先天性马蹄内翻足讲课稿课件.ppt

1、先天性马蹄内翻足讲先天性马蹄内翻足讲课稿课稿马蹄足外观图 概 述发生率：12例1000个活产婴儿病变本质：受累肢体膝下部分所有组织（肌肉、韧带、骨关节及神经血管结构）原发性和局部性发育不良的综合症群。主要临床表现：踝关节跖屈、跟骨内翻，前足内收和旋后。存在的问题：足部骨性畸形及相应软组织挛缩随生长日益加重。病因学理论(一)遗传因素 发病率随种族和性别变化很大 0.39 1.2 6.8 男：女 2.5:1亲属患病率增加 兄弟姐妹 患病风险30 倍增长 单卵双生 患病率32.5 双卵双生 患病率2.9 家族史 24.4（1998）病因学理论（二）胚胎发育受阻 正常足在胚胎68 周时外观同马蹄内翻

2、足，1214 周时恢复正常。：这一阶段发育受阻与出生畸形有 关，即足月生产时，先天性马蹄内翻足 已存在了大约7 个月。不支特点：正常足发育的任何阶段均无 距骨头异常和舟骨的内侧脱位。病因学理论（三）纤维变性挛缩:足内侧韧带中存在肌成纤维细胞的挛缩 组织。和：在韧带和肌腱中，胶原纤维 和成纤维细胞增多。支持点：异常的韧带和筋膜制约了骨间结构关 系，成 为畸形矫正的内在障碍，有助于解释畸形存 在和难以矫正的原因。不支特点：一些韧带松驰的疾患，如：，综合征也可出现马蹄内翻足畸形。病因学理论（四）胚质缺陷距骨软骨原基胚芽原生质的原发性缺陷，导致距骨头颈异常和舟骨半脱位。和，报告距骨畸形。和 报告软骨缺

3、陷。支持点：距骨头异常和舟骨脱位在正常胚胎发 育中不存在，而在肢芽分化时在受累 肢体中表现出来。病因学理论（五）神经肌源性不平衡局部神经肌源性不平衡，特别是腓骨肌受累。局部神经肌源性不平衡，特别是腓骨肌受累。和：和：I I、型肌纤维比例由正型肌纤维比例由正 常常1:2 1:2 增至增至 7:1 7:1，而且存在，而且存在I I 型肌纤维萎缩。腓骨肌型肌纤维萎缩。腓骨肌 和小腿三头肌组织病理标本证实上述改变。和小腿三头肌组织病理标本证实上述改变。支持点：不恢复肌力平衡，畸形复发率很高。支持点：不恢复肌力平衡，畸形复发率很高。病因学小结C C、T T、E E 的病因学是多因素的的病因学是多因素的

4、即在肢芽形成时，受到早期发育异即在肢芽形成时，受到早期发育异 常的明显影响。常的明显影响。前瞻：研究早期胚胎发育的基因序列，引前瞻：研究早期胚胎发育的基因序列，引 出一元化的病因学理论，找出新的治疗方出一元化的病因学理论，找出新的治疗方 法来终止畸形发展或矫正已出现的畸形。法来终止畸形发展或矫正已出现的畸形。病理解剖学（一）大体解剖C、T、E 与正常肢体相比 足部长度：平均短缩1.6 小腿周径：平均小2.5 肢体长度：平均短0.6 病理解剖学（二）早期认识（1803）：舟骨，骰骨和跟骨 在距骨周围向内侧和跖侧移位。舟骨和跟骨的移位引起后足内翻，其余 部分呈跖屈畸形 软组织挛缩维持并固定了这种异

5、常的关 节位、线关系。病理解剖学（三）病理解剖学（三）当前认识当前认识（分类描述）骨本身畸形 骨间关系异常 病理解剖学（四）病理解剖学（四）骨本身畸形骨本身畸形 距骨畸形：距骨畸形：距骨体小，畸形，颈短，前端向跖侧倾斜距骨体小，畸形，颈短，前端向跖侧倾斜 距骨头关节面靠近体部，内移距骨头关节面靠近体部，内移 距骨沿其长轴外旋距骨沿其长轴外旋马蹄足距骨示意图 病理解剖学（五）病理解剖学（五）骨本身畸形骨本身畸形 跟骨畸形：通常外形正常，但形态较小 载距突发育不良 前关节面向内倾斜并有畸形 在距下内翻 病理解剖学（六）骨间关系异常距骨因踝关节跖屈可在踝穴内前移，体部 在踝穴中旋后。距骨头外旋,颈部

6、跖侧，舟骨移位至 距骨颈的内侧，与距骨头内下方相 关节，移位严重者，舟骨与内踝相 接触。正常足与马蹄足 切片比较病理解剖学（七）骨间关系异常距跟关节矢状面下垂，冠状面内翻，水平 面内旋。上面观，距跟关节长轴与距骨近 似。畸形明显者，骰骨相对于跟骨长轴发生内移,进而加重中足内翻或内收，使足外缘呈豆形或肾形。病理解剖学（八）骨间关系异常 足内外侧肌力不平衡以及皮肤、韧带、关节囊、肌肉肌腱的继发挛缩维持并 加重骨间关系的异常。病理解剖学（九）病理解剖学（九）下肢内扭转畸形下肢内扭转畸形足部内旋可发生在足与髋之间的任何 解剖 位点（如膝关节，胫骨，踝关节 距骨或距下关节）可有潜在的股骨前倾增大临床上以

