1、第九章第九章 分娩并发症妇女的护理分娩并发症妇女的护理胎膜早破胎膜早破 第一节第一节 胎膜早破胎膜早破1、定义：、定义：胎膜在胎膜在临产前临产前破裂者，称为破裂者，称为胎膜早破胎膜早破。危害危害：引发早产、脐带脱垂、及母婴感染：引发早产、脐带脱垂、及母婴感染2、病因：、病因：生殖道炎症引起的胎膜炎、羊膜腔内压力增生殖道炎症引起的胎膜炎、羊膜腔内压力增高、妊娠后期性交、胎膜受力不均、宫颈内高、妊娠后期性交、胎膜受力不均、宫颈内口松弛、胎膜发育不良（缺乏口松弛、胎膜发育不良（缺乏Vit c、铜、铜、锌微量元素锌微量元素)。正常的胎膜是在正常的胎膜是在什么时候破的？什么时候破的？胎膜早破胎膜早破3、
2、临床表现：、临床表现：孕妇自觉突然有较多液体自阴道流出，孕妇自觉突然有较多液体自阴道流出，继而少量间继而少量间断性排出，外阴可见液体沾湿。阴道检查触不到羊断性排出，外阴可见液体沾湿。阴道检查触不到羊膜囊，上推先露部见有液体流出，流液中混有胎脂膜囊，上推先露部见有液体流出，流液中混有胎脂pH测定：测定：阴道液阴道液pH6.5pH6.5时时，说明胎膜破裂。，说明胎膜破裂。（平时阴道液平时阴道液pH值为值为4.55.5，羊水，羊水pH值为值为7.07.5，尿液为，尿液为5.56.5。）。）阴道液涂片检查：吸取阴道后穹隆液体镜检，可见阴道液涂片检查：吸取阴道后穹隆液体镜检，可见羊齿状结晶，或染色后见胎
3、儿上皮细胞及毳毛。羊齿状结晶，或染色后见胎儿上皮细胞及毳毛。胎膜早破胎膜早破影响：影响：对孕妇造成感染，以及产褥感染率增加。对孕妇造成感染，以及产褥感染率增加。破膜48小时后分娩者，产妇感染率为520，败血症率为1145，产妇死亡率约为15500，增加手术的机会。对胎儿造成早产、宫内窘迫早产、宫内窘迫、吸入感染的羊水造成胎儿吸入性肺炎胎儿吸入性肺炎、无症状者，分娩后也可发生先天性新生儿肺炎；脐带脱脐带脱垂垂发生机会增加、死亡率增加。治疗原则：预防感染及脐带脱垂 期待疗法：2835周，不伴有感染者，绝对卧床休息，抑制宫缩，促进胎肺成熟，纠正羊水过少 终止妊娠：35周或伴有羊膜腔感染者，可在抗感染
4、的基础上选择阴道分娩或剖宫产胎膜早破胎膜早破护理措施：护理措施：1.心理支持心理支持2.防止脐带脱垂防止脐带脱垂破膜后立即肛查或阴道检查，破膜后立即肛查或阴道检查，宫口未开全，立即卧床并抬高臀位，侧卧位，严禁宫口未开全，立即卧床并抬高臀位，侧卧位，严禁灌肠，及时听胎心。灌肠，及时听胎心。一旦脱垂，宫口未开全应立即一旦脱垂，宫口未开全应立即氧气氧气吸入，在吸入，在胸膝卧位胸膝卧位下戴无菌手套将脐带下戴无菌手套将脐带送回宫腔，做好剖宫产准备；宫口开全者，应协助立即阴道分娩助产送回宫腔，做好剖宫产准备；宫口开全者，应协助立即阴道分娩助产 预防感染：保持外阴清洁观察羊水量观察体温变化，每日4次，若体温
5、WBC 血清C-反应蛋白升高，提示宫内感染 绝对卧床休息，减少肛查/阴检，无菌操作破膜超过12小时，应给予抗生素预防感染 饮食护理：高蛋白、高热量、清淡、易消化食物，增强免疫力，蔬菜水果防便秘孕妇妊娠孕妇妊娠9 9个月，突发阴道大量流液，无腹个月，突发阴道大量流液，无腹痛，无流血，来诊。痛，无流血，来诊。查体：查体：T T36.936.9,Bp:11070mmHg，P:90次分，次分，R20次次分分，宫高，宫高3434cmcm，腹围腹围9292cmcm，未及宫缩，宫体无压痛，胎未及宫缩，宫体无压痛，胎位位LOA,LOA,胎心胎心146146次次分分。第二节第二节 产后出血产后出血产后出血产后出
