1、控制性降压麻醉科内内 容容1、控制性降压的含义和理论基础、控制性降压的含义和理论基础2、控制性降压的适应症和禁忌症、控制性降压的适应症和禁忌症3、具体实施方法、具体实施方法4、麻醉中控制性降压的监测与管理、麻醉中控制性降压的监测与管理5、控制性降压的并发症及防治、控制性降压的并发症及防治定定 义义 为了减少手术出血、提供清晰地术野，为了减少手术出血、提供清晰地术野，降低输血量，以及因输血感染传染性疾病，降低输血量，以及因输血感染传染性疾病，在麻醉期间，使用药物及其它技术有目的的在麻醉期间，使用药物及其它技术有目的的使病人的血压在一定时间内降低至适当水平，使病人的血压在一定时间内降低至适当水平，
2、称为控制性降压称为控制性降压。注意：不损害重要器官注意：不损害重要器官理理 想想 条条 件件降压幅度和时间容易掌控降压幅度和时间容易掌控效应有剂量依赖性效应有剂量依赖性消除快，无毒性作用和快速耐受性，消除快，无毒性作用和快速耐受性，无反射性心动过速或反跳性高血压，无反射性心动过速或反跳性高血压，对重要脏器的血流影响较轻。对重要脏器的血流影响较轻。目前尚目前尚无一种单纯药物无一种单纯药物能完全达到能完全达到要求。要求。临床上常采用临床上常采用不同的方法与药物配不同的方法与药物配合合使用，取长补短，以达到理想的使用，取长补短，以达到理想的降压效果降压效果。适适 应应 症症 1 1、心血管手术：（、
3、心血管手术：（1 1）降压）降压主动脉张力主动脉张力便于操作、安全便于操作、安全 2 2、神经外科手术：（、神经外科手术：（1 1）降压）降压出血出血病灶显露清楚（病灶显露清楚（2 2）颅内血管）颅内血管瘤、动脉瘤、脑血管畸形瘤、动脉瘤、脑血管畸形3 3、血供丰富组织器官手术：髋关节置换、血供丰富组织器官手术：髋关节置换4 4、显微外科手术、显微外科手术5 5、嗜铬细胞瘤手术、嗜铬细胞瘤手术6 6、眼耳鼻喉科手术：鼻窦内窥镜手术（、眼耳鼻喉科手术：鼻窦内窥镜手术（FESSFESS）7 7、术中大量输血困难或有输血禁忌症者、术中大量输血困难或有输血禁忌症者禁禁 忌忌 症症 相对禁忌相对禁忌1、重
4、要脏器实质性病变，严重呼吸功能不全，心、重要脏器实质性病变，严重呼吸功能不全，心、肾、肝功能不全。肾、肝功能不全。2、血管病变，脑血管病，严重高血压、动脉硬化及器官灌注不良。、血管病变，脑血管病，严重高血压、动脉硬化及器官灌注不良。3、低血容量和严重贫血。、低血容量和严重贫血。4、有明显机体、器官、组织氧运输降低者，有明显机体、器官、组织氧运输降低者，应权衡利弊酌情使用。应权衡利弊酌情使用。1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间目前常用术中控制降压血管扩张药2、控制性降压的适应症和禁忌症4、血管栓塞（各部位）2、伴心动过速的，可静注艾司洛尔（0.a 肾上腺素能受体阻
5、滞药手术重要步骤结束后，逐步停止降压2、MAP降至50mmHg时，每次降压时间不宜超过30分钟5mg/kg或34mg/次，维持剂量0.连续静脉输注818ug/(kg.保持静脉通路通畅，及时等量补充min),逐渐增加，最大10ug/(kg.手术重要步骤结束后，逐步停止降压停药后血压回升缓慢，反跳不明显各种常用吸入麻醉药用于加深麻醉时均可引起不同程度血压下降，消除快，无毒性作用和快速耐受性，间接引起儿茶酚胺释放 心率 正性肌力作用麻醉医生对该技术不熟悉对高血压、血管硬化、老年病人应酌情区别对待，一般以血压不低于原水平的30%40%，或收缩压降至比术前舒张压低020mmHg范围之内作为安全界限。禁禁
