1、乳腺癌的彩色多普勒超声诊断乳腺癌的彩色多普勒超声诊断西安交通大学第一医院西安交通大学第一医院任晓萍任晓萍1/3/20231病因病理病因病理n乳腺导管上皮及末梢导管上皮发生的恶性乳腺导管上皮及末梢导管上皮发生的恶性肿瘤。肿瘤。n好发于好发于40-60岁。岁。n与应用激素、照射与应用激素、照射X线、接触放射源等有关。线、接触放射源等有关。n国内一般分为非浸润性癌、早期浸润性癌、国内一般分为非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性癌三类，浸润性癌三类，n浸润性癌包括浸润性导管癌、单纯癌、硬浸润性癌包括浸润性导管癌、单纯癌、硬癌、髓样癌等。癌、髓样癌等。1/3/20232临床表现临床表现n好发部位：外上象限，
2、其次为乳晕区。好发部位：外上象限，其次为乳晕区。n早期表现：乳腺无痛性肿块，质硬，边界早期表现：乳腺无痛性肿块，质硬，边界不清，多为单发，可被推动。不清，多为单发，可被推动。n侵人筋膜或库柏韧带，肿块处皮肤出现凹侵人筋膜或库柏韧带，肿块处皮肤出现凹陷，桔皮样改变及乳头凹陷。陷，桔皮样改变及乳头凹陷。n早期乳癌可侵犯同侧腋窝淋巴结及锁骨下早期乳癌可侵犯同侧腋窝淋巴结及锁骨下淋巴结，晚期侵犯肝、肺及骨骼，预后差。淋巴结，晚期侵犯肝、肺及骨骼，预后差。1/3/20233典型二维声像图典型二维声像图n边界不整，凹凸不平，无包膜，呈锯齿状或蟹边界不整，凹凸不平，无包膜，呈锯齿状或蟹足状，界限不清。足状，
3、界限不清。n内部多呈弱回声实性衰减暗区，分布不均，少内部多呈弱回声实性衰减暗区，分布不均，少数呈等回声或强回声。数呈等回声或强回声。n后壁回声减低或消失。后壁回声减低或消失。n后方回声多呈衰减暗区。后方回声多呈衰减暗区。n向组织或皮肤呈蟹足样浸润。向组织或皮肤呈蟹足样浸润。n中心液化或坏死时，可见不均质的低回声或无中心液化或坏死时，可见不均质的低回声或无回声区。回声区。1/3/20234乳腺癌 肿瘤边界欠清晰，呈低回声区，手术病理证实1/3/20235乳导管扩张合并癌 乳腺腺体内导管扩张明显，周边有低回声浸润区，为导管癌1/3/20236某些乳腺癌的超声特点某些乳腺癌的超声特点n小乳腺癌小乳腺
4、癌n乳头状导管癌乳头状导管癌n硬癌硬癌n髓样癌髓样癌n炎性乳癌炎性乳癌 n单纯癌单纯癌1/3/20237小乳腺癌小乳腺癌 n05Cm左右。左右。n边界整齐，内部均质，后方回声无衰减。边界整齐，内部均质，后方回声无衰减。n与周边腺体组织分界清，无浸润、粘连。与周边腺体组织分界清，无浸润、粘连。n难鉴别其良恶性时需结合彩色多普勒。难鉴别其良恶性时需结合彩色多普勒。1/3/20238乳头状导管癌乳头状导管癌 n乳房内导管扩张，呈分支状。乳房内导管扩张，呈分支状。n呈形态不规则的囊实性肿物，以囊性为主。呈形态不规则的囊实性肿物，以囊性为主。n壁厚，内壁有不规则的中、低回声，向腔壁厚，内壁有不规则的中、
