1、诊断学重庆医科大学应用技术学院周梅2003/24/8重点：重点：疼痛、头痛、胸痛、腹痛的基本概念，常见病因，临床表现与伴随症状的关系。2003/24/8第二节第二节 疼疼 痛痛2003/24/8 疼痛(pain)是临床常见的症状，是许多疾病的先兆信号，也是病人就医的主要原因。疼痛又是一种警戒信号，使机体采取防卫措施避开或去除造成疼痛的因素，对机体的正常生命活动具有保护作用。但强烈或持久的疼痛又会造成生理功能紊乱，甚至休克。2003/24/8 发生机制发生机制 任何形式的刺激，只要达到一定的强度有可能或已造成组织损伤时，都能引起疼痛。引起疼痛的刺激物称为致痛物质，它包括K+、H+、组胺、5-羟色
2、胺、缓激肽、前列腺素及组织损伤产生的酸性代谢产物等。2003/24/8 疼痛的感受器是游离神经末梢，它是一种化学感受器，致痛物质刺激感受器后，冲动经脊髓的后根神经节细胞并沿脊髓丘脑侧束，进入内囊传播至大脑皮层中央后回的第一感觉区，引起有定位的疼痛感觉。2003/24/8此外，疼痛传人冲动还在脊髓内弥散上升沿脊髓网状纤维、脊髓中脑纤维和脊髓丘脑内侧部纤维，抵达脑干网状结构、丘脑内侧部和边缘系统，引起疼痛的情绪反应。2003/24/8 疼痛按发生的部位及传导途径不同分为下列类型。1皮肤痛 疼痛来自体表。2内脏痛 一般分为两种类型：真性内脏痛，是内脏本身受到刺激时所产生的疼痛。2003/24/8 其
3、特点是发生缓慢而持续、定位常不够准确、对刺激的分辨力差，可表现为钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛，机械性牵拉、缺血、痉挛和炎症刺激等常为其产生的原因；2003/24/8体腔壁痛又称类似内脏痛，是指由于体腔的壁层受到刺激时产生的疼痛，如胸膜或腹膜受到炎症、压力、摩擦或牵拉等刺激时导致的疼痛。2003/24/83牵涉痛 是指内脏疾病引起的疼痛，可在体表的某一部位也发生痛觉或痛觉过敏区。牵涉痛的出现部位与患病部位有一定的解剖关系，它们都受同一脊髓节段的后根神经元支配，引起痛觉或痛觉过敏区，产生牵涉痛。2003/24/8 4深部痛 指肌肉、肌腱、筋膜与关节的疼痛，上述组织的痛阈因各自的神经分布疏密而有差异，骨
4、膜对痛觉最敏感，机械性与化学性刺激均可引起深部痛，肌肉缺血是引起这种疼痛的重要原因。2003/24/8 根据疼痛发生的特点、部位、性质、强度、诱发及缓解方式的不同，可初步判断疼痛的病因。2003/24/8一、头一、头 痛痛2003/24/8 头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。很多疾病都可有头痛症状，但多数无特殊意义，如发热时常常伴有头痛，随原发病的好转或痊愈而消失，疲劳、精神紧张亦可引起头痛。反复发作的、持续的或渐进性加重的头痛，可能是某些器质性疾病的信号。2003/24/8 病因病因2003/24/8 1颅脑病变 (1)感染：各种病原微生物引起的脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。(2)血管病变
5、：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形等。2003/24/8 (3)占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或包虫病等。(4)颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症等。(5)其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫等。2003/24/8 2颅外病变(1)颅骨疾病：颅底凹入症，颅骨肿瘤等(2)三叉神经、舌神经及枕大神经痛等。(3)颈椎病及颈部其他疾病。(4)眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛：如青光眼、中耳炎、鼻窦炎和牙髓炎等。2003/24/8 3全身性疾病(1)急性感染：如流行性感冒、肺炎、细菌性痢疾、伤寒等发热性疾病。(2)心血管疾病
6、：如高血压病。(3)中毒：如一氧化碳、有机磷、酒精、铅等中毒。2003/24/8 (4)其他：低血糖、肺性脑病、肝性脑病、尿毒症、贫血、系统性红斑狼疮、中暑、经期及绝经期头痛等。2003/24/84神经官能症 神经衰弱及癔病。2003/24/8 临床表现临床表现2003/24/8 1发病情况 不同疾病头痛发生的急缓、病程长短各异。急剧的头痛，持续不减，伴有不同程度意识障碍，提示颅内血管性病变(如蛛网膜下腔出血)。2003/24/8慢性进行性头痛伴有颅内高压表现者，应注意颅内占位性病变。慢性头痛突然加剧并伴有意识障碍者，提示可能发生脑疝。长期反复发作的头痛，无颅内高压表现者，多为血管性头痛或神经