6、 忌忌 症症绝对禁忌绝对禁忌70岁以上老年人或婴幼儿慢性缺氧病人缺血性周围血管病静脉炎或血栓史闭角型青光眼麻醉医生对该技术不熟悉麻醉医生对该技术不熟悉方方 法法给予增加吸入异氟醚或七氟醚给予增加吸入异氟醚或七氟醚静脉追加芬太尼和静脉追加芬太尼和/或丙泊酚或丙泊酚严重时需要静注非麻醉性血管扩张药严重时需要静注非麻醉性血管扩张药 基基 本本 原原 则则 1 1、静注丙泊酚、静注丙泊酚0.50.51.0mg/kg,2040mg/510s1.0mg/kg,2040mg/510s（分次静注）或硝酸甘油（分次静注）或硝酸甘油18ug/(kg.min)18ug/(kg.min)维持、维持、亚宁定（亚宁定（1
7、025mg1025mg静注，静注，50mg50mg）等）等 2 2、伴心动过速的，可静注艾司洛尔、伴心动过速的，可静注艾司洛尔（0.31.0mg/kg0.31.0mg/kg）3 3、从小剂量分次给药开始，严密观察血压变化，、从小剂量分次给药开始，严密观察血压变化，切忌血压急剧下降切忌血压急剧下降无反射性心动过速或反跳性高血压，15ml/h=15-1压宁定与异氟烷并用可减少挥发性麻醉药所需浓度，用量大于5g/(kg.麻醉医生对该技术不熟悉稀释到50ml糖水或盐水中5、降压后反应性出血，手术部位出血控制性降压管理麻醉平稳，全麻达一定深度，避免生命体征剧烈波动临床上常采用不同的方法与药物配合使用，取
8、长补短，以达到理想的降压效果。降压快，恢复迅速，无反跳临床上常采用不同的方法与药物配合使用，取长补短，以达到理想的降压效果。临床上常采用不同的方法与药物配合使用，取长补短，以达到理想的降压效果。6、眼耳鼻喉科手术：鼻窦内窥镜手术（FESS）6、眼耳鼻喉科手术：鼻窦内窥镜手术（FESS）有报道，艾司洛尔可延长肌松药作用时间3、手术时间长者，若以降低基础收缩压的30%为标准时，每次降压时间不宜超过1.5mg/kg或34mg/次，维持剂量0.2、控制性降压的适应症和禁忌症0mg/kg,100500ug/(kg.1、重要脏器实质性病变，严重呼吸功能不全，心、6、眼耳鼻喉科手术：鼻窦内窥镜手术（FESS
9、）吸入麻醉药吸入麻醉药 各种常用吸入麻醉药用于加深麻醉时均可引起不同程度血压下降，多用于辅助降压异氟烷异氟烷扩张血管，降低血压，可控性好；扩张血管，降低血压，可控性好；心肌抑制作用轻，心肌抑制作用轻，CO影响小，利于组织灌注影响小，利于组织灌注降压快，恢复迅速，无反跳降压快，恢复迅速，无反跳短时降压，长时需与其他降压药复合短时降压，长时需与其他降压药复合12恩恩 氟氟 烷烷 不单用，与-或、-受体阻滞剂合用13七七 氟氟 烷烷血压降低与其吸入浓度有关，临床上吸入2%3%七氟醚（保留自主呼吸）可使收缩压降低约11%，吸入2%4%（机械通气，PCO2保持正常范围）使平均动脉压下降约15%.心肌收缩
10、力降低使心排血量减少对外周血管的扩张作用 血管扩张药降压血管扩张药降压 硝普钠硝普钠l 硝普钠是强效的动、静脉扩张药，直接使动、硝普钠是强效的动、静脉扩张药，直接使动、静脉血管平滑肌松弛，产生明显的降静脉血管平滑肌松弛，产生明显的降 压作用，压作用，l 硝普钠对血管运动中枢、交感神经末梢无任何硝普钠对血管运动中枢、交感神经末梢无任何作用作用,对心肌也无不良的影响对心肌也无不良的影响l用法：从小剂量开始，先用法：从小剂量开始，先1025ug/min,根据血根据血压反应，每隔压反应，每隔515min逐渐增减剂量，停药后逐渐增减剂量，停药后35min内作用消失内作用消失15不良反应不良反应反跳性血压