5、低回声，向腔内凸出。内凸出。n蟹足样浸润，后方回声增强蟹足样浸润，后方回声增强。1/3/20239乳导管扩张合并癌 乳腺腺体内导管扩张明显，周边有低回声浸润区，为导管癌1/3/202310导管内乳头状癌囊实混合性肿物，形态不规整，有壁且厚，囊壁连续性差，有中断现象，供血丰富（）级1/3/202311硬癌硬癌 n又称浸润性导管癌又称浸润性导管癌。n体积小，质地坚硬，后方衰减明显。体积小，质地坚硬，后方衰减明显。n边界凹凸不平，境界不清。边界凹凸不平，境界不清。n后方回声衰减。后方回声衰减。n小于小于lcm的硬癌表现为边界规整，内部的硬癌表现为边界规整，内部回声均匀，难以与纤维瘤鉴别。回声均匀，难
6、以与纤维瘤鉴别。1/3/202312浸润性导管癌 边界不规则，后方有声衰减现象1/3/202313乳腺硬癌 肿瘤边界不清，前清晰，呈低回声区，后方衰减明显，内有点状钙化1/3/202314髓样癌髓样癌n肿物直径较大，达肿物直径较大，达46cm，圆球形，边缘圆球形，边缘比较光滑，界限清楚，质地较软，多位于比较光滑，界限清楚，质地较软，多位于乳房的深部。乳房的深部。n回声强度介于低回声与无回声之间，比导回声强度介于低回声与无回声之间，比导管内乳头状癌回声强，但低于其它类型乳管内乳头状癌回声强，但低于其它类型乳腺癌。腺癌。n后方回声不衰减。后方回声不衰减。1/3/202315乳腺髓样癌 病灶内有粗颗
7、粒状钙化（箭头所示）为良性钙化，另有成堆散在的针尖样某些乳腺癌的超声特点钙化，（为恶性钙化）1/3/202316炎性乳癌炎性乳癌 n乳房的皮肤及皮下组织层增厚乳房的皮肤及皮下组织层增厚n回声增强回声增强n腺体结构紊乱腺体结构紊乱1/3/202317单纯癌单纯癌n衰减后方型衰减后方型n病灶内纤维成分多病灶内纤维成分多n癌细胞少癌细胞少n声波透声性差声波透声性差n非后方衰减型非后方衰减型n间质成分少实质成分多间质成分少实质成分多n声波透声性好声波透声性好n甚至会出现后方回声增强甚至会出现后方回声增强1/3/202318单纯癌 后方回声增强，病灶血管内为高阻型，RI 为0.831/3/202319彩
8、色多普勒彩色多普勒 n肿瘤血管形状肿瘤血管形状n肿瘤血管分级肿瘤血管分级n恶性肿瘤血管数目恶性肿瘤血管数目n恶性肿瘤血流信号检出率恶性肿瘤血流信号检出率 1/3/202320n肿瘤血管密度高，血供丰富。肿瘤血管密度高，血供丰富。n表现为长短不一的粗点状、短线状、表现为长短不一的粗点状、短线状、条状、分枝状、半环状等。条状、分枝状、半环状等。n穿行于肿块内部或边缘。穿行于肿块内部或边缘。肿瘤血管形状肿瘤血管形状1/3/202321肿瘤血管分级肿瘤血管分级AdcllerAdcller的半定量方法（血流丰富程度）的半定量方法（血流丰富程度）0 0级：无血流级：无血流I I 级：级：1 1一一2 2个
9、点状血流个点状血流级：级：3 3一一4 4个点状血流或个点状血流或1 1一一2 2个长血管个长血管级：大于级：大于4 4个点状血流或大于个点状血流或大于2 2个长血管。血个长血管。血管相互连通，交织成网状。等级越高，恶性的管相互连通，交织成网状。等级越高，恶性的比例越大。血流越丰富，乳腺癌转移概率越高，比例越大。血流越丰富，乳腺癌转移概率越高，这对评估乳腺肿块的预后有重要意义。这对评估乳腺肿块的预后有重要意义。1/3/2023221/3/2023231/3/202324恶性肿瘤血管数目恶性肿瘤血管数目Mcnicholas认为认为:以以3条血管为临界值条血管为临界值。1/3/202325恶性肿瘤
