1、高血压与糖尿病患者高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识中国专家共识1共识共识目录目录引言引言1.MAU的定义的定义2.MAU的流行病学特征的流行病学特征3.MAU的临床意义的临床意义4.MAU的检测方法的检测方法5.MAU的治疗的治疗 5.1 治疗原则治疗原则 5.2 MAU的非药物治疗的非药物治疗 5.3 MAU的药物治疗的药物治疗 5.3.1 控制控制MAU 5.3.2 降压治疗降压治疗 5.3.3 降糖治疗降糖治疗 5.3.4 调脂治疗调脂治疗6.临床建议临床建议2共识共识 目的和背景目的和背景目的：目的：为增进广大医生对为增进广大医生对MAU检测与
2、干预重要性的检测与干预重要性的认识，进一步提高心血管疾病的防治水平认识，进一步提高心血管疾病的防治水平 聚集三大学会多学科权威专家，广泛征集临床意见：聚集三大学会多学科权威专家，广泛征集临床意见：中国医师协会高血压专业委员会中国医师协会高血压专业委员会 中国医师协会内分泌代谢科医师分会中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中华高血压杂志中华高血压杂志 2011年年12月开始筹备，经过专家委员会多次讨论，月开始筹备，经过专家委员会多次讨论，征询征询2000多名临床医生意见。多名临床医生意见。2012年年5月定稿月定稿3共识编委会成员共识编委会成员专家委员会主席：专家委员会主席：孙宁玲孙宁玲、郭晓蕙、
3、郭晓蕙、林善锬林善锬 共识专家组成员共识专家组成员（按姓氏拼音排序）（按姓氏拼音排序）陈鲁原、陈鲁原、陈晓平、党爱民、陈晓平、党爱民、冯颖青、冯颖青、高高 妍、管庆波、妍、管庆波、郭静萱、郭晓蕙、郭静萱、郭晓蕙、郭艺芳、郭艺芳、胡仁明、胡仁明、李李 航、李航、李 焱、焱、林善锬、卢新政、林善锬、卢新政、马淑梅、马淑梅、潘长玉、潘长玉、彭永德、彭永德、史史 伟、伟、孙根义、孙宁玲、孙根义、孙宁玲、童南伟、童南伟、万建新、万建新、王继光、王继光、王宁夫、王宁夫、魏魏 盟、吴平生、谢良地、盟、吴平生、谢良地、严晓伟、严晓伟、杨文英、杨文英、袁伟杰、袁伟杰、曾正陪、张新军、曾正陪、张新军、赵明辉、赵明
4、辉、祝之明祝之明 执执 笔：笔：郭艺芳郭艺芳、胡仁明、胡仁明、袁伟杰袁伟杰、郭晓蕙、郭晓蕙、林善锬、林善锬、孙宁玲孙宁玲 4蛋白尿定义蛋白尿定义Diabetes Care,2009;32(SUPPL 1):s1-s98 AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S1545MAU中国流行病学现状中国流行病学现状中国高血压患者中国高血压患者MAU检出分析研究检出分析研究*5021例不合并糖尿病的例不合并糖尿病的高血压患者高血压患者，MAU检出率为检出率为18.6%DEMAND研究研究*中国中国5143例例2型糖尿病患者型糖尿病患者MAU的检出率为的检出率为41%MAPS研究：研究：M
5、AU Prevalence in Asia*中国中国2466例例2型糖尿病合并高血压患者型糖尿病合并高血压患者,MAU检出率为检出率为43%中华内科杂志中华内科杂志,2007,46(3):184-188 Diabetologia,2005,48(1):17-26 Kidney Int,2006,69(11),2057-2063.6中国高血压患者中国高血压患者MAU检出分析研究：检出分析研究：血压水平升高，尿白蛋白尿的排出增加血压水平升高，尿白蛋白尿的排出增加我国原发性高血压患者中白蛋白尿总检出率为我国原发性高血压患者中白蛋白尿总检出率为28.8%其中高血压伴糖尿病患者，白蛋白尿总检出率为其中高
6、血压伴糖尿病患者，白蛋白尿总检出率为42.3%中华高血压杂志中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿检出率（白蛋白尿检出率（%）7中国高血压患者中国高血压患者MAU检出分析研究检出分析研究随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿比例明显上升随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿比例明显上升中华高血压杂志中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿检出率（白蛋白尿检出率（%）8MAU是全身血管内皮细胞受损的标志是全身血管内皮细胞受损的标志高血压糖尿病高血压糖尿病血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损冠心病、卒中、冠心病、卒中、PAD终末期肾病终末期肾病脂质渗漏至受
7、损血管壁脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应激发炎症反应启动动脉粥样硬化启动动脉粥样硬化蛋白渗漏至肾小管蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿形成蛋白尿肾小球硬化肾小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加Zeeuw DD,et al.J Am Soc Nephrol 2005;16:18831885RAS过度激活9运动后微量白蛋白尿(MAU)DM5年 5-10年高灌注、高滤过期 DM25年50%5-10年MAU是糖尿病肾病最早且可逆性标志是糖尿病肾病最早且可逆性标志10大血管事件大血管事件心血管死亡心血管死亡MacroMicroNormoGFR 60GFR 60-89GFR 90GFR 90GFR 60GF
