1、 第二章第二章 泻下剂泻下剂 教学大纲教学大纲1.1.掌握掌握本类方剂的适用范围及应用本类方剂的适用范围及应用 注意事项。注意事项。2.2.掌握掌握:大承气汤、大黄牡丹汤、大承气汤、大黄牡丹汤、温脾汤、十枣汤（服用方法）温脾汤、十枣汤（服用方法）3.3.熟悉：熟悉：大黄附子汤、麻子仁丸、大黄附子汤、麻子仁丸、黄龙汤、济川煎、大陷胸汤黄龙汤、济川煎、大陷胸汤第二章第二章 泻下剂泻下剂第一节第一节 寒下寒下大承气汤大承气汤（伤寒论）主证病机分析邪入阳明之腑,入里化热与燥屎相结与燥屎相结,腑气不通腑气不通 积滞内结积滞内结,迫肠中津液从旁而下迫肠中津液从旁而下 热扰神明热扰神明,心神浮越心神浮越伤津
2、劫液伤津劫液,筋脉失养筋脉失养阳气受遏阳气受遏,不达四肢不达四肢阳明腑实证阳明腑实证 热结旁流热结旁流 发狂发狂痉病痉病热厥热厥大承气汤大承气汤（伤寒论伤寒论）阳明主里阳明主里,统属胃肠，运化水谷，排泄糟粕，统属胃肠，运化水谷，排泄糟粕，位脐腹，主四肢，为中土旁诸脏，其经气旺于位脐腹，主四肢，为中土旁诸脏，其经气旺于申酉之时。申酉之时。大承气汤（伤寒论）主证病机分析主证病机分析阳 明 腑 实 证阳 明 腑 实 证自觉胸脘闷塞不舒自觉胸脘闷塞不舒 脘腹胀满脘腹胀满,按之有抵抗感按之有抵抗感 肠中燥屎干结不下肠中燥屎干结不下,舌苔黄燥舌苔黄燥 腹痛拒按腹痛拒按,大便秘结，脉实有力大便秘结，脉实有力
3、痞痞满满燥燥实实热结旁流证热结旁流证下利清水下利清水,色纯青，色纯青，其气臭秽，脐腹疼其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实口舌干燥，脉滑实热结为本质热结为本质,旁流为假象。以大承气汤治疗热结旁流，属旁流为假象。以大承气汤治疗热结旁流，属“通因通用通因通用”治法治法 系由实热内结系由实热内结,阻阻滞气机，阳气不能滞气机，阳气不能布达四肢所致，为布达四肢所致，为真热假寒证。真热假寒证。热厥热厥以本方治疗以本方治疗,属属“寒因寒用寒因寒用”治治法。法。痉病痉病发狂发狂系由热盛伤津系由热盛伤津,筋筋脉失养而挛急所脉失养而挛急所致致为胃肠实热上为胃肠实热上扰心神所致扰心神
4、所致大承气汤大承气汤 -治法治法 峻下热结、急下存阴峻下热结、急下存阴邪入阳明之腑邪入阳明之腑,入里化热入里化热大承气汤方义分析大承气汤方义分析君君臣臣佐佐大黄大黄四两四两12克克苦寒通降苦寒通降泻下泻下实热积滞实热积滞芒硝芒硝三合三合9克克咸寒咸寒润降润降泻热通便泻热通便软坚润燥软坚润燥厚朴厚朴半斤半斤24克克下气下气除满除满枳实枳实五枚五枚12克克行气行气消痞消痞大承气汤煎服法大承气汤煎服法:先煎先煎枳朴枳朴后下后下大黄大黄芒硝溶服芒硝溶服“生者气锐而先行生者气锐而先行,熟者气钝而和缓。熟者气钝而和缓。”（伤寒来苏集伤寒来苏集）大承气汤方名释义大承气汤方名释义本品味多性猛本品味多性猛,泻下
