1、定义定义n癫痫是大脑神经元突发性异常放电癫痫是大脑神经元突发性异常放电,导致短导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。n由于异常放电神经元所涉及的部位不同，由于异常放电神经元所涉及的部位不同，可表现为发作的运动、感觉、植物神经、可表现为发作的运动、感觉、植物神经、意识及精神障碍。意识及精神障碍。n具有突然发生、反复发作的特点。具有突然发生、反复发作的特点。1发病情况发病情况n据国内流行病学调查据国内流行病学调查,其发病率约为人群的其发病率约为人群的1，患病率约为人群的，患病率约为人群的5。n发病率为发病率为505070701010万，我国有万，我国有600600万
2、患者，万患者，年新发患者年新发患者65657070万。万。2病 因n（一）特发性（一）特发性:可疑遗可疑遗传因素所致。传因素所致。n（二）症状性：（二）症状性：可查到可查到造成脑损伤的病因造成脑损伤的病因,如如先天、脑炎、肿瘤、脑先天、脑炎、肿瘤、脑血管病、外伤、中毒、血管病、外伤、中毒、代谢、变性病等。代谢、变性病等。n（三）隐原性：（三）隐原性：暂未找暂未找到明确病因。到明确病因。3癫痫源的综合定位癫痫源的综合定位-寻找异常电风暴的来源寻找异常电风暴的来源1、癫痫病理灶、癫痫病理灶:脑内形态学的异常脑内形态学的异常,可以直接或可以直接或间接导致痫性放电及临床痫性发作。间接导致痫性放电及临床
3、痫性发作。2、致痫灶：、致痫灶：脑电图上出现的一个或数个最明显脑电图上出现的一个或数个最明显的痫性放电部位，它可能是由于癫痫病理灶的的痫性放电部位，它可能是由于癫痫病理灶的挤压、局部缺血等导致局部皮层神经元减少及挤压、局部缺血等导致局部皮层神经元减少及胶质增生而形成。胶质增生而形成。直接导致癫痫发生的并非癫痫病理灶，而是致痫灶。4癫痫发作的影响因素癫痫发作的影响因素n1、遗传因素、遗传因素n2、年龄、年龄n3、睡眠、睡眠n4、内环境改变、内环境改变n5、脑功能状态、脑功能状态5全面性发作强直一阵挛全面性发作强直一阵挛临床表现临床表现又称大发作又称大发作,以意识丧失和全身对称性抽搐为特征。以意识
4、丧失和全身对称性抽搐为特征。1.1.强直期（强直期（10-20s10-20s）:尖叫一声，跌倒在地，眼球上翻，尖叫一声，跌倒在地，眼球上翻，意识丧失，强直收缩，呼吸停止，口唇紫绀。意识丧失，强直收缩，呼吸停止，口唇紫绀。2.阵挛期（阵挛期（30-60s30-60s）：节律性四肢抽动）：节律性四肢抽动。以上两期患者均有心率加快、血压升高、气道分泌物增多，以上两期患者均有心率加快、血压升高、气道分泌物增多，咬破舌头、咬破舌头、瞳孔扩大、对光反射消失，呼吸停止，病理征阳性等征象。瞳孔扩大、对光反射消失，呼吸停止，病理征阳性等征象。3.3.惊厥后期（恢复期）：肌张力惊厥后期（恢复期）：肌张力，尿失禁。
5、呼吸首先恢，尿失禁。呼吸首先恢复，心率、血压、瞳孔等逐渐恢复复，心率、血压、瞳孔等逐渐恢复;口吐白沫或血沫；意识口吐白沫或血沫；意识逐渐清醒。醒后头痛，全无记忆。逐渐清醒。醒后头痛，全无记忆。EEGEEG：10Hz10Hz棘波节律；弥漫性慢波伴间歇棘波发作；低平波棘波节律；弥漫性慢波伴间歇棘波发作；低平波678单纯部分性发作单纯部分性发作临床表现临床表现部分运动性发作部分运动性发作:一侧面部（口角、眼睑）或肢体（手指、足趾）的局一侧面部（口角、眼睑）或肢体（手指、足趾）的局部肌肉的发作性抽搐部肌肉的发作性抽搐,意识清。意识清。由手指扩展到整个上肢称为由手指扩展到整个上肢称为JacksonJac