6、血一、定义：一、定义：胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内，阴道流血量超过小时内，阴道流血量超过500ml者，称为产后出血。多发生在产后者，称为产后出血。多发生在产后2小小时内。时内。产后出血包括产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后至产后2 2小时以及产后小时以及产后2 2小时至小时至2424小时小时3 3个时期，个时期，多发生在前两期。多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居首位。产妇一旦发生产后出血，预后严重。首位。产妇一旦发生产后出血，预后严重。席汉综合征席汉综合征问题：产程结束了问题
7、：产程结束了吗？吗？产后出血二、病因：二、病因：可分为可分为宫缩乏力，较产道裂伤，胎盘因素及凝血功能宫缩乏力，较产道裂伤，胎盘因素及凝血功能障碍障碍4类。1、宫缩乏力：宫缩乏力：使子宫不能正常收缩或缩复功能的因素都是其病因。全身因素：全身因素：产妇精神紧张；体弱或慢性全身疾病 产科因素：产程过长；前置胎盘，胎盘早剥、PIH等并发症等；子宫因素：子宫因素：子宫肌纤维过度伸，产妇贫血等。药物因素药物因素：过多使用镇静剂、麻醉剂和子宫收缩抑制剂是最主要是最主要的原因的原因产后出血2.2.软产道裂伤软产道裂伤 为产后出血的另一重要原因为产后出血的另一重要原因。子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大子宫
8、收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，往往可致胎儿尚未娩出时宫颈和（或）阴，往往可致胎儿尚未娩出时宫颈和（或）阴道已有裂伤。保护会阴不当、助产手术操作道已有裂伤。保护会阴不当、助产手术操作不当也可致会阴阴道裂伤。过早会阴侧切也不当也可致会阴阴道裂伤。过早会阴侧切也可致切口流血过多。可致切口流血过多。产后出血3.胎盘因素胎盘因素 胎盘因素引起的产后出血，包括胎盘因素引起的产后出血，包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留。残留。4.4.凝血功能障碍凝血功能障碍 为产后出血较少见的
9、原因为产后出血较少见的原因。原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症、胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度合并症、胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等子痫前期等DIC【临床表现临床表现】子宫收缩乏力子宫收缩乏力产程延长产程延长胎盘剥离延缓胎盘剥离延缓间歇性出血、色暗红，有凝血块；子宫松软间歇性出血、色暗红，有凝血块；子宫松软轮廓不清轮廓不清 胎盘因素胎盘因素胎盘未娩出而出血多胎盘未娩出而出血多胎盘嵌顿时子宫下段出现狭窄环胎盘嵌顿时子宫下段出现狭窄环第二节第二节 产后出血产后出血【临床表现临床表现】软产道裂伤性软产道裂伤性出血表现发生在出血表现发生在胎儿娩
10、出后，持续、鲜红胎儿娩出后，持续、鲜红会阴、阴道、宫颈、阴道穹隆、子宫下段、盆壁会阴、阴道、宫颈、阴道穹隆、子宫下段、盆壁阴道壁血肿者会有尿频、肛门坠涨感，阴道疼痛阴道壁血肿者会有尿频、肛门坠涨感，阴道疼痛 凝血功能障碍性凝血功能障碍性出血暗红出血暗红无凝血块无凝血块 出血不凝，出血不止出血不凝，出血不止不易止血不易止血第二节第二节 产后出血产后出血出血评估 产后出血量评估产后出血量评估1、称重法：、称重法：失血失血ml =【总量（称重）总量（称重）-原纱布量原纱布量】/1.05(血液比重血液比重)2.容积法：容积法：3.面积法面积法:*测量生命体征及中测量生命体征及中心静脉压心静脉压（若收缩
