1、百花齐放百花齐放 百家争鸣百家争鸣-福尔利用药讨论福尔利用药讨论2011-7-102011-7-10江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略提纲提纲 五个有争议的问题（讨论）五个有争议的问题（讨论）福尔利定位及最优麻醉方案总结福尔利定位及最优麻醉方案总结江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略五个有争议的问题五个有争议的问题1 1、诱导时：诱导时：福尔利用于青壮年有优势吗福尔利用于青壮年有优势吗?2 2、诱导时：诱导时：各种药物的给予应该遵循什么样的原则？各种药物的给予应该遵循什么样的原
2、则？3 3、诱导时：诱导时：福尔利常见的副反应如何处理？福尔利常见的副反应如何处理？4 4、维持时：维持时：血压心率波动大是福尔利本身的原因吗？血压心率波动大是福尔利本身的原因吗？5 5、维持时：维持时：肾上腺皮质抑制问题如何？肾上腺皮质抑制问题如何？江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略问题问题1 1：福尔利用于青壮年诱导有优势吗？福尔利用于青壮年诱导有优势吗？福尔利循环稳定的优势：福尔利循环稳定的优势：心血管系统不稳定的患者心血管系统不稳定的患者 老年患者老年患者 青壮年患者？青壮年患者？大家都认可大家都认可江苏恩华药业集团营销公司市
3、场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略插管反射对人体的影响插管反射对人体的影响1.1.交感、肾上腺、儿茶酚胺系统兴奋，导致交感、肾上腺、儿茶酚胺系统兴奋，导致2.2.体液因子变化：花生四烯酸（体液因子变化：花生四烯酸（AAAA）代谢、前列腺素）代谢、前列腺素E2(PGE2)E2(PGE2)分泌，分泌，血栓烷（血栓烷（TAX2TAX2）、前列腺素）、前列腺素I2I2（PGI2PGI2）分泌）分泌导致导致TAX2/PGI2TAX2/PGI2失衡与失衡与密切相关。密切相关。麻醉诱导时充分抑制插管反射非常重要麻醉诱导时充分抑制插管反射非常重要江苏恩华药业集团营销公司市场部
4、江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略临床麻醉状态临床麻醉状态意识消失，无知晓，无记忆。意识消失，无知晓，无记忆。无痛无痛对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制。对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制。肌肉松弛，以满足手术需要。肌肉松弛，以满足手术需要。江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略静脉麻醉药与伤害性反射静脉麻醉药与伤害性反射大脑皮层大脑皮层依托咪酯异丙酚传入神经传入神经中枢中枢传出神经传出神经效应器效应器感受器感受器阿片类阿片类阿片类阿片类降压药降压药肌松剂肌松剂局麻药局麻药阿片类镇痛药是抑阿片类镇痛药是抑制诱
5、导时插管反射制诱导时插管反射的主要药物的主要药物江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略抑制插管反射的方法抑制插管反射的方法体液因子免疫系统芬太尼配合依托咪酯抑制插管发射的方法更具优势芬太尼配合依托咪酯抑制插管发射的方法更具优势江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略芬太尼的剂量与注意事项芬太尼的剂量与注意事项对于成年病人，芬太尼与静脉全麻药、镇静药和肌肉松弛药复合，进对于成年病人，芬太尼与静脉全麻药、镇静药和肌肉松弛药复合，进行麻醉诱导后气管插管，是目前最常用的全身麻醉诱导方法。常用剂
6、行麻醉诱导后气管插管，是目前最常用的全身麻醉诱导方法。常用剂量为量为0.1-0.3mg,0.1-0.3mg,可有效抑制气管插管时的应激反应，如以芬太尼为主可有效抑制气管插管时的应激反应，如以芬太尼为主来抑制气管插管时的心血管反应，其剂量需要达到来抑制气管插管时的心血管反应，其剂量需要达到6ug/kg6ug/kg左右。左右。预防和减弱肌肉僵直的方法是在给予芬太尼之前给予非去极化肌松药预防和减弱肌肉僵直的方法是在给予芬太尼之前给予非去极化肌松药减慢注射速率、和给予巴比妥类或苯二氮卓类药物。减慢注射速率、和给予巴比妥类或苯二氮卓类药物。徐启明等.临床麻醉学.人民卫生出版社.2005:85-86江苏恩