6、kson癫痫。癫痫。严重发作后遗留暂时性瘫痪为严重发作后遗留暂时性瘫痪为ToddTodd瘫痪。瘫痪。部分性感觉性发作（体感或特殊感觉）：部分性感觉性发作（体感或特殊感觉）：一侧面部或肢体的局限性感觉发作（麻木、针刺、触一侧面部或肢体的局限性感觉发作（麻木、针刺、触电感等）电感等）;视觉性、听觉性、嗅觉性、味觉性、眩晕性视觉性、听觉性、嗅觉性、味觉性、眩晕性 910复杂部分性发作复杂部分性发作临床表现临床表现又称精神运动性发作（颞叶癫痫）又称精神运动性发作（颞叶癫痫）意识障碍和精神症状意识障碍和精神症状:接触不良接触不良,呼之不应，事后不能呼之不应，事后不能回忆，恐惧、愤怒、似曾相识或似不相识、
7、幻视、幻听回忆，恐惧、愤怒、似曾相识或似不相识、幻视、幻听等。等。自动症：无意识的、协调的、不自主动作，如：自动症：无意识的、协调的、不自主动作，如：吸吮、咀嚼、舔舌、吞咽等口部动作吸吮、咀嚼、舔舌、吞咽等口部动作进进搓手、抓衣、抚面、解扣等手部动作搓手、抓衣、抚面、解扣等手部动作手势性手势性脱衣、游走、奔跑、唱歌等动作脱衣、游走、奔跑、唱歌等动作-11 癫痫的诊断癫痫的诊断 *提示痫性发作的病史特点提示痫性发作的病史特点:a）与局灶性起始痫性发作有关的先兆）与局灶性起始痫性发作有关的先兆;b）全面强直阵挛发作后意识模糊状态全面强直阵挛发作后意识模糊状态 *有两次发作以上才能称其为癫有两次发作
8、以上才能称其为癫痫痫有相应的癫有相应的癫痫痫放电放电,无癫无癫痫痫放电的任何发作形式都不能称为癫放电的任何发作形式都不能称为癫痫痫发作间期异常率仅发作间期异常率仅5050左右，诱发后左右，诱发后8080左右，故间歇期左右，故间歇期EEGEEG正常并不能正常并不能排除癫痫。排除癫痫。*12 1.确立了癫确立了癫痫痫类型类型,便于针对癫便于针对癫痫痫类型选药类型选药.2.针对癫针对癫痫痫类型进行有关的实验室检查类型进行有关的实验室检查 3.针对癫针对癫痫痫类型估计病因和预后。类型估计病因和预后。是何病因，取决于癫是何病因，取决于癫痫痫类型类型 如失神性癫如失神性癫痫痫，是中央脑性发作与遗传有关，不
9、要再找病，是中央脑性发作与遗传有关，不要再找病 因，知道因，知道就可以了就可以了;如果是复杂部分发作，一定要找出病因，是肿瘤，还是颞叶硬化。如果是复杂部分发作，一定要找出病因，是肿瘤，还是颞叶硬化。13癫癫痫痫的鉴别诊断的鉴别诊断 癫痫的诊断和鉴别诊断至关重要！癫痫的诊断和鉴别诊断至关重要！癫痫的诊断和鉴别诊断是我们工作中最容易癫痫的诊断和鉴别诊断是我们工作中最容易出问题的地方出问题的地方,把真性癫痫发作与假性癫痫发作把真性癫痫发作与假性癫痫发作区别开来，也有时同一病人既有癫痫发作，又有区别开来，也有时同一病人既有癫痫发作，又有假性癫痫发作，这时的诊断就更尤为重要了。假性癫痫发作，这时的诊断就
10、更尤为重要了。14一、晕厥一、晕厥n定义定义:一过性全脑缺血导致短暂意识丧失和跌倒。一过性全脑缺血导致短暂意识丧失和跌倒。n分类：分类：1）反射性晕厥：）反射性晕厥：血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）：迷走（单纯性晕厥）：迷走N张力张力,血压血压，心率心率。低血压晕厥、排尿晕厥、咳嗽晕厥、吞咽晕厥等。低血压晕厥、排尿晕厥、咳嗽晕厥、吞咽晕厥等。2）心源性晕厥：）心源性晕厥：3）脑源性晕厥：）脑源性晕厥：4）其他晕厥）其他晕厥15癫癫痫痫大发作与晕厥的鉴别大发作与晕厥的鉴别 临床特征临床特征 癫痫发作癫痫发作 晕厥晕厥 先兆症状先兆症状 无或短（数秒）无或短（数秒）较长（数十秒）较长（数
