1、Peking University First HospitalSTEMISTEMI优化早期再灌注优化早期再灌注2011年5月10日北京STEMI优化早期再灌注STEMI流行病学再灌注策略回顾，理想与现实差距优化早期再灌注的探索研究优化早期再灌注的获益研究结论Peking University First HospitalSTEMI优化早期再灌注STEMI流行病学再灌注策略回顾，理想与现实差距优化早期再灌注的探索研究优化早期再灌注的获益研究结论Peking University First HospitalSTEMI的流行病学的流行病学 中国中国每年新发心肌梗死至少每年新发心肌梗死至少50万人
2、万人现患心肌梗死至少现患心肌梗死至少200万人万人 2007年我国急性心肌梗死的住院总费用为年我国急性心肌梗死的住院总费用为19.46亿元，次均住院费用为亿元，次均住院费用为11601.7元，造成沉重的经济负担元，造成沉重的经济负担中国心血管病报告20082009STEMI优化早期再灌注STEMI流行病学再灌注策略回顾，理想与现实差距优化早期再灌注的探索研究优化早期再灌注的获益研究结论Peking University First Hospital缺血时间延长缺血时间延长心肌细胞心肌细胞坏死增加坏死增加心肌细胞心肌细胞凋亡增加凋亡增加存活心肌细胞的数量越来越少存活心肌细胞的数量越来越少Reim
3、er,K.A.,et al.,Circulation,1977.56(5):p.786-94.张磊，张麟,中国医药,2006.1(6):p.325-6.时间就是心肌时间就是心肌,时间就是生命时间就是生命急诊PCI优于溶栓治疗 运输保障体系运输保障体系和医疗资源和医疗资源时效性时效性直接直接PCI被广泛应用被广泛应用但有如下限制但有如下限制症状出症状出 入院入院 首份心电图首份心电图 溶栓溶栓 球囊扩张球囊扩张各指南对再灌注开始时间的推荐各指南对再灌注开始时间的推荐ACCAHA指南指南 2009ESC指南指南 2010中国指南中国指南 201090分钟分钟2小时小时90分钟分钟10分钟分钟30分
4、钟分钟令人担忧的现状令人担忧的现状美国仅有美国仅有35的急性的急性ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（STEMI）患）患者入院者入院-球囊扩张时间能够达到指南球囊扩张时间能够达到指南90min的要求的要求 患者百分比（%）年份McNamara,R.L.,J.Herrin,E.H.Bradley,et al.,J Am Coll Cardiol,2006.47(1):p.45-51.120min我国北京市的一项调查研究显示我国北京市的一项调查研究显示：入院入院-球囊扩张时间达标仅球囊扩张时间达标仅19%令人担忧的现状令人担忧的现状宋莉,颜红兵,杨进刚等.中华心血管病杂志,2010.38(4):p
5、.301-5.STEMI再灌注时间82135再灌注的获益取决于时间再灌注的获益取决于时间每延迟每延迟10分钟，直接分钟，直接PCI降低死亡率的获益减少降低死亡率的获益减少1%直接直接PCI有利有利直接直接PCI不利不利Nallamothu,B.K.and E.R.Bates,Am J Cardiol,2003.92(7):p.824-6.STEMI优化早期再灌注STEMI流行病学再灌注策略回顾，理想与现实差距优化早期再灌注的探索研究优化早期再灌注的获益研究结论Peking University First HospitalPinto,D.S.,et al.,Am Heart J,2006.15
6、1(6 Suppl):p.S24-9 Peters,S.,M.Truemmel,and B.Koehler,Int J Cardiol,2008.130(2):p.235-40.优化早期再灌注优化早期再灌注 溶栓溶栓+早期早期PCIn 再灌注的获益程度主要取决于时间，无论采取再灌注的获益程度主要取决于时间，无论采取PCI或溶栓的方式或溶栓的方式n 快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的n 溶栓可以提高再灌注率，同时又可补偿溶栓可以提高再灌注率，同时又可补偿PCI相关相关
7、的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间以往研究认为：易化以往研究认为：易化PCI不可行不可行ASSENT-4 PCI:randomised trial.Lancet,2006.367(9510):p.569-78.ASSENT-4研究结果（提前终止）研究结果（提前终止）P=0.04P=0.008P0.01P0.01n 两组血小板两组血小板IIb/IIIa拮抗剂的用量有差异拮抗剂的用量有差异 易化易化PCI组血小板抑制不够组血小板抑制不够n 大部分研究对象从症状发生到接受治疗的时间有大部分研究对象从症状发生到接受治疗的时间有延误延误n PCI是在溶栓后立即实