7、华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略插管反射被充分抑制时，如果插管反射被充分抑制时，如果仍有血压心率波动？仍有血压心率波动？静脉麻醉药基本上对于患者的血压心率有一定的静脉麻醉药基本上对于患者的血压心率有一定的影响，而这种影响常常与插管反射引起的血压心影响，而这种影响常常与插管反射引起的血压心率的反应相减消或相加。率的反应相减消或相加。此种抵消带来的表面平衡或加强对患者的心脏是此种抵消带来的表面平衡或加强对患者的心脏是否有利？否有利？江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略丙泊酚必然会引起血
8、压下降的机制丙泊酚必然会引起血压下降的机制EDED9595丙泊酚丙泊酚2-2.5mg/kg2-2.5mg/kg诱导诱导依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg0.3mg/kg诱导诱导心排出量心排出量 15%15%无影响无影响心脏指数心脏指数 15%15%无影响无影响心搏指数心搏指数 20%20%无影响无影响左室每搏做功指数左室每搏做功指数 30%30%无影响无影响全身血管阻力全身血管阻力 15%-25%15%-25%无影响无影响外周压力感受器外周压力感受器抑制抑制无影响无影响米勒麻醉学江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略因此。因此。在充分抑制插
9、管反射的前提下，使用丙泊酚时必然会引起在充分抑制插管反射的前提下，使用丙泊酚时必然会引起血压下降血压下降 临床上使用丙泊酚诱导血压的平稳，很多情况往往是没有临床上使用丙泊酚诱导血压的平稳，很多情况往往是没有充分抑制插管反射，其引起的血压升高与丙泊酚引起的血充分抑制插管反射，其引起的血压升高与丙泊酚引起的血压下降抵消。压下降抵消。江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略诱导时低血压可对手术患者的预后诱导时低血压可对手术患者的预后造成不良影响造成不良影响P=0.012术后患者住院时间超过10天或者死亡的发生率Anesth Analg 2005;
10、101:622-8 江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略因此。因此。福尔利对循环影响小，在充分抑制插管反射的前提下，福尔利对循环影响小，在充分抑制插管反射的前提下，不会引起血压明显波动不会引起血压明显波动 依托咪酯可以比较客观地反映患者的血容量依托咪酯可以比较客观地反映患者的血容量充足的充足的状态，伤害性反射状态，伤害性反射被充分抑制被充分抑制 这这一点无论对于老年人，还是青壮年都是非常有利的，一点无论对于老年人，还是青壮年都是非常有利的，可以保护患者的心血管系统可以保护患者的心血管系统江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销
11、公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略$2005年9月，米勒麻醉学重新评价-依托咪酯可以用于全麻诱导、维持和短小操作，其心血管稳定性对于普通患者普通患者 来说也意味着麻醉更安全$默克药物手册-对于全麻诱导和维持来说，依托咪酯是更加安全的静脉麻醉药物米勒麻醉学米勒麻醉学对依托咪酯的评价对依托咪酯的评价江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略第二个问题第二个问题 诱导时各种药物的给予应该遵循什么样的诱导时各种药物的给予应该遵循什么样的原则？原则？江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略
12、临床常见情况临床常见情况一、给药顺序一、给药顺序：力月西力月西-芬太尼芬太尼-维库溴铵维库溴铵-福尔利福尔利/丙泊酚丙泊酚力月西力月西-芬太尼芬太尼-福尔利福尔利-维库溴铵维库溴铵力月西力月西-芬太尼芬太尼-维库溴铵维库溴铵（）（）-福尔利福尔利-维库溴铵（维库溴铵（）力月西力月西-维库溴铵维库溴铵-福尔利福尔利-瑞芬瑞芬力月西芬太尼福尔利肌松药力月西芬太尼福尔利肌松药二、给药时间二、给药时间：不间断给药不间断给药按各个药物的按各个药物的 起效时间给药起效时间给药江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略 应该按照药代动力学特点，等到每种药物