11、十秒）与体位关系与体位关系 无关无关 直立位多直立位多 发作时间发作时间 夜间或白天夜间或白天 白天多白天多 发作时肤色发作时肤色 青紫青紫 苍白苍白 肢体抽动肢体抽动 强直阵挛、时间长强直阵挛、时间长 惊厥呈角弓反张式的全身痉挛惊厥呈角弓反张式的全身痉挛 与意识丧失同时发生与意识丧失同时发生 意识丧失意识丧失1010秒钟以后秒钟以后 尿失禁及舌咬伤尿失禁及舌咬伤 常见常见 少见少见 发作后意识模糊发作后意识模糊 常见常见 无或极短无或极短 神经阳性体征神经阳性体征 可有可有 无无 EEGEEG异常异常 常有常有 罕见罕见 16 癔癔 症症n又称歇斯底里又称歇斯底里,大多是以突然发病，出现感觉
12、、运动大多是以突然发病，出现感觉、运动和植物神经功能紊乱，或暂时的精神异常。和植物神经功能紊乱，或暂时的精神异常。n症状常因暗示而产生症状常因暗示而产生，也因暗示消失为特点，也因暗示消失为特点n发病年龄发病年龄:多在多在1630岁之间，以女性较多见。岁之间，以女性较多见。n临床特点：表现多样，带有浓厚的情感色彩，并有表临床特点：表现多样，带有浓厚的情感色彩，并有表演、夸张的特点演、夸张的特点n发作时防御反应存在发作时防御反应存在;暗示和自我暗示对症状的发生暗示和自我暗示对症状的发生和消失有明显的影响。和消失有明显的影响。nEEG正常正常17 癫痫大发作与癔症性抽搐的鉴别 癫癫痫痫大发作大发作
13、癔病性发作癔病性发作 诱因诱因 不明显不明显 精神因素精神因素 起病起病 突然突然 缓慢缓慢 先兆先兆 常有常有 无无 场所场所 任何处任何处 安全或有人安全或有人 发作特点发作特点 刻板刻板,无情感反应无情感反应 多样，情感反应强烈多样，情感反应强烈 跌伤、咬伤，尿失禁跌伤、咬伤，尿失禁 无外伤和尿失禁无外伤和尿失禁 眼位及面色眼位及面色 眼球上串、面色发紫眼球上串、面色发紫 眼球乱动、面色白或红眼球乱动、面色白或红 瞳孔瞳孔 瞳孔散大、光反应（瞳孔散大、光反应（）可散大、光反应（可散大、光反应（+）对抗活动对抗活动 不能不能 可以可以 病理征病理征 （+）持续时间持续时间 短暂（短暂（5-
14、10分）分）长可数小时长可数小时 意识意识 丧失丧失 不丧失不丧失 逆行遗忘逆行遗忘 有有 无无 EEG 痫痫样放电样放电 正常正常 暗示治疗暗示治疗 无效无效 有效有效18 癫痫是可治性疾病癫痫是可治性疾病,多数预后较好，目前多数预后较好，目前治疗多为内外科结合，进行综合治疗。治疗多为内外科结合，进行综合治疗。n早诊断、确类型、病因治疗、及时服药早诊断、确类型、病因治疗、及时服药控发作控发作癫痫的治疗癫痫的治疗19一般治疗1、患者与其家长及社会的配合n患者应当建立严格的生活制度患者应当建立严格的生活制度,可以而且应该从可以而且应该从事一些体育活动，但不宜过度。事一些体育活动，但不宜过度。n不
15、宜驾车、游泳、或独自在河边、或夜间外出，不宜驾车、游泳、或独自在河边、或夜间外出，以防万一发作。以防万一发作。n食物应该富于营养而又易于消化，最好多吃水食物应该富于营养而又易于消化，最好多吃水果和蔬菜，饮食过量、饮水过多以及饥饿都可果和蔬菜，饮食过量、饮水过多以及饥饿都可以引起发作以引起发作n睡眠不足，体力和脑力过度，情绪激动、思想睡眠不足，体力和脑力过度，情绪激动、思想紧张等都可能使发作增加。紧张等都可能使发作增加。n任何酒类都绝对禁忌。任何酒类都绝对禁忌。20n2、对大发作患者、对大发作患者,要注意防止跌伤和碰伤。要注意防止跌伤和碰伤。n应及早使其卧倒，解松衣领及裤带，以利于应及早使其卧倒
