1、 1 1、传染源：病人，带菌者。慢性带菌者、传染源：病人，带菌者。慢性带菌者(大大于于2 2个月个月)。轻型，慢性带菌者意义大。轻型，慢性带菌者意义大。2 2、传播途径：主要经、传播途径：主要经粪粪-口途径口途径传播，还可传播，还可经生活接触传播。经生活接触传播。3 3、易感人群：人群普遍易感染，免疫力不持、易感人群：人群普遍易感染，免疫力不持久，无交叉免疫。久，无交叉免疫。4 4、流行特征：夏秋季多见，儿童、中青年多、流行特征：夏秋季多见，儿童、中青年多见。见。（一）发病机制：（一）发病机制：志贺菌经口进入人体后是否发病，志贺菌经口进入人体后是否发病，取决于细菌数量、致病力以及人体取决于细菌
2、数量、致病力以及人体的抵抗力。先决条件：细菌侵入结的抵抗力。先决条件：细菌侵入结肠上皮细胞进入固有膜繁殖。肠上皮细胞进入固有膜繁殖。普通型普通型胃胃痢痢菌菌肠粘膜上皮细肠粘膜上皮细胞内及固有层，胞内及固有层，痢菌繁殖痢菌繁殖 发热发热毒血症毒血症白细胞释放白细胞释放内热源内热源下丘脑下丘脑体温中枢体温中枢结肠粘膜结肠粘膜炎症反应炎症反应 粘膜下粘膜下神经丛神经丛受刺激受刺激 肠肌痉挛肠肌痉挛腹痛腹痛直肠、肛门直肠、肛门括约肌痉挛括约肌痉挛里急里急后重后重肠粘膜肠粘膜充血水肿充血水肿 吸收障碍吸收障碍渗出增加渗出增加 腹泻腹泻溃疡形成溃疡形成粘液脓血便粘液脓血便中毒型中毒型痢菌内毒素痢菌内毒素发
3、热发热体内产生强体内产生强烈反应，儿烈反应，儿茶酚胺类物茶酚胺类物质释放多质释放多微小动微小动脉痉挛脉痉挛微循环障碍微循环障碍组织组织缺氧缺氧脑脑脑水肿脑水肿脑疝脑疝,呼吸衰竭（脑型）呼吸衰竭（脑型）心心心功能不全心功能不全循环衰竭（休克型）循环衰竭（休克型）（血液淤滞，微血（血液淤滞，微血栓形成栓形成 出血、细胞出血、细胞坏死）坏死）菌痢的肠道病变主要累及结肠，以菌痢的肠道病变主要累及结肠，以乙乙状结肠和直肠状结肠和直肠最为显著，但重症可累及最为显著，但重症可累及整个结肠，甚至回肠下段。整个结肠，甚至回肠下段。急性期急性期 弥漫性纤维蛋白渗出性炎弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，形成浅表溃疡；症，形
4、成浅表溃疡；慢性期慢性期 肠粘膜水肿及肠壁增厚；肠粘膜水肿及肠壁增厚；中毒型中毒型 肠腔局部充血水肿，肠腔局部充血水肿，大脑脑干水肿。大脑脑干水肿。（二）病理解剖：（二）病理解剖：（一）急性菌痢：（一）急性菌痢：分普通型、轻型、重型分普通型、轻型、重型、中毒型。中毒型。四、临床表现：四、临床表现：起病急，有畏寒、起病急，有畏寒、发热发热，体温可达，体温可达390C，可，可伴头痛、乏力、纳差，继而出现伴头痛、乏力、纳差，继而出现腹痛、腹泻腹痛、腹泻及及里急里急后重后重，每天排便，每天排便10余次至数十次，初为稀便或水样余次至数十次，初为稀便或水样便，便，12天后可转为天后可转为粘液脓血便粘液脓血
5、便，里急后重更为明，里急后重更为明显，可出现显，可出现左下腹压痛左下腹压痛和和肠鸣音亢进肠鸣音亢进。-2-2周左右周左右痊愈。痊愈。腹泻腹泻1010次以下，自限，次以下，自限，-天。天。3 3、重型、重型 发热，发热，腹泻腹泻3030次次/天，稀水天，稀水脓血便脓血便 腹胀，中毒性肠麻痹，呕吐，外周循环衰竭腹胀，中毒性肠麻痹，呕吐，外周循环衰竭 部分表现为部分表现为中毒性休克，出现心肾功能不全中毒性休克，出现心肾功能不全 27岁儿童多见。起病急骤，突起畏寒、高岁儿童多见。起病急骤，突起畏寒、高热，体温可达热，体温可达400C以上，伴精神萎靡、面色苍白、以上，伴精神萎靡、面色苍白、四肢厥冷、烦躁
6、、反复惊厥、昏迷等，可迅速发生四肢厥冷、烦躁、反复惊厥、昏迷等，可迅速发生循环衰竭或呼吸衰竭，临床上以严重全身循环衰竭或呼吸衰竭，临床上以严重全身毒血症、毒血症、休克休克和（或）和（或）中毒性脑病中毒性脑病为主要表现，而消化道症为主要表现，而消化道症状多不明显，病人起初可无腹痛、腹泻，但于发病状多不明显，病人起初可无腹痛、腹泻，但于发病24小时内出现痢疾样大便。小时内出现痢疾样大便。中毒型中毒型按临床表现可分为按临床表现可分为3 3型：型：休克型休克型（周围循环衰竭型）：（周围循环衰竭型）：此型较为多见，以感染性休克为主要表现。此型较为多见，以感染性休克为主要表现。(2)(2)脑型脑型（呼吸衰