5、力强，可泻下力强，可 熱熱结，结，承顺胃气承顺胃气下行，故名大承气汤。下行，故名大承气汤。者者:柯韵伯曰柯韵伯曰;“;“味多性猛味多性猛,制大其服，制大其服，因名越大。因名越大。”者者:汪昂曰：汪昂曰：“承承,顺也，十剂曰通可去滞，顺也，十剂曰通可去滞，泄可泄可 去闭，使滞者利而闭者通，正气去闭，使滞者利而闭者通，正气得舒，故曰承气得舒，故曰承气”大大承承峻下峻下大承气汤临床运用大承气汤临床运用辨证要点辨证要点u痞满燥实四症俱全。痞满燥实四症俱全。使用注意使用注意u体虚慎用体虚慎用。u中病即止。中病即止。u寒下法的代表方。寒下法的代表方。舌苔黄燥起刺舌苔黄燥起刺 舌苔焦黑燥裂舌苔焦黑燥裂 舌舌
6、苔苔黄黄燥燥起起刺刺 舌舌苔苔焦焦黑黑燥燥裂裂 附方附方:1 1、小小承气汤承气汤（伤寒论伤寒论）组成组成:大黄大黄四四两两 厚朴厚朴二二两两 枳实枳实三枚大三枚大者者功用：功用：轻轻下热结。下热结。主治：主治：阳明腑实阳明腑实轻轻证证。谵语潮热。谵语潮热,大便秘结，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。疾初起，腹中胀痛，里急后重者。2 2、调胃调胃承气汤（承气汤（伤寒论伤寒论）组成组成:大黄大黄四四两两 甘草甘草二二两两 芒硝芒硝半升半升功用：功用：缓缓下热结下热结。主治：主治：阳明病阳明病胃肠燥热胃肠燥热证证。大便不通。
7、大便不通,口口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。3 3、复方复方大承气汤大承气汤（中西医结合治疗急腹症中西医结合治疗急腹症）组成组成:厚朴厚朴 炒莱菔子炒莱菔子 枳壳枳壳 桃仁桃仁 赤芍赤芍 大大黄黄 芒硝芒硝功用：通里攻下功用：通里攻下,行气活血。行气活血。主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀气胀较明显者。较明显者。本方主治何证本方主治何证,病机为何？病机为何？三承气汤如何鉴别使用？三承气汤如何鉴
8、别使用？思考题思考题:案例欣赏案例欣赏痉厥痉厥孟河金奎官孟河金奎官,发热，有汗不解，脘痞作痛，神昏发热，有汗不解，脘痞作痛，神昏谵语，时常惊厥，口干苔黄，中心灰黑厚腻。医谵语，时常惊厥，口干苔黄，中心灰黑厚腻。医皆束手无策，请余诊之，脉来沉实而滑，皆束手无策，请余诊之，脉来沉实而滑，此阳明此阳明内热，非急下存阴，不能挽救。酒炒大黄五钱，内热，非急下存阴，不能挽救。酒炒大黄五钱，芒硝三钱，枳实一钱，厚朴一钱，一剂，大便畅芒硝三钱，枳实一钱，厚朴一钱，一剂，大便畅行二次，热退神清，惊厥皆止。以粳米熬粥，缓行二次，热退神清，惊厥皆止。以粳米熬粥，缓缓与服。约两日，即知饥而愈。缓与服。约两日，即知饥而
