1、 IVF中的黄体支持中的黄体支持主要内容何时开始是否需要持续时间剂型及给药途径常见问题孕激素的生理作用松弛平滑肌,减少子宫收缩使子宫内膜从增生期转变为分泌期,利于受精卵着床参与妊娠的免疫调节宫颈口闭合抑制输卵管收缩与雌激素联合促进乳腺发育对下丘脑负反馈,使FSH分泌下降兴奋下丘脑体温调节中枢,体温提高0.5度促进水钠排出加速阴道上皮脱落月经黄体与妊娠黄体的生理特点 正常黄体功能是着床和成功受孕的必要条件 正常黄体期P分泌使子宫内膜分泌期转化 非妊娠周期的黄体寿命是12-14天 月经增殖期P1mg/d,分泌期P20-30mg/d 如果没有LH信号,黄体不能正常形成,子宫内膜容受性受到影响 着床后
2、胚泡分泌HCG维持妊娠黄体,直至胎盘生成类固醇激素正常月经周期E2和P分泌特点 非妊娠妇女正常黄体期P及E2分泌峰始于排卵后4d并持续约1W左右，血清Peak P 浓度4-20ng/ml，是Peak E2的40多倍，月经来潮4d开始下降血液中孕酮水平 排卵前 1ng/ml 黄体期 5-20ng/ml 早孕期 20-30ng/ml 中孕期 50-100ng/ml 晚孕期 100-400ng/ml黄体期P和E的作用P是黄体期维持黄体功能的主要激素，是为妊娠进行内膜准备的关键E虽然在黄体期与P同步分泌，但E不直接影响黄体功能，E可能刺激P受体生成，间接促进P的功能 自然周期黄体功能不全(LPD)的原
3、因 卵泡发育不良 黄体功能缺陷 其它各种临床问题 高泌乳素血征 高雄激素状态 消瘦 精神压力 过度运动(Ginsburg,1992)临床上LPD的诊断存在争议 黄体维持的时间不足（11d)自然周期黄体中期的孕酮阈值水平？（P呈脉冲式分泌并不能反映内膜的成熟程度）(Batista et al,1994)黄体期内膜的组织学时相延迟2天 （正常月经周期妇女同样存在）(Jones,1991;Dawood,1994)LPD被认为是子宫内膜失去容受性的原因之一正常周期中黄体的生成因子和溶黄体因子是一个动态的平衡 黄体生成因子 溶黄体因子 人绒毛膜促性腺激素（HCG）前列腺素 促黄体生成激素（LH）催产素
4、孕酮 大剂量雌二醇 小剂量雌激素在刺激周期黄体期的孕酮水平 (Macklon et al,2006）COH大量卵泡生长，雌孕激素比例失调穿刺抽吸卵泡，导致部分颗粒细胞丢失GnRH类似物的降调解降低内源性LH对黄体的刺激作用高水平的雌孕激素抑制黄体发育IVF-ET中黄体支持的原因黄体期缩短 临床证明黄体支持可提高IVF-ET后的妊娠率主要内容是否需要何时开始持续时间剂型及给药途径常见问题 hCG日 取卵日 取卵次日 胚胎移植日何时开始黄体支持？雌二醇可增加子宫收缩孕酮可引起深度子宫静止天然黄体酮可以阻断钙通道而松弛子宫平滑肌IVF-ET时子宫收缩可降低着床率P 0.0001,ANOVAUC/Mi
5、n着床率取卵日给药降低胚胎移植的宫缩频率,提高着床率黄体支持开始时间结果Williams et al 2001取卵后3天 vs 取卵后6天取卵后6天的临床妊娠率降低24%Mochtar et al 2006比较HCG日/取卵日/ET日开始黄体支持无差异Demirel et al 2003比较取卵日和取卵后48小时无差异Sohn et al 1999比较取卵前12小时和取卵日取卵前12小时开始会降低临床妊娠率20多数认同黄体支持开始时间应在取卵后至胚胎移植多数认同黄体支持开始时间应在取卵后至胚胎移植前前Williams SC et al,Fertil Steril 2001,76:1140-43
6、Mochtar MH et al,Hum Repro 2006,21:905-08Demirel LC et al,Abstract of 19th ESHRE,2003Sohn SH et al,Fertil Steril 1999,71:11-14 黄体支持开始时间主要内容是否需要持续时间何时开始剂型及给药途径常见问题何时结束黄体支持?-hCG阳性 见胎心时即妊娠67周 妊娠89 周 妊娠12周黄体切除后的妊娠结果0黄体切除后天数8120416510152025Plasma Progesterone(ng/mL)另有7名孕7周患者输卵管结扎+黄体切除术后进行黄体酮替代,没有流产*孕7周仅输