13、充分起效，这样应该按照药代动力学特点，等到每种药物充分起效，这样才可以使肌松药充分发挥肌松作用，这样才可以使阿片类才可以使肌松药充分发挥肌松作用，这样才可以使阿片类镇痛药充分发挥抑制伤害性刺激的作用镇痛药充分发挥抑制伤害性刺激的作用 同时要注意各个药物的特点，例如清醒时肌松药会使患者同时要注意各个药物的特点，例如清醒时肌松药会使患者有濒死感，因此保证患者在无意识状态时达到肌松状态有濒死感，因此保证患者在无意识状态时达到肌松状态江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略为保证诱导时每种药物充分起效应为保证诱导时每种药物充分起效应按照药代动力学要
14、求用药按照药代动力学要求用药诱导时常用静脉麻醉药的药代动力学参数诱导时常用静脉麻醉药的药代动力学参数 庄心良，曾因明，陈伯銮等，现代麻醉学，人民卫生出版社，2003：964，523。江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略阿片类药物起效时间阿片类药物起效时间 阿片类药物多数存在血浆药物浓度与峰效应之间有一阿片类药物多数存在血浆药物浓度与峰效应之间有一明显的时间延迟。明显的时间延迟。给予芬太尼、舒芬太尼等时，其充分起效发挥最大作给予芬太尼、舒芬太尼等时，其充分起效发挥最大作用有一个时间延迟用有一个时间延迟芬太尼芬太尼100100g g舒芬舒芬
15、 1010g g阿芬阿芬1mg1mg瑞芬瑞芬1010g g脑内浓度脑内浓度达峰时间达峰时间6 6分钟分钟5 5分钟分钟4545秒钟秒钟4040秒钟秒钟米勒麻醉学江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略肌松药的药代动力学肌松药的药代动力学单位（min）峰效应时间临床作用时间琥珀胆碱1-26.7-9罗库溴铵1-2.336-73维库溴铵3-3.541-44顺式阿曲库铵3.5-546-68米勒麻醉学江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略诱导的给药时机诱导的给药时机插管插管前多少分钟静脉注射前多
16、少分钟静脉注射镇静类药物镇静类药物依托咪酯依托咪酯1 1异丙酚异丙酚1 1咪唑安定咪唑安定5-105-10镇痛类药物镇痛类药物芬太尼芬太尼4-54-5舒芬太尼舒芬太尼4-54-5瑞芬太尼瑞芬太尼1 1肌松药肌松药维库溴铵维库溴铵3-43-4罗库溴铵罗库溴铵1-21-2顺式阿曲库安顺式阿曲库安3-3.53-3.5江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略第三个问题第三个问题福尔利诱导时常见的副反应如何处理？福尔利诱导时常见的副反应如何处理？肌颤肌颤 诱导时血压升高诱导时血压升高 注射痛注射痛江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司
17、市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略肌痉挛肌痉挛肌痉挛、肌震颤及不自主肌肉运动肌痉挛、肌震颤及不自主肌肉运动50%-80%50%-80%机制尚不明了机制尚不明了 脊髓上水平被抑制，脊髓水平的一种释放现象脊髓上水平被抑制，脊髓水平的一种释放现象 大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑制大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑制 竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略肌颤处理方法肌颤处理方法1 1 在给予依托咪酯之前在给予依托咪酯之前60S60S 用依托咪酯用依托咪
18、酯0.03mg/kg0.03mg/kg 预处理预处理 2 2 在给予依托咪酯之前在给予依托咪酯之前90S90S静注咪达唑仑静注咪达唑仑0.015mg/kg0.015mg/kg3 3 在给予依托咪酯之前在给予依托咪酯之前180S180S静注罗库溴铵静注罗库溴铵0.06mg/kg0.06mg/kg4 4 在给予依托咪酯之前在给予依托咪酯之前150S150S静注舒芬太尼静注舒芬太尼0.3ug/kg0.3ug/kg或等效剂或等效剂量的芬太尼量的芬太尼5 5 在给予依托咪酯之前在给予依托咪酯之前30S30S用利多卡因用利多卡因20mg20mg预处理预处理6 6 依托咪酯要缓慢推注依托咪酯要缓慢推注江苏恩