16、，解松衣领及裤带，以利于呼吸通呼吸通畅畅。n在患者张口时，可将折叠成条状的手巾或缠以纱布在患者张口时，可将折叠成条状的手巾或缠以纱布的压舌板塞入上下臼齿之间，的压舌板塞入上下臼齿之间，以免咬伤舌头以免咬伤舌头。n抽搐时不可用力按压患者的肢体，以免内折或脱臼。抽搐时不可用力按压患者的肢体，以免内折或脱臼。n惊厥停止后，应使患者的头部偏向一侧，尽量让唾惊厥停止后，应使患者的头部偏向一侧，尽量让唾液和呕吐物流出口外，液和呕吐物流出口外，防止被吸入肺内至致窒息防止被吸入肺内至致窒息。n发作大都能在几分钟内自行中止，无需采取特殊的发作大都能在几分钟内自行中止，无需采取特殊的治疗措施。对精神运动性发作的某
17、些自动症，治疗措施。对精神运动性发作的某些自动症，应防应防止其自伤、伤人或毁物止其自伤、伤人或毁物。21药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则1、确定是否用药22 2 2、正确选择药物、正确选择药物根据发作类型选药根据发作类型选药 类型类型 首选首选 次选次选 特发性大发作特发性大发作 丙戊酸钠丙戊酸钠 苯妥英钠苯妥英钠 继发性大发作继发性大发作 卡马西平卡马西平 苯妥英钠苯妥英钠 小发作小发作 乙琥胺乙琥胺 丙戊酸钠丙戊酸钠 部分性发作部分性发作 卡马西平卡马西平 苯妥英钠苯妥英钠 大大+小小 丙戊酸钠丙戊酸钠 苯妥英钠苯妥英钠观察药物治疗反应观察药物治疗反应:换药、调药换药、调药综合考虑病人
18、条件：健康、经济综合考虑病人条件：健康、经济233、尽量单药治疗,必要时联合用药n抗抗痫痫药物首选单一用药药物首选单一用药80患者单药治疗有效 适应症适应症:多数类型的癫多数类型的癫痫痫可接受单一疗法可接受单一疗法,特别是特别是 发生在成人的大发作发生在成人的大发作 儿童小发作失神有双侧对称性儿童小发作失神有双侧对称性3C/S棘慢波发放棘慢波发放 中央回发作中央回发作;部分性发作不论其病程早迟部分性发作不论其病程早迟抗抗痫痫药物由小剂量开始药物由小剂量开始n药物的剂量应达到显效时间才能判定其有无效果，一般药物显药物的剂量应达到显效时间才能判定其有无效果，一般药物显效时间为效时间为1-2周周n若
19、无效时再逐渐增加剂量，直至完全控制发作或产生毒副反应。若无效时再逐渐增加剂量，直至完全控制发作或产生毒副反应。若有毒副反应，则应减量，至患者耐受为止。若有毒副反应，则应减量，至患者耐受为止。n若仍不能控制发作，可以更换或加给第二种药物。更换药物时若仍不能控制发作，可以更换或加给第二种药物。更换药物时不可突然停止，否则易引起癫不可突然停止，否则易引起癫痫痫持续状态；须在持续状态；须在35日内递减，日内递减，同时递增第二种药物同时递增第二种药物24n抗痫药物联合治疗（30%）一种主要抗癫一种主要抗癫痫痫药物的作用不足以控制发作而同时用药物的作用不足以控制发作而同时用几种抗癫几种抗癫痫痫药药,联合应
