1、安全工程案例分析BP德州炼油厂火灾爆炸事故爆炸发生前爆炸发生瞬间火势开始蔓延火势已经控制住事故后的现场（俯视）事故后的现场（近距离）事故经过简述 2005年3月23日早上，英国石油公司（BP）美国德克萨斯州（Texas）炼油厂的一套异构化装置的抽余油塔在经过2周的短暂维修后，重新开车。开车过程中，操作人员将可燃的液态烃原料不断泵入抽余油塔。抽余油塔是一个垂直的蒸馏塔，内径3.8m，高51.8m，容积约586100升，塔内有70块塔板，用于将抽余油分离成轻组分和重组分。在3个多小时的进料过程中，因塔顶馏出物管线上的液位控制阀未开，而报警器和控制系统又发出了错误的指令，使操作者对塔内液位过高毫不知
2、情。液体原料装满抽余油塔后，进入塔顶馏出管线。塔顶的管线通往距塔顶以下45.1m的安全阀。管线中充满液体后，压力迅速从144.8kPa上升到441.3kPa，迫使3个安全阀打开了6分钟，将大量可燃液体泄放到放空罐里。液体很快充满了34.4m高的放空罐，并沿着罐顶的放空管，像喷泉一样洒落到地面上。泄漏出来的可燃液体蒸发后，形成可燃气体蒸气云。在距离放空罐7.6m的地方，停着一辆没有熄火的小型敞蓬载货卡车，发动机引擎的火花点燃了可燃蒸气云，引发了大爆炸，导致正在离放空罐7码远处工作的15名承包商雇员死亡。事故直接原因 该爆炸着火事故的直接原因是操作工在异构化装置ISOM开车前误操作，造成烃分馏液面
3、高出控制温度25华氏度。操作工对阀门和液面检查粗心大意，没有及时发现液面超标，结果液面过高导致分馏塔超压，大量物料进入放空罐，气相组分从放空烟囱溢出后发生爆炸。异构化装置的主管没有通过检查确保操作人员正确的操作程序，而且在事故发生的关键时刻离岗，设备操作人员没有及时拉响疏散警报，这都大大加剧了事故的严重程度。总之，异构化装置主管的失职和值班工人没有遵循书面程序的规定是事故发生的根本原因。事故间接原因1、历经多年的工作环境已被侵蚀到排斥变化的地步，而且缺乏信任、动力和目标。监督和管理行为不清晰。对条例的执行不彻底。员工个人感觉没有提建议和进行改进的权力；2、管理者没有建立或强制实行流程安全、操作
4、执行程序、系统的降低风险优先权等。没有从BP其他事故中吸取教训；3、复杂组织内的众多变化，包括组织结构和人员的调整，导致了责任不明和沟通不畅。结果造成员工对角色、职责和优先顺序迷惑不清；4、要归咎于对危险辨识不足，对站点流程安全的理解知之甚少这些导致了人们承受了更大的风险；5、低水平的操作管理和炼油厂内由上至下缺乏沟通，意味着对于问题没有及时的早期警报系统。而且缺乏独立的渠道，无法通过组织彻底的核查来了解这个工厂的水准下滑。暴露的弊端 1、不注重更新安全操作规程，为操作者违反操作规程提供了条件；2、交接班和开车等危险操作的信息沟通不畅，产品进入储罐的时间延迟；3、故障报警仪器失灵，没有将实际工
5、况反映给操作者。另外，由于观察液位的玻璃视镜很脏，操作者无法观察到实际液位；4、计算机控制系统存在设计缺陷，没能提供正确的信息，使操作者没有及时发现塔内已装满液体原料；5、生产主管和技术助理工作不力，工作人员过度疲劳且人手不足；6、操作人员培训不到位且没有制定有效的安全操作限值。事故预防措施1、组建了一个新的管理团队进入德克萨斯城炼油厂，精简机构，促进沟通。明晰岗位角色和职责，并采取措施验证了遵守操作规程；2、创建了项目组，以协调并跟踪最终事故调查报告中的建议以及BP公司与OSHA协商相关措施的执行；3、在公司层面建立新的安全运行机构，这个机构的主要职能之一就是促进交流与协作，共享相关经验教训；4、强化了独立的检查程序，当前的重点是确定系统与程序都被安排在适当的位置，并有效地工作。我们已建立新的标准，以促进更严格、更有连续性地掌握BP集团的工作和完整性管理；5、在未来的5年投入10亿美元，对德克萨斯城炼油厂进行升级维修。此外，我们将在关键装置上安装先进的过程控制系统，取消在轻度维修中使用放空烟囱，同时加强员工培训；6、推行了新的工程技术实务规范，以管理炼厂和其他加工厂内临时建筑物的使用。