9、愈。孟河四家医集，费绳甫医话医案孟河四家医集，费绳甫医话医案大黄牡丹汤大黄牡丹汤（金匮要略金匮要略）主治证侯病机分析主治证侯病机分析:肠痈初起肠痈初起,湿热郁滞证湿热郁滞证郁结成痈郁结成痈,右少腹疼痛拒按，右少腹疼痛拒按，甚则肿痞。甚则肿痞。小便自调。小便自调。时时发热时时发热,自汗恶寒。自汗恶寒。（肠痈已成）（肠痈已成）舌苔薄腻而黄舌苔薄腻而黄,脉滑数。脉滑数。湿热湿热搏结搏结气血气血湿热郁滞肠中湿热郁滞肠中,不涉膀胱不涉膀胱气血气血郁滞郁滞,营卫失和营卫失和湿热郁蒸湿热郁蒸大黄牡丹大黄牡丹汤汤 -治法治法 泻泻热热破破瘀瘀,散散结结消肿消肿肠痈初起肠痈初起,湿热郁滞证湿热郁滞证大黄牡丹大黄
10、牡丹汤方义分析汤方义分析臣臣佐佐芒芒 硝硝桃桃 仁仁冬瓜子冬瓜子泻热导滞泻热导滞软坚散结软坚散结活血破瘀活血破瘀清热利湿清热利湿消痈排脓消痈排脓助助君君大大 黄黄丹丹 皮皮泻下逐瘀泻下逐瘀除湿热除湿热清热凉血清热凉血活血散瘀活血散瘀助助大黄牡丹大黄牡丹汤配伍特点汤配伍特点泻下泻下 清利清利 破瘀破瘀大黄大黄 芒硝芒硝冬瓜仁冬瓜仁桃仁桃仁本方合本方合三法三法于一方于一方丹皮丹皮大黄牡丹大黄牡丹汤临床汤临床运用运用:辨证要点辨证要点u右下腹疼痛拒按右下腹疼痛拒按,舌苔黄腻，脉滑数舌苔黄腻，脉滑数。使用注意使用注意u肠痈溃后肠痈溃后,以及老人、孕妇、产后或体虚者不宜使用。以及老人、孕妇、产后或体虚者
11、不宜使用。舌舌 苔苔 黄黄腻腻案例欣赏案例欣赏肠痈肠痈初诊初诊:痛在脐右斜下一寸痛在脐右斜下一寸,西医所谓阑尾炎西医所谓阑尾炎 脉大而实，当下之，用仲景法脉大而实，当下之，用仲景法。生军五钱，。生军五钱，芒硝三钱，桃仁五钱，冬瓜仁一两丹皮一两。芒硝三钱，桃仁五钱，冬瓜仁一两丹皮一两。二诊二诊：痛已略减，右足拘急，不得屈伸，伸则牵中：痛已略减，右足拘急，不得屈伸，伸则牵中 通，宜芍药甘草汤。赤白芍各五钱，生甘草通，宜芍药甘草汤。赤白芍各五钱，生甘草 三钱，炙乳没各三钱。三钱，炙乳没各三钱。三诊三诊：右足已伸，腹中剧痛如故，仍宜大黄牡丹汤：右足已伸，腹中剧痛如故，仍宜大黄牡丹汤 以下之。生川军一两
12、，芒硝七钱（冲）桃仁以下之。生川军一两，芒硝七钱（冲）桃仁 五钱，冬瓜仁一两，丹皮一两。五钱，冬瓜仁一两，丹皮一两。（曹颖甫医案）（曹颖甫医案）案例欣赏案例欣赏西医之阑尾炎属于中医之肠痈范围。本案西医之阑尾炎属于中医之肠痈范围。本案患者痛在脐右斜下一寸患者痛在脐右斜下一寸,脉大而实。医者用脉大而实。医者用仲景之大黄牡丹汤以下之，可谓用意颇深。仲景之大黄牡丹汤以下之，可谓用意颇深。曹颖甫曰曹颖甫曰:肠痈一证舍大黄牡丹汤以外，别肠痈一证舍大黄牡丹汤以外，别无良法。无良法。本案曹氏抓住患者脉证俱实，故本案曹氏抓住患者脉证俱实，故敢放胆施治，获得痊愈。敢放胆施治，获得痊愈。第二节第二节 温下温下适用病