10、血流信号检出率恶性肿瘤血流信号检出率n文献报道为文献报道为87%一一98%。n病灶内血供一般为病灶内血供一般为级和级和级血流，级血流，占乳腺癌的占乳腺癌的70%以上。以上。n乳腺癌的供血丰富程度与病灶的大小乳腺癌的供血丰富程度与病灶的大小无关，直径无关，直径lCm的病灶内仍可探及的病灶内仍可探及丰富的血流信号。丰富的血流信号。1/3/202326脉冲多普勒脉冲多普勒 n高速低阻。高速低阻。n高 速 高 阻。高 速 高 阻。R I 0 7 8 士士 0.1 6，PI173+0.53。n收缩期流速峰值收缩期流速峰值(PSV)n肿瘤血管最低与最高血流速度之比肿瘤血管最低与最高血流速度之比 n位于肿块
11、周边及内部。位于肿块周边及内部。n可伴有动、静脉瘘。可伴有动、静脉瘘。1/3/2023271/3/202328阻力指数阻力指数(RI)n以以RI070为临界值鉴别肿块性质，敏感性为临界值鉴别肿块性质，敏感性为为82%，特异性为，特异性为81%。n以以Vmax2Ocm/s和和RI070作为阳性诊断作为阳性诊断指标，敏感性达至指标，敏感性达至90.7%,特异性达特异性达90%，准，准确性达确性达90.4%。优于彩色半定量，阻力指数。优于彩色半定量，阻力指数或最高流速单一指标分析法。或最高流速单一指标分析法。n以以RI070、PI130作为乳腺癌的诊断标作为乳腺癌的诊断标准，可使诊断的敏感性和特异性
12、达准，可使诊断的敏感性和特异性达80%以上。以上。1/3/2023291/3/202330收缩期流速峰值收缩期流速峰值(PSV)n恶性恶性22.0土土l2.0cm/sn以以PSV2Ocm/s鉴别肿瘤的性质，鉴别肿瘤的性质，敏感性为敏感性为82%，特异性为，特异性为62%n以以PSV4Ocm/s为临界值，特异性为临界值，特异性上升到上升到85%，敏感性降到，敏感性降到68%。1/3/202331血流速度比值血流速度比值n肿瘤血管最低与最高血流速度之比肿瘤血管最低与最高血流速度之比038为癌肿为癌肿n肿 瘤 血 管 收 缩 期 平 均 峰 值 为肿 瘤 血 管 收 缩 期 平 均 峰 值 为473
13、3.6cm/s,舒张期平均峰值舒张期平均峰值为为1411lcm/s为癌肿。为癌肿。1/3/202332纤维瘤与纤维瘤与 乳腺癌的鉴别要点乳腺癌的鉴别要点纤维瘤纤维瘤乳腺癌乳腺癌边缘轮廓边缘轮廓 整齐、光滑、多有侧整齐、光滑、多有侧方声影方声影 不整、粗糙、侧方声不整、粗糙、侧方声影罕见影罕见 包膜包膜 有有 无无 内部回声内部回声 无回声或均质低回声无回声或均质低回声 分布不均、呈实性衰分布不均、呈实性衰减减 后壁回声后壁回声整齐、增强、清晰整齐、增强、清晰不整、减弱、不清不整、减弱、不清肿物后回声肿物后回声 正常或增强正常或增强多有衰减多有衰减皮肤浸润皮肤浸润无无有有组织浸润组织浸润无无有有
14、1/3/202333浆细胞性乳腺炎与乳腺癌的鉴别浆细胞性乳腺炎与乳腺癌的鉴别 n二维图像二维图像n相同点相同点n不同点不同点n彩色多普勒超声的鉴别彩色多普勒超声的鉴别 1/3/202334相同点相同点n边界不清、回声不均边界不清、回声不均n囊实混合性的包块囊实混合性的包块n均可有钙化均可有钙化n病灶后方都可发现声衰现象病灶后方都可发现声衰现象1/3/202335不同点不同点n 浆细胞性乳腺炎浆细胞性乳腺炎n结节位置较表浅，常突破乳腺结节位置较表浅，常突破乳腺皮下脂肪层接近皮肤，但与皮皮下脂肪层接近皮肤，但与皮肤不粘连肤不粘连n中心区回声较强，边缘区回声中心区回声较强，边缘区回声弱，为炎性包块机