11、压（若收缩压10mmHg,P 20次次/分，提示血分，提示血容量丢失容量丢失20%25%）产后出血四、处理原则：四、处理原则：1 1、止血：加强宫缩是最有效的止血方法。、止血：加强宫缩是最有效的止血方法。2 2、补充血容量纠正休克、补充血容量纠正休克3 3、防止感染、防止感染产后出血加强宫缩方法：1 1、按摩子宫、按摩子宫 2 2、压迫法、压迫法产后出血3 3、应用宫缩剂：缩宫素应用宫缩剂：缩宫素4 4、宫腔填塞宫腔填塞水水 囊囊替代纱布填塞替代纱布填塞 注入注入250-500ml250-500ml生理盐水生理盐水阴道内再填塞纱布阴道内再填塞纱布固定塑料管，固定塑料管，24-48h24-48h
12、后取出。后取出。产后出血5、结扎子宫动脉、结扎子宫动脉上行支、髂内动脉上行支、髂内动脉（目前盆腔内动脉（目前盆腔内动脉栓塞技术效果好栓塞技术效果好）6、切除子宫、切除子宫 在保守治疗无效的危急情况下，在保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除果断行子宫切除术，仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一术，仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一。时机：结合血源、出血时机：结合血源、出血2000ml 左右左右子宫虽可贵，生命价更高！胎盘因素胎盘粘连胎盘粘连胎盘滞留胎盘滞留胎盘残留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎盘植入胎盘植入处理处理手取胎盘手取胎盘宫缩剂宫缩剂乙醚麻醉下取出乙醚麻醉下取出
13、徒手搔刮或清宫徒手搔刮或清宫手术切子宫或保守手术切子宫或保守 软产道损伤导致的大出血及时准确地清除血块、缝合止血、补充血容量 凝血功能障碍：对症输血或抗凝抗纤溶产后出血护理评估：护理评估：1、病史：2、身体评估：阴道及会阴裂伤分为阴道及会阴裂伤分为4 4度：度：度度 粘膜撕裂；粘膜撕裂；度度 肌层撕裂；肌层撕裂；度度 肛门括约肌撕裂；肛门括约肌撕裂；度度 累及直肠累及直肠3、心理社会评估产后出血护理诊断护理诊断1、组织灌注量改变2 2、有感染的危险、有感染的危险3、疲乏4、恐惧5 5、潜在并发症：出血性、潜在并发症：出血性休克休克护理目标护理目标1、不出现出血性休克2、不出现感染的症状3、主诉
14、疲劳感觉减轻4、生理及心理上舒适感增加产后出血护理措施护理措施一、预防产后出血：妊娠期的预防妊娠期的预防 1.做好孕前及孕期的保健工作，孕早期开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。2.对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作，这类产妇包括：多孕、多产；高龄孕妇；有子宫肌瘤剔除史；生殖器发育不全或畸形；妊高征；合并糖尿病、血液病等；宫缩乏力产程延长；行助产手术，特别是并用宫缩剂更需注意；死胎等。分娩期的预防分娩期的预防 1.第一产程密切观察，注意水分及营养的补充第一产程密切观察，注意水分及营养的补充，避免过度疲劳，必要时可酌情肌注度冷丁，避免过度疲劳，必要时可酌情肌注度冷丁
15、，使产妇有休息机会。使产妇有休息机会。2.重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使用腹压。接产技术要规范，正确引导胎头、胎用腹压。接产技术要规范，正确引导胎头、胎肩及胎头顺利娩出。当胎肩娩出后，即肌注催肩及胎头顺利娩出。当胎肩娩出后，即肌注催产素产素10U，并继以静脉滴注催产素，以增强子，并继以静脉滴注催产素，以增强子宫收缩，减少出血。宫收缩，减少出血。3.正确处理第三产程，准确收集并测量产正确处理第三产程，准确收集并测量产后出血量。待胎盘剥离征象出现后，轻压后出血量。待胎盘剥离征象出现后，轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎
16、盘、胎膜完整排出，仔细检查胎盘、胎膜是否完整完整排出，仔细检查胎盘、胎膜是否完整。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。产后期的预防产后期的预防 1.产后产后2小时内，产妇仍需在产房接受监护，密切观察小时内，产妇仍需在产房接受监护，密切观察子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况。每子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况。每30分钟测分钟测量产妇的血压、脉搏、体温、呼吸。量产妇的血压、脉搏、体温、呼吸。2.督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。3.协助早期哺
17、乳，可刺激子宫收缩，减少阴道出血量协助早期哺乳，可刺激子宫收缩，减少阴道出血量。4.对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通畅，并做好产妇的保暖。畅，并做好产妇的保暖。产后出血二、护理（1）失血性休克护理：迅速建立静脉通路，做好输血准备；保持平卧、吸氧、保暖；留置尿管；密切观察子宫收缩情况，准确评估出血量准确评估出血量；遵医嘱应用止血药、缩宫剂（2）预防感染：通风消毒，勤换卫生垫，会阴护理1日2次，抗生素 （3）饮食护理 （4）心理护理三、健康宣教:自我保健、避孕等注注 意意1 1 对于每一次分娩，均应做好预防产后出血的对于每一次分娩，均应做好预
18、防产后出血的工作；工作；2 2 实施这些措施，可以实施这些措施，可以减少产后出血量减少产后出血量，尽量尽量避免严重产后出血避免严重产后出血的发生；的发生；但是但是不会杜绝它不会杜绝它的发生！的发生！3 3 孕期营养；孕期营养；4 4 产程中人性化服务：产程中人性化服务：鼓励自由体位、鼓励进食、潜伏期保护产力、鼓励自由体位、鼓励进食、潜伏期保护产力、适当的镇痛。适当的镇痛。患者35岁，妊娠足月临产，滞产，胎儿胎盘娩出后，出现间歇性阴道流血，量较多，混有血块，检查子宫体柔软，轮廓不清，其出血原因最大可能是（）A软产道损伤 B胎盘剥离不全 C子宫收缩乏力 D凝血功能障碍 E子宫破裂 患者第1胎，足月
19、顺产，胎儿体重4000g。当胎儿娩出后，即阴道出血约500ml，血液持续不断，呈鲜红色，很快凝成血块，此时胎盘尚未娩出，根据上述情况，考虑出血的原因的最大可能是（）A宫缩乏力 B软产道损伤 C胎盘滞留 D胎盘残留 E凝血功能障碍 张女士，孕32周。胎动消失1周入院，经人工破膜及缩宫素静脉滴注娩出一死胎，而后开始持续不断地阴道出血，经人工剥离胎盘及使用宫缩剂后仍出血不止，无凝血块。产后出血原因是（）A.产后宫缩乏力 B.胎盘残留 C.软产道裂伤 D.子宫破裂 E.凝血功能障碍 第三节第三节 子宫破裂子宫破裂【概念及分类】子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生破裂。分类原因：自发性 损伤性时间：
20、妊娠期 分娩期 程度：完全 不完全 部位：子宫体部 子宫下段第三节第三节 子宫破裂子宫破裂【病因】胎先露下降受阻胎先露下降受阻 子宫疤痕或子宫肌壁本身的病理变化子宫疤痕或子宫肌壁本身的病理变化 子宫收缩剂使用不当子宫收缩剂使用不当 手术创伤或外伤手术创伤或外伤第三节第三节 子宫破裂子宫破裂什么时候该用，什什么时候该用，什么时候不能用？么时候不能用？【临床表现】先兆子宫破裂先兆子宫破裂症状：下腹剧痛难忍、烦躁不安、呼叫症状：下腹剧痛难忍、烦躁不安、呼叫 排尿困难、排尿困难、血尿；血尿；体征：病理缩复环体征：病理缩复环 子宫下段膨隆、压痛明显子宫下段膨隆、压痛明显 可触及子宫圆韧带、有压痛可触及子