13、证适用病证:里寒积滞实证里寒积滞实证温脾汤温脾汤备急千金要方备急千金要方温脾汤主治病机温脾汤主治病机寒积阻于肠道寒积阻于肠道脾阳不足脾阳不足腹痛便秘腹痛便秘,脐下绞结脐下绞结绕胶不止。绕胶不止。手足不温手足不温,苔白不渴苔白不渴脉沉弦而迟。脉沉弦而迟。阳虚寒积证阳虚寒积证温脾温脾汤汤 -治法治法 攻下冷积攻下冷积,温补脾阳温补脾阳阳虚寒积证阳虚寒积证温脾汤方义分析温脾汤方义分析大黄大黄附子附子君君芒硝芒硝干姜干姜臣臣当归当归人参人参佐佐甘草甘草使使泻下泻下泻下泻下温阳温阳温阳温阳补气补气补血补血调和调和助助助助“去性存用去性存用”温脾汤配伍特点温脾汤配伍特点:温温通、通、泻泻下、下、补补益三法
14、兼备益三法兼备,寓温补于攻下之中，寓温补于攻下之中，温阳以祛温阳以祛寒，攻下不伤正。寒，攻下不伤正。温脾汤临床运用温脾汤临床运用u腹痛腹痛,便秘，手足不温，便秘，手足不温，u苔白，脉弦。苔白，脉弦。辨证要点辨证要点苔苔白白 本方用大黄目的何在？如何理解本方用大黄目的何在？如何理解“去性存用去性存用”法？法？思考题思考题:案例欣赏案例欣赏高某高某,女。女。平素有习惯性便秘，此番有六日未大便平素有习惯性便秘，此番有六日未大便。大大凡暴秘可泻，久秘不可泻。泻药只能取决于一时，停凡暴秘可泻，久秘不可泻。泻药只能取决于一时，停药则其秘如故药则其秘如故。面色不华，脉软，用药以振奋肠机能。面色不华，脉软，用
15、药以振奋肠机能。方药方药:全当归、杭白芍、生麦芽个全当归、杭白芍、生麦芽个1212克克 生白术、薤白生白术、薤白头、生鸡金各头、生鸡金各9 9克克 广木香广木香6 6克炙草克炙草3 3克。克。二诊：二诊：服上方无效，余千金温脾饮服上方无效，余千金温脾饮，方药：党参、熟，方药：党参、熟大黄、元明粉（分冲大黄、元明粉（分冲)各各9 9克克 干姜、炙草各干姜、炙草各3 3克克 熟附熟附块（先煎）块（先煎）6 6克克 当归当归1212克。服后克。服后3 3小时即效。小时即效。（章次公医案）（章次公医案）便秘便秘案例欣赏（案例欣赏（分析分析）本案属本案属冷积便秘冷积便秘。该患者平素有习惯。该患者平素有习
16、惯便秘便秘,初用健脾温通之剂，药轻病重，初用健脾温通之剂，药轻病重，无济于事无济于事。然面色不华，脉软，也反。然面色不华，脉软，也反映出脾之功能受到影响。用温脾汤以映出脾之功能受到影响。用温脾汤以攻逐冷积，温补脾阳，攻逐冷积，温补脾阳，使阴寒得去，使阴寒得去，积滞得出积滞得出，此方证响应，其疗效章显，此方证响应，其疗效章显，方治颇有精义。方治颇有精义。第三节第三节 润下润下适用病证适用病证:肠燥津亏肠燥津亏,大便秘结证。大便秘结证。麻子仁丸麻子仁丸（脾约丸）（脾约丸）伤寒论伤寒论 麻子仁丸主证病机分析麻子仁丸主证病机分析胃肠胃肠燥热燥热,脾约脾约便秘证便秘证指津液不足而大便秘结的一种病证。多因