7、官能症。2003/24/8 2头痛部位 原发病变不同，头痛的部位有差别，可表现为单侧、双侧、前额、枕部、局部或弥散性疼痛。偏头痛及丛集性头痛多在一侧；高血压引起的头痛多在额部或整个头部；蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎2003/24/8除头痛外尚有颈痛；全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛；颅外病变所致的头痛多较局限及表浅，常在刺激点近处或神经分布区内，如枕大神经痛局限在枕部；颅内病变所致的头痛较深而弥散。2003/24/8 3头痛程度与性质 头痛的轻重程度与病情严重性无平行关系。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈；脑肿瘤的头痛多较轻；血管性头痛多为胀痛、搏动性痛；神经痛多为电击、烧灼
8、样痛或刺痛；肌收缩性头痛多为重压感、钳夹或戴紧帽感；神经官能症性头痛的性质多不定。2003/24/8 4头痛发生与持续的时间 神经性头痛多短暂；颅内占位性病变引起的头痛多为持续性，往往清晨加剧；丛集性头痛常在晚间发生；鼻窦炎引起的头痛常于清晨或上午发生，逐渐加重至午后减轻；女性偏头痛常与月经周期有关。2003/24/8 5影响头痛的因素 用力、转体、摇头、咳嗽等可加剧血管性、颅内高压性及脑肿瘤性头痛；颈肌收缩性头痛可经按摩颈肌而减轻；丛集性头痛在直立时可减轻；偏头痛于应用麦角胺后常可缓解。2003/24/8 伴随症状伴随症状 1头痛伴发热 常见于全身感染性疾病(包括颅内感染)。2头痛伴剧烈喷射
9、状呕吐 提示颅内压增高。3头痛伴眩晕 见于小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足等。4头痛伴视力障碍 见于青光眼、脑肿瘤等。2003/24/8 5头痛伴脑膜刺激征阳性 提示脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。6头痛伴癫痫发作 提示脑血管畸形、脑肿瘤、脑内寄生虫病等。7头痛伴神经功能紊乱症状 可能是神经官能症性头痛。2003/24/8二、胸二、胸 痛痛2003/24/8 胸痛(chest pain)一般由胸部疾病引起，少数其他部位的疾病亦可引起胸痛。由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一定相平行。2003/24/8 病因病因 各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及理化因素
10、等都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。引起胸痛的病因如下：2003/24/8 1胸壁胸廓疾病 急性皮炎、肌炎、皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折、创伤、颈、胸椎结核、多发性骨髓瘤、白血病等。2003/24/8 2呼吸系统疾病 胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤、肺炎、原发性支气管肺癌、肺梗塞等。3心脏与大血管疾病 心绞痛、急性心肌梗塞、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、胸主动脉瘤、夹层动脉瘤、心脏神经官能症等。2003/24/8 4纵隔疾病 纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤。5其他 食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗
11、塞、脾破裂等。2003/24/8 临床表现临床表现2003/24/8 1胸痛部位 胸壁胸廓疾病引起的胸痛，部位固定，局部有压痛，胸壁的炎症可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹表现为成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧烈神经痛，疱疹不超过体表中线；肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患处隆起，2003/24/8有疼痛但无红肿；肋骨骨折部位有明显的挤压痛；心绞痛及急性心肌梗塞的胸痛多在胸骨后或心前区；食管及纵隔疾病引起的胸痛亦多在胸骨后；自发性气胸、胸膜炎及肺梗塞引起的胸痛多位于患侧的腋下。2003/24/8丛集性头痛在直立时可减轻；4影响胸痛的因素 心绞痛易在劳累、精神紧张时发生，硝酸甘油可使其很快缓解，但对
