1、高血压与CKD的评估及血压管理Iphone/Ipad 糖尿病&高血压患者 血压，血脂，血糖控制满意 但尿RT：Pr+；24小时尿蛋白1-2g 已使用双倍剂量的RASI 下一步的态度：？下一步 无视，认为已经很充分 中药治疗 交给肾脏专科医生 继续在RASI上下工夫 1,2,3,4 选择RASI以为的其他途径2012年CKD血压管理指南2013 欧洲高血压指南Hypertension.CPJ/RPC may,2013,146(3):146-150.2002 Dec 14;360(9349):1903-13Lewington S,et al.对合并糖尿病的CKD患者，无论是否出现蛋白尿均应降血压控
2、制在130/80mmHg以下（B类）C:CCB+ACEI/ARB+利尿剂Mancia G,et al.Japanese Society of Nephrology.TNT研究显示：SBP和 DBP均与心血管事件之间有着J形曲线关系。2012 KDIGOM56 伴尿蛋白+的高血压患者，肾功能Cr175，BP155/100mmHg 140/90 mmHg2013 日本CKD实践指南2003 Dec;42(6):1206-52.Weiss et,al.JNC 7推荐120以下为正常血压，120-139为高血压前期4Chobanian AV,et al.2003 May 21;289(19):2560
3、-72.病例 M56 伴尿蛋白+的高血压患者，肾功能Cr175，BP155/100mmHg 降压治疗治疗方案：A：CCB+ACEI/ARBB：CCB+利尿剂+倍他乐克C:CCB+ACEI/ARB+利尿剂D：ACEI+ARB治疗过程夏季需停用利尿剂夏季需停用利尿剂调整调整CCB+RASS+利尿剂利尿剂10年前年前ACEI+ARB血压达标，尿蛋白达标血压达标，尿蛋白达标春季春季140/90,夏季会降至夏季会降至125/75血压控制住，尿蛋白也下降血压控制住，尿蛋白也下降血压上升，尿蛋白没有下降血压上升，尿蛋白没有下降秋冬季再加上利尿剂秋冬季再加上利尿剂现在更重要的是降压药物的组合及适当时机的组合调
4、整现在更重要的是降压药物的组合及适当时机的组合调整Company Logo2010 中国高血压防治指南Japanese Society of Nephrology.Shimamoto K,et al.CPJ/RPC may,2013,146(3):146-150.James PA,et al.1957;47:424.对延缓肾功能恶化没有差别2012年CKD血压管理指南现在更重要的是降压药物的组合及适当时机的组合调整Clinical and Experimental Nephrology.2003 May 21;289(19):2560-72.低质量证据提示：对于蛋白尿300mg/24hr以上的
5、患者，强化降压或许有利对非糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量300mg/24hr，建议将血压控制在130/80以下（2C）Japanese Society of Nephrology.Lewington S,et al.2010年，平均随访19.对非糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量50，非糖尿病 120mmHg&140mmHg 心血管高危 1/3CKD，但排除CKDIV期及以上和尿蛋白1g 对延缓肾功能恶化没有差别152013年来各心血管学会颁布的高血压指南均放宽了CKD患者降压目标至140/90mmHg指南指南目标血压目标血压（mmHgmmHg）指南指南血压目标血压目标（mmHgmmH
6、g）ESH/ESC2009130/80ESH/ESC 2013140/90JNC 72003130/80JNC8 2013140/90CHEP2011130/80CHEP2013140/90Krauss T,et al.Herz.2009Feb;34(1):15-20.Mancia G,et al.J Hypertens.2013 Jul;31(7):1281-357.Chobanian AV,et al.JAMA.2003May 21;289(19):2560-72.James PA,et al.JAMA,2014,311(5):507-520.5.Sherilyn K.D.Houle,BS
7、P,et al.CPJ/RPC may,2013,146(3):146-150.16最新KDIGO和日本肾脏协会指南从肾科角度，对CKD患者降压目标根据蛋白尿水平进行细化对非糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量30mg/24hr，建议将血压控制在140/90以下（1B）对糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量300mg/24hr，建议将血压控制在130/80以下（2C）对糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量30mg/24hr，建议将血压控制在130/80以下（2D）Taler SJ,Agarwal R,Bakris GL,et al.Am J Kidney Dis.2013 Aug;62(2):
8、201-13.Japanese Society of Nephrology.Clinical and Experimental Nephrology.2014;19(3):346-423.基于蛋白尿的危害，仅对出现蛋白尿的CKD患者建议强化降压对合并糖尿病的CKD患者，无论是否出现蛋白尿均应降血压控制在130/80mmHg以下（B类）对于无糖尿病的CKD患者，强烈推荐无论是否出现蛋白尿均应降血压控制在140/90mmHg以下（A类）对于蛋白尿30mg/24hr以上的非糖尿病CKD患者，建议可降低血压至130/80mmHg以下（C1类）由于卒中是日本糖尿病CKD患者中重要问题，因此JSN推荐对合
9、并糖尿病的CKD患者进行强化降压由于证据缺乏，尝试性的建议出现蛋白尿的非糖尿病CKD患者进行强化降压2012年CKD血压管理指南2013年CKD管理循证指南17国际权威指南关于高血压合并CKD患者血压目标值的推荐Mancia G,et al.Eur Heart J.2013;34(28):2159-219.James PA,et al.JAMA.2014;311(5):507-20.Shimamoto K,et al.Hypertens Res.2014;37(4):253-390.Kidney International Supplements(2012)2,337414.A cohort
10、of 21,015 adults age 65105 years with a moderate or severe reduction in eGFR(,60 ml/min per 1.73 m2Weiss et,al.BP and Mortality in Older CKD PatientsClin J Am Soc Nephrol 10，September,201518Company LogoExtended follow-up of MDRD study MDRD was a large 2*2 factorial design randomized controlled trial
11、 of the effect of strict BP control and dietary protein restriction on the progression of CKD Between 1989 and 1993,CKD patients between 18 and 70 years of age with GFR 1355 ml/min/1.73m2 were randomized to either strict or usual BP control.Overall,627 patients developed ESRD through 2010 with a med
12、ian follow-up of 19.3 years2015MDRD长期随访结果：无论是否进展至ESRD，强化降压获益更显著Kidney Int.2015 May;87(5):1055-60.2010年，平均随访19.3年后，整体约627例患者进展为ESRD。本研究探讨，强化降压是否能够使进展为ESRD后患者获益结果显示：整体上，强化降压中有212例死亡，常规降压组有233例，强化组显著降低死亡为校正风险18；进展为ESRD后，强化降压中有142例死亡，常规降压组有182例，强化组显著降低死亡为校正风险28；2818累积死亡风险累积死亡风险ESRD后时间（年）随访时间（年）处于风险人数 常规
13、降压强化降压处于风险人数 常规降压强化降压常规降压常规降压常规降压常规降压进展为ESRD后，两降压组死亡风险不考虑ESRD情况，两降压组死亡风险 严格控制血压可以降低全因死亡率，这一作用一直延续到ESRD发生之后 严格的血压控制不能延缓肾功能恶化的速度2007 Jun;25(6):1105-87.2013 日本CKD实践指南2002 Dec 14;360(9349):1903-13调整CCB+RASS+利尿剂Upadhyay A,et al.Expert Opin Pharmacother.Expert Opin Pharmacother.Extended follow-up of MDRD
14、study对合并糖尿病的CKD患者，无论是否出现蛋白尿均应降血压控制在130/80mmHg以下（B类）Banach M,et al.MDRD Study(n=840)Chobanian AV,et al.Hypertension.2003 May 21;289(19):2560-72.James PA,et al.Overall,627 patients developed ESRD through 2010 with a median follow-up of 19.2014;37(4):253-390.2003 Dec;42(6):1206-52.2007 Jun;25(6):1105-8
15、7.现在更重要的是降压药物的组合及适当时机的组合调整2013 日本CKD实践指南2007 欧洲高血压指南MDRD Study(n=840)Iphone/Ipad对非糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量300mg/24hr，建议将血压控制在130/80以下（2C）现在更重要的是降压药物的组合及适当时机的组合调整Ann Intern Med.低质量证据提示：对于蛋白尿300mg/24hr以上的患者，强化降压或许有利Shimamoto K,et al.Clinical and Experimental Nephrology.140/90 mmHg不考虑ESRD情况，两降压组死亡风险2014;37(4
16、):253-390.Am J Kidney Dis.James PA,et al.2003 Dec;42(6):1206-52.Chobanian AV,et al.MDRD Study(n=840)A：CCB+ACEI/ARB2015MDRD长期随访结果：无论是否进展至ESRD，强化降压获益更显著调整CCB+RASS+利尿剂 130/90mmHgSPRINT Study对非糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量300mg/24hr，建议将血压控制在130/80以下（2C）TNT研究显示：SBP和 DBP均与心血管事件之间有着J形曲线关系。严格的血压控制不能延缓肾功能恶化的速度Hypertens
17、ion.2013 日本CKD实践指南Sherilyn K.Shimamoto K,et al.2013 Aug;62(2):201-13.130/90mmHg由于证据缺乏，尝试性的建议出现蛋白尿的非糖尿病CKD患者进行强化降压对糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量30mg/24hr，建议将血压控制在130/80以下（2D）M56 伴尿蛋白+的高血压患者，肾功能Cr175，BP155/100mmHg2010 中国高血压防治指南现在更重要的是降压药物的组合及适当时机的组合调整CPJ/RPC may,2013,146(3):146-150.现在更重要的是降压药物的组合及适当时机的组合调整严格的血压控
18、制不能延缓肾功能恶化的速度1997 Nov 24;157(21):2413-46.调整CCB+RASS+利尿剂Chobanian AV,et al.Mancia G,et al.TNT研究显示：SBP和 DBP均与心血管事件之间有着J形曲线关系。Clinical and Experimental Nephrology.B：CCB+利尿剂+倍他乐克2013 Aug;62(2):201-13.130/90mmHg另一项系统回顾发现:对于非糖尿病CKD患者，强化降压同样没有进一步获益CKD患者的RCT系统综述中没有明确证据显示降压到125/75-130/80 mm Hg优于 140/90 mm Hg
19、。Lewington S,et al.M56 伴尿蛋白+的高血压患者，肾功能Cr175，BP155/100mmHg2002 Dec 14;360(9349):1903-13Overall,627 patients developed ESRD through 2010 with a median follow-up of 19.结果显示：整体上，强化降压中有212例死亡，常规降压组有233例，强化组显著降低死亡为校正风险18；另一项系统回顾发现:对于非糖尿病CKD患者，强化降压同样没有进一步获益Iphone/Ipad进展为ESRD后，强化降压中有142例死亡，常规降压组有182例，强化组显著降
20、低死亡为校正风险28；Expert Opin Pharmacother.2010年，平均随访19.Weiss et,al.2003 May 21;289(19):2560-72.现在更重要的是降压药物的组合及适当时机的组合调整Japanese Society of Nephrology.2010 中国高血压防治指南现在更重要的是降压药物的组合及适当时机的组合调整Taler SJ,Agarwal R,Bakris GL,et al.2013 日本CKD实践指南Sherilyn K.2014;37(4):253-390.Krauss T,et al.对非糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量300m
21、g/24hr，建议将血压控制在130/80以下（2C）M56 伴尿蛋白+的高血压患者，肾功能Cr175，BP155/100mmHgTNT研究显示：SBP和 DBP均与心血管事件之间有着J形曲线关系。CPJ/RPC may,2013,146(3):146-150.调整CCB+RASS+利尿剂2003 Dec;42(6)1206-52C:CCB+ACEI/ARB+利尿剂SPRINT Study血压控制住，尿蛋白也下降2007 欧洲高血压指南1997 Nov 24;157(21):2413-46.2012 加拿大高血压指南CPJ/RPC may,2013,146(3):146-150.2010 中国
22、高血压防治指南Kidney Int.AASK Trial(n=1094)J Hypertens.血压上升，尿蛋白没有下降2002 Dec 14;360(9349):1903-13对非糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量300mg/24hr，建议将血压控制在130/80以下（2C）对糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量30mg/24hr，建议将血压控制在130/80以下（2D）Hypertension.2012年CKD血压管理指南低质量证据提示：对于蛋白尿300mg/24hr以上的患者，强化降压或许有利对合并糖尿病的CKD患者，无论是否出现蛋白尿均应降血压控制在130/80mmHg以下（B类）1
23、30/90mmHgJapanese Society of Nephrology.2013年CKD管理循证指南M56 伴尿蛋白+的高血压患者，肾功能Cr175，BP155/100mmHg 130/90mmHgJAMA,2014,311(5):507-520.2002 Dec 14;360(9349):1903-13B：CCB+利尿剂+倍他乐克SPRINT Study另一项系统回顾发现:对于非糖尿病CKD患者，强化降压同样没有进一步获益CPJ/RPC may,2013,146(3):146-150.Chobanian AV,et al.2007 Jun;25(6):1105-87.2013 日本C
24、KD实践指南对非糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量300mg/24hr，建议将血压控制在130/80以下（2C）TNT研究显示：SBP和 DBP均与心血管事件之间有着J形曲线关系。MDRD was a large 2*2 factorial design randomized controlled trial of the effect of strict BP control and dietary protein restriction on the progression of CKDM56 伴尿蛋白+的高血压患者，肾功能Cr175，BP155/100mmHgUpadhyay A,et al.Extended follow-up of MDRD study2002 Dec 14;360(9349):1903-13TNT研究显示：SBP和 DBP均与心血管事件之间有着J形曲线关系。Arch Intern Med.谢谢观看！