17、脾的运化功能失调,散津功能被制约，致使肠中津液不足，故大便干结难解。脾脾的的运运化化水水津津上输而走水道上输而走水道下行而滋润肠道下行而滋润肠道素问素问经脉别论经脉别论云云:“饮入于胃饮入于胃,游溢精气，上输于脾。游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。下输膀胱。”素问素问太阴阳明论太阴阳明论曰曰:“脾与胃以膜相连脾与胃以膜相连耳耳,而能为之行其津液。而能为之行其津液。”胃家，如胃家，如灵灵枢枢本输本输所说所说：“大肠小肠皆属于胃。大肠小肠皆属于胃。”水水津运行于肠道，则使大便正常有序而不溏不津运行于肠道，则使大便正常有序而不溏不硬。硬。水饮水
18、饮胃胃脾脾肺肺膀胱膀胱全身全身胃热胃热小便数小便数肠燥肠燥大小肠大小肠麻子仁丸麻子仁丸 -治法治法 润肠泄热润肠泄热,行气通便行气通便胃肠燥热胃肠燥热,脾约脾约便秘证便秘证麻子仁麻子仁杏仁杏仁白芍白芍君君臣臣大黄大黄枳实枳实厚朴厚朴佐佐佐使佐使白蜜白蜜麻子仁丸方义分析麻子仁丸方义分析润润肠肠润润肠肠降降肺肺敛敛脾阴脾阴缓缓急止痛急止痛制制枳朴之燥枳朴之燥润润肠肠轻下轻下热结热结小承气汤小承气汤润润攻攻麻子仁丸配伍特点麻子仁丸配伍特点下不伤正下不伤正润不滋腻润不滋腻攻润结合攻润结合小承气汤小承气汤质润多脂的质润多脂的麻仁、杏仁、麻仁、杏仁、芍药、白蜜芍药、白蜜麻子仁丸临床运用麻子仁丸临床运用辨证
19、要点辨证要点使用注意使用注意本方剂型服法特点本方剂型服法特点u大便秘结大便秘结,小便频数，舌苔微黄少津。小便频数，舌苔微黄少津。u丸剂丸剂,每服每服10 10小丸。渐加，以知为度。意在小丸。渐加，以知为度。意在缓下，实属润肠通便为主之剂。缓下，实属润肠通便为主之剂。u年老体虚年老体虚,津亏血少者，以及孕妇应慎津亏血少者，以及孕妇应慎用或忌用用或忌用。思考题思考题:麻子仁丸与小承气汤主证有何区别？麻子仁丸与小承气汤主证有何区别？小承气汤小承气汤:有腹证（证较重）有腹证（证较重）麻子仁丸麻子仁丸：无腹证：无腹证,无腹痛及拒按症状。无腹痛及拒按症状。“不更衣无所苦不更衣无所苦”为什么称麻子仁丸为缓下
20、之剂？为什么称麻子仁丸为缓下之剂？1、本方无腹证；、本方无腹证；2、本方以润养为主、本方以润养为主,泻下为辅。泻下为辅。3、用蜂蜜缓小承气之峻烈之性。、用蜂蜜缓小承气之峻烈之性。4、丸剂为缓。、丸剂为缓。思考题思考题:案例欣赏案例欣赏曾治病人刘某曾治病人刘某,男，男，28岁。大便燥结，五六日岁。大便燥结，五六日一行，每次大便困难异常，往往用力太过而汗一行，每次大便困难异常，往往用力太过而汗出如雨，口唇发干，以舌舐之则起厚皮如痂，出如雨，口唇发干，以舌舐之则起厚皮如痂，撕则唇破出血，其脉沉滑，舌苔干黄，是胃强撕则唇破出血，其脉沉滑，舌苔干黄，是胃强脾弱之脾约证。脾弱之脾约证。因脾荣在唇，故脾阴不
21、足，当因脾荣在唇，故脾阴不足，当唇燥干裂。用麻子仁丸一剂而愈。（唇燥干裂。用麻子仁丸一剂而愈。（刘渡舟）刘渡舟）脾约脾约第三节第三节 润下润下适用病证适用病证:肠燥津亏肠燥津亏,大便秘结证。大便秘结证。济济 川川 煎煎 景岳全书景岳全书 济川煎主证病机分析济川煎主证病机分析肾虚阳气不足肾虚阳气不足,精津亏乏精津亏乏之便秘证之便秘证肾主五液肾主五液,开窍于二阴而司二便开窍于二阴而司二便。济川煎主治病机济川煎主治病机 肾阳不足肾阳不足,气化无力气化无力 肾虚精亏肾虚精亏,肠失濡润肠失濡润便秘便秘,小便清长小便清长 大便秘结难解大便秘结难解腰膝酸软腰膝酸软,头目眩晕头目眩晕肾虚便秘证肾虚便秘证苔白不