19、华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略应用镇痛药物后几乎无肌阵挛发生应用镇痛药物后几乎无肌阵挛发生Journal of Clinical Anesthesia(2006)18,8386江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略诱导中血压升高的部分原因诱导中血压升高的部分原因麻醉因素：麻醉因素：一，一，全麻诱导气管插管操作全麻诱导气管插管操作。二，麻醉中缺氧和。二，麻醉中缺氧和CO2CO2蓄积蓄积患者自身因素：患者自身因素：一，甲亢，嗜铬细胞瘤的病人，麻醉后出现难以控制的血压升高。二，术前一，甲
20、亢，嗜铬细胞瘤的病人，麻醉后出现难以控制的血压升高。二，术前精神极度紧张，血压可极度升高。三，患者本身有各种高血压，病史长，难精神极度紧张，血压可极度升高。三，患者本身有各种高血压，病史长，难于控制于控制其他因素其他因素江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略福尔利与镇痛药配伍诱导时福尔利与镇痛药配伍诱导时血压升高血压升高?因福尔利对循环影响很小，因此诱导时的血压升高往往是因福尔利对循环影响很小，因此诱导时的血压升高往往是插管反射没有充分抑制引起的插管反射没有充分抑制引起的 芬太尼的剂量用够，并等其充分起效再插管，基本上可以芬太尼的剂量用够
21、，并等其充分起效再插管，基本上可以避免插管反射引起的血压升高避免插管反射引起的血压升高 如果是其他原因引起的血压波动，需要做相应的处理如果是其他原因引起的血压波动，需要做相应的处理江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略依托咪酯脂肪乳比丙泊酚依托咪酯脂肪乳比丙泊酚的注射痛发生率少的注射痛发生率少 Br J Anaesth.2006;97(4):536-9缓慢推药，注射痛的发生率更低缓慢推药，注射痛的发生率更低江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略注射点痛发生率低注射点痛发生率低丙泊酚组
22、注射点疼痛和浅表性静脉炎的发生率都高于依托咪酯组（丙泊酚组注射点疼痛和浅表性静脉炎的发生率都高于依托咪酯组（P=0.000P=0.000和和P P=0.001=0.001）-国产依托咪酯乳剂（国产依托咪酯乳剂（福尔利）福尔利）的临床研究汇报的临床研究汇报江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略第四个问题第四个问题 使用福尔利进行维持血压心率波动较大是使用福尔利进行维持血压心率波动较大是福尔利本身的原因吗？福尔利本身的原因吗？江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略麻醉过程中血压升高的部分
23、原因麻醉过程中血压升高的部分原因麻醉中缺氧和麻醉中缺氧和CO2CO2蓄积蓄积颅内手术牵拉额叶或刺激第颅内手术牵拉额叶或刺激第5 5，9 9，1010脑神经。脑神经。脾切除手术挤压脾引起循环血量增多。脾切除手术挤压脾引起循环血量增多。嗜铬细胞瘤术中探查肿瘤时猛升到危险水平嗜铬细胞瘤术中探查肿瘤时猛升到危险水平甲亢，嗜铬细胞瘤的病人，麻醉后出现难以控制的血压升高。甲亢，嗜铬细胞瘤的病人，麻醉后出现难以控制的血压升高。手术刺激某些部位可以引起血压升高手术刺激某些部位可以引起血压升高患者本身有各种高血压，难于控制患者本身有各种高血压，难于控制CO2CO2蓄积可以引起血压升高蓄积可以引起血压升高麻醉偏浅
24、麻醉偏浅其他原因其他原因江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略依托咪酯与丙泊酚镇静效价对比依托咪酯与丙泊酚镇静效价对比现代麻醉学，第3版，P481-488江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略 福尔利的镇静效价高，决定其较小剂量即可满足镇静的需福尔利的镇静效价高，决定其较小剂量即可满足镇静的需要，但其完全没有镇痛作用，是一个纯粹的镇静药物要，但其完全没有镇痛作用，是一个纯粹的镇静药物 因此与镇痛药配伍时，需要适当加大镇痛药的剂量因此与镇痛药配伍时，需要适当加大镇痛药的剂量 使用丙泊酚