12、急性心肌梗塞所致的疼痛无效。3头痛伴眩晕 见于小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足等。老年人重症肺炎时也可出现腹痛与休克。3头痛程度与性质 头痛的轻重程度与病情严重性无平行关系。2头痛伴剧烈喷射状呕吐 提示颅内压增高。咳嗽、深呼吸可使胸膜炎、心包炎、自发性气胸的胸痛加剧。1消化性溃疡 胃、十二指肠溃疡。颈肌收缩性头痛可经按摩颈肌而减轻；4头痛伴视力障碍 见于青光眼、脑肿瘤等。8其他 如铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型过敏性紫癜、腹型风湿热等均可致腹痛。其中，须作外科紧急处理的急性腹痛一般称为“急腹症”。慢性腹痛伴发热提示腹腔内慢性炎症、脓肿或恶性肿瘤等。3腹痛伴休克 可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾
13、破裂、异位妊娠破裂)、胃肠穿孔、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。腹部受外部暴力作用而突然引起的腹部剧痛伴休克者，可能是肝、脾破裂所致。此外，疼痛传人冲动还在脊髓内弥散上升沿脊髓网状纤维、脊髓中脑纤维和脊髓丘脑内侧部纤维，抵达脑干网状结构、丘脑内侧部和边缘系统，引起疼痛的情绪反应。伴随症状 1头痛伴发热 常见于全身感染性疾病(包括颅内感染)。伴随症状 1头痛伴发热 常见于全身感染性疾病(包括颅内感染)。2胸痛性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛；带状疱疹呈刀割样痛或灼痛；食管炎多呈烧灼感；心绞痛呈压榨性伴窒息感；急性心肌梗塞时则疼痛更剧烈而持久伴濒死感；200
14、3/24/8干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛；原发性支气管肺癌及纵隔肿瘤常表现为闷痛；肺梗塞则表现为突发剧烈刺痛、伴有呼吸困难和发绀。2003/24/8 3发病年龄 青壮年胸痛多见于胸膜炎、气胸、心肌病、风湿性心脏病；老年人胸痛应警惕心绞痛、急性心肌梗塞、原发性支气管肺癌等。2003/24/82头痛伴剧烈喷射状呕吐 提示颅内压增高。4头痛发生与持续的时间 神经性头痛多短暂；长期反复发作的头痛，无颅内高压表现者，多为血管性头痛或神经官能症。疼痛按发生的部位及传导途径不同分为下列类型。老年人重症肺炎时也可出现腹痛与休克。2胸痛伴呼吸困难 提示肺部大面积病变或受压，如肺梗塞、气胸、渗出性胸膜。小肠疾病
15、疼痛多在脐部或脐周；4腹痛伴呕吐 常见于上消化道疾病，大量呕吐宿食，提示幽门梗阻。其中，须作外科紧急处理的急性腹痛一般称为“急腹症”。4头痛伴视力障碍 见于青光眼、脑肿瘤等。老年人重症肺炎时也可出现腹痛与休克。4影响胸痛的因素 心绞痛易在劳累、精神紧张时发生，硝酸甘油可使其很快缓解，但对急性心肌梗塞所致的疼痛无效。咳嗽、深呼吸可使胸膜炎、心包炎、自发性气胸的胸痛加剧。吞咽食物可使反流性食管炎疼痛加剧，制酸剂则可使其疼痛减轻。2003/24/8 伴随症状 1胸痛伴咳嗽、咯血 提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、原发性支气管肺癌等。2胸痛伴呼吸困难 提示肺部大面积病变或受压，如肺梗塞、气胸、渗出性胸膜。
16、3胸痛伴咽下困难 提示食管疾病。2003/24/8三、腹三、腹 痛痛2003/24/8 腹痛(abdomiml pain)多数由腹部脏器疾病引起，全身其他脏器病变亦可引起腹痛。临床上一般将腹痛分为急性和慢性腹痛。其中，须作外科紧急处理的急性腹痛一般称为“急腹症”。2003/24/8 病因病因 (一)急性腹痛 起病急，病情重，转变快。多由于：2003/24/8 1腹腔内脏器急性炎症 如急性胃炎、急性肠炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性出血坏死性肠炎等。2腹膜急性炎症 多数是由急性胃肠穿孔引起的急性弥漫性腹膜炎，少数为自发性腹膜炎。2003/24/8 3腹腔内脏器阻塞或扩张性胃扩张等。4