11、升高反跳性血压升高耐药现象耐药现象氰化物蓄积中毒氰化物蓄积中毒心动过速心动过速16l 使用方法使用方法 3体重（体重（kg）=硝普钠的总量硝普钠的总量稀释到稀释到50ml糖水或盐水中糖水或盐水中15ml/h=15-1微量泵注入微量泵注入17注意事项注意事项：水溶液极不稳定，应避光水溶液极不稳定，应避光 肝肾功能障碍者不宜使用，以免氰化物中毒肝肾功能障碍者不宜使用，以免氰化物中毒用量大于用量大于5g/(kg.min)者，应监测血气，以免者，应监测血气，以免 代酸代酸18硝酸甘油硝酸甘油l直接扩张静脉容量血管直接扩张静脉容量血管l起效较慢，作用时间长，停药后无反弹起效较慢，作用时间长，停药后无反弹
12、l反射性心动过速反射性心动过速l无毒性代谢产物无毒性代谢产物l给药方法：静注给药方法：静注0.55ug/(kg.min),逐渐增加，逐渐增加，最大最大10ug/(kg.min),停药数分钟作用消失停药数分钟作用消失19注意事项注意事项长时间大剂量使用，可发生正铁血红蛋白症长时间大剂量使用，可发生正铁血红蛋白症扩张脑血管增加颅内压，颅高压者慎用扩张脑血管增加颅内压，颅高压者慎用升高眼内压，青光眼不宜升高眼内压，青光眼不宜心动过速心动过速20钙通道阻滞药（尼卡地平）钙通道阻滞药（尼卡地平）不同程度动脉扩张，对静脉影响小 起效迅速，不引起血压过度降低 停药后血压回升缓慢，反跳不明显 用法:单次静注2
13、030ug/kg,持续静注210ug/(kg.min)21 肝肾功能障碍者不宜使用，以免氰化物中毒70岁以上老年人或婴幼儿长时间大剂量使用，可发生正铁血红蛋白症首次用量1025mg，间隔2min可重复注射1次.临床上常采用不同的方法与药物配合使用，取长补短，以达到理想的降压效果。短时降压，长时需与其他降压药复合手术重要步骤结束后，逐步停止降压3、从小剂量分次给药开始，严密观察血压变化，切忌血压急剧下降间接引起儿茶酚胺释放 心率 正性肌力作用5mg/kg或34mg/次，维持剂量0.稀释到50ml糖水或盐水中2、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停手术重要步骤结束后，逐步停止降压在控制降压时应尽量设
14、法使手术部位高于身体其他部位，并根据术野出血情况随时进行调节5、降压后反应性出血，手术部位出血停药后血压回升缓慢，反跳不明显避免体位性低血压，术后搬动严防剧烈体位改变6、眼耳鼻喉科手术：鼻窦内窥镜手术（FESS）7、术中大量输血困难或有输血禁忌症者2、MAP降至50mmHg时，每次降压时间不宜超过30分钟手术重要步骤结束后，逐步停止降压6、持续性低血压，休克 a 肾上腺素能受体阻滞药肾上腺素能受体阻滞药 酚妥拉明酚妥拉明：对动静脉均有扩张作用，对小动脉更强对动静脉均有扩张作用，对小动脉更强间接引起儿茶酚胺释放间接引起儿茶酚胺释放 心率心率 正性肌力作用正性肌力作用用法：单次静注用法：单次静注0
15、.10.5mg/kg或或34mg/次，维持次，维持剂量剂量0.2520ug/(kg.min),根据血压下降程度进行调根据血压下降程度进行调整。整。不良反应：心动过速，严重低血压不良反应：心动过速，严重低血压22 乌拉地尔（压宁定）乌拉地尔（压宁定）目前常用术中控制降压血管扩张药目前常用术中控制降压血管扩张药l具有中枢和外周双重作用，中枢有自限性降压作用，大具有中枢和外周双重作用，中枢有自限性降压作用，大剂量不产生过度低血压，不影响颅内压，剂量不产生过度低血压，不影响颅内压，l用于嗜铬细胞瘤血压稳定，比硝普钠更能控制血压水平，用于嗜铬细胞瘤血压稳定，比硝普钠更能控制血压水平，心率稳定，无反跳性高
16、血压。心率稳定，无反跳性高血压。l压宁定与异氟烷并用可减少挥发性麻醉药所需浓度，压宁定与异氟烷并用可减少挥发性麻醉药所需浓度，l首次用量首次用量1025mg，间隔，间隔2min可重复注射可重复注射1次次.连续静脉连续静脉输注输注818ug/(kg.min）或）或540ml/h持续泵入。持续泵入。23-受体阻滞剂受体阻滞剂减慢心率、降低心排出量减慢心率、降低心排出量明显心肌抑制明显心肌抑制用于短暂降压用于短暂降压常用药物常用药物艾司洛尔艾司洛尔 剂量剂量0.31.0mg/kg,100500ug/(kg.min)合并心动过速者较为合适合并心动过速者较为合适有报道，艾司洛尔可延长肌松药作用时间有报道
17、，艾司洛尔可延长肌松药作用时间24控制性降压的限度控制性降压的限度 健康状况良好的病人平均动脉压力不低于60mmHg为安全界限，对高血压、血管硬化、老年病人应酌情区别对待，一般以血压不低于原水平的30%40%，或收缩压降至比术前舒张压低020mmHg范围之内作为安全界限。保持器官组织灌注良好控制性降压的效果控制性降压的效果 1、手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现红润潮湿 2、如手术野呈苍白干燥时，应及时调整血压水平 不能单纯一血压下降数值或手术野不出血为标准 根据患者具体情况，结合手术要求参考ECG，脉压，SPaO2、CVP等全面衡量控制性降压时间控制性降压时间 1、主要在手术渗血
18、最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间 2、MAP降至50mmHg时，每次降压时间不宜超过30分钟 3、手术时间长者，若以降低基础收缩压的30%为标准时，每次降压时间不宜超过1.5小时控制性降压监测控制性降压监测 1、血压、最好是直接动脉测压 2、ECG、SpO2、尿量 3、手术时间长者，应监测CVP、体温及动脉血气分析 4、失血量 控制性降压管理控制性降压管理麻醉要求麻醉要求l多采用气管内插管全麻多采用气管内插管全麻l麻醉平稳，全麻达一定深度，避免生命体征剧烈波动麻醉平稳，全麻达一定深度，避免生命体征剧烈波动l麻醉医生具备熟练的麻醉技术和正确处理病情能力麻醉医生具备熟练的麻醉技术和
19、正确处理病情能力l手术者配合手术者配合29 手术体位手术体位在控制降压时应尽量设法使手术部位高于在控制降压时应尽量设法使手术部位高于身体其他部位，并根据术野出血情况随时身体其他部位，并根据术野出血情况随时进行调节进行调节 通气与氧合通气与氧合充分供氧充分供氧保持保持PaCO2在正常范围在正常范围30停止降压停止降压手术重要步骤结束后，逐步停止降压手术重要步骤结束后，逐步停止降压血压回升原水平，彻底止血血压回升原水平，彻底止血防止反跳性高血压防止反跳性高血压避免体位性低血压，术后搬动严防剧烈体位改变避免体位性低血压，术后搬动严防剧烈体位改变31控控 制制 性性 降降 压压 并并 发发 症症 1、
20、脑栓塞与脑缺氧、脑栓塞与脑缺氧 2、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停 3、肾功能不全，无尿，少尿、肾功能不全，无尿，少尿 4、血管栓塞（各部位）、血管栓塞（各部位）5、降压后反应性出血，手术部位出血、降压后反应性出血，手术部位出血 6、持续性低血压，休克、持续性低血压，休克 7、嗜睡、苏醒延迟、嗜睡、苏醒延迟产生并发症原因产生并发症原因 适应症掌握不严 血压过低及持续时间过长 降压技术管理失误 降压期间输血输液不足，造成血容量减少 呼吸管理欠妥 术后监测不严等有报道，艾司洛尔可延长肌松药作用时间临床上常采用不同的方法与药物配合使用，取长补短，以达到理想的降
21、压效果。避免体位性低血压，术后搬动严防剧烈体位改变保持PaCO2在正常范围停药后血压回升缓慢，反跳不明显1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间起效迅速，不引起血压过度降低手术重要步骤结束后，逐步停止降压1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间6、眼耳鼻喉科手术：鼻窦内窥镜手术（FESS）用量大于5g/(kg.2、控制性降压的适应症和禁忌症6、持续性低血压，休克0mg/kg,2040mg/510s（分次静注）或硝酸甘油18ug/(kg.首次用量1025mg，间隔2min可重复注射1次.2、伴心动过速的，可静注艾司洛尔（0.min）或540ml
22、/h持续泵入。1、心血管手术：（1）降压主动脉张力便于操作、安全停药后血压回升缓慢，反跳不明显2、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停5、控制性降压的并发症及防治0mg/kg,100500ug/(kg.水溶液极不稳定，应避光应权衡利弊酌情使用。1、手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现红润潮湿临床上常采用不同的方法与药物配合使用，取长补短，以达到理想的降压效果。降压幅度和时间容易掌控硝普钠是强效的动、静脉扩张药，直接使动、静脉血管平滑肌松弛，产生明显的降 压作用，血压降低与其吸入浓度有关，临床上吸入2%3%七氟醚（保留自主呼吸）可使收缩压降低约11%，吸入2%4%（机械通气，PCO2保持
23、正常范围）使平均动脉压下降约15%.消除快，无毒性作用和快速耐受性，降压期间输血输液不足，造成血容量减少麻醉平稳，全麻达一定深度，避免生命体征剧烈波动用法：从小剂量开始，先1025ug/min,根据血压反应，每隔515min逐渐增减剂量，停药后35min内作用消失a 肾上腺素能受体阻滞药根据患者具体情况，结合手术要求参考ECG，脉压，SPaO2、CVP等全面衡量min),停药数分钟作用消失压宁定与异氟烷并用可减少挥发性麻醉药所需浓度，停药后血压回升缓慢，反跳不明显15ml/h=15-1控 制 性 降 压 并 发 症4、血管栓塞（各部位）停药后血压回升缓慢，反跳不明显用法：从小剂量开始，先102
24、5ug/min,根据血压反应，每隔515min逐渐增减剂量，停药后35min内作用消失不单用，与-或、-受体阻滞剂合用短时降压，长时需与其他降压药复合70岁以上老年人或婴幼儿水溶液极不稳定，应避光min)者，应监测血气，以免降压期间输血输液不足，造成血容量减少停药后血压回升缓慢，反跳不明显长时间大剂量使用，可发生正铁血红蛋白症5mg/kg或34mg/次，维持剂量0.对重要脏器的血流影响较轻。麻醉医生对该技术不熟悉无反射性心动过速或反跳性高血压，扩张血管，降低血压，可控性好；4、有明显机体、器官、组织氧运输降低者，1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间停药后血压回升缓
25、慢，反跳不明显临床上常采用不同的方法与药物配合使用，取长补短，以达到理想的降压效果。3、血供丰富组织器官手术：髋关节置换降压幅度和时间容易掌控在控制降压时应尽量设法使手术部位高于身体其他部位，并根据术野出血情况随时进行调节升高眼内压，青光眼不宜2、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间3、从小剂量分次给药开始，严密观察血压变化，切忌血压急剧下降3、肾功能不全，无尿，少尿乌拉地尔（压宁定）5mg/kg或34mg/次，维持剂量0.不能单纯一血压下降数值或手术野不出血为标准用法：从小剂量开始，先1025ug/min,根据血压反应，每隔51