7、胫骨内扭转最为多见检查有助于明确旋转部位诊断（一）详询病史物理检查：全身检查、骨科检查拍片电生理检查明确病因学信息和畸形严重程度，为选择治疗提供临床依据诊断（二）诊断（二）病史病史家族史家族史发育史发育史 原发畸形出现时间原发畸形出现时间 状况状况 发展变化情况发展变化情况智力水平智力水平大小便能否自控大小便能否自控诊断（三）诊断（三）全身检查全身检查有无合并其它异常有无合并其它异常缺氧病史，肌张力高，病理征（）缺氧病史，肌张力高，病理征（）脑瘫脑瘫腰骶部包块，异常毛发分布腰骶部包块，异常毛发分布脊柱裂脊柱裂明显韧带松驰明显韧带松驰 综合征，综合征，综合征，综合征，综合征综合征腰骶部皮肤小凹和

8、窦道腰骶部皮肤小凹和窦道脊髓栓系脊髓栓系上肢力弱上肢力弱肌营养不良肌营养不良多关节皮纹消失，固定畸形多关节皮纹消失，固定畸形多发关节挛缩症多发关节挛缩症高热瘫痪病史，肌张力低，腱反射减弱高热瘫痪病史，肌张力低，腱反射减弱小儿麻痹小儿麻痹骨科检查诊断（四）诊断（四）诊断（四）骨科检查伸膝和屈膝位评估踝关节跖屈伸膝位跖屈程度代表了真正的挛缩程度伸、屈膝位跖屈程度的差异代表了踝关节的僵硬程度。诊断（四）诊断（四）骨科检查骨科检查在最大矫正位观察足外缘是否变直 足外缘内翻原因：内侧软组织挛缩 外侧柱长于内侧柱 骰骨在跟骰关节上内移 诊断（四）诊断（四）骨科检查骨科检查神经系统检查皮肤感觉腱反射，病理反

9、射肌力，肌张力诊断（四）骨科检查 步态 跟行步态 趾行步态 内旋步态 动力内翻 诊断（五）电生理检查肌电图和神经传导检查分辨肌肉力弱类型 52 例马蹄足下肢电生理研究：无异常17 腓总神经损害27 腓总、胫神经损害10 脊髓机能障碍8 脊髓和外周神经病变27 畸形严重程度与电生理发现之间有直接相关性，16 例结果差者均存在病理性的电生理发现。诊断（六）X 检查可显示跗骨畸形，但难以评估和测量足部体位难以摆放，特别是畸形重而僵时跗骨绝大部分尚为软骨时，化骨核并不代表 真正的骨形态出生第1 年，距骨、跟骨、跖骨骨化（骰骨6 个月骨化，楔骨1 年后骨化，舟骨3岁或更晚 骨化）旋转会歪曲所测量的角度

10、足部骨骼二次骨化中心 出现及闭合时间 诊断（六）X 检查 投照要求：将足置于最大矫正位，负重或模拟负重位。前后位投照：X 线束聚焦在后足,与垂 直面成30角。侧位投照：X 线束贯穿踝关节，使腓 骨与胫骨后半部分重叠。诊断（六）X 检查 特殊投照：背伸和跖屈侧位 意义：明确踝关节的活动度以及 中跗关节的过度活动X线测量示意图线测量示意图诊断（六）X 线检查测量投照体位投照体位指标指标正常足正常足马蹄足马蹄足前后位距跟角距跟角距骨距骨第第I I 跖骨跖骨角角骰骨骨化中心与骰骨骨化中心与跟骨轴线跟骨轴线303055555 51515外外翻翻中心点在轴中心点在轴线上线上2020，随足跟内翻增加而减小，

11、随足跟内翻增加而减小，负值，提示前足内收，为舟骨内移，内侧柱短负值，提示前足内收，为舟骨内移，内侧柱短缩所致缩所致中心点内移中心点内移侧位距跟角距跟角距骨第距骨第I I 跖骨跖骨角角252550500 02525（跖屈）（跖屈）跖屈成角跖屈成角诊断（七）诊断（七）病因学分类病因学分类 （1995）神经源性马蹄内翻足畸胎型马蹄内翻足特发型马蹄内翻足诊断（八）畸形程度分类评估方法很多，大多缺乏可重复性，可 信度低。和 双盲法研究病史，体检，X线片和功能方面的85项参数，仅12项有 80的可重复率。分级系统是目前公认的可信度很 高的一种评估方法，得到了广泛认可。诊断（九）分类1、矢状面评价跖屈2、冠

12、状面评价跟骨 内翻3、水平面评价全足旋 后4、水平面评价前足 内收评价手法演示诊断（九）分类手法矫正后残留度数分值其它参数分值904545202000-204321足后部皱褶足内侧皱褶高弓肌肉条件差1111诊断（九）分类分类等级类型分值手法矫正率意 义发生率I轻型中型重型极重型5=5 10=10 90%50%50%10%畸形较轻或为姿势性，不需要手术治疗有相当程度的可复性畸形僵硬，部分可复畸胎型，僵硬20%33%35%12%在统计分析时应去除I级足，因可人为提升结果。级足分布比例：30，61，9 诊断诊断 小结小结完整的诊断包括：病因学诊断 畸形严重程度分级神经源型畸胎型特发型I 级 轻型 级