17、腹腔内脏器扭转或破裂破裂、异位妊娠破裂等。如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石、急如肠扭转、大网膜或肠系膜扭转、卵巢扭转、肝、脾。2003/24/8 5腹腔内血管病变 如肠系膜动脉栓塞、缺血性肠炎、门静脉栓塞、脾栓塞等。6腹壁病变 如腹壁挫伤、腹壁脓肿、腹壁带状疱疹。7胸部疾病所致的腹部牵涉痛 如肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎等。2003/24/8 8其他 如铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型过敏性紫癜、腹型风湿热等均可致腹痛。2003/24/8 (二)慢性腹痛 起病缓慢，病程长，或为急性起病后腹痛迁延不愈或间歇性发作。多由于：2003/24/8 1消化性溃疡 胃、十二指肠溃
18、疡。2腹腔内脏器的慢性炎症 如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、炎症性肠病、结核性腹膜炎等。2003/24/8 3腹内脏器慢性扭转 如慢性胃扭转、慢性肠扭转。4腹内实质性脏器病变 实质性脏器因病变而肿胀，使其包膜张力增加而发生疼痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿等。5腹内肿瘤 如胃癌、大肠癌、肝癌、胰腺癌等。2003/24/8 6中毒与代谢障碍 如铅中毒、尿毒症等。7神经精神因素 如胃神经官能症、肠易激综合征,胆道运动功能障碍等。2003/24/8 临床表现临床表现2003/24/8 1腹痛部位 一般来说，疼痛的部位即为病变所在。胃、十二指肠疾病疼痛多在上腹部；肝胆疾病的疼痛多
19、在右上腹部；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；阑尾炎疼 痛 位 于 右 下 腹 麦 氏 点(McBumey点)；回盲部病变疼痛2003/24/8多位于右下腹；结肠病变与盆腔疾病疼痛多位于下腹部。有些脏器疾病可出现牵涉痛，如胆囊炎时出现右肩痛，急性胰腺炎时，可有腰背部束带状疼痛。弥漫性腹痛多见于腹膜的急慢性炎症。2003/24/8 2腹痛性质与程度 急性腹痛发病急骤，疼痛剧烈，可呈刀割样、绞痛、锐痛等。突然发生的全腹部持续性剧痛伴有腹肌紧或板状腹，提示急性弥漫性腹膜炎。胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。2003/24/8 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型症状。慢性腹痛发病隐袭，常为隐痛、钝痛或
20、胀痛等。慢性周期性、节律性上腹部烧灼痛、钝痛常提示消化性溃疡。2003/24/8慢性右下腹疼痛常为慢性阑尾炎、肠结核、克罗恩病等。小肠及结肠病变的疼痛常为痉挛性、间歇性痛。结肠病变引起的腹痛常在排便后减轻。2003/24/8 3影响腹痛的因素 饮食、体位改变、部分机械性肠梗阻常与腹部手术史有关。腹部受外部暴力作用而突然引起的腹部剧痛伴休克者，可能是肝、脾破裂所致。2003/24/8 伴随症状伴随症状2003/24/8 1急性腹痛伴发热寒战 提示腹腔内脏器或组织急性感染，如急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿等。慢性腹痛伴发热提示腹腔内慢性炎症、脓肿或恶性肿瘤等。2腹痛伴黄疸 提示胆道疾病、胰腺疾病等
21、。2003/24/8 3腹痛伴休克 可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾破裂、异位妊娠破裂)、胃肠穿孔、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。应警惕急性心肌梗塞。老年人重症肺炎时也可出现腹痛与休克。2003/24/8 4腹痛伴呕吐 常见于上消化道疾病，大量呕吐宿食，提示幽门梗阻。5腹痛伴腹泻 见于肠道疾病，胰腺疾病及慢性肝病等。6腹痛伴呕血或柏油样便见于消化性溃疡、胃癌等。2003/24/8 7腹痛伴便血 见于溃疡性结肠炎、肠结核及结肠癌等。8腹痛伴里急后重 提示直肠病变。9腹痛伴血尿 见于泌尿系结石等。2003/24/8布置作业复习疼痛的概念，头痛、胸痛、腹痛的常见病因，临床表现，伴随症状。预习下节课内容。2003/24/8