7、竭型）：（呼吸衰竭型）：中枢神经系统症状为其主要临床表现。由于中枢神经系统症状为其主要临床表现。由于脑血管痉挛导致脑缺氧、脑水肿甚至脑疝。脑血管痉挛导致脑缺氧、脑水肿甚至脑疝。混合型混合型：具有以上具有以上2型的临床表现型的临床表现。急性菌痢病程迁延超过急性菌痢病程迁延超过2 2个月未愈。个月未愈。1 1、慢性迁延型：长期反复出现腹痛、腹泻。、慢性迁延型：长期反复出现腹痛、腹泻。2 2、急性发作型：慢性菌痢因进食生冷、受凉、急性发作型：慢性菌痢因进食生冷、受凉 而突然发病。而突然发病。3 3、慢性隐匿型：有、慢性隐匿型：有急性菌痢史、无明显症状，持续急性菌痢史、无明显症状，持续 大便培养大便培
8、养(+)(+)、肠镜肠镜(+)(+)。分型分型起病情况起病情况 全身中毒全身中毒症状症状休克休克脑水肿脑水肿肠道症状肠道症状 急急重、畏寒发重、畏寒发热乏力热乏力-明显腹痛腹泻明显腹痛腹泻脓血便，量少脓血便，量少次数多（大于次数多（大于10次），左下次），左下腹压痛，里急腹压痛，里急后重后重慢，延续大慢，延续大于于2月月 轻轻 -轻重不一，反轻重不一，反复发作。复发作。相当急，常相当急，常于起病于起病24小小时内出现微时内出现微循环障碍表循环障碍表现。现。重重高热高热Bp尿少尿少肢端凉肢端凉-不明显不明显-昏迷抽搐呼昏迷抽搐呼吸衰竭吸衰竭 +后遗症后遗症 1、志贺菌败血症：血培养检出志贺菌。、
9、志贺菌败血症：血培养检出志贺菌。2、溶血性尿毒综合征、溶血性尿毒综合征 3、关节炎、关节炎 （病后病后2 2周周，大，大关节红肿积液关节红肿积液）4、瑞特综合征、瑞特综合征 （男青年，关节炎，尿道炎，眼炎）（男青年，关节炎，尿道炎，眼炎）5、神经系统后遗症、神经系统后遗症 （耳聋，失语，瘫痪）耳聋，失语，瘫痪）急性：急性：WBC,N WBC,N；慢性；慢性:贫血表现贫血表现 1 1）常规检查：）常规检查：外观：粘液脓血便；外观：粘液脓血便；镜检：大量脓细胞，少量红细胞、巨噬细胞。镜检：大量脓细胞，少量红细胞、巨噬细胞。2 2）细菌培养：确诊有赖于粪便培养检出痢疾杆菌。）细菌培养：确诊有赖于粪便
10、培养检出痢疾杆菌。a a、留脓血粘液部分、留脓血粘液部分 b b、留取后、留取后 接种小于接种小于4 4小时小时 c c、抗生素应用之前、抗生素应用之前 d d、防止尿液污染，连续多次。、防止尿液污染，连续多次。用于慢性菌痢的鉴别诊断。用于慢性菌痢的鉴别诊断。1、流行病学资料：发病多在夏秋季，、流行病学资料：发病多在夏秋季，7天天 前有进食不洁史或与菌痢病人接触史前有进食不洁史或与菌痢病人接触史 2、临床表现、临床表现 3、实验室检查、实验室检查 1）急性阿米巴痢疾）急性阿米巴痢疾 2）其它细菌性肠道感染）其它细菌性肠道感染 3）肠套叠：）肠套叠：婴幼儿阵发性腹痛、呕吐，解暗红色婴幼儿阵发性腹
11、痛、呕吐，解暗红色 果酱样粘液血便，腹部可扪及条状包块。果酱样粘液血便，腹部可扪及条状包块。急性细菌性痢疾与急性阿米巴痢疾的鉴别诊断鉴别要点 急性细菌性痢疾 急性阿米巴痢疾病原体 志贺菌 溶组织内阿米巴滋养体流行病学 散发性，可流行 散发性潜伏期 数小时至7天 数周至数月临床表现 多有发热及毒血症状，腹痛 多不发热，少有毒血症状，腹痛 重，有里急后重，腹泻每日 轻，无里急后重，腹泻每日数次 十多次或数十次，多为左下 多 为右下腹压痛 腹压痛粪便检查 便量少，黏液脓血便，镜检 便量多，暗红色果酱样便，腥臭 有大量白细胞及红细胞，可 味浓，镜检白细胞少，红细胞多 见吞噬细胞。粪便培养有志 有夏科莱
