1、王 琛2017-3-182016年年9月月18日日通 过 膈 肌 看 呼 吸通 过 膈 肌 看 呼 吸呼 吸 时 膈 肌 的 运 动 方 向呼 吸 时 膈 肌 的 运 动 方 向吸气相：吸气相：膈肌膈肌收缩收缩，膈膈穹隆穹隆下降下降，胸腔，胸腔容积增容积增大大，压力减小压力减小。呼气相：呼气相：膈肌膈肌舒张舒张，膈，膈穹窿穹窿上升，上升，胸腔胸腔容积减容积减小小，压力增大。，压力增大。膈肌麻痹可导致呼吸困难，膈肌麻痹可导致呼吸困难，反式呼吸，反式呼吸，表现为吸气时，膈肌不能收表现为吸气时，膈肌不能收缩下降而致上腹部塌陷，与正常情况相反，形成无效呼吸而致缺氧。缩下降而致上腹部塌陷，与正常情况相反
2、，形成无效呼吸而致缺氧。多发性硬化症中风阿-基氏脑畸形四肢瘫痪肌萎缩性脊髓侧索硬化症脊髓灰质炎脊髓性肌萎缩脊髓空洞症格林巴利综合征肿瘤压迫神经痛性神经病变危重病性多发性神经病慢性感染性脱髓鞘性多发性神经根病进行性神经性肌萎缩先天性疾病肺膨胀（COPD、肺气肿）重症肌无力类重症肌无力综合征肉毒杆菌中毒有机磷药物肌肉萎缩症肌炎酸性麦芽糖酶缺乏症糖皮质激素废用性萎缩Dysfunction of the Diaphragm病 因 学病 因 学通 过 膈 肌 看 呼 吸通 过 膈 肌 看 呼 吸The New England Journal of Medicine.2012,366(10):932-94
3、2.膈肌麻痹膈肌麻痹 双侧与单侧双侧与单侧 比较比较透 视 和 吸 气 试 验透 视 和 吸 气 试 验Fluoroscopy and sniff testX X 线线 胸胸 片片敏感性：敏感性：90%，但特异性只有，但特异性只有 44%!X X 线线 胸胸 片片膈 肌膈 肌 M R IC T M R I 优优点点诊断的敏感性与特异性均高诊断的敏感性与特异性均高于常规胸片于常规胸片 无创伤无创伤 扫描时间短扫描时间短 无射线无射线 不受呼吸伪影的影响不受呼吸伪影的影响 软组织对比分辨率高软组织对比分辨率高 影像的空间分辨率高影像的空间分辨率高 能做冠状、矢状、横断和能做冠状、矢状、横断和各种斜
4、位成像各种斜位成像 对肺实质解剖显示清楚对肺实质解剖显示清楚 价格相对低廉价格相对低廉 缺缺点点 有辐射有辐射 可及性差可及性差 费时费时 费用大费用大 锁 骨 中 线 水 平锁 骨 中 线 水 平速度速度=“a/b”厘米厘米/秒秒第 九 肋 间 隙第 九 肋 间 隙-腋 前 线 水 平腋 前 线 水 平呼气相呼气相吸气相吸气相肩 胛 中 线 水 平肩 胛 中 线 水 平膈肌厚度膈肌厚度、变化、变化率率 与与 位置、性别的关系位置、性别的关系研究研究提供提供 II 级证据级证据 -膈肌超声技术，膈肌超声技术，是一个高度敏感性与特是一个高度敏感性与特异性工具，异性工具，可准确鉴定有膈肌功能障碍性
5、呼吸困难的患者。可准确鉴定有膈肌功能障碍性呼吸困难的患者。超声技术有助于膈肌功能障碍的诊断超声技术有助于膈肌功能障碍的诊断膈肌肌力膈肌肌力 和和 膈肌肌电膈肌肌电最大口腔压：最大口腔压：在功能残气位阻断气道时，努力吸气在功能残气位阻断气道时，努力吸气所测得的口腔压所测得的口腔压最大吸鼻鼻腔压：最大吸鼻鼻腔压：在功能残气位阻断气道时，努力吸鼻在功能残气位阻断气道时，努力吸鼻所测得的鼻腔压所测得的鼻腔压 最大吸鼻食管压：最大吸鼻食管压：在功能残气位阻断气道时，努力吸鼻在功能残气位阻断气道时，努力吸鼻所测得的食管压所测得的食管压 最大跨膈压：最大跨膈压：在功能残气位阻断气道时，努力吸鼻在功能残气位阻