13、 中型级 重型 级 极重型 治疗（一）治疗（一）总则总则早诊断，早治疗非手术治疗手术治疗翻修术补救性手术治疗（二）非手术治疗原理：通过拉伸患足短缩的韧带和肌腱来达到矫正畸形的目的。续列手法和石膏制动有赖于结缔组织的自然粘着性和伸缩特性，借助应力放松的过程实现可塑性形变。治疗（二）非手术治疗特发性马蹄内翻足应首选非手术治疗，治疗开特发性马蹄内翻足应首选非手术治疗，治疗开始越早，越有成功可能。始越早，越有成功可能。理由：理由：新生儿足部软组织粘弹性相对较大，在一定程度上，新生儿足部软组织粘弹性相对较大，在一定程度上，肌萎缩或僵硬对制动的抵抗阻力较轻。肌萎缩或僵硬对制动的抵抗阻力较轻。非手术治疗切实

14、可行、有效，可避免手术，或降低以非手术治疗切实可行、有效，可避免手术，或降低以 后手术治疗的概率和手术大小。后手术治疗的概率和手术大小。新生儿足部手术总是形成更多瘢痕和僵硬。新生儿足部手术总是形成更多瘢痕和僵硬。治疗（二）非手术治疗 和和 技术（要领）技术（要领）纵向牵伸纵向牵伸距舟复位距舟复位鞋形石膏：鞋形石膏：石膏长度到大腿，足部制动在外旋位。石膏长度到大腿，足部制动在外旋位。最后采用石膏楔形撑开的方法矫正跖屈畸形。最后采用石膏楔形撑开的方法矫正跖屈畸形。石膏矫正周期石膏矫正周期262649 49 周，平均周，平均36 36 周，石膏制动总时限周，石膏制动总时限2222 个月。个月。夹板使

15、用到夹板使用到1010岁。岁。成功率：成功率：9595充分矫正，无需任何手术。充分矫正，无需任何手术。和和 技术技术 手法演示手法演示石膏石膏治疗（二）非手术治疗 和 技术（要求）按顺序逐一矫正畸形：前足内收跟骨内翻跖屈 原因：在矫正之前，将足背伸，舟 骨会滞留在距骨颈内侧，不可能 到达正常解剖位置，出现摇椅足 畸形。治疗（二）非手术治疗 技术（特点）技术（特点）同步矫正，效率高同步矫正，效率高观点：外展前足可以矫正跟骨内翻。观点：外展前足可以矫正跟骨内翻。强调前足高弓的矫正：告诫内翻自然趋势强调前足高弓的矫正：告诫内翻自然趋势 是足旋后，如果想当然将全足旋前，只能是足旋后，如果想当然将全足旋

16、前，只能 加重前足的高弓。加重前足的高弓。治疗（二）非手术治疗 技术（要领）技术（要领）背伸第背伸第I I跖骨，旋后前足。跖骨，旋后前足。在旋后位将足外展恢复舟、骰与距、跟的关系。在旋后位将足外展恢复舟、骰与距、跟的关系。不限制跟骨，在上述矫正过程中跟骨得以外翻。不限制跟骨，在上述矫正过程中跟骨得以外翻。矫正跖屈畸形：局麻下经皮跟腱延长，继续石矫正跖屈畸形：局麻下经皮跟腱延长，继续石 膏制动。膏制动。石膏治疗时限石膏治疗时限2 24 4月。月。支具全天支具全天 佩戴，间断使用到佩戴，间断使用到6 6岁。岁。技术手法矫正示意图治疗（二）非手术治疗 技术（效果）技术（效果）30 30 年随访结果，

17、优良率年随访结果，优良率8989，其中其中7070需要跟腱延长。需要跟腱延长。畸形复发者常需跟腱延长和胫前肌畸形复发者常需跟腱延长和胫前肌 腱移位术来维持矫正。腱移位术来维持矫正。治疗（二）非手术治疗 功能性手法矫正技术功能性手法矫正技术由由 首创首创强调生后头强调生后头8 8周，由专业理疗师每周，由专业理疗师每 日按摩矫正日按摩矫正 技术手法（1）从内踝处解脱舟骨 将跟骨与全足作为 一个整体去旋转 向下牵拉跟腱技术手法（2）转移中足关节转移中足关节外展前足同时外翻跟骨外展前足同时外翻跟骨弹力绷带制动弹力绷带制动 技术手法（3）弹力绷带制动，患者较大时，加用硬足板，每次持续按摩矫正30分种。引

18、入。治疗（二）非手术治疗 技术（效果）技术（效果）：优良率：优良率5050 经简单手术后提高到经简单手术后提高到8686 引入：引入：生后生后2 2周开始，每天按摩矫正半小时，将足置于周开始，每天按摩矫正半小时，将足置于 上完成牵伸动作，上完成牵伸动作，8 8小时日。治疗结束以小时日。治疗结束以 夹板维持最大矫正位至第二天治疗开始。夹板维持最大矫正位至第二天治疗开始。216 216足，成功率足，成功率6868，需要手术治疗者，需要手术治疗者，3232避免避免 了足外侧手术。了足外侧手术。治疗（二）非手术治疗有趣的发现：有趣的发现：（20002000）：采用）：采用 技术治疗，技术治疗，3 3例