12、登晶体。可找到溶组织 贺菌生长 内阿米巴滋养体血白细胞 总数及中性粒细胞明显增多 早期略增多结肠镜检查 肠黏膜弥漫性充血、水肿及 肠黏膜大多正常，其中有散在 浅表溃疡，病变以直肠、乙 深切溃疡，其周围有红晕，病变 状结肠为主 主要在盲肠、升结肠，其次为乙 状结肠和直肠 4 4）急性坏死性小肠炎：）急性坏死性小肠炎：多见于儿童，夏秋季，以肠出血为主，多见于儿童，夏秋季，以肠出血为主，先为鲜血样，后为暗红色或黑粪，常伴有先为鲜血样，后为暗红色或黑粪，常伴有剧烈腹痛与休克。有发热，毒血症较重。剧烈腹痛与休克。有发热，毒血症较重。血便镜检红、白细胞均较少，细菌培养阴血便镜检红、白细胞均较少，细菌培养阴
13、性。性。5 5）细菌性胃肠型食物中毒）细菌性胃肠型食物中毒 （1）食用被污染的食物 （2）共进食同发病 （3）急性胃肠炎表现 （4）可检测出同一病原菌 1 1）休克型：与其他细菌引起的感染性休克鉴别。）休克型：与其他细菌引起的感染性休克鉴别。2 2）脑型：与乙脑的鉴别。）脑型：与乙脑的鉴别。均有高热、惊厥、意识障碍，多发于夏秋季。均有高热、惊厥、意识障碍，多发于夏秋季。脑部病变发脑部病变发生于高热后生于高热后休克休克2 2小时小时2-32-3天天可伴有可伴有无无肠道症状肠道症状粪检粪检脑膜刺激征脑膜刺激征csfcsf腹痛腹泻腹痛腹泻无无+-+诊断时还应和高热惊厥、诊断时还应和高热惊厥、流脑、脑
14、型疟疾、高热型中暑等鉴别。流脑、脑型疟疾、高热型中暑等鉴别。1）结肠癌及直肠癌）结肠癌及直肠癌 2）慢性血吸虫病）慢性血吸虫病 3）溃疡性结肠炎）溃疡性结肠炎 4）慢性阿米巴痢疾）慢性阿米巴痢疾 5）肠息肉）肠息肉 6）肠结核）肠结核 结肠癌及直肠癌：结肠癌及直肠癌：此类病人反复继发肠道感染亦可出现腹痛、此类病人反复继发肠道感染亦可出现腹痛、腹泻及脓血便，多腹泻及脓血便，多40岁，常伴进行性消瘦，行岁，常伴进行性消瘦，行肛诊、乙状结肠镜及病理活检可鉴别。肛诊、乙状结肠镜及病理活检可鉴别。慢性血吸虫病：慢性血吸虫病：部分病人亦可出现腹泻及脓血便，但有血吸部分病人亦可出现腹泻及脓血便，但有血吸虫病
15、疫水接触史，肝、脾肿大，血象虫病疫水接触史，肝、脾肿大，血象E增多，大增多，大便孵化沉淀检查或肠粘膜活检阳性。便孵化沉淀检查或肠粘膜活检阳性。溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎：为自身免疫性疾病，病程长，有腹痛及脓血为自身免疫性疾病，病程长，有腹痛及脓血便，大便培养无致病菌生长，抗菌药物治疗通常便，大便培养无致病菌生长，抗菌药物治疗通常无效。乙状结肠镜检查可见肠粘膜充血、水肿以无效。乙状结肠镜检查可见肠粘膜充血、水肿以及溃疡的形成，粘膜松脆易出血。钡剂灌肠可见及溃疡的形成，粘膜松脆易出血。钡剂灌肠可见结肠袋消失，肠管呈铅管样改变。结肠袋消失，肠管呈铅管样改变。慢性阿米巴痢疾：慢性阿米巴痢疾：可有果酱样
16、大便，新鲜脓血粘液便中可找到可有果酱样大便，新鲜脓血粘液便中可找到溶组织内阿米巴滋养体可确诊。溶组织内阿米巴滋养体可确诊。肠息肉：肠息肉：可有腹泻，但一般便次不多，大便带鲜血与可有腹泻，但一般便次不多，大便带鲜血与粘液，往往血与大便分离，抗菌治疗无效，肠镜粘液，往往血与大便分离，抗菌治疗无效，肠镜可鉴别。可鉴别。肠结核：肠结核：腹泻一般每日腹泻一般每日2-4次，粪便呈糊样，不含粘液次，粪便呈糊样，不含粘液与脓血；重者可腹泻每日与脓血；重者可腹泻每日10余次，含少量粘液与余次，含少量粘液与脓液。常伴腹痛、右下腹压痛与结核毒血症状，脓液。常伴腹痛、右下腹压痛与结核毒血症状，可并发肠梗阻。原发性者罕
17、见，继发性者多有活可并发肠梗阻。原发性者罕见，继发性者多有活动性肺结核。动性肺结核。X线钡餐、肠镜有助诊断。线钡餐、肠镜有助诊断。消化道隔离，保证水电平衡。消化道隔离，保证水电平衡。1）喹诺酮类：首选环丙沙星、）喹诺酮类：首选环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星。左氧氟沙星、加替沙星。注意：儿注意：儿 童、孕妇、哺乳期妇女慎用。童、孕妇、哺乳期妇女慎用。2）其它：匹美西林、头孢曲松、阿奇霉素）其它：匹美西林、头孢曲松、阿奇霉素 3）黄连素黄连素 1 1、迅速降温，控制惊厥、迅速降温，控制惊厥。物理降温与药物物理降温与药物降温降温 亚冬眠疗法亚冬眠疗法 止惊止惊 2、抗休克：、抗休克：1)1)扩容纠酸