22、渴苔白不渴,脉沉细而迟。脉沉细而迟。济川煎济川煎 -治法治法 温肾益精温肾益精,润肠通便润肠通便肾阳不足肾阳不足,精津亏虚精津亏虚肉苁蓉肉苁蓉当归当归牛膝牛膝君君臣臣枳壳枳壳泽泻泽泻佐佐佐使佐使济川煎方义分析济川煎方义分析咸温润降咸温润降温肾益精温肾益精润肠通便润肠通便补血润肠通便补血润肠通便补肝肾补肝肾壮腰膝壮腰膝性善下行性善下行补润补润性降而润性降而润入肾泻浊入肾泻浊升麻升麻升清阳升清阳降浊降浊降气宽肠降气宽肠济川煎配伍特点济川煎配伍特点:温肾益精为主温肾益精为主,润肠通便为辅，补中有泻，降中润肠通便为辅，补中有泻，降中有升，有升，寓通于补寓通于补之中，之中，寄降于升寄降于升之内。之内。方
23、名方名“济川济川”意在意在资助河川以行舟车资助河川以行舟车之意。之意。苔苔白白第四节第四节 逐水逐水十枣汤十枣汤伤寒论伤寒论适用病证适用病证:水饮水饮壅盛于里之壅盛于里之实实证。证。主治主治:悬饮、水肿悬饮、水肿十枣汤主治病机分析水水饮饮壅壅盛盛于于里里饮停胸胁饮停胸胁饮停心下饮停心下饮停脘腹饮停脘腹饮邪犯胃饮邪犯胃饮溢肌肤饮溢肌肤苔白滑苔白滑,脉沉弦脉沉弦头痛目眩头痛目眩腹胀腹胀心下痞硬短气心下痞硬短气咳唾胸胁引痛咳唾胸胁引痛干呕干呕水肿水肿一身悉肿一身悉肿,下半身尤甚下半身尤甚悬饮实实水水上干清阳上干清阳十枣汤十枣汤 -治法治法 攻逐水饮攻逐水饮水饮壅盛于里水饮壅盛于里十枣汤方义分析十枣汤
24、方义分析芫花芫花大枣大枣甘遂甘遂大戟大戟行经隧行经隧络脉之水湿络脉之水湿 善泻善泻脏腑之水邪脏腑之水邪 善消善消胸胁痰癖伏饮胸胁痰癖伏饮 益脾缓中益脾缓中缓和诸药毒性缓和诸药毒性 10枚枚攻攻补补十枣汤用法十枣汤用法 三药为散三药为散,大枣煎汤送服大枣煎汤送服。清晨空腹服，小量开始清晨空腹服，小量开始。每日一次，各等。每日一次，各等分。每次分。每次0.51g0.51g。服后下水量少，次日加量，。服后下水量少，次日加量，最多至最多至1.5g1.5g。服药服药得快利后停服得快利后停服，宜食糜粥养胃。，宜食糜粥养胃。老年体弱慎用，孕妇忌服。老年体弱慎用，孕妇忌服。辨证要点辨证要点u咳唾胸胁引痛咳唾胸胁引痛,或水肿腹胀，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。二便不利，脉沉弦。十枣汤临床应用十枣汤临床应用u本方为为攻逐水饮之峻剂本方为为攻逐水饮之峻剂 u 宜于水饮壅盛之实证。宜于水饮壅盛之实证。u 忌用于孕妇及体弱之人忌用于孕妇及体弱之人 注意事项注意事项舌苔滑舌苔滑 舌舌苔苔滑滑 本方为何命名为十枣汤？本方为何命名为十枣汤？思考题思考题:
