（case-control stud
3、y)得出相反的结论：得出相反的结论：经产妇的子宫肌瘤发病率下降经产妇的子宫肌瘤发病率下降7子宫肉瘤的病程演变子宫肉瘤的病程演变 病程演变与子宫肉瘤的病理类型病程演变与子宫肉瘤的病理类型密切相关，病理类型不同，肿瘤密切相关，病理类型不同，肿瘤的进展、治疗及预后截然不同。的进展、治疗及预后截然不同。8病程演变病程演变 快速进展型快速进展型 缓慢生长型缓慢生长型9快速进展型子宫肉瘤有：快速进展型子宫肉瘤有：癌肉瘤癌肉瘤 高级别的平滑肌肉瘤（高级别的平滑肌肉瘤（high-grade LMS)高级别的子宫内膜间质肉瘤（高级别的子宫内膜间质肉瘤（high-grade endometrial stromal
4、 sarcoma)10快速进展型子宫肉瘤的特征快速进展型子宫肉瘤的特征 早期即可出现淋巴转移和血路播散早期即可出现淋巴转移和血路播散 总生存率（总生存率（overall survival rate)很很低低 常在确诊后常在确诊后12年内死亡年内死亡11缓慢进展型子宫肉瘤缓慢进展型子宫肉瘤 低级别平滑肌肉瘤（低级别平滑肌肉瘤（low-grade LMS)低级别子宫内膜间质肉瘤低级别子宫内膜间质肉瘤 腺肉瘤腺肉瘤12缓慢生长型的主要特征缓慢生长型的主要特征 有较长的无瘤生存期有较长的无瘤生存期 较高的治愈率较高的治愈率 即使复发也有较长的无瘤间期即使复发也有较长的无瘤间期 复发灶常局限并生长速度缓
5、慢复发灶常局限并生长速度缓慢 亦可带瘤生存数年亦可带瘤生存数年13快速进展型子宫肉瘤快速进展型子宫肉瘤作者病例数病理类型 症状至诊断时间Doss 等49癌肉瘤3.7月Hajinal,Papp等325月Defusco等子宫间质肉瘤67天14快速进展型子宫肉瘤的淋巴结转移快速进展型子宫肉瘤的淋巴结转移 早期即有淋巴转移早期即有淋巴转移 特别是癌肉瘤，淋巴转移是主要特征特别是癌肉瘤，淋巴转移是主要特征 Doss报道报道18例广泛淋巴转移的分布：例广泛淋巴转移的分布：盆腔淋巴结转移盆腔淋巴结转移 6例例 腹主动脉旁淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移 6例例 腹股沟淋巴结转移腹股沟淋巴结转移 1例例 肠系膜
6、淋巴结转移肠系膜淋巴结转移 4例例 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 1例例15子宫肉瘤的淋巴结转移子宫肉瘤的淋巴结转移 Chen等报道：等报道：期期 66%有淋巴转移有淋巴转移 各组淋巴结有转移各组淋巴结有转移 表明表明 在早期子宫肉瘤中，淋巴在早期子宫肉瘤中，淋巴转移可以先于血路播散。转移可以先于血路播散。16子宫肉瘤的尸检发现子宫肉瘤的尸检发现Flenming等报道等报道病理类型淋巴结转移率中胚叶混合瘤65%平滑肌肉瘤44%17子宫肉瘤常见的转移部位子宫肉瘤常见的转移部位最常见的转移部位最常见的转移部位 盆腹腔盆腹腔 Morrig报道：报道：14例子宫外转移病例中例子宫外转移病例中 10例例 附
7、件转移附件转移 2 例例 阴道转移阴道转移 6 例例 腹腔内其他部位腹腔内其他部位 Show等报道等报道15例有转移的病例例有转移的病例中中7例为附件转移例为附件转移18子宫肉瘤的复发部位子宫肉瘤的复发部位病理类型病理类型常见复发部位常见复发部位癌肉瘤癌肉瘤盆腹腔盆腹腔平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤肺、切口肺、切口19子宫肉瘤的复发时间子宫肉瘤的复发时间 间期间期（interval from diagnosis of recurrence to death)与子宫肉瘤的组织类型密切相关，低级与子宫肉瘤的组织类型密切相关，低级别的子宫肉瘤表现缓慢的自然病程别的子宫肉瘤表现缓慢的自然病程初次诊断初次诊断临床
8、发现转移或复发的时间临床发现转移或复发的时间20 癌肉瘤癌肉瘤高级别的高级别的LMS 间期（间期（interval）非常短）非常短 高级别的高级别的ESS转移性混合性癌肉瘤的中位生存期转移性混合性癌肉瘤的中位生存期 2年生存者极少见。年生存者极少见。Hannigan and Gomez等报道有子宫外转移的等报道有子宫外转移的平滑肌肉瘤无平滑肌肉瘤无1例生存达例生存达2年者。年者。21子宫肉瘤的远处转移子宫肉瘤的远处转移 以肺转移较常见以肺转移较常见 低度恶性平滑肌肉瘤和子宫内膜低度恶性平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤的肺转移灶，手术切除间质肉瘤的肺转移灶，手术切除后可获得较长的生存期。后可获得较长
9、的生存期。22子宫肉瘤的复发子宫肉瘤的复发 GOG多中心临床研究表明多中心临床研究表明 手术分期（手术分期（surgery stage)stage 癌肉癌肉瘤的复发率瘤的复发率53%。主要的相关因素有：附件转移、肉瘤主要的相关因素有：附件转移、肉瘤的组织类型、癌成分的分化程度。的组织类型、癌成分的分化程度。Stage 的的LMS的复发率的复发率 71%LMS的复发相关因素只有一个：有丝的复发相关因素只有一个：有丝分裂指数分裂指数23子宫肉瘤的临床表现：子宫肉瘤的临床表现：症状症状 阴道出血是最常见的症状，占阴道出血是最常见的症状，占7795%疼痛（血块，脱出肿瘤），占疼痛（血块，脱出肿瘤），占
10、2043%进行性增大的下腹肿块进行性增大的下腹肿块 阴道分泌物增多阴道分泌物增多24子宫肉瘤的临床表现：子宫肉瘤的临床表现：体征体征 扪及子宫增大或盆腔肿块扪及子宫增大或盆腔肿块 2050%宫颈口可见肿瘤组织，尤其是癌肉宫颈口可见肿瘤组织，尤其是癌肉瘤可达瘤可达73%。25与子宫肌瘤的鉴别诊断与子宫肌瘤的鉴别诊断 约有约有1748%诊断为平滑肌肉瘤（诊断为平滑肌肉瘤（LMS）的患者术前诊断为子宫肌瘤的患者术前诊断为子宫肌瘤 快速生长者需要高度怀疑快速生长者需要高度怀疑LMS。快速生长的定义：快速生长的定义：36个月内肌瘤体积个月内肌瘤体积增加一倍。增加一倍。但事实上但事实上“快速生长快速生长”
11、者行全子宫切除术者行全子宫切除术后，病理确诊为后，病理确诊为LMS者仅者仅0.272.6%26子宫肌瘤行全子宫切除术后子宫肌瘤行全子宫切除术后发病率发病率 作者作者 LMS发生率发生率Corsaden and singh 0.21%(32/15000)Montague等等 0.29%（38/13000）Leibsohn等等 0.7%（10/1432）27子宫肌瘤行全子宫切除术后子宫肌瘤行全子宫切除术后LMS发病率发病率作者作者LMS发生率发生率Corsaden and singh0.21%(32/15000)Montague等等0.29%（38/13000）Leibsohn等等0.7%（10/
12、1432）LMS的发生率随年龄增加而增加的发生率随年龄增加而增加年龄年龄40岁岁50岁岁60岁岁70岁岁发生率发生率0.2%0.9%1.4%1.7%28子宫肉瘤的诊断子宫肉瘤的诊断 癌肉瘤、内膜间质肉瘤易诊断癌肉瘤、内膜间质肉瘤易诊断 宫颈口肿瘤组织活检或诊刮宫颈口肿瘤组织活检或诊刮 平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤 2550%术前能确诊术前能确诊 起源于肌层起源于肌层 行刮宫者少行刮宫者少29辅助检查有助于诊断和分期辅助检查有助于诊断和分期 胸片胸片CT（computer tomography)MRI(magnetic resonance imaging)了解肌层浸润深度了解肌层浸润深度对部分快速生长（
13、对部分快速生长（repidly enlarging)子宫肌瘤可区别良恶性子宫肌瘤可区别良恶性30FIGO分期分期conventional staging of uterine sarcomastagecharacteristicSarcoma confined to uterine corpusSarcoma confined to uterine corpus and cervicalSarcoma confined to the pelvisExtrapelvic sarcoma31子宫肉瘤的病理子宫肉瘤的病理 纯肉瘤纯肉瘤 同源性同源性 平滑肌肉瘤、间质肉瘤平滑肌肉瘤、间质肉瘤 异源性异
14、源性 骨肉瘤骨肉瘤、横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤 混合肉瘤混合肉瘤 上皮成分上皮成分 良性：腺肉瘤良性：腺肉瘤 恶性：癌肉瘤恶性：癌肉瘤 间质成分间质成分 良性：癌纤维瘤良性：癌纤维瘤 （实际不存在）（实际不存在）32子宫肉瘤的分子生物学改变子宫肉瘤的分子生物学改变 核形分析核形分析 染色体异常 FCM DNA倍体异常2070%P53突变突变 多见于癌肉瘤33子宫肉瘤的子宫肉瘤的FCM分析分析病理类型病理类型病例数病例数异倍体率异倍体率%癌肉瘤癌肉瘤1464%LMS1850%ESS2520%其他其他3357%34子宫肉瘤的治疗子宫肉瘤的治疗 手术治疗手术治疗 唯一首先的治疗方式，唯一首先的治疗方式，术
15、式和范围在不同的病理类型之间有所术式和范围在不同的病理类型之间有所区别。区别。辅助放疗辅助放疗 化疗和激素治疗化疗和激素治疗35子宫肉瘤的手术治疗子宫肉瘤的手术治疗 腹部直切口腹部直切口 术中仔细探查：子宫外病灶及部位术中仔细探查：子宫外病灶及部位 术后标本病理检查：明确病理类型、术后标本病理检查：明确病理类型、级别、浸润范围、淋巴结转移级别、浸润范围、淋巴结转移 必要时行必要时行ER、PR检测检测36平滑肌肉瘤的手术治疗平滑肌肉瘤的手术治疗 标准术式：次广泛全子宫标准术式：次广泛全子宫+双附件切除术双附件切除术 腹膜后淋巴结：不需活检腹膜后淋巴结：不需活检Leibsohn 3/10LN(+)
16、有明显临床转移征象有明显临床转移征象Goff 4/15LN（+）37子宫肌瘤剔除术后的子宫肌瘤剔除术后的LMS的治疗的治疗 关键关键 核分裂数核分裂数10/10HPF 补充手术补充手术 全子宫全子宫+双附件切除术双附件切除术59/10HPF 密切随访密切随访38复发性复发性LMS的手术治疗的手术治疗 个体化（个体化（individualized)局部复发灶局部复发灶 力争手术治疗力争手术治疗可切除的肺转移灶可切除的肺转移灶 回顾性资料表明回顾性资料表明LMS肺转移灶切除术后肺转移灶切除术后5年生存率达年生存率达3350%单侧转移预后较双侧好单侧转移预后较双侧好39癌肉瘤的手术治疗癌肉瘤的手术治
17、疗 特征特征 分期升级分期升级 临床临床、期期 术中术中 晚期晚期 1240%扩散特征扩散特征 类似低分化子宫内膜癌类似低分化子宫内膜癌 直接浸润达浆膜直接浸润达浆膜 附件转移附件转移 腹腔内播散腹腔内播散40癌肉瘤的手术治疗癌肉瘤的手术治疗 需采用子宫内膜癌的手术分期法需采用子宫内膜癌的手术分期法 腹部直切口腹部直切口 腹腔冲洗液细胞学检查腹腔冲洗液细胞学检查 仔细探查仔细探查 术后标本的病理检查术后标本的病理检查 后腹膜淋巴结活检后腹膜淋巴结活检GOG报道癌肉瘤手术分期发现淋巴结转移率为17%41癌肉瘤晚期和复发的手术治疗癌肉瘤晚期和复发的手术治疗 不能切除者不能切除者 探查和手术分期探查
18、和手术分期 肠梗阻者肠梗阻者 改道手术改道手术 扩大手术和部分切除术（扩大手术和部分切除术（debulking)都不改善预后都不改善预后42子宫间质肉瘤(ESS)的手术治疗 低度恶性低度恶性ESS 手术可以达到根治手术可以达到根治 术式术式 广泛全子宫广泛全子宫+双附件切除术双附件切除术+盆腔淋巴清扫盆腔淋巴清扫术术 强调双卵巢不能保留强调双卵巢不能保留 ER、PR阳性高阳性高 激素治疗有效激素治疗有效43低度性低度性ESS保留卵巢者复发率高保留卵巢者复发率高回顾性资料复发率初次手术保留卵巢100%（6/6）初次手术切除卵巢43%（6/13）44子宫肉瘤的辅助放射治疗子宫肉瘤的辅助放射治疗 指
19、征：指征：病灶局限于盆腹腔病灶局限于盆腹腔 手术已切除手术已切除 疗效：疗效：肯定肯定 可减少复发可减少复发 50%不肯定不肯定 生存率生存率 (overall survival rate)无瘤生存率无瘤生存率 (disease-free survival rate)45术后辅助放疗可改善约半数患者术后辅助放疗可改善约半数患者的生活质量的生活质量 可减少复发产生的一序列症状可减少复发产生的一序列症状 疼痛疼痛 阴道出血阴道出血 压迫症状：肠梗阻压迫症状：肠梗阻 输尿管受压等输尿管受压等46ESS的术后辅助放疗的术后辅助放疗盆腔复发率单纯手术组55%手术+放疗组4%不同于不同于LMS的是的是 低
20、度恶性低度恶性ESS 术后都需放疗术后都需放疗 高度恶性高度恶性ESS 47子宫肉瘤术后放疗技术子宫肉瘤术后放疗技术 全盆腔外照射全盆腔外照射 全腹照射全腹照射 姑息性放疗姑息性放疗48子宫肉瘤术后盆腔外照射子宫肉瘤术后盆腔外照射 放射野放射野 大小野各半，盆腔淋巴引流区大小野各半，盆腔淋巴引流区 全盆腔全盆腔 盆腔分隔野盆腔分隔野 肿瘤量肿瘤量 4550GY 分次剂量分次剂量1.82.0GY49子宫肉瘤术后全腹照射子宫肉瘤术后全腹照射 指征指征 ：腹腔内有转移灶已切除：腹腔内有转移灶已切除 放射野：包括全部腹膜放射野：包括全部腹膜 肿瘤量：肿瘤量：30GY分次剂量：分次剂量：1.5GY肾区肾
21、区 挡铅保护，耐受量挡铅保护，耐受量20GY 肝区肝区 挡铅保护，耐受量挡铅保护，耐受量25GY完成完成30GY后继续盆腔野照射至后继续盆腔野照射至4550GY50子宫肉瘤的姑息性放射治疗子宫肉瘤的姑息性放射治疗 指征指征：盆腔内巨大固定病灶无法切除，已有盆腔内巨大固定病灶无法切除，已有远处转移不适宜广泛手术远处转移不适宜广泛手术 目的：目的：缓解症状（疼痛、出血和压迫症状）缓解症状（疼痛、出血和压迫症状）计划：计划：3.7GY Bid2天天 休休24周可继续周可继续 总剂量总剂量44.4GY 放射野：上界最高放射野：上界最高L4 随肿瘤的退缩逐渐缩野随肿瘤的退缩逐渐缩野51子宫肉瘤的化疗子宫
22、肉瘤的化疗 理由理由:复发率高复发率高,期的复发率高达期的复发率高达50%易有远处转移易有远处转移 主要用于主要用于 晚期和复发患者晚期和复发患者52子宫肉瘤化疗药物的选择子宫肉瘤化疗药物的选择 两种常见的病理类型敏感药物不同两种常见的病理类型敏感药物不同癌肉瘤癌肉瘤:IFO DDPLMS:ADM53癌肉瘤的化疗癌肉瘤的化疗 Sutton等报道等报道 28例例IFO1.58/m2/day5天天 间隔间隔4周周CR5例例 ,PR4例例,有效率有效率32%Thigpen等报道等报道63例例DDP50mg/m2 间隔间隔3周周CR 5例例,PR7例例,有效率有效率19%54癌肉瘤的单药化疗的有效率癌
23、肉瘤的单药化疗的有效率 药物药物 有效率有效率IFO 32%55LMS的化疗药物的选择的化疗药物的选择药物药物用法用法反应率反应率Doxorubin60mg/m2.q3w25%(7/28)Ifosfamide105g/m2/day5 q4w11%(6PR/35)Etoposide100mg/m2/day3 q4w11%(1CR+2PR/28)Paclitaxel4.1%(3CR/33)56激素治疗激素治疗 子宫肉瘤子宫肉瘤ER阳性率阳性率55.5%PR阳性率阳性率55.8%ESS则更高则更高孕激素治疗孕激素治疗ESS肺转移灶消退报道肺转移灶消退报道,亦可用于低度恶性亦可用于低度恶性LMS和腺肉
24、瘤的和腺肉瘤的复发复发57期子宫肉瘤术后是否需要期子宫肉瘤术后是否需要辅助化疗辅助化疗 临床随机对照研究临床随机对照研究研究组研究组 doxorubicin 60mg/m2 Q3w 8cycles对照组对照组 no further therapy复发率、无瘤间期及生存率无差异复发率、无瘤间期及生存率无差异58辅助化疗研究受限的原因辅助化疗研究受限的原因 发病率低，病例数有限，难以完发病率低，病例数有限，难以完成大规模的随机对照研究成大规模的随机对照研究 LMS和癌肉瘤的敏感药物不同和癌肉瘤的敏感药物不同 目前尚缺少非常有效的化疗药物目前尚缺少非常有效的化疗药物59子宫肉瘤的化疗子宫肉瘤的化疗-小结小结 用于晚期和复发患者用于晚期和复发患者 疗效姑息性疗效姑息性 敏感药物不同敏感药物不同中胚叶混合瘤中胚叶混合瘤 IFO DDPLMS ADM 激素治疗用于复发和晚期激素治疗用于复发和晚期ESS60谢谢谢谢61个人观点供参考，欢迎讨论！