18、：扩容纠酸：GNSGNS、D40D40；5%NaHCO5%NaHCO3 3 2)2)活血：血管扩张剂，活血：血管扩张剂，654-2654-2 若若BpBp不升，用升压药。不升，用升压药。3)3)强心：西地兰强心：西地兰 4)4)肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素1)吸氧，保持呼吸道通畅，出现呼吸衰竭时吸氧，保持呼吸道通畅，出现呼吸衰竭时用洛贝林，必要时气管切开。用洛贝林，必要时气管切开。2)2)脑水肿：脑水肿：20%20%甘露醇甘露醇1-2g/kg1-2g/kg快速静注，快速静注，Q4-6hQ4-6h654-2654-2，改善脑血管痉挛，改善脑血管痉挛 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗菌药静滴抗菌药静
19、滴7-107-10天。天。成人：环丙沙星、左氧氟沙星、第三代成人：环丙沙星、左氧氟沙星、第三代 头孢菌素（先锋铋、菌必治）头孢菌素（先锋铋、菌必治）儿童：第三代头孢菌素儿童：第三代头孢菌素1 1、一般治疗：、一般治疗：2 2、病原治疗：、病原治疗：根据药敏选择抗菌素，通常联用根据药敏选择抗菌素，通常联用2种不同类种不同类的抗生素的抗生素 保留灌肠，普鲁卡因保留灌肠，普鲁卡因100ml100ml，环丙沙星，环丙沙星0.20.2或或庆大霉素庆大霉素8 8万万u u或第三代头孢菌素等抗炎药，或第三代头孢菌素等抗炎药，地塞米松地塞米松10mg10mg，每晚，每晚1 1次次,10,10天一个疗程。天一个
20、疗程。3 3、对症：、对症：肠道菌群失调者可予微生态制剂、肠道菌群失调者可予微生态制剂、乳酸杆菌、源首胶囊乳酸杆菌、源首胶囊.采用以切断传播途径为主的综合预防措施。采用以切断传播途径为主的综合预防措施。1 1、管理传染源、管理传染源2 2、切断传播途径、切断传播途径3 3、保护易感人群、保护易感人群病例讨论病例讨论 男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊。患者2个多月前出差回来后突然发热达38，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日 10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医 院化验大便有多数白细胞，口服几次庆 大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍 有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏
21、 力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。查体：T 37.2,P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋 巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未 触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。化验：血Hb129g/L,WBC 11.4109/L,N 78%,L 22%,plt 210109/L,大便常规为粘 液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-)分析 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则