15、化所致弱，为炎性包块机化所致n既往有红、肿、热、痛的病史，既往有红、肿、热、痛的病史，急性期和亚急性期的结节有触急性期和亚急性期的结节有触痛，常见导管扩张，结节可存痛，常见导管扩张，结节可存在数年之久，抗菌素治疗无效在数年之久，抗菌素治疗无效n 乳腺癌乳腺癌n病灶表浅时，常与皮肤病灶表浅时，常与皮肤粘连粘连n乳腺癌病灶无此特点。乳腺癌病灶无此特点。n乳腺癌患者常无症状，乳腺癌患者常无症状，仅触及包块，病史短，仅触及包块，病史短，不伴导管扩张。不伴导管扩张。1/3/202336彩色多普勒超声的鉴别彩色多普勒超声的鉴别n相同点：二者病灶内均可有血流信号相同点：二者病灶内均可有血流信号n不同点：浆细
16、胞性乳腺炎的血流信号相不同点：浆细胞性乳腺炎的血流信号相对不丰富，多普勒频谱为低阻型，阻力对不丰富，多普勒频谱为低阻型，阻力指数小于指数小于070。乳腺癌多为丰富的血流。乳腺癌多为丰富的血流信号，多普勒频谱多为高阻型，阻力指信号，多普勒频谱多为高阻型，阻力指数一般大于数一般大于070。1/3/202337彩色多普勒超声的应用价值彩色多普勒超声的应用价值 n60%80%以上的乳腺肿瘤可凭上述以上的乳腺肿瘤可凭上述标准鉴别其良恶性。标准鉴别其良恶性。n后方衰减和边界毛刺特征只分别占约后方衰减和边界毛刺特征只分别占约40%和和50%，诊断的特异性很理想，诊断的特异性很理想(80%以上以上)，但敏感性
17、低。，但敏感性低。n少数纤维瘤内部回声不均少数纤维瘤内部回声不均(15%)、无、无完整包膜完整包膜(15%)，后方衰减，后方衰减(11%)。1/3/202338假阳性和假阴性的原因假阳性和假阴性的原因 n影响病灶内回声均匀一致性的因素影响病灶内回声均匀一致性的因素n病灶形态的病灶形态的“规整性规整性”n声衰减现象声衰减现象n囊性变或液化坏死：乳腺癌和纤维瘤囊性变或液化坏死：乳腺癌和纤维瘤发生比率无差异。发生比率无差异。n钙化的意义钙化的意义 1/3/202339n纤维瘤：多数呈均质低回声，少数不均质。原因纤维瘤：多数呈均质低回声，少数不均质。原因:n部分囊性变：见于较大的纤维瘤，使其变成囊部分
18、囊性变：见于较大的纤维瘤，使其变成囊实混合性病灶实混合性病灶n中心区坏死：病灶内供血不足所致。肿瘤边缘中心区坏死：病灶内供血不足所致。肿瘤边缘回声强的区域有血流信号，中心坏死灶无血流回声强的区域有血流信号，中心坏死灶无血流信号信号 。n硬化和玻璃样变：可使回声增强，末发生的部硬化和玻璃样变：可使回声增强，末发生的部分相对回声低，恰似分相对回声低，恰似“子母结子母结”。这种纤维瘤。这种纤维瘤末发生玻变的部分血流信号较多，周边玻变区末发生玻变的部分血流信号较多，周边玻变区域回声相对强，无血流信号。域回声相对强，无血流信号。影响因素影响因素1/3/202340病灶形态的病灶形态的“规整性规整性”n纤