8、R 60-89GFR 90MacroMicroNormoHazard ratio3)Hazard ratio3)Adjusted for age sex.duration of diabetes SBP currently treated hypertension.HR of macrovascular disease HcAtc.LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides,BMI,ECG abrogates current smoking and current drinking.Ninceriya T et al.,J AM Soc Nech
9、rol 2009(ccs-line)1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8*1.01.2*2.0*3.2*2.92.0*1.0*1.22.5*3.6*3.4*1.9*5.9*ADVANCE研究研究:MAU与高血压伴糖尿病患者与高血压伴糖尿病患者大血管事件大血管事件/心血管死亡显著相关心血管死亡显著相关11Parving HH,et al.N Engl J Med.2001 Sep 20;345(12):870-8随访时间随访时间(月月)糖尿病肾病发生率糖尿病肾病发生率(%)P5年年的的1型糖尿病型糖尿病及所有及所有2型糖尿病型糖尿病患者，应该患者，应该每年检查尿白蛋白排泄每年检查尿白蛋白
10、排泄率率 建议使用建议使用随机尿的白蛋白随机尿的白蛋白/肌酐比值肌酐比值的方法来筛查的方法来筛查MAU 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和 准确性准确性 仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果易出现假阴性或假阳性结果 3-6个月内进行个月内进行3次尿白蛋白测定，至少次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白次尿白蛋白 升高，才能诊断微量白蛋白尿升高，才能诊断微量白蛋白尿2011年美国高血压协会年美国高血压协会糖尿病伴高血压和肾病诊治指南糖尿病伴高血压和肾病诊治指南18M
11、AU作为诊断工具的价值被低估作为诊断工具的价值被低估欧洲欧洲5国国1700名医生名医生对于高血压患者对于高血压患者MAU测定比例测定比例全科全科心内科心内科 内分泌科内分泌科ESH PresentationWu A Y T,et al.Singapore Med J 2009;50(10):976-981新加坡新加坡735名全科医生名全科医生48.5医生对于高血压患者医生对于高血压患者几乎不测定几乎不测定MAU19共识共识目录目录引言引言1.MAU的定义的定义2.MAU的流行病学特征的流行病学特征3.MAU的临床意义的临床意义4.MAU的检测方法的检测方法5.MAU的治疗的治疗 5.1 治疗原
12、则治疗原则 5.2 MAU的非药物治疗的非药物治疗 5.3 MAU的药物治疗的药物治疗 5.3.1 控制控制MAU 5.3.2 降压治疗降压治疗 5.3.3 降糖治疗降糖治疗 5.3.4 调脂治疗调脂治疗6.临床建议临床建议20 积极有效的积极有效的控制血压与血糖水平控制血压与血糖水平是治疗是治疗MAU、改善患者心血管预后的改善患者心血管预后的根本保障根本保障。对于伴对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，的高血压和（或）糖尿病患者，既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调 尿蛋白排泄量的达标。尿蛋白排泄量的达标。血压、血糖、血压、血糖、MAU都达标都达标高
13、血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的治疗原则的治疗原则高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识21MAU的治疗原则的治疗原则:多因素综合防治多因素综合防治Tu ST et al.Arch Intern Med.2010;170(2):155-161中国糖尿病患者中国糖尿病患者4年前瞻性研究年前瞻性研究血压、血糖和血脂达标可显著降低血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险发生风险HbA1c7%SBP50mg/dL(F)HDL-C 40mg/dL(M)27%
14、*35%*28%*MAU发生风险降低发生风险降低最重要最重要0102030405060700.100.080.060.040.020.00MAU累计发生率累计发生率Observation Time,mo0 个治疗目标达成个治疗目标达成1-2个治疗目标达成个治疗目标达成3个治疗目标达成个治疗目标达成22早期早期 中期中期 终末期终末期降低糖尿病患者心肾终点事件的关键降低糖尿病患者心肾终点事件的关键最终目标治疗靶点降低降低血压血压降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心肾心肾终点事件终点事件血压达标是基础血压达标是基础血压和血压和MAU 双达标是关键双达标是关键高血压高血压微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋
15、白尿心肾终点事件心肾终点事件 231.尿蛋白排泄量减少至正常水平尿蛋白排泄量减少至正常水平 (UACR30mg/g或或24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量30 mg)2.在患者耐受的情况下，努力使在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至可能达到降低至可能达到的最低水平的最低水平 经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可使即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可使患者更多获益，因此有学者认为目前使用的患者更多获益，因此有学者认为目前使用的MAU正常
16、值可能过高。正常值可能过高。在控制在控制MAU时应努力达到可能达到的最低水平。时应努力达到可能达到的最低水平。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的治疗目标的治疗目标24MAU强化达标：强化达标：The Lower The Better无论是否伴有糖尿病，蛋白尿越低，无论是否伴有糖尿病，蛋白尿越低，GFR降低越慢降低越慢Zeeuw DD et al.Diabetes Care 2008,31(suppl2):S190-
17、193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿与治疗前变化蛋白尿与治疗前变化%糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病GFR下降比例下降比例(ml/min/year)r=0.73p0.001r=0.47p0.01125Rachmani.Diab Res(2000)49:187蛋白尿蛋白尿(mg/24h)相关风险相关风险MAU强化达标：强化达标：The Lower The Better2型糖尿病患者，即使在正常MAU范围内，尿蛋白越高，心血管风险越高0-10 1 110-202.34 1.920-3012.4 9.8进展为进展为大量蛋白尿大量蛋白尿心血管终点
18、心血管终点26荟萃分析结果显示：普通人群中，荟萃分析结果显示：普通人群中，ACR10mg/g是全因死亡和心血管死亡的预测因子是全因死亡和心血管死亡的预测因子Lancet 2010;375:2073-81MAU强化达标：强化达标：The Lower The Better全因死亡心血管死亡HR(95%CI)12480.5HR(95%CI)12480.5正常蛋白尿正常蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿27IRMA-2研究：强化研究：强化MAU达标，达标，UAER改善越明显，肾病发生的危险越低改善越明显，肾病发生的危险越低
19、Diabetes Care 34:2078-2083,2011MAU强化达标：强化达标：The Lower The BetterResponse media(media(11mmHg)28高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识筛查干预中国专家共识MAU的药物治疗的药物治疗29 对于伴对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，的高血压和（或）糖尿病患者，应首选应首选ARB 或或ACEI治疗。治疗。以以PRIME研究（包括研究（包括IDNT和和IRMA-2试验）为代表试验）为代表的多项随机化临床试验，均有力证实了的多项随机化临床试验，均有力证实了ARB对
20、于高对于高血压与糖尿病患者的血压与糖尿病患者的MAU具有可靠的治疗作用具有可靠的治疗作用。高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识控制控制MAU：首选：首选ARB或或ACEI高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识30Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878安博维安博维300mg安博维安博维150mg安慰剂安慰剂UAE降低比例降低比例(%)P0.001(n=201)(n=195)(n=194)IRMA-2研究
21、研究安博维有效降低微量白蛋白尿安博维有效降低微量白蛋白尿31 厄贝沙坦厄贝沙坦治疗治疗24周周基线基线*P0.01 vs 基线基线尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率(g/min)宗文漪等，中华内分泌代谢杂志,2008,24(1)55-58厄贝沙坦厄贝沙坦治疗治疗12周周厄贝沙坦厄贝沙坦治疗治疗4周周*PRIME China研究（高血压组）：研究（高血压组）：厄贝沙坦厄贝沙坦300mg可有效降低患者可有效降低患者UAER 32安博维比安博维比CCB更有效降低更有效降低2型糖尿病患者心衰和肾脏终点事件型糖尿病患者心衰和肾脏终点事件安博维安博维 vs 氨氯地平氨氯地平安博维安博维vs 氨氯地平氨氯地平P=