6、断气道时，努力吸鼻所测得的跨膈压所测得的跨膈压 食道压力食道压力气道压气道压呼吸机不同步呼吸机不同步机械通气机械通气流速流速流速流速食道压力食道压力胃内压胃内压脱机成功脱机成功脱机失败脱机失败弥补膈肌无力弥补膈肌无力膈肌电活动被电极感知,然后经过放大、滤过及数字化处理后得到的图形。非努力相关指标磁磁/电电刺激刺激膈神经诱发膈神经诱发膈肌复合动作电位膈肌复合动作电位（CMAPCMAP）膈神经传导时间膈神经传导时间（PNCTPNCT）：）：刺激开始到刺激开始到CMAPCMAP的起始点的起始点 颤搐性跨膈肌压颤搐性跨膈肌压（TwPdiTwPdi）：）：患者处于功能残气量时采患者处于功能残气量时采用刺
7、激器刺激膈神经诱发膈肌颤搐，测定此时食管及胃用刺激器刺激膈神经诱发膈肌颤搐，测定此时食管及胃内囊管压力差内囊管压力差膈肌肌力膈肌肌力 和和 膈肌肌电膈肌肌电适用于一些没有自主呼吸或不能掌握用力吸气要领的患者适用于一些没有自主呼吸或不能掌握用力吸气要领的患者 测量方法 1.肌内电极监测 2.表面电极监测 3.食管电极监测123食 管 压食 管 压胃压胃压跨 膈 压跨 膈 压膈肌肌电膈肌肌电胃管胃管 气道压气道压流速流速流速流速膈肌电活动膈肌电活动膈肌电活动膈肌电活动跨膈压跨膈压辅助控制通气，呼吸机不辅助控制通气，呼吸机不同步时，箭头指示膈肌的同步时，箭头指示膈肌的无效收缩。无效收缩。脱机锻炼开始
8、到脱机脱机锻炼开始到脱机25min25min后，患者后，患者PdiPdi、EadiEadi出现升出现升高，脱机失败。高，脱机失败。Techniques to assess respiratory muscle function and activity通 过 膈 肌 看 呼 吸通 过 膈 肌 看 呼 吸在 麻 醉 中 的 应 用在 麻 醉 中 的 应 用结结 论：论：膈肌厚度是影响呼吸功能的重要因素，尤其在肺脏功能受膈肌厚度是影响呼吸功能的重要因素，尤其在肺脏功能受到损害条件下是评价呼吸动力泵代偿能力的参考依据。到损害条件下是评价呼吸动力泵代偿能力的参考依据。膈肌活动度监测在全麻中的应用膈肌活
9、动度监测在全麻中的应用膈肌在麻醉状态下可以出现张力变化，即由麻醉前的张力性运动状态到麻膈肌在麻醉状态下可以出现张力变化，即由麻醉前的张力性运动状态到麻醉后失张力性麻痹状态，当机体处于浅麻醉状态时醉后失张力性麻痹状态，当机体处于浅麻醉状态时最先出现应对性反应的最先出现应对性反应的是膈肌的张力变化是膈肌的张力变化而不是心血管系统。而不是心血管系统。此时彩超可以很敏感地监测到膈肌的张力性恢复，具体表现是膈肌与肋骨此时彩超可以很敏感地监测到膈肌的张力性恢复，具体表现是膈肌与肋骨成角成角(肋膈角肋膈角)和膈肌最高点位置等发生变化。和膈肌最高点位置等发生变化。膈肌张力恢复后才能有膈肌运动功能由弱到强的发展
10、。应用彩超监测可以膈肌张力恢复后才能有膈肌运动功能由弱到强的发展。应用彩超监测可以很容易地观察到这一膈肌形态的变化。很容易地观察到这一膈肌形态的变化。麻醉中膈肌活动度监测原理麻醉中膈肌活动度监测原理结论：结论：持续臂丛神经阻滞并不会显著延持续臂丛神经阻滞并不会显著延长单侧膈神经麻痹。长单侧膈神经麻痹。在在 I C U 中 的 应 用中 的 应 用VIDDIF：13.118膈肌静止膈肌静止废用性萎缩废用性萎缩过多的吸气努力过多的吸气努力肌肉过负荷肌肉过负荷收缩疲劳收缩疲劳人机不同步人机不同步反常收缩反常收缩肌肉损伤肌肉损伤Lancet,2016,387(10030):18561866.Lance