19、维瘤：多数为规整的椭圆形或圆形，横径大于纤维瘤：多数为规整的椭圆形或圆形，横径大于前后径，较大的纤维瘤多数形态不规整，有时呈前后径，较大的纤维瘤多数形态不规整，有时呈分叶状或有蟹足样突起，或生长方向逆腺体平面，分叶状或有蟹足样突起，或生长方向逆腺体平面，使其前后径大于横径。使其前后径大于横径。n乳腺癌：多数的形态不规整，呈分叶状、蟹足样乳腺癌：多数的形态不规整，呈分叶状、蟹足样或不规则状，前后径常大于横径。较小的乳腺癌或不规则状，前后径常大于横径。较小的乳腺癌(1cm)，在二维图像上酷似纤维腺瘤，单纯依在二维图像上酷似纤维腺瘤，单纯依靠二维图像难以鉴别，彩色多普勒可提供更多信靠二维图像难以鉴别
20、，彩色多普勒可提供更多信息。息。1/3/202341n声衰现象：一是指肿瘤内部后壁回声的减弱，二声衰现象：一是指肿瘤内部后壁回声的减弱，二是指肿瘤轮廓后方的声影现象。一般认为恶性肿是指肿瘤轮廓后方的声影现象。一般认为恶性肿瘤易出现这种现象。声衰现象诊断乳腺癌的特异瘤易出现这种现象。声衰现象诊断乳腺癌的特异性达性达80%，但敏感性只有，但敏感性只有40%左右。左右。n易产生衰减：多数浸润性导管癌、硬癌，个别单易产生衰减：多数浸润性导管癌、硬癌，个别单纯癌。纯癌。n无衰减：少数浸润性导管癌，较小的硬癌，多数无衰减：少数浸润性导管癌，较小的硬癌，多数单纯癌，几乎所有导管内乳头状癌。单纯癌，几乎所有导
21、管内乳头状癌。n不衰减：髓样癌。不衰减：髓样癌。声衰减现象声衰减现象1/3/202342声衰减现象声衰减现象n后方回声增强：有的单纯癌和导管内乳后方回声增强：有的单纯癌和导管内乳头状癌。头状癌。n纤维瘤出现后方衰减。原因可能为纤维瘤出现后方衰减。原因可能为:纤维纤维瘤本身的硬化，邻近的乳腺组织的退化，瘤本身的硬化，邻近的乳腺组织的退化，及较厚的包膜形成的声影等。及较厚的包膜形成的声影等。1/3/202343钙化的意义钙化的意义 n分针尖样、块状分针尖样、块状(包括粗颗粒状包括粗颗粒状)两类。两类。n针尖样钙化是乳腺恶性肿瘤的特征，是由于恶性肿瘤针尖样钙化是乳腺恶性肿瘤的特征，是由于恶性肿瘤影响
22、局部钙磷代谢而形成，理论上钙化点大小是影响局部钙磷代谢而形成，理论上钙化点大小是100500um。使用高频探头使用高频探头(7.5-12MHz)能发现能发现在整个病灶回声很低的背景下，回声较强的、成堆或在整个病灶回声很低的背景下，回声较强的、成堆或散在的针尖样钙化，其后方均无声影。散在的针尖样钙化，其后方均无声影。n块状或粗颗粒状钙化在良恶性肿瘤内均可发现，是一块状或粗颗粒状钙化在良恶性肿瘤内均可发现，是一种退化性改变，常与液化坏死并存。块状钙化后方多种退化性改变，常与液化坏死并存。块状钙化后方多有声影，粗颗粒状钙化后方有时会有慧星尾征，但鉴有声影，粗颗粒状钙化后方有时会有慧星尾征，但鉴别意义
23、不大。别意义不大。1/3/2023441/3/202345彩色多普勒对乳腺肿瘤的鉴别彩色多普勒对乳腺肿瘤的鉴别n血流信号的检出率血流信号的检出率n病灶内血流信号的程度和分布病灶内血流信号的程度和分布n乳腺肿瘤内血管的血流动力学分析乳腺肿瘤内血管的血流动力学分析 1/3/202346血流信号的检出率血流信号的检出率n 良恶性病灶内均可见血流信号。约有一良恶性病灶内均可见血流信号。约有一半纤维瘤内可探及血流，乳腺癌中约有半纤维瘤内可探及血流，乳腺癌中约有90%左右的病灶内有血流。左右的病灶内有血流。n单纯根据有血流信号无法判断病灶的良单纯根据有血流信号无法判断病灶的良恶性。但若在一个乳腺病灶内无法