22、0.006P=0.004心肾终点事件降低比例心肾终点事件降低比例Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860Tomas Berl,et al.Ann Intern Med.2003;138:542-549.心衰风险心衰风险肾脏终点事件肾脏终点事件33 为最大程度的减少尿蛋白排泄，为最大程度的减少尿蛋白排泄，MAU患者常需较大剂量患者常需较大剂量的的ARB或或ACEI治疗治疗。我国患者应用较大剂量我国患者应用较大剂量ACEI时其咳嗽发生率可能较高，时其咳嗽发生率可能较高，用药过程中需予注意。与之相比，用药过程中需予注意。与之相比，ARB类药物具
23、有更佳的类药物具有更佳的安全性与耐受性。安全性与耐受性。参照多项临床研究方案，参照多项临床研究方案，可以在可以在34周内增加周内增加ARB用药用药剂量，以期获取最佳的治疗效果。剂量，以期获取最佳的治疗效果。控制控制MAU：ARB足量是关键足量是关键高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识34治疗治疗MAU的临床研究中使用的的临床研究中使用的ARB剂量剂量第第3-4周增加剂量，实现周增加剂量，实现MAU早期达标早期达标35MAU早
24、期达标早期达标:The Earlier The BetterLIFE研究结果研究结果:ARB治疗高血压患者治疗高血压患者,尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率越早降低，心血管终点事件风险越低越早降低，心血管终点事件风险越低20100155010203040506070Time(months)一级复合终点比率一级复合终点比率(%)基线和1年后UACR均高于平均数基线UACR低于平均数，1年后UACR高于平均数基线基线UACR高于平均数，高于平均数，1年后年后UACR低于平均数低于平均数基线和基线和1年后年后UACR均低于平均数均低于平均数Hypertension 2005;45:198-20236Par
25、ving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878随访时间随访时间(月月)尿蛋白排泌变化尿蛋白排泌变化(%)厄贝沙坦厄贝沙坦300mg降低降低UAE显著更强显著更强*P 130/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB或或ACEI并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB 或或ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 或或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用加用CCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未
26、达标周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂若已用若已用CCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCB药物药物4 4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊ASH推荐：推荐：SBP高于目标血压高于目标血压 130/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB或或ACEI并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB 或或ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 或或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用加用C
27、CB或或受体阻滞剂受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂若已用若已用CCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCB药物药物4 4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊2-32-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标10.George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH推荐：推荐：SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg的的糖尿病患者首选糖尿病患者首选ARB+利尿剂作为初始治疗利尿剂作为初始治疗48