25、的用药配伍剂量来使用福尔利，必然会发生一使用丙泊酚的用药配伍剂量来使用福尔利，必然会发生一系列不良反应系列不良反应江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略依托咪酯在维持应用中的注意事项依托咪酯在维持应用中的注意事项 依托咪酯完全没有镇痛作用，因此血压心率升高时：依托咪酯完全没有镇痛作用，因此血压心率升高时：术中血压波动，首先应考虑镇痛不足，增加镇痛药的剂量如果血压、心率仍然较高，应考虑其他原因，并做相应处理。江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略第五个问题第五个问题 肾上腺皮质功能抑制
26、问题肾上腺皮质功能抑制问题江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略肾上腺皮质激素的基础理论肾上腺皮质激素的基础理论 人体正常肾上腺皮质激素水平范围为55635nmol/L，昼夜波动跨度范围在200%以上江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略依托咪酯依托咪酯3 3小时以内维持小时以内维持皮质醇水平在生理范围之内皮质醇水平在生理范围之内华西医大“依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否造成不良后果的双盲对照研究”江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利
27、0909年策略年策略短暂肾上腺皮质功能抑制短暂肾上腺皮质功能抑制不增加死亡率不增加死亡率Ann Emerg Med.2010;56(2):105-13江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略总结总结 1 1、福尔利在全麻诱导和维持的定位、福尔利在全麻诱导和维持的定位 2 2、福尔利的最优麻醉方案、福尔利的最优麻醉方案江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略诱导定位：全麻诱导的首选用药诱导定位：全麻诱导的首选用药江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利09
28、09年策略年策略维持定位：全麻维持的新选择维持定位：全麻维持的新选择福尔利是全麻维持的新选择福尔利是全麻维持的新选择 心血管系统不稳定的患者心血管系统不稳定的患者 老年患者老年患者优优势势江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略更优化的诱导用药方案推荐更优化的诱导用药方案推荐5 5插管前插管前5min5min咪唑安定咪唑安定0.05mg/kg,0.05mg/kg,推荐剂量为推荐剂量为3mg 3mg 4 4预注维库溴铵总量预注维库溴铵总量(0.1mg/kg)(0.1mg/kg)的的1/4 1/4 4 4、3 3插管前插管前4min4min芬太
29、尼芬太尼4 4u ug/kgg/kg（分两次推注）（分两次推注）,推荐剂量为推荐剂量为0.2-0.3mg 0.2-0.3mg 或者插管前或者插管前5min5min舒芬舒芬0.4ug/kg 0.4ug/kg（分两次推注）（分两次推注）,推荐剂量为推荐剂量为20-2520-25u ug g1 1插管前插管前1min1min依托咪酯依托咪酯0.4mg/kg(1min0.4mg/kg(1min注完注完)，推荐剂量为，推荐剂量为20mg 20mg 1 1插管前插管前1min1min维库溴铵总量维库溴铵总量(0.1mg/kg)(0.1mg/kg)的的3/4 3/4 开始插管开始插管江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略更优化的维持用药推荐更优化的维持用药推荐 维持推荐剂量维持推荐剂量8-158-15g/kg/ming/kg/min 麻醉血浆药物浓度麻醉血浆药物浓度0.2-0.50.2-0.5g/mlg/ml 瑞芬太尼瑞芬太尼0.2-0.40.2-0.4 g/kg/ming/kg/min，疼痛刺激大的手术可以，疼痛刺激大的手术可以适当加大适当加大 手术结束前半小时追加芬太尼或舒芬太尼手术结束前半小时追加芬太尼或舒芬太尼江苏恩华药业集团营销公司市场部江苏恩华药业集团营销公司市场部-福尔利福尔利0909年策略年策略