19、矫正不充分者，行小腿三头肌、胫后肌肌例矫正不充分者，行小腿三头肌、胫后肌肌 注注 ，继续非手术治疗，残留畸形矫正。，继续非手术治疗，残留畸形矫正。理论基础：降低挛缩肌肉张力理论基础：降低挛缩肌肉张力 易化手法牵伸对它们的延长易化手法牵伸对它们的延长 药理作用有待进一步研究药理作用有待进一步研究治疗（二）非手术治疗影响预后的因素（和）影响预后的因素（和）足部原始畸形的严重程度。足部原始畸形的严重程度。理疗师的手法技巧。理疗师的手法技巧。是否有相应的技术条件支持。是否有相应的技术条件支持。患者能否坚持规律性治疗。患者能否坚持规律性治疗。治疗（三）手术治疗保守治疗后畸形有残留或复发，以及 僵硬的，手

20、术治疗是一种必然的 选择。第一次手术为获得持久矫正的最佳时 机，术式选择必须有针对性。强调：a 。治疗（三）手术治疗术前评估：术前评估：参考因素：治疗史、年龄、病因，物理参考因素：治疗史、年龄、病因，物理 检查、放射学检查、肌电图检查、放射学检查、肌电图 检查结果检查结果明确内容：畸形组成：全部？部分？明确内容：畸形组成：全部？部分？发生部位：前足、中足、后发生部位：前足、中足、后 足或全部足或全部 每一畸形与相邻部位的关系每一畸形与相邻部位的关系治疗（三）手术治疗 手术年龄手术年龄9 91212月龄后进行月龄后进行 理由：足部组织结构变大，解剖、病理改变理由：足部组织结构变大，解剖、病理改变

21、 易于评估和矫正；肌腱延长和修复更易于评估和矫正；肌腱延长和修复更 安全；患儿可行走后，去石膏负重有安全；患儿可行走后，去石膏负重有 助于防止畸形复发。助于防止畸形复发。推荐用足部大小确定最佳手术时推荐用足部大小确定最佳手术时 机，施术时，足部长度应机，施术时，足部长度应88。治疗（三）手术治疗足部软组织松解术后内侧切口第 I 跖骨基底沿内侧足弓弧形或直 行后延至跟腱与胫骨之间，弧形转折后上延。缺点：很难显露 后外侧结构，如距腓和跟腓韧带治疗（三）手术治疗足部软组织松解术 双切口内侧足弓弧形或直切口，加踝上外侧切口，位于 跟腱与外踝之间。缺点：皮瓣游离过于广 泛，有皮肤坏死 之虞，存在后内侧皮

22、肤栓系，限制跖屈和或内翻畸 形的矫正。治疗（三）手术治疗足部软组织松解术3、切口自足外侧跟骰关节处开始，向后横过外踝下3，绕过 足跟后方至内踝下方，继 续向前，至第I跖骨基底。对各畸形部位显露充分，适应证广泛。缺点：有皮缘坏死的潜在 危险，对跟腱的显露有限。足内侧松解足内侧松解内侧松解内侧松解完成后侧松解治疗（三）治疗（三）手术治疗手术治疗足部软组织松解术足部软组织松解术外侧松解外侧松解 保护腓肠神经和腓骨肌腱。保护腓肠神经和腓骨肌腱。必要时切断跟距骨间韧带必要时切断跟距骨间韧带 的外侧部分，完全切断，的外侧部分，完全切断，有发生跟骨外移、外翻的有发生跟骨外移、外翻的 危险危险治疗（三）手术治

23、疗复位和固定复位和固定距舟关节复位：内转距骨，使距舟关节复位：内转距骨，使 舟骨结节平齐距骨头的背侧面。舟骨结节平齐距骨头的背侧面。采用采用 方法穿针固定方法穿针固定 距下关节复位固定：距下关节复位固定：外翻外旋跟骨，恢复跟骰位置关系，从外翻外旋跟骨，恢复跟骰位置关系，从 跟骨跖侧面穿针进入距骨体，禁入踝关节。跟骨跖侧面穿针进入距骨体，禁入踝关节。注意跟骨无内翻或外翻。注意跟骨无内翻或外翻。距舟关节穿针 方法治疗（三）手术治疗足部软组织松解术足部软组织松解术术中评估（术中评估（1 1）临床检查：足外缘未变直，存在前足内收临床检查：足外缘未变直，存在前足内收 复位固定不准确重新复位固定复位固定不

24、准确重新复位固定 外侧柱较长短缩外侧柱外侧柱较长短缩外侧柱 要求要求 屈膝屈膝9090位，达到跖行足，无内位，达到跖行足，无内 外翻，无旋前、旋后。大腿足外翻，无旋前、旋后。大腿足 轴线外旋轴线外旋0 02020X X 线检查：拍片观察复位及固定质量线检查：拍片观察复位及固定质量足外缘仍呈蚕豆形，有外侧柱短缩的指征。治疗（三）手术治疗足部软组织松解术术中评估（2）屈肌腱延长：足趾不易置于中立位，应行屈趾长肌 和屈拇长肌延长肌腱缝合张力：胫后肌从保留之滑车下拉回，一定张力下缝合。屈趾、屈拇肌腱无张力下缝合。跟腱在踝关节10跖屈下缝合（确保中立位有 一定张力，防止术后力弱）。治疗（三）手术治疗 足

