1、吞咽障碍吞咽障碍2013.11.202023-1-2 吞咽是最复杂的躯体反射之一吞咽是最复杂的躯体反射之一 每天平均进行的有效吞咽约每天平均进行的有效吞咽约600余次余次 2023-1-2内容内容 一、概述一、概述 二、吞咽障碍的评定二、吞咽障碍的评定 三、吞咽障碍的治疗（重点）三、吞咽障碍的治疗（重点）2023-1-2一、概述一、概述1.吞咽与吞咽障碍吞咽与吞咽障碍2.吞咽障碍的病因与分类吞咽障碍的病因与分类3.吞咽相关的正常解剖结构吞咽相关的正常解剖结构4.吞咽的生理病理机制吞咽的生理病理机制5.吞咽障碍的临床表现吞咽障碍的临床表现 2023-1-21.吞咽与吞咽障碍吞咽吞咽：食物食物经经
2、咀嚼而形成食团咀嚼而形成食团由由口腔经咽和口腔经咽和食管入胃的整个过程。食管入胃的整个过程。吞咽障碍吞咽障碍：由于下颌、双唇、舌、软腭由于下颌、双唇、舌、软腭、咽咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物有效地把食物由由口送到胃内取得足够营养和口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。水分的进食困难。2023-1-22.吞咽障碍的病因与分类病因：病因：(1)口咽部功能性吞咽障碍的病因：对于年轻人口口咽部功能性吞咽障碍的病因：对于年轻人口咽部吞咽困难主要是由肌炎一起，对于年龄较大咽部吞咽困难主要是由肌炎一起，对于年龄较大的病人，主要原因是中枢神经系统
3、障碍，包括脑的病人，主要原因是中枢神经系统障碍，包括脑卒中，帕金森病和痴呆。卒中，帕金森病和痴呆。机械性和阻碍性因素：感染机械性和阻碍性因素：感染、甲状腺肿、淋巴结病、甲状腺肿、淋巴结病、头颈部恶性肿瘤、口咽部恶性肿瘤。头颈部恶性肿瘤、口咽部恶性肿瘤。神经肌肉障碍：中枢神经系统疾病，脑神经炎、延神经肌肉障碍：中枢神经系统疾病，脑神经炎、延麻痹；收缩功能障碍，如环咽肌痉挛或重症肌无力。麻痹；收缩功能障碍，如环咽肌痉挛或重症肌无力。其他其他：口腔溃疡、口腔干燥、长期使用青霉素：口腔溃疡、口腔干燥、长期使用青霉素(2)食管功能性吞咽障碍的原因食管功能性吞咽障碍的原因：粘膜病、纵膈疾：粘膜病、纵膈疾病
4、，神经肌肉疾病等等。病，神经肌肉疾病等等。2023-1-22.吞咽障碍的病因与分类分类：分类：（1）功能性吞咽障碍：肌肉病变：多发性肌炎、重症肌无力神经性病变：脑卒中、帕金森、多发性硬化食管动力性病变：食管反流、食管、贲门失迟缓（2）器质性吞咽障碍：口、咽、喉、食管等解剖结构异常。如器官的炎症、肿瘤、损伤等。2023-1-23.吞咽相关的正常解剖结构（1）口腔）口腔（2）咽（上咽、中咽、下咽）咽（上咽、中咽、下咽）（3）食管）食管2023-1-23.吞咽相关的正常解剖结构（1）口腔）口腔 吞咽器官的起始部位吞咽器官的起始部位前部前部口唇，唇部以口裂为界与外界相口唇，唇部以口裂为界与外界相通通后
5、部后部经咽颊与咽部相通经咽颊与咽部相通侧面侧面脸颊脸颊上壁上壁上齿列、硬腭、软腭上齿列、硬腭、软腭下壁下壁下齿列、舌头、口腔底下齿列、舌头、口腔底2023-1-23.吞咽相关的正常解剖结构（2）咽部咽部 上方通鼻腔，前上方通口腔，下方通喉部、上方通鼻腔，前上方通口腔，下方通喉部、食管、是呼吸道和消化道的组成部分，分为上中下部分。食管、是呼吸道和消化道的组成部分，分为上中下部分。上咽上咽鼻后孔上端至腭垂根部间的区域。鼻后孔上端至腭垂根部间的区域。中咽中咽上接上咽，下在舌骨高度接下咽，前在咽颊处通口腔。上接上咽，下在舌骨高度接下咽，前在咽颊处通口腔。下咽下咽从会厌前段向下渐细，在环状软骨后部通食管