20、用两种或数种药物，以小于单联合应用两种或数种药物，以小于单一用药所给的剂量，使发作得以控制，既减少药物过一用药所给的剂量，使发作得以控制，既减少药物过量的危险，又增强抗痫作用。量的危险，又增强抗痫作用。适应症有适应症有:单一疗法虽安排较好而仍不能控制发作者单一疗法虽安排较好而仍不能控制发作者;难治性癫难治性癫痫；痫；对两种以上发作类型；对两种以上发作类型；L-G综合征；综合征；一般限于联用两种抗癫一般限于联用两种抗癫痫痫药物药物。25多种抗癫多种抗癫痫痫药物疗法的注意事项药物疗法的注意事项应严格选择药物品种与剂量应严格选择药物品种与剂量正规治疗中出现一次发作并不一定意味治疗无效正规治疗中出现一
21、次发作并不一定意味治疗无效,可能为可能为外在因素所致，如睡眠紊乱，饮酒、精神创伤等，应外在因素所致，如睡眠紊乱，饮酒、精神创伤等，应严密观察而不急于加药或增剂量严密观察而不急于加药或增剂量因医生治疗心切或家属要求就给多种药物疗法，则既造因医生治疗心切或家属要求就给多种药物疗法，则既造成药物过量，又导致心理及躯体的不良影响成药物过量，又导致心理及躯体的不良影响*SallouTFFU（1979）在研究癫痫单一疗法或多种疗效研究中指出264、注意药物用法、注意药物用法5、个体化治疗与长期监控、个体化治疗与长期监控由于个体对药物的代谢速度和排泄速度的由于个体对药物的代谢速度和排泄速度的差异差异,需要个
22、体化治疗。需要个体化治疗。n可通过检测药物血浓度来掌握用药剂量是比较可靠的方可通过检测药物血浓度来掌握用药剂量是比较可靠的方法。不足时应增加剂量，已达到血有效浓度上限而临床法。不足时应增加剂量，已达到血有效浓度上限而临床疗效不明显时应撤换。疗效不明显时应撤换。n不同药物的血药浓度监测意义不同不同药物的血药浓度监测意义不同n理想的剂量是既能完全控制发作又不产生毒副作用。如理想的剂量是既能完全控制发作又不产生毒副作用。如若两者不能兼得，而又无其他有效药物，则宁可满足于若两者不能兼得，而又无其他有效药物，则宁可满足于部分控制。部分控制。n达到效果后剂量务必稳定，但在有影响发作的因素和发达到效果后剂量
23、务必稳定，但在有影响发作的因素和发热、疲劳、睡眠不足和妇女月经期时，可酌情增加剂量热、疲劳、睡眠不足和妇女月经期时，可酌情增加剂量。276、严密观察不良反应、严密观察不良反应:眼震、共济失调、精神症状、粒细胞眼震、共济失调、精神症状、粒细胞、肝功肝功7、坚持长期规律治疗：不能自行减量或者停药。、坚持长期规律治疗：不能自行减量或者停药。n GTCSGTCS单纯部分发作单纯部分发作,完全控制完全控制2-52-5年年;失神发作完全控制失神发作完全控制6 6个个月，可考虑停药。停药过程不少于月，可考虑停药。停药过程不少于3 3个月。个月。8、掌握停药时机和方法、掌握停药时机和方法 2829 常用的抗癫
24、痫药物常用的抗癫痫药物药药 名名全身强直全身强直-阵挛阵挛部分性部分性发作发作失神失神发作发作婴儿婴儿痉挛痉挛苯巴比妥苯巴比妥（鲁米那）（鲁米那）+去氧苯巴比妥去氧苯巴比妥（麦苏林）（麦苏林）+？苯妥因钠苯妥因钠（大仑丁）（大仑丁）+丙戊酸钠丙戊酸钠（德巴金）（德巴金）+癫健胺癫健胺 +？卡马西平卡马西平（得理多）（得理多）+乙琥胺乙琥胺（柴朗丁）（柴朗丁）+三甲双酮三甲双酮 +安安 定定 +硝基安定硝基安定 +30 抗抗 癫癫 痫痫 新新 药药药物药物特点特点适应证适应证副作用副作用剂量剂量Topiramate(Topamax)托吡酯托吡酯TPM结构独特结构独特（果糖（果糖衍生物）多种作衍生