11、t,2016,387(10030):18561866.膈肌萎缩膈肌萎缩膈肌负荷过重膈肌负荷过重废用性废用性萎缩萎缩超声评价膈肌功能障碍及其在脱机中的指导作用Crit Care Med.2011 Dec;39(12):2627-30.正正 常常 运运 动动 功功 能能 障障 碍碍用超声评价膈肌功能所预测的脱机成功率和呼吸浅快指数（用超声评价膈肌功能所预测的脱机成功率和呼吸浅快指数（RSBI）相似，但两者的相关性差。相似，但两者的相关性差。ROC曲线提示用超声监测膈肌移动度预测脱机失败率的最佳界点是曲线提示用超声监测膈肌移动度预测脱机失败率的最佳界点是右侧右侧14 mm，左侧，左侧12 mm。结论
12、结论膈 肌 与 脱 机膈 肌 与 脱 机健康的自主呼吸的人群，呼气相膈肌厚度增加约健康的自主呼吸的人群，呼气相膈肌厚度增加约 0.21.4 mm拔管时间拔管时间48h48h与与48h48h患者患者膈肌厚度变化率膈肌厚度变化率的比较的比较PS/PEEP48h 48h 重新插管患者重新插管患者 膈肌厚度变化率膈肌厚度变化率 的比较的比较Thorax.2014,69(5):423-427.研究对象：研究对象：共有两个中心的共有两个中心的6363名患者入组，均已准备进行压力支持脱名患者入组，均已准备进行压力支持脱机试验或自主呼吸脱机试验。机试验或自主呼吸脱机试验。研究方法：研究方法：膈肌厚度测量后并没
13、有告知临床医生，由他们自主决定膈肌厚度测量后并没有告知临床医生，由他们自主决定患者的脱机和拔管。患者的脱机和拔管。同时计算患者的同时计算患者的呼吸浅快指数（呼吸浅快指数（RR/VTRR/VT）做为对比。做为对比。脱机成功的定义为脱机成功的定义为48 h48 h内未再次插管行呼吸机辅助通气。内未再次插管行呼吸机辅助通气。膈 肌 超 声 预 测 呼 吸 机 脱 机膈 肌 超 声 预 测 呼 吸 机 脱 机Thorax.2014,69(5):423-427.膈肌厚度变化率膈肌厚度变化率 tdi%tdi%呼气末膈肌厚度呼气末膈肌厚度 tditdi 敏感度敏感度 特异度特异度 脱机成功脱机成功 吸吸 气
14、气 末末 呼呼 气气 末末 21.43%21.43%30%30%右侧右侧 膈肌移动度膈肌移动度 10.3 mm 10.3 mm 14 mm14 mmNeural Adjusted Ventilatory AssistNAVANAVA NAVA 神经电活动辅助通气神经电活动辅助通气 NAVA是一种通过横膈电活动（EAdi）控制机械通气的一种通气模式。EAdi是呼吸中枢向横膈发出呼吸指令的反映，可以通过特殊的鼻胃管上的电极测得。NAVA利用测得的EAdi作为原动力触发和终止辅助通气。通 过 膈 肌 看 呼 吸通 过 膈 肌 看 呼 吸 1.1.术中膈肌活动度、厚度变化与肌松的关系？术中膈肌活动度、厚度变化与肌松的关系？2.2.术中膈肌恢复情况与拔管成功率的关系？术中膈肌恢复情况与拔管成功率的关系？3.3.膈肌电生理检查在术中的应用？膈肌电生理检查在术中的应用？4.NAVA 4.NAVA的改进？的改进？膈肌肌电早期信号微弱，膈肌肌电早期信号微弱，且受到心电的干扰且受到心电的干扰，微弱的膈肌，微弱的膈肌肌电信号能否可靠地触发呼吸机肌电信号能否可靠地触发呼吸机 还有待进一步证实；还有待进一步证实；对于呼吸衰竭的患者，对于呼吸衰竭的患者，是否是否膈肌活动早于其他吸气肌肉活膈肌活动早于其他吸气肌肉活动尚有争论动尚有争论 。展望与思考展望与思考Thanks