28、2012ADA指南推荐：指南推荐：RAS阻断剂阻断剂+利尿剂利尿剂是糖尿病伴高血压患者的一线联合方案是糖尿病伴高血压患者的一线联合方案BP130/80 mmHgBP:130-139/80-89 mmHgBP140/90 mmHg生活方式干预生活方式干预3个月个月BP130/80 mmHg 糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或或ARB 若需进一步控制血压可加用利尿剂若需进一步控制血压可加用利尿剂 eGFR 30 ml/min/1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR30 ml/min/1.73 m2 时，加用袢利尿剂时，加用袢利尿
29、剂(C)为降压达标，常需要多个药物为降压达标，常需要多个药物(2个个)进行治疗进行治疗(B)20.Diabetes Care.2010;33:S11-S-61.49安博诺起始治疗中重度糖尿病伴高血压患者安博诺起始治疗中重度糖尿病伴高血压患者有效降低收缩压达有效降低收缩压达27mmHgINCLUSIVE研究：单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者研究：单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者0-5-10-20-25-15-30收缩压收缩压舒张压舒张压-17.8-26.9治疗治疗7-8周后与基线相比周后与基线相比血压下降数值血压下降数值(mmHg)Neutel JM et al.Postgrad Med 2
30、011;123(4):126-3450INCLUSIVE研究亚组分析研究亚组分析安博诺治疗糖尿病伴高血压患者达标率高安博诺治疗糖尿病伴高血压患者达标率高 27.Sowers JR,et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480达标率达标率()肥胖肥胖糖尿病糖尿病51安博诺对血钾的影响安博诺对血钾的影响0.1mEq/L41.Kochar M,et al AJH 1999;12(8):797-80542.孙宁玲孙宁玲,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2005,33(7):618-62143.安博诺说明书安博诺说明书.厄贝沙坦可抵消厄贝沙坦可抵消12.5mgH
31、CTZ对血钾的影响对血钾的影响0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天天300mg/天天8周时血清钾与基础值比较后的周时血清钾与基础值比较后的平均变化平均变化(mEq/L)使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导 的低钾血症的低钾血症联合使用厄贝沙坦能通过阻断联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS 系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失安博诺对高血压患者安博诺对高血压患者实验室检查实验室检查指标指标的改变的改变很少有临床意义很少有临床意义安博诺说明书提示安博诺说明书提示52
32、中国人群使用安博诺中国人群使用安博诺低血钾发生率仅低血钾发生率仅0.442.孙宁玲孙宁玲,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.安博诺治疗中国高血压患者安博诺治疗中国高血压患者几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道低血钾发生率低血钾发生率小于小于0.4%发生率发生率1.30.90.80.40.30.1012345疲倦乏力疲倦乏力头痛头痛消化道反应消化道反应低血钾低血钾/血钾异常血钾异常皮疹皮疹/皮肤瘙痒皮肤瘙痒下肢水肿下肢水肿53 严格控制血糖可预防与延缓肾病的进展。严格控制血糖可预防与延缓肾病的进展
33、。中国糖尿病防治指南建议的血糖控制标准为：中国糖尿病防治指南建议的血糖控制标准为：空腹血糖空腹血糖 7 mmol/L，非空腹血糖非空腹血糖 10 mmol/L，糖化血红蛋白糖化血红蛋白 7.0%。降糖治疗中应体现个体化原则，避免发生低血糖。降糖治疗中应体现个体化原则，避免发生低血糖。具体降糖治疗策略参见我国现行的糖尿病防治指南。具体降糖治疗策略参见我国现行的糖尿病防治指南。降糖治疗降糖治疗高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识
34、54 对于血脂异常的干预应以低密度脂蛋白胆固醇（对于血脂异常的干预应以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为）为主要治疗目标，以矫治不良生活方式为基础，以他汀类药物主要治疗目标，以矫治不良生活方式为基础，以他汀类药物为首选调脂药物。为首选调脂药物。无并发症的高血压患者，建议将无并发症的高血压患者，建议将LDL-C降至降至3.37mmol/L(130 mg/dl)以下。以下。若高血压合并糖尿病或冠心病，应将若高血压合并糖尿病或冠心病，应将LDL-C降至降至2.6mmol/L(100 mg/dl)以下。以下。对于无合并症的糖尿病患者，其对于无合并症的糖尿病患者，其LDL-C目标值为目标值为2.6 mm
35、ol/L(100 mg/dl)，若糖尿病合并冠心病，可考虑将，若糖尿病合并冠心病，可考虑将LDL-C降低至降低至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。以下。调脂治疗调脂治疗高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识55临床建议临床建议高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识筛查干预中国专家共识561、MAU常规检测：常规检测：一旦确诊高血压或糖尿病，需常规一旦确诊高血压或糖尿病，需