25、部软组织松解术切口闭合 松止血带，充分电凝止血。部分恢复跖屈位，无张力下闭合切 口。需要时可保留 10）2（10）2（10）2（10）2（10）2（10）12治疗结果评估分级系统（国际标准）治疗结果评估分级系统（国际标准）功功 能能项目项目评分评分项目项目评分评分A.A.被动活动被动活动B.B.肌肉功能肌肉功能分级分级正常正常 中等中等 严重严重(5,4)(3)(2,1,0)(5,4)(3)(2,1,0)1.1.踝关节踝关节 i i背屈背屈 跖屈跖屈 0 1 (00 1 (0)2()2(负值负值)0 1 (100 1 (10)2(0)2(0/负值负值)1.1.三头肌三头肌 0 1 2 0 1

26、22.2.距下内、外翻距下内、外翻 （可活动僵硬）（可活动僵硬）0 10 12.2.屈趾肌屈趾肌 0 1 2 0 1 23.3.伸趾肌伸趾肌 0 1 2 0 1 23.3.中跗关节活动：中跗关节活动：旋前旋后旋前旋后 （可活动僵硬）（可活动僵硬）0 1 0 1 4.4.胫前肌胫前肌 0 1 2 0 1 25.5.伸拇长肌伸拇长肌 0 1 2 0 1 26.6.胫后肌胫后肌 0 1 2 0 1 27.7.腓骨肌腓骨肌 0 1 2 0 1 28.8.屈拇长肌屈拇长肌 0 1 2 0 1 2治疗结果评估分级系统（国际标准）治疗结果评估分级系统（国际标准）功 能（续表）项目项目评分评分项目项目评分评分

27、C动态功能动态功能1.步态步态 I 内旋内旋 跟足跟足 马蹄马蹄 动力旋后动力旋后 V 跛行跛行 跑的能力跑的能力 跳的能力跳的能力2.穿鞋穿鞋3.跟行或趾行跟行或趾行 无无 阳性阳性 0 1（10）2（10）0 1（10）2（10）0 1（10）2（10）0 1（10）2（10）0 1 0 1 0 1正常正常0 不正常不正常1可可 0 不可不可 1 *D疼痛疼痛1.无痛无痛2.运动痛运动痛3.活动痛活动痛4.经常痛经常痛最大值最大值012336治疗结果评估分级系统（国际标准）治疗结果评估分级系统（国际标准）X X 线线 评评 估估项目项目评分：正常评分：正常 不正常不正常项目项目评分：正常评

28、分：正常 不正常不正常A站立正位（负重位）站立正位（负重位）1.距跟角距跟角2.骰跟对线骰跟对线3M5轴线轴线4 M1角角5.距舟位置距舟位置 C站立踝正位（拍片站立踝正位（拍片时内外踝后缘在同一时内外踝后缘在同一平面）平面）最大值最大值 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 12B站立侧位（负重位）站立侧位（负重位）1.距跟角距跟角2.胫跟角胫跟角3.距舟位置距舟位置4.M1轴线轴线5.跟骨跟骨 M5轴线轴线6.平顶距骨平顶距骨 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1治疗结果评估分级系统（国际标准）治疗结果评估分级系统（国际标准）结结 果果 分分 类类优（）优（）0

29、5良（）良（）615可（）可（）1630差（）差（）30总评分：0（最好）60（最差）翻修术（）翻修术（）概述（概述（1 1）观点：复发是由引起原始畸形的相同 病理因素所致，与未被发现或 治疗的因素有关重复手术和制动会导致僵硬加重和肌肉力弱。发现一些多次手术的结果 类似于第 一次术后的效果。翻修术（）翻修术（）概述（概述（2 2）翻修术的原则：利用尽可能少的手术操作 获得最终实实在在的足部 位置。翻 修 术 重 点：应放在不能接受的症状问 题或畸形上，因为它是造 成功能问题和疼痛的原因。翻修术（）翻修术（）概述（概述（3 3）功能问题：功能问题：足部位置差：旋后或内翻足部位置差：旋后或内翻过大

30、的足内侧行进角：导致足外侧列负重，引过大的足内侧行进角：导致足外侧列负重，引 起疼痛。起疼痛。肌力不平衡或无力。肌力不平衡或无力。如果抓住主要的单一问题进行治疗，翻修术有很大的成功可能。如果抓住主要的单一问题进行治疗，翻修术有很大的成功可能。翻修术（）翻修术（）概述（概述（4 4）翻修时病人年龄影响术式选择翻修时病人年龄影响术式选择和统计数据表和统计数据表翻修术次数软组织手术骨性手术联合手术 1 1 2 2 3 346.5%25%27.3%4.4%20%54.4%49.1%55%19.3%大龄和以前手术的马蹄足中，骨性手术的需要量增加翻修术（）翻修术（）概述（概述（5 5）术式选择的规则系统（

31、）术式选择的规则系统（）翻修年龄翻修年龄 步骤步骤 治疗方法治疗方法6月月2岁岁2岁岁4岁岁1234再次软组织松解再次软组织松解如果跖侧皮肤皱褶明显，增加跖侧松解如果跖侧皮肤皱褶明显，增加跖侧松解如果前足内收没有矫正，增加舟骨第如果前足内收没有矫正，增加舟骨第1楔骨或第楔骨或第1楔骨第楔骨第1跖跖骨关节囊切开骨关节囊切开经过经过1、2、3步治疗后，前足内收没有充分矫正，行跟骰关节软步治疗后，前足内收没有充分矫正，行跟骰关节软骨切除，或骰骨挖空压陷术骨切除，或骰骨挖空压陷术翻修术（）翻修术（）概述（概述（6 6）术式选择的规则系统（）（续）翻修年龄翻修年龄步骤步骤 治疗方法治疗方法4岁岁8岁岁5