6、。从会厌前段向下渐细，在环状软骨后部通食管。会厌谷会厌谷会厌与舌根间的缝隙。会厌与舌根间的缝隙。梨状隐窝梨状隐窝从正面看，位于喉部两侧、食管通道处的会厌从正面看，位于喉部两侧、食管通道处的会厌与甲状软骨间的浅沟为梨状隐窝。与甲状软骨间的浅沟为梨状隐窝。2023-1-22023-1-2（3）食管食管与咽部相连的管腔，分为颈部与咽部相连的管腔，分为颈部食管，胸部食管、腹部食管三个部分，并食管，胸部食管、腹部食管三个部分，并有各自狭窄的部分。有各自狭窄的部分。上端上端与环状软骨后部持平，由食管入口开与环状软骨后部持平，由食管入口开始始 下端下端食管裂口下部，为贲门，与胃相连。食管裂口下部，为贲门，与
7、胃相连。可可2023-1-24.吞咽的生理病理机制 吞咽的生理过程分期:(1)口腔前期（认知期）口腔前期（认知期）(2)口腔准备期（预备期）口腔准备期（预备期）(3)口腔口腔期期(4)咽部期咽部期(5)食管期食管期吞咽的吞咽的3相相2023-1-2AB：口腔期，：口腔期，CD：咽期，：咽期，E：食管期：食管期2023-1-22023-1-22023-1-25.吞咽障碍的临床表现 1.流口水或痰多，且痰中带食物残渣。2.吞咽时胸口有明显烧灼感、堵塞感。3.体重减轻，进行性消瘦。4.饮水呛咳，吞咽时或吞咽后咳嗽。5.自觉咽部有异物感或者食物残留感。6.声音嘶哑、浑浊，发声“湿润低沉”。7.吞咽时食
8、物倒流入鼻腔或从咽腔返流回口腔，难以下咽。8.原因不明的发热或吸入性肺炎，且反复发生。9.进食后突发呼吸困难、气喘，严重发绀等。10.吞咽后食物残留在舌面上或散在口腔缝隙。11.食物滞留于口腔中，吞咽同一口食物时间明显延长。2023-1-2二、吞咽障碍的评定二、吞咽障碍的评定1.评定的目的评定的目的2.评定内容评定内容3.吞咽障碍的分级吞咽障碍的分级2023-1-2 明确是否存在吞咽障碍明确是否存在吞咽障碍 严重程度严重程度 是否需要仪器评估是否需要仪器评估 制定处理方案制定处理方案2023-1-22、评价内容、评价内容（1）吞咽障碍的临床功能检查）吞咽障碍的临床功能检查（2）吞咽障碍的辅助检
9、查）吞咽障碍的辅助检查2023-1-2（1）吞咽障碍的临床功能检查）吞咽障碍的临床功能检查 与吞咽有关的临床表现与吞咽有关的临床表现 与吞咽有关的口颜面功能检查与吞咽有关的口颜面功能检查 吞咽功能检查吞咽功能检查 摄食摄食吞咽过程的评估吞咽过程的评估 吞咽失用的检查吞咽失用的检查2023-1-2（1）吞咽障碍的临床功能检查）吞咽障碍的临床功能检查与吞咽有关的临床表现：与吞咽有关的临床表现：病史病史 服药史服药史 营养状态营养状态2023-1-2（1）吞咽障碍的临床功能检查）吞咽障碍的临床功能检查与吞咽有关的口颜面功能检查：与吞咽有关的口颜面功能检查：对参与吞咽器官的功能状态进行检查对参与吞咽器
10、官的功能状态进行检查 感觉 运动范围 肌力肌力 注意口面反射如有无吸吮反射、咬颌反射等2023-1-2与吞咽有关的口颜面功能检查：与吞咽有关的口颜面功能检查：观察面部肌肉的对称性、表情观察面部肌肉的对称性、表情动作的完成：动作的完成：-示齿 -微笑 -噘嘴 -吹口哨 -唇歪向侧面 -颊部回吸flatten cheeks2023-1-2与吞咽有关的口颜面功能检查：与吞咽有关的口颜面功能检查：唇唇感觉感觉闭上双眼用棉签尖轻刷、压唇力量嘱患者用力缩拢双唇，沿着唇的 全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇确定上唇肌力，同样方法检查下唇2023-1-2与吞咽有关的口颜面功能检查：与吞咽有关的口颜面功能检查：下颌
11、下颌 嘱患者尽力张口 注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之间距离 45-50 mm)2023-1-2与吞咽有关的口颜面功能检查：与吞咽有关的口颜面功能检查：舌舌运动运动舌的各个方向运动舌的各个方向运动力量力量将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用 舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出棉棒棉棒2023-1-2与吞咽有关的口颜面功能检查：与吞咽有关的口颜面功能检查：软腭软腭 张口发“a”音，观察软腭抬升，言语时是否有鼻腔漏气，刺激腭弓是否有呕吐反射出现。2023-1-2与吞咽有关的口颜面功能检查：与吞咽有关的口颜面功能检查：咽咽
12、用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，记录运动模式、幅度和对称性2023-1-2与吞咽有关的口颜面功能检查：与吞咽有关的口颜面功能检查：喉喉 运动观察发音的音量、音高、言语的协调性、空吞咽时候喉上抬的运动。空吞咽时候喉上抬的运动的检查方法：治疗师将手放于患者下颌下方，手指张开，示指轻放于下颌骨下方的前部，中指放在舌骨，环指放在甲状软骨上缘，小指放在甲状软骨下缘，嘱患者吞咽时，环指的甲状软骨上缘能否接触到中指来判断喉上抬的能力。正常吞咽时，甲状软骨能触及中指（2cm)。2023-1-2与吞咽有关的口颜面功能检查：与吞咽有关的口颜面功能检查：喉喉功能功能 闭气后发声：闭气后发声：嘱患者用最大力量咳嗽
13、用力呼气,清喉,清嗓,排痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力。屏气功能检查：令患者吸气后闭气，检查声门是否能关闭。2023-1-2吞咽功能检查吞咽功能检查 反复唾液吞咽试验反复唾液吞咽试验 饮水试验饮水试验2023-1-2吞咽功能检查吞咽功能检查I级（优）级（优）5秒钟内，顺利地1次咽下II级（良）级（良）5 秒钟以上，分2次不呛地将30 ml温水咽下III级（中）级（中）5秒钟以上，能1次咽下，但有呛咳IV级（可）级（可）5秒以上，分2次以上咽下，但有呛咳V级（差）级（差）频繁呛咳，10秒钟内全程咽下困难 2023-1-2吞咽功能检查吞咽功能检查2023-1-2吞咽功能检查吞咽功能检查 检查者将
14、手指放在被检查者喉结及舌检查者将手指放在被检查者喉结及舌骨处骨处,让其尽量快速反复吞咽让其尽量快速反复吞咽,喉结和舌骨随喉结和舌骨随吞咽运动越过手指吞咽运动越过手指,向前上方移动再复位向前上方移动再复位,确确认这种上下运动认这种上下运动,下降时刻为吞咽完成下降时刻为吞咽完成 观察观察30 s反复吞咽唾液反复吞咽唾液,通过喉头上抬通过喉头上抬次数评价次数评价 30 s少于少于3次确认为吞咽困难次确认为吞咽困难2023-1-2吞咽功能检查吞咽功能检查 用棉棒擦咽后壁用棉棒擦咽后壁,通过被检者的反应判通过被检者的反应判断咽反射的强弱断咽反射的强弱 阳性阳性:皱眉、痛苦表情、恶心皱眉、痛苦表情、恶心;
15、稍减弱稍减弱:痛苦痛苦 表情、无恶心表情、无恶心 减弱减弱:只有轻度痛苦表情只有轻度痛苦表情 消失消失:无痛苦表情、无恶心无痛苦表情、无恶心2023-1-2摄食摄食吞咽过程的评估吞咽过程的评估观察使用的食物：观察使用的食物：糊状糊状流质流质半流质半流质半半 固体固体固体固体数量：数量：2.5ml5ml10ml15ml器具：器具：匙匙杯杯吸管吸管时间：时间：2030min内容：内容：食物的认识，能否入口，进食所需时食物的认识，能否入口，进食所需时间及吞咽时间，能否送入咽部，经咽部至间及吞咽时间，能否送入咽部，经咽部至食管等。食管等。2023-1-2吞咽失用的检查吞咽失用的检查与认知功与认知功能有
16、关能有关2023-1-2（2）吞咽障碍的辅助检查）吞咽障碍的辅助检查 1.1.吞咽造影检查（吞咽造影检查（VFSS)VFSS)2.2.纤维内镜检查（纤维内镜检查（FESSFESS）3.3.吞咽电视内窥镜检查（吞咽电视内窥镜检查（VESSVESS）4.CT4.CT检查检查 5.MRI5.MRI检查检查 6.6.肌电图检查肌电图检查2023-1-23.吞咽障碍的分级 7(正常正常):没有临床问题没有临床问题 5(口腔问题口腔问题):虽然无误虽然无误咽咽,但由于口腔期障碍但由于口腔期障碍,出出现摄食问题现摄食问题 3(水分误咽水分误咽):水分误咽水分误咽,但加工的食物没有误咽但加工的食物没有误咽 1
17、(唾液误咽唾液误咽):包括唾液包括唾液的所有食物、水误咽的所有食物、水误咽,呼呼吸状态欠佳或无吞咽反吸状态欠佳或无吞咽反射。射。6(轻度异常轻度异常):有某种轻度问有某种轻度问题题,包括主观问题包括主观问题 4(机会误咽机会误咽):有时误咽或咽有时误咽或咽部残留明显部残留明显,可疑临床上误咽可疑临床上误咽 2(食物误咽食物误咽):所有东西误咽所有东西误咽或不能咽下或不能咽下,但呼吸平稳但呼吸平稳;2023-1-2 1、口腔器官运动训练、口腔器官运动训练 2、吞咽手法辅助吞咽手法辅助 3、代偿方法代偿方法 4、摄食直接训练摄食直接训练 5、球囊扩张术球囊扩张术 6、电刺激、电刺激 7、针灸治疗针
18、灸治疗 8、中西药物治疗中西药物治疗 9、手术治疗手术治疗2023-1-21、口腔器官运动训练口腔器官运动训练舌舌 舌抬高减退时，除了作舌运动范围的练习外，进食时把食物向后放置(越过需要舌抬高的动作），憋住气，头后倾，吞咽，咳嗽，以此保护气道。饮水时，把吸管向后放置，也有帮助。舌根运动减退吞咽时，下颌向下将舌根向后运动，用力吞咽。2023-1-2 舌前后运动减退时，作舌运动范围练习，补偿策略与舌抬高减退相同。舌前后运动模式的破坏（如帕金森氏病）时，要求患者注意口中的食物，用舌把食物抵在硬腭上，舌用力向后的运动始发吞咽。单纯舌功能障碍，头后仰，可促进食物的传送。一侧舌、咽障碍，头歪向健侧,使食物
19、位于健侧口腔。2023-1-2 舌形成食团的运动减退时，除了作舌运动外，在进食时头稍向前低，把食团保持在前部，直到吞咽触发。舌保持食团的协调运动范围减退时，在进食时可稍低头，把食团保持在更前部，然后抬头始发吞咽。2023-1-21、口腔器官运动训练口腔器官运动训练 咽咽 吞咽触发延迟或缺失时使用感觉治疗，头前倾，每次吞咽的食物量要小，每次吞咽的间隔时间要延长。当口腔、咽期同时存在功能障碍时，开始时一般取躯干30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起，辅助者位于病人健侧。此体位食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，并可减少鼻腔返流和误咽的危险。2023-1-2 一侧咽麻痹或咽蠕动减退，头转
20、向患侧，可关闭患侧梨状隐窝，将食团运送到健侧咽。同时也改善了上食管括约肌的功能。转头也可对同侧的声带施加了外部压力，对一侧喉麻痹的病人有益。流质与固体食物交替吞咽；或应用声门上吞咽。双侧咽收缩减退时，流质与半流质或固体食物交替食用；把食物限制在流质或稀薄的食物上，因为这类食物需要较小的气流就可清洁咽喉；在每次吞咽食物和液体后，反复进行空吞咽；教患者声门上吞咽。2023-1-2 1、声门上吞咽法声门上吞咽法 2、超声门上吞咽法超声门上吞咽法 3、用力吞咽法用力吞咽法 4、门德尔森吞咽手法门德尔森吞咽手法2023-1-2声门上吞咽(Supraglottic Swallow)目的：增加病人气管的保护
21、步骤：1吸一口气及维持着2进食一口食物3吞咽4呼出口气及咳嗽5再吞一次6呼吸2023-1-2超声门上吞咽目的：在吞咽前或吞咽时使呼吸道入口主动 关闭操作方法：1 吸气并紧紧闭气2 用力向下压3 进食一口食物4 吞咽时保持闭气，并向下压5 吞咽结束时立刻咳嗽2023-1-2 用力吞咽法多次干吞，可清净少量剩余在咽喉的食物2023-1-2门德耳森手法(Mendelsohn Maneuver)目的：可帮助提升咽喉以助吞咽功能步骤：1进食 小口食物2咀嚼3吞咽4以食指及拇指将环甲骨上推2023-1-2（1）改变吞咽的姿势：改变吞咽的姿势：低头吞咽；低头吞咽；仰头至点仰头至点头吞咽头吞咽；侧头吞咽；侧头
22、吞咽；交互吞咽交互吞咽；点头样吞咽；用力吞咽和双吞咽。（2）感觉促进综合训练感觉促进综合训练（3）改变食物的质地改变食物的质地（4）采用口内矫形器采用口内矫形器2023-1-2（1）改变吞咽的姿势：改变吞咽的姿势：低头吞咽收小气管入口收小气管入口使咽后壁推后使咽后壁推后使食物尽量离开使食物尽量离开 气管入口处气管入口处仰头至点头吞咽仰头至点头吞咽可靠重力把食物带入食道可靠重力把食物带入食道加速食物由口腔至咽喉的加速食物由口腔至咽喉的时间时间侧方吞咽（转头至患侧）侧方吞咽（转头至患侧）避免食物自患侧滑下避免食物自患侧滑下掩盖患侧的梨状窦掩盖患侧的梨状窦2023-1-2 交互吞咽 当咽部已有食物残
23、留，如继续进食则残留食物增多，易引起误咽。此时可进行交互吞咽，即每次吞咽后，应反复作几次空吞咽，使残留食物全部咽下。亦可交替饮水吞咽，即每次吞咽后饮ml的水，清除咽部残留食物，亦有利于诱发吞咽反射2023-1-2点头样吞咽 会厌谷是容易残留食物的部位。当头后仰，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出。随后向前低头，同时作空吞咽动作，即点头样吞咽，可清除残留食物。2023-1-2 用力吞咽和双吞咽 用力吞咽是指病人进食时用力吞咽，帮助推进食团有力地、即时地通过咽腔。双吞咽是指病人吞咽食团后，再吞咽两次（如果必要，可以多次吞咽）。当X线吞钡检查发现咽蠕动减退时，可采用上述方法。2023-1-2 热刺激：
24、增加中枢神经系统对吞咽功能的热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感性敏感性 冷刺激：使肌张力降低，促进感觉冷刺激：使肌张力降低，促进感觉 摩擦感：使肌张力正常化摩擦感：使肌张力正常化 振动感：增加本体感觉输入，使张力正常振动感：增加本体感觉输入，使张力正常 拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌肉肉2023-1-2（3）改变食物的质地改变食物的质地 稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡 浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、中浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、中国汤国汤 糊状食物：米糊、菜糊、肉糊糊状食物：米糊、菜糊、肉糊 半固体：烂饭、软面
25、包半固体：烂饭、软面包 固体：米饭固体：米饭2023-1-2（4）直接摄食训练）直接摄食训练 体位体位 食物的形态食物的形态 食团在口中的位置食团在口中的位置 一口量及进食速度一口量及进食速度 进食前后清洁口腔、排痰进食前后清洁口腔、排痰2023-1-2体位体位 半坐卧位半坐卧位 体虚或急性期患者，至少应保持在床头体虚或急性期患者，至少应保持在床头抬高抬高3030度以上度以上，呈半坐卧位呈半坐卧位。2023-1-2 食团入口后放置的位置应利于舌头的食团入口后放置的位置应利于舌头的感觉和传送感觉和传送,这对增加吞咽的有效性和这对增加吞咽的有效性和安全性很有帮助。安全性很有帮助。2023-1-2
26、宜选择密度均一宜选择密度均一,有适当的粘性有适当的粘性,不易不易松散松散,通过咽及食道时不在黏膜上残留通过咽及食道时不在黏膜上残留的食物的食物,一般先用胶冻样食物进行训练一般先用胶冻样食物进行训练(如果冻如果冻),逐渐过渡到糊状食物。逐渐过渡到糊状食物。2023-1-2 开始采用薄而小的勺子为宜开始采用薄而小的勺子为宜,一般先以一般先以少量试之少量试之(3 4ml),然后酌情增加然后酌情增加,食物团以每次食物团以每次1 汤勺大小为宜汤勺大小为宜,约为约为10 20ml。2023-1-25、球囊扩张术、球囊扩张术 先天性狭窄先天性狭窄 术后吻合狭窄术后吻合狭窄 化学灼伤性狭窄化学灼伤性狭窄 肿瘤
27、放疗后单纯瘢痕性狭窄肿瘤放疗后单纯瘢痕性狭窄 消化性狭窄消化性狭窄 贲门失弛缓症贲门失弛缓症2023-1-26、电刺激、电刺激 神经肌肉低频电刺激神经肌肉低频电刺激 机电生物反馈技术机电生物反馈技术2023-1-2神经肌肉低频电刺激神经肌肉低频电刺激2023-1-22023-1-27、针灸治疗、针灸治疗【金津金津】在口腔内，当舌下系带左侧的静在口腔内，当舌下系带左侧的静脉上。脉上。取穴：正坐位，张口，在舌下系带取穴：正坐位，张口，在舌下系带左侧的静脉处取穴。左侧的静脉处取穴。【玉液玉液】位于口腔内，当舌下系带右侧的位于口腔内，当舌下系带右侧的静脉上。静脉上。取穴：正坐位，张口，在舌系带取穴：正坐位，张口，在舌系带右侧右侧的静脉处取穴。的静脉处取穴。【廉泉廉泉】（任脉）（任脉）仰靠坐位。在颈部，当仰靠坐位。在颈部，当前正中线上，喉结上方，舌骨上缘凹陷处。前正中线上，喉结上方，舌骨上缘凹陷处。取穴：正坐，微仰头，在喉结上方，当舌取穴：正坐，微仰头，在喉结上方，当舌骨的下缘凹陷处取穴。骨的下缘凹陷处取穴。2023-1-29、手术治疗、手术治疗LOGO