36、常规 检测检测MAU，并检验尿常规，以排除尿路感染等其他，并检验尿常规，以排除尿路感染等其他 原因所致的尿蛋白排泄量异常。原因所致的尿蛋白排泄量异常。2、MAU阴性患者：阴性患者：常规筛查下若常规筛查下若MAU阴性，根据现行阴性，根据现行 指南原则为患者确定药物或非药物降压或降糖治疗指南原则为患者确定药物或非药物降压或降糖治疗 方案，使血压与血糖达标，并于方案，使血压与血糖达标，并于6个月后复查个月后复查MAU。若仍阴性，此后可每年复查若仍阴性，此后可每年复查1次。次。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议
37、筛查干预临床建议高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识57MAU阳性患者：阳性患者：常规筛查下若常规筛查下若MAU阳性，则在阳性，则在3月内重月内重复检测。若仍阳性且血肌酐复检测。若仍阳性且血肌酐 265mmol/L（3.0 mg/dl），），需启动需启动ARB或或ACEI治疗。治疗。MAU的治疗目标是：尿白蛋白排泄量控制到正常水平的治疗目标是：尿白蛋白排泄量控制到正常水平（UACR30mg/g，或，或24小时尿蛋白定排泄量小时尿蛋白定排泄量30 mg），），并在患者耐受的情况下，并在患者耐受的情况下，努力使努力使MAU降低至可
38、能达到的降低至可能达到的最低水平。最低水平。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议筛查干预临床建议高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识583.1 高血压伴糖尿病患者伴高血压伴糖尿病患者伴MAU：首选：首选ARB或或ACEI治疗。治疗。其降其降压治疗目标值为压治疗目标值为130/80 mmHg。当收缩压高于目标血压。当收缩压高于目标血压20 mmHg时应起始采用联合治疗。联合治疗方案应以时应起始采用联合治疗。联合治疗方案应以ARB或或ACEI
39、为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。单片为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。单片固定复方制剂有助于改善治疗依从性，可首先考虑选用。固定复方制剂有助于改善治疗依从性，可首先考虑选用。在确保血压和血糖达标的同时，需强调在确保血压和血糖达标的同时，需强调MAU达标。达标。为最大为最大程度降低程度降低MAU，患者需使用较大剂量的患者需使用较大剂量的ARB或或ACEI。参照。参照多项临床研究方案，若患者能够耐受，可在多项临床研究方案，若患者能够耐受，可在3-4周内增加周内增加ARB或或ACEI的剂量，并定期随访血钾和肾功能。的剂量，并定期随访血钾和肾功能。MAU消失消失或减轻后，可继续原治疗
40、方案，并于或减轻后，可继续原治疗方案，并于6个月后复查个月后复查MAU。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议筛查干预临床建议高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识593.2 血糖正常的高血压患者伴血糖正常的高血压患者伴MAU：首选：首选ARB或或ACEI治疗。治疗。在患者能够耐受情况下，可将血压降至在患者能够耐受情况下，可将血压降至130/80 mm Hg。当患者并存严重冠状动脉疾病时其血压目标值可放宽至当患者并存严重冠状动脉疾病时其血压目
41、标值可放宽至130-139/80-89 mmHg，以保证重要脏器的血液灌注。，以保证重要脏器的血液灌注。当收缩压高于目标血压当收缩压高于目标血压20 mmHg时应起始采用联合治疗。时应起始采用联合治疗。联合治疗方案应以联合治疗方案应以ARB或或ACEI为基础，加用小剂量噻嗪为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。单片固定复方制剂有助于改善治类利尿剂或钙拮抗剂。单片固定复方制剂有助于改善治疗依从性，可首先考虑选用。疗依从性，可首先考虑选用。在确保血压达标的同时，在确保血压达标的同时，需强调需强调MAU达标。达标。MAU治疗的具体建议，请参考治疗的具体建议，请参考7.3.1。高血压与糖尿病患者微
42、量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议筛查干预临床建议高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识603.3 血压正常的糖尿病患者伴血压正常的糖尿病患者伴MAU：只要患者能够耐受，只要患者能够耐受，血压正常的糖尿病伴血压正常的糖尿病伴MAU患者也患者也应接受应接受ARB或或ACEI治疗治疗。在患者可耐受的情况下，可逐渐增加。在患者可耐受的情况下，可逐渐增加ARB或或ACEI的剂量，的剂量，使使MAU降低至可能达到的最低水平降低至可能达到的最低水平。高血压与糖尿病患者微