32、5A5B5C5D5E5F67经过经过14步后，前足内收没有充分矫正，增加下列步骤之一步后，前足内收没有充分矫正，增加下列步骤之一跟骰关节融合（跟骰关节融合（手术）手术）跟骨远侧部分切除（手术）跟骨远侧部分切除（手术）骰骨挖空压陷术骰骨挖空压陷术第第1楔骨撑开截骨术楔骨撑开截骨术跗跖关节关节囊切开术（不推荐采用）跗跖关节关节囊切开术（不推荐采用）跖骨截骨术（跖骨截骨术（5岁者）岁者）如果胫前肌过度活跃而腓骨肌无力，行胫前肌腱移位术如果胫前肌过度活跃而腓骨肌无力，行胫前肌腱移位术如果跟骨内翻未矫正，行跟骨截骨术如果跟骨内翻未矫正，行跟骨截骨术(手术手术)翻修术（）翻修术（）概述（概述（7 7）术式

33、选择的规则系统（）（续）翻修年龄翻修年龄步骤步骤 治疗方法治疗方法8岁岁10岁岁10岁岁8910对顽固性高弓足行中跗关节截骨对顽固性高弓足行中跗关节截骨技术技术三关节融合术三关节融合术翻修术（）翻修术（）前足内收前足内收在术后残留畸形中最常见。在术后残留畸形中最常见。残留内收畸形通常发生在中足，偶尔在前足。残留内收畸形通常发生在中足，偶尔在前足。根本问题所在根本问题所在 内外侧柱长度不均衡。这样相对内外侧柱长度不均衡。这样相对 于后足外展外旋前足，以及矫正于后足外展外旋前足，以及矫正 前足旋后，均会受到内侧挛缩以前足旋后，均会受到内侧挛缩以 及外侧列过长的限制。及外侧列过长的限制。术术 式式

34、选选 择择 内侧和或后侧松解内外内侧和或后侧松解内外 侧柱长度平衡术。侧柱长度平衡术。外侧柱短缩外侧柱短缩内外侧柱长度平衡术内外侧柱长度平衡术翻修术（）翻修术（）高弓高弓残留高弓畸形原因：跖侧松解不充分，肌力不平衡6岁，V形截骨术 中跗圆顶形截骨术：可达到背跖侧 和内外翻的控制。K 中跗横向截骨术中跗中跗横向横向截骨截骨术术 V形截骨术V形截骨术形截骨术翻修术（）翻修术（）跟骨内翻或外翻跟骨内翻或外翻跟骨截骨术（跟骨截骨术（1 1）截骨平面要求大致平行于距下关节截骨平面要求大致平行于距下关节 内侧楔形撑开截骨术：要求跟骨有足够的骨化，可以稳内侧楔形撑开截骨术：要求跟骨有足够的骨化，可以稳 定移

35、定移 植骨的撑开作用。植骨的撑开作用。优点：理论上可增加足跟的高度，需行后侧松解。优点：理论上可增加足跟的高度，需行后侧松解。缺点：内侧切口闭合和愈合上存在困难。缺点：内侧切口闭合和愈合上存在困难。和和 报告切口愈合时间平均报告切口愈合时间平均5.45.4周。周。翻修术（）翻修术（）跟骨内翻或外翻跟骨内翻或外翻 跟骨截骨术（2）外侧闭合楔形截骨术 优点：切口愈合问题少 缺点：在一定程度上减少了足跟高 度，增加了跟骨与外踝撞击 的风险。外侧闭合楔形截骨术外侧闭合楔形截骨术翻修术（）翻修术（）跟骨内翻或外翻跟骨内翻或外翻跟骨截骨术（跟骨截骨术（3）：）：有效性存在争议：足跟位置的矫正对中足的影响有

36、效性存在争议：足跟位置的矫正对中足的影响 D w y e r：后足矫正会产生前足内收和旋后畸形的逐：后足矫正会产生前足内收和旋后畸形的逐 渐渐 矫正。矫正。其他学者：动态的逐渐矫正微乎其微。其他学者：动态的逐渐矫正微乎其微。趋趋 势势:单纯跟骨截骨，或联合外侧柱短缩术，效单纯跟骨截骨，或联合外侧柱短缩术，效 用有用有 限，应尽可能避免这种过渡性手术。限，应尽可能避免这种过渡性手术。在在10岁后进行决定性的矫正，获得确切效岁后进行决定性的矫正，获得确切效 果。果。翻修术（）翻修术（）跟骨内翻或外翻跟骨内翻或外翻跟骨外翻的矫正跟骨外翻的矫正关节外手术：关节外手术：最初应用于麻痹性或痉挛性足畸形的治

37、疗。最初应用于麻痹性或痉挛性足畸形的治疗。410岁弹性足畸形有成功治疗的报告。岁弹性足畸形有成功治疗的报告。僵硬，有症状的过度矫正足，最好的处置办法只能是三关节融合术。僵硬，有症状的过度矫正足，最好的处置办法只能是三关节融合术。关节外手术关节外手术关节外手术关节外手术翻修术（）翻修术（）动力性内翻或旋后（动力性内翻或旋后（1 1）许多接近完全矫正的马蹄足逐渐出现动力畸形许多接近完全矫正的马蹄足逐渐出现动力畸形行走时前足旋后内收，前足外侧负重。行走时前足旋后内收，前足外侧负重。发生率：发生率：40 40 37 37 46 46翻修术（）翻修术（）动力性内翻或旋后（动力性内翻或旋后（2 2）诊诊

38、断断足部试图主动背伸时，观察中足有无旋后或第足部试图主动背伸时，观察中足有无旋后或第1列过度抬高。列过度抬高。初始站立时足外侧面负重，摇摆期畸形明显。初始站立时足外侧面负重，摇摆期畸形明显。步态分析证实。步态分析证实。和观点：应作为第和观点：应作为第1次手术治疗的指征，不应留作翻修术。次手术治疗的指征，不应留作翻修术。翻修术（）翻修术（）动力性内翻或旋后（动力性内翻或旋后（3 3）治疗原则：足部畸形不固定，站立时可放在跖行位，肌腱移位成为唯一需要的手术。和观点：胫前肌腱移位成功治疗 的先决条件6岁，畸形可被动矫正，肌电图证 实腓骨肌无力，无主动外展或外翻动作。关 节 僵硬或腓骨肌有力是禁忌症。

39、翻修术（）翻修术（）动力性内翻或旋后（动力性内翻或旋后（4 4）胫前肌腱全腱和半腱移位的效果比较（等人）胫前肌腱全腱和半腱移位的效果比较（等人）相同点：外翻肌力均增加相同点：外翻肌力均增加1.5级，背伸范围无统计学差异级，背伸范围无统计学差异不同点：全腱外移至第不同点：全腱外移至第3跖骨轴线上，背伸力丧失一级。跖骨轴线上，背伸力丧失一级。半腱外移至第半腱外移至第4跖骨轴线上，保留了一定的内跖骨轴线上，保留了一定的内 侧背伸力量。侧背伸力量。原理：胫前肌腱移位不改变肌肉的收缩时相和幅度，原理：胫前肌腱移位不改变肌肉的收缩时相和幅度，由于功能轴线的改变获得了外翻肌力的增加。由于功能轴线的改变获得了

40、外翻肌力的增加。胫前肌腱半腱移位胫前肌腱半腱移位翻修术（）翻修术（）内八字步态（内八字步态（）1 1 术后，在跖行足中出现内八字步 态较常见。发生率48。825有进一步治疗的指征。：腓骨肌异常者，内旋扭转畸 形发生率增加。翻修术（）内八字步态2足内侧行进角（）形成原因：真正的胫骨内扭转。后足在踝穴中内旋。前足向内偏斜，有或无真正的跖内收。向内偏斜的距骨颈引导前足向内偏斜。翻修术（）翻修术（）内八字步态内八字步态3 3年幼儿童，足部残留的内侧行进角可观察到自发矫正。年幼儿童，足部残留的内侧行进角可观察到自发矫正。内八字步态持续存在，晚期继发膝外翻。内八字步态持续存在，晚期继发膝外翻。术式选择：距

41、骨颈畸形或中足偏斜引起者，足部手术式选择：距骨颈畸形或中足偏斜引起者，足部手 术矫正。术矫正。外侧柱短缩和或跖筋膜松外侧柱短缩和或跖筋膜松 解（直接处理病理改变）解（直接处理病理改变）胫骨内扭转或后足内旋者，行踝上外旋截胫骨内扭转或后足内旋者，行踝上外旋截 骨术。骨术。翻修术（）翻修术（）内八字步态内八字步态4 4踝上外旋截骨术（踝上外旋截骨术（1 1）：）：胫骨远端骺板近侧水平截骨，远端外旋胫骨远端骺板近侧水平截骨，远端外旋3535腓骨通常无需截骨，克氏针斜行固定。腓骨通常无需截骨，克氏针斜行固定。闭合切口前，松止血带判断足部血管状况。闭合切口前，松止血带判断足部血管状况。66 66例中例中

42、2 2 例因循环缓慢需减少矫正度数，无后遗症，均顺利愈合，并维持了旋转矫正效例因循环缓慢需减少矫正度数，无后遗症，均顺利愈合，并维持了旋转矫正效果。果。踝上外旋截骨术踝上外旋截骨术翻修术（）翻修术（）内八字步态内八字步态5 5 踝上外旋截骨术（2）：和 观点：通过胫骨外旋足将使踝关节功能置于明显外旋平面上，而不是其生理活动所需的平面。该术式仅能改变前足内收和距下复合体的内旋。只适于大龄患者，作为一种补救性手术。翻修术（）翻修术（）跟足畸形跟足畸形原因：跟腱过度延长，或由于瘢痕形成移动不 充分，继发三头肌机能不全。非常难以重建。应避免发生这种情况，而不是试图去重建它。预防措施：注意跟腱的延长技术

43、并在张力下缝 合。避免术后塑形时发生断裂，石 膏良好制动。翻修术（）翻修术（）挽救性手术挽救性手术 （）三关节融合术（三关节融合术（）1010岁以后，处理残留畸形需要骨性稳定：不仅岁以后，处理残留畸形需要骨性稳定：不仅 要矫正残余畸形（软组织手术无效），而且要维持矫正位。要矫正残余畸形（软组织手术无效），而且要维持矫正位。三关节融合术被视为最后的挽救性手术。三关节融合术被视为最后的挽救性手术。可用于内翻足或过度矫正的外翻足。可用于内翻足或过度矫正的外翻足。准确地进行三关节融合术可以获得一个稳定、矫正和有用的足。准确地进行三关节融合术可以获得一个稳定、矫正和有用的足。翻修术（）翻修术（）挽救性手