8、施的，而非目前指南推荐的是在溶栓后立即实施的，而非目前指南推荐的3-24小时（小时（2010年年ESC心肌血运重建指南）心肌血运重建指南），可能，可能是导致风险增加的因素是导致风险增加的因素 ASSENT-4研究存在的问题研究存在的问题Peters,S.,M.Truemmel,and B.Koehler,Int J Cardiol,2008.130(2):p.235-40.Smalling,R.W.,et al.,J Am Coll Cardiol,2007.50(16):p.1612-4.WEST研究研究l 研究方法：研究方法：STEMI患者患者(N=304)TNK(n=100)直接直接PC
9、I(n=100)TNK溶栓后溶栓后早期早期PCI(n=104)Armstrong PW,et al.Eur Heart J 2006;27:1530易化易化PCI并未尘埃落定并未尘埃落定P=NSArmstrong PW,et al.Eur Heart J 2006;27:1530A:TNKA:TNKB:TNKB:TNK溶栓后早期溶栓后早期PCIPCIC:C:直接直接PCIPCIWEST研究研究:30天主要终点的比较天主要终点的比较n 尽管尽管WEST研究中研究中TNK易化易化PCI的时间较直接的时间较直接PCI平均延迟平均延迟4h，但其疗效及安全性却不不劣于直接，但其疗效及安全性却不不劣于直接
10、PCI。对不能早期送达。对不能早期送达PCI中心的中心的 STEMI患者，患者，WEST 结论可为其治疗决策提供依据结论可为其治疗决策提供依据n 将将WEST研究与研究与ASSENT-4研究进行对比，发现研究进行对比，发现WEST研究中患者接受研究中患者接受TNK治疗的时间更早（平治疗的时间更早（平均提前均提前23min），而接受易化），而接受易化PCI的时间则晚的时间则晚3h韩雅玲 中华心血管病杂志 2007 4 292-294易化易化PCI 并未尘埃落定并未尘埃落定关于易化关于易化PCI需要改进的思考需要改进的思考韩雅玲 心脏病实践 2008 157-160改进治疗时间的策略改进治疗时间的
11、策略更早接受溶栓治疗可提高易化更早接受溶栓治疗可提高易化PCI的疗效；延长的疗效；延长PCI溶溶栓与栓与PCI的时间间隔可减少严重出血事件的时间间隔可减少严重出血事件PCI的延迟可能带来不利影响，但这种影响可能为早期的延迟可能带来不利影响，但这种影响可能为早期溶栓再灌注所补偿，至少对那些能够接受早期溶栓治溶栓再灌注所补偿，至少对那些能够接受早期溶栓治疗而转运疗而转运PCI需等待较长时间的患者是可行的方案需等待较长时间的患者是可行的方案改进治疗药物的策略改进治疗药物的策略新出现的特异性更强的溶栓剂及抗血小板药物，可能会新出现的特异性更强的溶栓剂及抗血小板药物，可能会改善溶栓后改善溶栓后PCI的临
12、床疗效和降低出血风险，从而使易的临床疗效和降低出血风险，从而使易化化PCI得到重新评价得到重新评价目前研究支持溶栓目前研究支持溶栓+早期早期PCIBorgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,et al.,European Heart J,2010.31(17):p.2156-69l 一项综合了一项综合了7项随机对照研究，纳入项随机对照研究，纳入2961例例STEMI患者的患者的meta分析分析l比较溶栓比较溶栓+早期早期PCI vs.溶栓后常规处理溶栓后常规处理Borgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,et al.,European Heart
13、 J,2010.31(17):p.2156-69溶栓溶栓+早期早期PCI优于溶栓后常规处理优于溶栓后常规处理30天死亡率天死亡率30天死亡天死亡-再梗死复合终点再梗死复合终点30天再梗死率天再梗死率30天复发缺血发生率天复发缺血发生率支持早期支持早期PCI 支持常规治疗支持常规治疗支持早期支持早期PCI 支持常规治疗支持常规治疗支持早期支持早期PCI 支持常规治疗支持常规治疗支持早期支持早期PCI 支持常规治疗支持常规治疗2010年年ESC/EACTS心肌血运重建的指南心肌血运重建的指南IA级推荐：级推荐：STEMI患者如不能在首次就诊后患者如不能在首次就诊后2h内内行行PCI治疗治疗,则须立
14、即溶栓，然后转运至则须立即溶栓，然后转运至可行可行PCI的医疗机构，的医疗机构，并并溶栓后溶栓后3-24h行冠脉造影及行冠脉造影及PCI治疗治疗 Eur J Cardiothorac Surg,2010.38 Suppl:p.S1-S52EACTS：The European Association for Cardiothoracic Surgery STEMI优化早期再灌注STEMI流行病学再灌注策略回顾，理想与现实差距优化早期再灌注的探索研究优化早期再灌注的获益研究结论Peking University First HospitalCAPTIM研究研究l 研究方法：研究方法：Bonnefo