25、物）多种作用机制，吸收迅用机制，吸收迅速，半衰期长，速，半衰期长，透过血脑屏障，透过血脑屏障，主要由肾排出主要由肾排出难治性部分性发难治性部分性发作作CNS体重下降，恶体重下降，恶心、呕吐、腹泻心、呕吐、腹泻400600mg/dCabapentin 加加巴喷丁、戊并氨巴喷丁、戊并氨酪酸酪酸 GBP结构似结构似 GABA化合物，高度脂化合物，高度脂溶，透过溶，透过 BBBPS，GTCS，难，难治性治性 EP疲劳、嗜睡、眩疲劳、嗜睡、眩晕言语不清，共晕言语不清，共济失调、恶心济失调、恶心0.6 1.8/dFelbamate非氨酯非氨酯苯丙氨酯苯丙氨酯,FBM眠尔通衍生物眠尔通衍生物Lennax-G
26、astaut综合征综合征GTCS头痛、眩晕、嗜头痛、眩晕、嗜睡、呕吐、消化睡、呕吐、消化不良不良15mg/kg.d45mg/kg.dLamotrigine 拉拉莫三嗪莫三嗪 LTG苯三嗪化合苯三嗪化合对对 Glu、天门冬、天门冬氨酸有抑制作用氨酸有抑制作用难治性难治性 PS、GTCS嗜睡、头痛、头嗜睡、头痛、头晕、步态不稳、晕、步态不稳、震颤、恶心震颤、恶心0.21.0mg/kg.dVigabatrin 氨氨已烯酸已烯酸结构与结构与 GABA类似类似GABA 转氨酶不转氨酶不可逆抑制剂可逆抑制剂CPS婴儿痉挛婴儿痉挛难治性难治性 EP嗜睡、头痛、头嗜睡、头痛、头昏、共济失调、昏、共济失调、意识
27、模糊，记忆意识模糊，记忆障碍，复视障碍，复视12g/d31托吡酯托吡酯 (TPM)多重作用机制:1.选择性阻断电压依赖性钠离子通道,限制持续重复放电2.增强GABA介导的神经抑制作用3.阻断谷氨酸介导的神经兴奋性作用4.碳酸酐酶抑制作用32独特的三重作用机制示意图独特的三重作用机制示意图33妥妥 泰泰 的的 特特 点点n广谱广谱的抗癫的抗癫痫痫药物药物:n除失神外的多种类型癫除失神外的多种类型癫痫痫n有线性的药代动力学有线性的药代动力学,并且与其他抗癫并且与其他抗癫痫痫作用少，便于作用少，便于单药或合并用药单药或合并用药n抗癫抗癫痫痫作用强作用强，即使其他抗癫，即使其他抗癫痫痫药物无法药物无法
28、控制的难治性癫控制的难治性癫痫痫，有完成控制的可能，有完成控制的可能n副反应多为一过性，副反应多为一过性，安全安全性好性好34妥泰治疗给药方案妥泰治疗给药方案成人成人 儿童儿童*开始剂量开始剂量(每晚每晚)25-50 mg/日日 0.5-1 mg/公斤公斤/日日剂量以剂量以1-2周周 为间隔逐渐增加至达到为间隔逐渐增加至达到控制发作的最佳剂量控制发作的最佳剂量25-50 mg/日日 0.5-1mg/公斤公斤/日日目标剂量目标剂量(分两次分两次)200、400 mg/日日 1-3 mg/公斤公斤/日日*2-16岁35 妥泰的妥泰的 用用 药药 方方 法法-初始剂量为初始剂量为25mg/day-每
29、周加量每周加量25mg/day-稳定剂量稳定剂量200mg/day第1周第2周第3周第4周25mg/day50mg/day100mg/day75mg/day第6周第5周125mg/day150mg/day第8周第7周175mg/day200mg/day剂量调整示意图剂量调整示意图36 癫痫的外科治疗癫痫的外科治疗37官网官网:广州协佳医院广州协佳医院电话：电话：400-0080-26938明确癫痫明确癫痫第一次发作第一次发作第二次发作第二次发作观察观察有发作有发作治治 疗（单药、中量）疗（单药、中量）消除诱因消除诱因仍有发作仍有发作血药浓度血药浓度监测监测浓度不够浓度不够浓度已够浓度已够 增加剂量增加剂量合并用药合并用药换药换药发作控制发作控制3年以上年以上 外科治疗外科治疗 仍有发作仍有发作渐减停药渐减停药3940