44、术挽救性手术内翻足的三关节融合术：内翻足的三关节融合术：距骨窦表面的经典外侧切口（切口）距骨窦表面的经典外侧切口（切口）行距下和跗骨间关节的外侧楔形截骨术。行距下和跗骨间关节的外侧楔形截骨术。注意事项：注意事项：足与双踝平面顺列，不可与膝顺列。足与双踝平面顺列，不可与膝顺列。推荐进行内固定，特别是距舟关节。推荐进行内固定，特别是距舟关节。避免矫正不全。避免矫正不全。内翻足的三关节融合术内翻足的三关节融合术内翻足的三关节融合术内翻足的三关节融合术内翻足的三关节融合术内翻足的三关节融合术翻修术（）翻修术（）挽救性手术挽救性手术外翻足的三关节融合术：外翻足的三关节融合术：距骨窦距骨窦 表面表面 外侧

45、切口：距下关节外侧楔形撑开外侧切口：距下关节外侧楔形撑开 植骨。植骨。距骨头突起处内侧切口距骨头突起处内侧切口:部分距骨头切除，将舟骨部分距骨头切除，将舟骨 内移复位。内移复位。跟跟 骰骰 关关 节节 外侧切口：撑开植骨融合。外侧切口：撑开植骨融合。所有三个关节均需内固定，特别是采用撑开的楔形植骨时。所有三个关节均需内固定，特别是采用撑开的楔形植骨时。外翻足的三关节融合术外翻足的三关节融合术翻修术（）翻修术（）挽救性手术挽救性手术*技术 概述过去10年，对于大龄儿童及成人残留和复发的马蹄足复合畸形，在挽救性治疗方面，技术作出了最为重要的贡献。技术方法：通过软组织牵延和关节顺列，辅助某些截骨术获

46、得逐渐的矫正。该方法是一组复合的，耗时的，充满并发症的方法，仅适合对该技术有丰富经验的医生使用。翻修术（）翻修术（）挽救性手术挽救性手术 技术技术 特点特点缓慢矫正以保护软组织。缓慢矫正以保护软组织。在畸形焦点部位进行矫正，可避免不需要的移位。在畸形焦点部位进行矫正，可避免不需要的移位。同时进行三维、多平面矫正。同时进行三维、多平面矫正。矫正畸形而不缩短足部长度。矫正畸形而不缩短足部长度。多平面固定，在矫正靶关节时，可防止紧张的软组织，使邻近关节产生畸形。多平面固定，在矫正靶关节时，可防止紧张的软组织，使邻近关节产生畸形。翻修术（）翻修术（）挽救性手术挽救性手术 技术技术 年龄年龄888岁，通

47、过软组织矫正加截骨术，保留现存关节的适应性。岁，通过软组织矫正加截骨术，保留现存关节的适应性。技术技术 装置装置 技术技术 示范示范翻修术（）翻修术（）挽救性手术挽救性手术 技术技术 并发症并发症针道感染针道感染 感觉迟钝感觉迟钝疼痛疼痛 麻痹麻痹血管问题：血管问题：软组织水肿软组织水肿 营养改变营养改变 皮肤或足趾缺血性坏死皮肤或足趾缺血性坏死 伤口愈合差伤口愈合差 骨质疏松骨质疏松 技术技术严重并发症严重并发症 翻修术（）翻修术（）挽救性手术挽救性手术 技术技术 并发症并发症僵僵 硬硬 疗程长（疗程长（5 59 9个月）个月）畸形本身潜在的关节僵硬畸形本身潜在的关节僵硬 软骨受压诱发的僵硬

48、软骨受压诱发的僵硬身心扰乱身心扰乱翻修术（）翻修术（）挽救性手术挽救性手术 技术技术 严格掌握适应症严格掌握适应症 晚期复发或未治畸形，皮肤条件差，晚期复发或未治畸形，皮肤条件差，特别是有严重软组织瘢痕和骨性畸形特别是有严重软组织瘢痕和骨性畸形 者，治疗上很少有选择余地。者，治疗上很少有选择余地。技术对于矫正这类畸形，不用技术对于矫正这类畸形，不用 更多截骨使足进一步短缩，不失为一更多截骨使足进一步短缩，不失为一 种上佳选择。种上佳选择。小小 结结病因学仍不清楚。病因学仍不清楚。目前已建立了可操作的预处理分级系统和治目前已建立了可操作的预处理分级系统和治 疗结果评估系统。疗结果评估系统。手术治疗的问题日益显现出来。手术治疗的问题日益显现出来。非手术治疗重新被重视。非手术治疗重新被重视。需要了解的病理解剖，病因学和治疗史，以及过去的治疗经验，观察治疗的长期结果，需要了解的病理解剖，病因学和治疗史，以及过去的治疗经验，观察治疗的长期结果，以便选择初治方法，改进初次矫正效果，尽以便选择初治方法，改进初次矫正效果，尽 可能减少补救性手术的需要量。可能减少补救性手术的需要量。谢谢！谢谢！Thank you!