7、卵管结扎孕8周以上,输卵管结扎+黄体切除术孕7周输卵管结扎+黄体切除术*继续妊娠 自发流产Csapo AI.Ciba Found Symp.1977;47:59-210.Csapo AI,Pulkkinen M.Obstet Gynecol Survey.1978;33:69-8.黄体-胎盘功能替换Yen Maternal Fetal Medicine Saunders Philadelphia1994妊娠试验阳性(Penzias,2002;Jacobs and Balen,2003)孕8周(Costabile et al.,2001)孕10-12周(Check et al.,1991)因孕酮
8、个体基础值及黄体胎盘转换期的个体化差异非常大，为确保所有患者都得到应有支持，建议孕10-12周较合适主要内容是否需要剂型及给药途径何时开始持续时间常见问题黄体支持的药物及剂型 HCG:OHSS风险 黄体酮 合成：致畸和溶黄体作用，不作为早孕黄体支持药物 孕酮结构相关的合成孕激素（17-羟基孕酮醋酸盐、环丙孕酮等）。睾酮结构 相关的合成孕激素（炔诺酮及其衍生物、左旋十八甲及其衍生物等）天然：(最常用)口服 肌注 阴道给药 直肠给药GnRH激动剂：尚在探索27孕激素分类黄体酮给药途径P阴道给药有以下优点：方便、病人依从性好、过敏反应少阴道给药有以下优点：方便、病人依从性好、过敏反应少 黄体支持有效
9、性相似于肌注途径，较口服途径好黄体支持有效性相似于肌注途径，较口服途径好针剂黄体酮注射的利弊 效果好 2050mg/天，生理性血浆水平 疼痛 偶有局部感染脓肿发生 偶有局部皮肤过敏 需要护士或丈夫帮助注射 5例报道：IVF后因注射黄体酮导致的急性嗜伊红细胞型肺炎口服孕酮作用机理雪诺同8%比口服黄体酮血药浓度更加稳定Levine&Watson.在绝经后女性中比较雪诺同 8%阴道给药与Prometrium口服给药.生育和不育 2000;73:516 21.入组前至少3个月雌激素治疗；筛查时孕酮 2 ng/ml主要内容是否需要常见问题何时开始持续时间剂型及给药途径ART治疗中早期出血问题自然妊娠早期
10、出血发生率约在20%左右1ART治疗,早期出血的发生率在29-36%2Everret C.BMJ1997;315:32-34Goldman JA et al.Hum Reprod 1988;3:807-809Holfmann GE et al.Fertil Steril 2002;77:223-228早期出血原因分析“这说明患者没有妊娠，出血是一个结果，而不是没有怀孕的原因”“出血反映的是没有怀孕，而非黄体支持不够”“在阴道给药补充黄体酮治疗，提前出血的患者，其雌二醇水平较低”Roman E et al.Hum Repro.2000.Penzias AS&Alper MM.Repro BioM
11、ed Online 2003Distribution of the onset of menses following HCG(day 0)in non-pregnant womenn=63刺激周期的黄体期可缩短1-3天肌注黄体酮可延缓未妊娠者的出血时间，机制尚不明确，肌注黄体酮可延缓未妊娠者的出血时间，机制尚不明确，有观点认为肌注造成的超生理的血中有观点认为肌注造成的超生理的血中P4浓度可能引发卵巢因素，浓度可能引发卵巢因素，阻止子宫内膜的破溃。阻止子宫内膜的破溃。*Roman E et al.Human Reproduction 2000;15(7):1435-9多发黄体高 P4 高 E2激素分泌的持续时间缩短（1 3天）