15、y,E.,F.Lapostolle,A.Leizorovicz,et al.,Lancet,2002.360(9336):p.825-9.Bonnefoy,E.,et al.,(CAPTIM)trial:a 5-year follow-up.Eur Heart J,2009.30(13):p.1598-606.STEMI患者患者(N=840)阿替普酶院前溶栓后阿替普酶院前溶栓后早期早期PCI(n=419)直接直接PCI(n=421)提早再灌注时间提早再灌注时间改善远期预后改善远期预后l 溶栓溶栓+早期早期PCI，显著提早再灌注时间，显著提早再灌注时间 Bonnefoy,E.,et al.,(C
16、APTIM)trial:a 5-year follow-up.Eur Heart J,2009.30(13):p.1598-606.发生率（%）l溶栓溶栓+早期早期PCI 不增加不增加30天终点事件发生率天终点事件发生率p=0.06p=0.12p=0.13p=0.29p=0.61*死亡-再梗-休克复合终点Bonnefoy,E.,F.Lapostolle,A.Leizorovicz,et al.,Lancet,2002.360(9336):p.825-9.l 溶栓溶栓+早期早期PCI，显著降低，显著降低5年死亡率年死亡率 Bonnefoy,E.,et al.,(CAPTIM)trial:a 5-
17、year follow-up.Eur Heart J,2009.30(13):p.1598-606.PATCAR研究研究N=73A 全量瑞替普酶院前溶栓全量瑞替普酶院前溶栓(n=22)B溶栓后早期溶栓后早期PCI(n=24)C+D-NT*直接直接PCI(n=27)(n=20)(n=22)(n=27)*C+D-NT：C组为不适合溶栓的患者，组为不适合溶栓的患者，D组为未经转运的患者，均接受直接组为未经转运的患者，均接受直接PCI剔出剔出2例例剔出剔出2例例Smalling,R.W.,et al.,J Am Coll Cardiol,2007.50(16):p.1612-4.l 研究方法：研究方法
18、：改善心肌再灌注改善心肌再灌注Smalling,R.W.,G.M.Giesler,V.R.Julapalli,et al.,J Am Coll Cardiol,2007.50(16):p.1612-4.l 溶栓溶栓+早期早期PCI，显著提高心肌灌注评分显著提高心肌灌注评分单纯溶栓单纯溶栓溶栓后早期溶栓后早期PCI直接直接PCI血管造影灌注评分血管造影灌注评分1010的的患者比例（患者比例（%）GRACIA-2研究研究N=212奈替普酶溶栓后早奈替普酶溶栓后早期期PCI(n=104)直接直接PCI(n=108)l 研究方法：研究方法：Fernandez-Aviles,F.,et al.,.Eur
19、 Heart J,2007.28(8):p.949-60.改善心肌再灌注改善心肌再灌注 a 冠脉造影TIMI血流3级；b冠脉造影TIMI心肌灌注3级；c 同时满足a、b及完全ST段回落l 溶栓溶栓+早期早期PCI，达到更完全的心肌再灌注，达到更完全的心肌再灌注Fernandez-Aviles,F.,et al.,.Eur Heart J,2007.28(8):p.949-60.ATAMI研究研究N=313阿替普酶阿替普酶(爱通力爱通力)溶栓后立即溶栓后立即PCI(n=151)替罗非班易化替罗非班易化PCI(n=162)直接直接PCI(n=160)l 研究方法：研究方法：Peters,S.,M.
20、Truemmel,and B.Koehler,Int J Cardiol,2008.130(2):p.235-40.改善心肌再灌注改善心肌再灌注lPCI前溶栓可显著改善冠脉血流的前溶栓可显著改善冠脉血流的TIMI分级分级 冠脉血流TIMI 2或3级患者的比例（%）Peters,S.,M.Truemmel,and B.Koehler,Int J Cardiol,2008.130(2):p.235-40.*P0.0001(n=151)(n=162)(n=160)lPCI前溶栓显著降低前溶栓显著降低30天死亡率天死亡率 Peters,S.,M.Truemmel,and B.Koehler,Int J
21、 Cardiol,2008.130(2):p.235-40.30天死亡率（%）*P0.05小小 结结l对对STEMI患者，时间就是心肌，就是生命。尽早、持续、高效患者，时间就是心肌，就是生命。尽早、持续、高效恢复梗死区域的动脉血供有利于减少心肌损伤、改善临床预后恢复梗死区域的动脉血供有利于减少心肌损伤、改善临床预后l溶栓后溶栓后PCI“起死回生起死回生”，为优化早期再灌注提供了契机，为优化早期再灌注提供了契机l溶栓后早期溶栓后早期PCI可以优势互补、扬长避短可以优势互补、扬长避短 提早再灌注时间（溶栓之长、提早再灌注时间（溶栓之长、PCI之短）之短）改善再灌注即刻和院内成功率（溶栓之短、改善再灌注即刻和院内成功率（溶栓之短、PCI之长）之长）大量证据：改善了心肌再灌注、死亡大量证据：改善了心肌再灌注、死亡-再梗复合终点和远期预后再梗复合终点和远期预后l2010年年ESC指南推荐：指南推荐：STEMI患者如不能首次就诊后患者如不能首次就诊后2h内行内行PCI，则须立即溶栓，并在溶栓后，则须立即溶栓，并在溶栓后3-24h行冠脉造影及行冠脉造影及PCI谢 谢！Peking University First Hospital