21、宫圆韧带、有压痛 胎心率改变胎心率改变或听不清或听不清第三节第三节 子宫破裂子宫破裂在什么地方？在什么地方？【临床表现】子宫破裂子宫破裂症状：症状：突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减，稍后突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减，稍后全腹呈持续性疼痛，休克全腹呈持续性疼痛，休克体征：休克表现体征：休克表现 全腹有压痛及反跳痛全腹有压痛及反跳痛 在在腹壁下腹壁下可扪及胎体，胎心消失可扪及胎体，胎心消失 缩小宫体位于胎儿侧方缩小宫体位于胎儿侧方 阴道可能有鲜血流出，量可多可少阴道可能有鲜血流出，量可多可少第三节第三节 子宫破裂子宫破裂为什为什么？么？【处理原则处理原则】先兆子宫破裂：先兆子宫破裂：抑制宫缩（静脉全麻
22、）抑制宫缩（静脉全麻）做尽快行剖宫产术准备做尽快行剖宫产术准备 子宫破裂：子宫破裂：抢救休克，剖宫产准备抢救休克，剖宫产准备第三节第三节 子宫破裂子宫破裂【护理】病史：主要是诱发破裂的既往史和现病史 身心状况：诊断性检查：腹部检查及肛查实验室检查护理评估护理评估第三节第三节 子宫破裂子宫破裂【护理】潜在并发症：出血性休克 预感性悲哀：与子宫破裂后胎儿死亡有关护理诊断护理诊断预期目标预期目标 孕妇能陈述与子宫破裂有关的诱因 孕产妇及家属能以言语表达其焦虑、恐惧、愤怒等情绪第三节第三节 子宫破裂子宫破裂【护理】加强孕期保健 临产阶段：发现先兆破裂体征、执行医嘱、术前准备 协助医师处理病情 提供术后
23、指导 心理支持护理措施护理措施结果评价结果评价第三节第三节 子宫破裂子宫破裂有哪些？有哪些？羊水栓塞羊水栓塞第四节第四节 羊水栓塞羊水栓塞定义：指在分娩过程中，羊水进入母体血液定义：指在分娩过程中，羊水进入母体血液循环引起肺栓塞、休克和弥散性血管内凝循环引起肺栓塞、休克和弥散性血管内凝血等一系列严重症状的综合征。血等一系列严重症状的综合征。发病急、病情凶险发病急、病情凶险【病因】羊水进入正常宫颈内静脉：羊水进入正常宫颈内静脉：宫缩过强、经产妇、高龄产妇、急产、缩宫素宫缩过强、经产妇、高龄产妇、急产、缩宫素加强宫缩时加强宫缩时 羊水进入损伤之血管：羊水进入损伤之血管：前置胎盘、子宫破裂、剖宫产术
24、、胎盘边缘血前置胎盘、子宫破裂、剖宫产术、胎盘边缘血窦破裂、胎盘早剥、羊水穿刺窦破裂、胎盘早剥、羊水穿刺第四节第四节 羊水栓赛羊水栓赛羊水栓塞羊水栓塞病理生理：病理生理：羊水经羊水经宫颈内膜静脉、胎盘附着部之血窦、宫颈内膜静脉、胎盘附着部之血窦、病理情况下子宫壁开放的血窦病理情况下子宫壁开放的血窦进入母血循环，羊水进入母血循环，羊水中的有形物质（如中的有形物质（如胎粪、毳毛、上皮细胞等胎粪、毳毛、上皮细胞等），在），在肺小动脉和毛细血管内造成机械性栓塞肺小动脉和毛细血管内造成机械性栓塞肺血管、肺血管、冠状血管、支气管痉挛冠状血管、支气管痉挛肺动脉高压肺动脉高压肺水肿、肺肺水肿、肺心病、左心衰竭
25、。心病、左心衰竭。肺内微血管换气与血流灌注失调肺内微血管换气与血流灌注失调 缺氧血缺氧血症。症。羊水中有形物质羊水中有形物质 急性过敏性休克。急性过敏性休克。羊水中含凝血活酶羊水中含凝血活酶弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）。）。羊水栓塞羊水栓塞临床表现：临床表现：分娩破膜后，产妇突然出现分娩破膜后，产妇突然出现烦躁不安、胸闷、呼吸困烦躁不安、胸闷、呼吸困难、发绀、心率快、血压下降、肺部湿啰音、休克及昏难、发绀、心率快、血压下降、肺部湿啰音、休克及昏迷等征象。迷等征象。治疗原则：治疗原则：纠正呼吸循环衰竭、抗休克及防治凝血功能障碍纠正呼吸循环衰竭、抗休克及防治凝血功能障碍。待病情好转，尽快结束分娩。待病情好转，尽快结束分娩。第一产程，行剖宫产。第一产程，行剖宫产。第二产程，根据情况经阴道助产。第二产程，根据情况经阴道助产。应用抗生素预防感染。应用抗生素预防感染。产妇取半卧位，切记不能在宫缩时行人工破膜。产妇取半卧位，切记不能在宫缩时行人工破膜。