24、探及恶性。但若在一个乳腺病灶内无法探及血流信号，其为恶性肿瘤的可能性很小血流信号，其为恶性肿瘤的可能性很小。1/3/202347病灶内血流信号的程度和分布病灶内血流信号的程度和分布n 良性肿瘤以良性肿瘤以0和和级血流为主级血流为主;少数较大纤维少数较大纤维瘤（瘤（25cm）或巨纤维瘤内血流信号较丰富或巨纤维瘤内血流信号较丰富（级或级或级级)。少数供血丰富、包膜不完整。少数供血丰富、包膜不完整的巨大纤维瘤应警惕恶变，宜手术切除。的巨大纤维瘤应警惕恶变，宜手术切除。n乳腺癌以乳腺癌以和和级血流为主级血流为主;以直方图表示如以直方图表示如下。乳腺癌病灶内供血的丰富程度与病灶大小下。乳腺癌病灶内供血的
25、丰富程度与病灶大小关系不大，病灶小于关系不大，病灶小于lcm的乳腺癌内仍可发现的乳腺癌内仍可发现丰富的血流信号。丰富的血流信号。n乳腺纤维瘤的血流多位于病灶的偏中心区或包乳腺纤维瘤的血流多位于病灶的偏中心区或包膜上膜上;而乳腺癌病灶的血流常位于中心区，这而乳腺癌病灶的血流常位于中心区，这是两者血供的另一显著区别。是两者血供的另一显著区别。1/3/202348良恶性肿瘤血流丰富程度的比较 Benign为良性组，Malignant为恶性组1/3/202349肿瘤内血管的血流动力学分析肿瘤内血管的血流动力学分析阻力指数阻力指数搏动指数搏动指数流速分值（流速分值（cm/s)乳腺癌乳腺癌0.70.164
26、91.730.527818.9710.019纤维腺瘤纤维腺瘤 0.560.07141.000.242614.499.269P值值0.010.010.051/3/202350n乳腺癌的乳腺癌的RI和和PI值均高于纤维瘤。以值均高于纤维瘤。以RI070、PI130作为阈值鉴别肿瘤的良作为阈值鉴别肿瘤的良恶性，具有较好的敏感性和特异性。恶性，具有较好的敏感性和特异性。nPSV值在乳腺良恶性肿瘤间无显著差异。值在乳腺良恶性肿瘤间无显著差异。越大的病灶越大的病灶其其PSV值越高，这种相关性在值越高，这种相关性在纤维瘤中更明显。纤维瘤中更明显。1/3/202351乳腺癌血管的频谱多普勒图 导管内乳头状癌，
27、低速高阻型频谱。RI为0.761/3/202352乳腺肿瘤血管血流动力学乳腺肿瘤血管血流动力学测值差异的主要原因测值差异的主要原因:n仪器原因仪器原因n操作技术操作技术 n加压与否加压与否n脉冲重复频率脉冲重复频率PRFn多普勒取样标准应统一多普勒取样标准应统一1/3/202353诊断注意事项诊断注意事项n彩色多普勒应与二维图像结合起来综合分析。彩色多普勒应与二维图像结合起来综合分析。n单纯根据病灶内单纯根据病灶内有或无有或无血流信号对鉴别乳腺肿血流信号对鉴别乳腺肿块的性质不是很可靠。块的性质不是很可靠。n应对疑为肿瘤的病灶内所有血管进行多普勒取样，应对疑为肿瘤的病灶内所有血管进行多普勒取样，选择最高的选择最高的RI PI PSV进行记录。进行记录。n检查时应对彩色血流的脉冲重复频率、壁滤过、检查时应对彩色血流的脉冲重复频率、壁滤过、声束一血流声束一血流夹角进行适当调节，避免由于仪器夹角进行适当调节，避免由于仪器操作不当而造成误差。操作不当而造成误差。1/3/2023541/3/202355