26、5min逐渐增减剂量，停药后35min内作用消失根据患者具体情况，结合手术要求参考ECG，脉压，SPaO2、CVP等全面衡量6、持续性低血压，休克1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间2、伴心动过速的，可静注艾司洛尔（0.血管扩张药降压停药后血压回升缓慢，反跳不明显有报道，艾司洛尔可延长肌松药作用时间手术重要步骤结束后，逐步停止降压用法:单次静注2030ug/kg,持续静注210ug/(kg.3、低血容量和严重贫血。各种常用吸入麻醉药用于加深麻醉时均可引起不同程度血压下降，2、控制性降压的适应症和禁忌症目前常用术中控制降压血管扩张药不同程度动脉扩张，对静脉影响小15
27、ml/h=15-1手术重要步骤结束后，逐步停止降压5mg/kg或34mg/次，维持剂量0.避免体位性低血压，术后搬动严防剧烈体位改变对高血压、血管硬化、老年病人应酌情区别对待，一般以血压不低于原水平的30%40%，或收缩压降至比术前舒张压低020mmHg范围之内作为安全界限。4、有明显机体、器官、组织氧运输降低者，对重要脏器的血流影响较轻。5、降压后反应性出血，手术部位出血4、血管栓塞（各部位）不能单纯一血压下降数值或手术野不出血为标准不单用，与-或、-受体阻滞剂合用2、MAP降至50mmHg时，每次降压时间不宜超过30分钟起效迅速，不引起血压过度降低手术重要步骤结束后，逐步停止降压在控制降压
28、时应尽量设法使手术部位高于身体其他部位，并根据术野出血情况随时进行调节乌拉地尔（压宁定）临床上常采用不同的方法与药物配合使用，取长补短，以达到理想的降压效果。长时间大剂量使用，可发生正铁血红蛋白症1、手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现红润潮湿2、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停1、心血管手术：（1）降压主动脉张力便于操作、安全对高血压、血管硬化、老年病人应酌情区别对待，一般以血压不低于原水平的30%40%，或收缩压降至比术前舒张压低020mmHg范围之内作为安全界限。硝普钠是强效的动、静脉扩张药，直接使动、静脉血管平滑肌松弛，产生明显的降 压作用，3、手术时间长者，若以降低基础收
29、缩压的30%为标准时，每次降压时间不宜超过1.2、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停首次用量1025mg，间隔2min可重复注射1次.稀释到50ml糖水或盐水中2、MAP降至50mmHg时，每次降压时间不宜超过30分钟4、血管栓塞（各部位）临床上常采用不同的方法与药物配合使用，取长补短，以达到理想的降压效果。短时降压，长时需与其他降压药复合降压幅度和时间容易掌控间接引起儿茶酚胺释放 心率 正性肌力作用3、肾功能不全，无尿，少尿血压降低与其吸入浓度有关，临床上吸入2%3%七氟醚（保留自主呼吸）可使收缩压降低约11%，吸入2%4%（机械通气，PCO2保持正常范围）使平均动脉压下降约15%.避免体位
30、性低血压，术后搬动严防剧烈体位改变起效迅速，不引起血压过度降低麻醉医生对该技术不熟悉3、手术时间长者，应监测CVP、体温及动脉血气分析2、MAP降至50mmHg时，每次降压时间不宜超过30分钟7、术中大量输血困难或有输血禁忌症者长时间大剂量使用，可发生正铁血红蛋白症3、低血容量和严重贫血。6、眼耳鼻喉科手术：鼻窦内窥镜手术（FESS）2、MAP降至50mmHg时，每次降压时间不宜超过30分钟2、伴心动过速的，可静注艾司洛尔（0.预防与处理预防与处理严格控制降压的适应症严格控制降压的适应症保持静脉通路通畅，及时等量补充保持静脉通路通畅，及时等量补充严密监测，细致管理严密监测，细致管理加强呼吸管理，充分供氧加强呼吸管理，充分供氧加强术后护理加强术后护理