43、量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议筛查干预临床建议高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识614.安全性监测：安全性监测：建议应用建议应用ARB或或ACEI治疗前检测血钾、血肌治疗前检测血钾、血肌酐并计算肾小球率过滤。当血肌酐为酐并计算肾小球率过滤。当血肌酐为177-265mmol/L（23mg/dl）时，在治疗中需加强评估血肌酐和血钾的变）时，在治疗中需加强评估血肌酐和血钾的变化。由于血肌酐水平不能准确反映肾功能状态，若疑及肾功化。由于血肌酐水平不能准确反映
44、肾功能状态，若疑及肾功能减退时需计算能减退时需计算eGFR。当。当eGFR 5.5mmol/L）、）、eGFR降低降低30%以上或肌以上或肌酐增高酐增高30%以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议筛查干预临床建议高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识625.经上述治疗经上述治疗MAU无明显减轻，建议请高血压、内分泌无明显减轻，建议请高血压、内分泌和（或）肾
45、脏病专科医师诊治。和（或）肾脏病专科医师诊治。6.在控制血压、血糖和在控制血压、血糖和MAU的同时，还需为所有患者做的同时，还需为所有患者做出改善生活方式的建议，并按照现行指南原则进行调脂出改善生活方式的建议，并按照现行指南原则进行调脂治疗。治疗。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议筛查干预临床建议高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识63MAU 阴性阴性高血压和高血压和(或或)糖尿病患者糖尿病患者MAU筛查与治疗流程图筛查与治疗流程图高血
46、压和高血压和(或或)糖尿病患者糖尿病患者检验尿微量白蛋白及尿常规检验尿微量白蛋白及尿常规MAU 阳性阳性6-12个月复查个月复查高于目标血压高于目标血压20/10mmHg起始应用起始应用ARB或或ACEI3-4周加至足量周加至足量高于目标血压高于目标血压20/10mmHg起始应用起始应用ARB或或ACEI+噻嗪类利尿剂或噻嗪类利尿剂或CCB或或3-4周增加周增加ARB或或ACEI剂量剂量高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病患者伴患者伴MAU血糖正常的高血血糖正常的高血压患者伴压患者伴MAU血压正常的糖尿血压正常的糖尿病患者伴病患者伴MAU使用使用ARB或或ACEIMAU达标达标(UACR30mg/g)
47、血压达标血压达标(130/80mmHg)MAU达标达标(UACR30mg/g)64 我国高血压白蛋白尿的检出率为我国高血压白蛋白尿的检出率为20%，糖尿病白蛋白尿，糖尿病白蛋白尿的检出率约的检出率约 40%以上。以上。MAU是全身血管内皮功能损伤是全身血管内皮功能损伤的可靠指标，是心血管高危患者发生心脑血管事件的独的可靠指标，是心血管高危患者发生心脑血管事件的独立危险因素。立危险因素。目前目前 我国不同学科我国不同学科 对此的检出的认识还对此的检出的认识还存在严重不足存在严重不足。此共识建议此共识建议高血压与糖尿病患者应积极筛查白蛋白尿高血压与糖尿病患者应积极筛查白蛋白尿。积极有效的血压与血糖
48、以及心血管系统其他危险因素的积极有效的血压与血糖以及心血管系统其他危险因素的管理是控制管理是控制MAU的关键，根据患者具体情况合理应用的关键，根据患者具体情况合理应用ARB或或ACEI以及固定复方有助于控制以及固定复方有助于控制MAU并显著降低并显著降低患者发生心血管事件的风险。患者发生心血管事件的风险。结束语结束语65 对于伴对于伴MAU的高血压和的高血压和(或或)糖尿病患者，既要强调血压和糖尿病患者，既要强调血压和(或或)血糖血糖 达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。MAU达标：达标：将尿白蛋白排泄量控制到正常水平，将尿白蛋白排泄量控制到正常水平，应首选应首
49、选ARB 或或 ACEI治疗。可以在治疗。可以在34周内增加周内增加ARB用药剂量，以期获取最佳的用药剂量，以期获取最佳的 治疗效果。治疗效果。降压达标：降压达标：在患者能够耐受情况下，可血压降至在患者能够耐受情况下，可血压降至130/80 mm Hg ARB或或ACEI类药物是基础降压药物类药物是基础降压药物 安博维安博维更强阻断更强降压，更强阻断更强降压，显著降低微量白蛋白尿，显著降低微量白蛋白尿，全面降低全面降低 心肾终点事件，心肾终点事件，是是SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg的高血压伴的高血压伴 糖尿病患者降压治疗核心用药糖尿病患者降压治疗核心用药。安博诺安博诺(厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪)配伍优良协同增效配伍优良协同增效 更强降压，糖尿病更强降压，糖尿病 患者降压达标率高，安全耐受性价比高，患者降压达标率高，安全耐受性价比高，是是SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg的糖尿病患者起始和维持治疗的首选的糖尿病患者起始和维持治疗的首选.总总 结结66
