1、承德市中心医院承德市中心医院呼吸内科 陈贵艳1/3/20231极度肥胖极度肥胖红圆面孔红圆面孔白天嗜睡白天嗜睡大声打鼾大声打鼾右心衰竭右心衰竭皮克威克外传皮克威克外传 Joe1/3/202321/3/20233讲授目的和要求讲授目的和要求n掌握掌握睡眠呼吸暂停低通气综合征的睡眠呼吸暂停低通气综合征的概念概念、临床分型临床分型和和诊断依据诊断依据n熟悉阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的熟悉阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的病因、临床表现和治疗方法病因、临床表现和治疗方法n了解阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的了解阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的发病机制和病理生理发病机制和病理生理1/3/20234一、
2、概念一、概念二、临床分型二、临床分型三、病因三、病因四、临床表现四、临床表现五、诊断五、诊断六、鉴别诊断六、鉴别诊断七、治疗七、治疗1/3/20235睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征是指各种原因导致睡眠状态下反复出现是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和呼吸暂停和（或）低通气（或）低通气引起引起低氧血症、高碳酸血症低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断、睡眠中断从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征病情逐渐发展可出现肺动脉高压、肺心病、呼吸衰病情逐渐发展可出现肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭、高血压、心律失常、脑血管意外等严重并发症竭
3、、高血压、心律失常、脑血管意外等严重并发症1/3/20236睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停 在睡眠过程中，若口鼻咽部呼吸气流在睡眠过程中，若口鼻咽部呼吸气流均停止均停止10秒以上秒以上低通气低通气 睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低平降低50%以上并伴有血氧饱和度（以上并伴有血氧饱和度（SaO2）较基）较基础水平下降础水平下降4%睡眠呼吸暂停低通气指数（睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index,AHI)平均每小时睡眠中呼吸暂停加上低平均每小时睡眠中呼吸暂停加上低通气次数）通气次数）1/3/20237睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼
4、吸暂停低通气综合征 成人于成人于7小时的夜间睡眠时间内呼吸暂停及低小时的夜间睡眠时间内呼吸暂停及低通气反复发作在通气反复发作在30次以上次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数或睡眠呼吸暂停低通气指数5次次/小时并伴有小时并伴有嗜睡等临床症状嗜睡等临床症状1/3/20238睡眠时睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复和呼吸表浅，夜间反复发生发生低氧血症、高碳酸血症低氧血症、高碳酸血症，导致，导致白天嗜睡白天嗜睡、心脑心脑肺血管并发症乃至多脏器损害肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响病人的生，严重影响病人的生活质量和寿命活质量和寿命本病本病40岁以上男性多见，女性多见于绝经后，病岁
5、以上男性多见，女性多见于绝经后，病情较男性为轻情较男性为轻少数病人可有家族史少数病人可有家族史1/3/20239根据睡眠过程中根据睡眠过程中呼吸暂停时胸腹呼吸呼吸暂停时胸腹呼吸运动运动情况分为情况分为中枢型中枢型(CSAS)阻塞型阻塞型(OSAS)混合型混合型(MSAS)1/3/202310指呼吸暂停时鼻和口腔气流与胸、腹式呼吸运动均指呼吸暂停时鼻和口腔气流与胸、腹式呼吸运动均停止停止多见于体型正常者，常有失眠或睡眠时觉醒，间歇多见于体型正常者，常有失眠或睡眠时觉醒，间歇性大汗，部分病人有抑郁及轻微性功能障碍性大汗，部分病人有抑郁及轻微性功能障碍可可单独单独存在，也可与脑干外伤、肿瘤、感染及梗
6、塞存在，也可与脑干外伤、肿瘤、感染及梗塞等等中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病并存并存1/3/202311呼吸气流呼吸气流胸部运动胸部运动腹部运动腹部运动1/3/202312呼吸气流呼吸气流胸腹运动胸腹运动1/3/202313指呼吸暂停时鼻和口腔无气流，而胸腹式指呼吸暂停时鼻和口腔无气流，而胸腹式呼吸运动存在呼吸运动存在为睡眠中为睡眠中上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞所致，此型所致，此型临床最临床最常见常见1/3/202314呼吸气流呼吸气流胸部运动胸部运动腹部运动腹部运动1/3/202315呼吸气流呼吸气流胸腹运动胸腹运动1/3/202316开始呈短暂的中枢型呼吸暂停，膈肌运动开始呈短暂的中枢型呼吸暂
7、停，膈肌运动恢复之后延续为阻塞型呼吸暂停恢复之后延续为阻塞型呼吸暂停临床表现介于临床表现介于OSAS和和CSAS二者之间二者之间1/3/202317呼吸气流呼吸气流胸部运动胸部运动腹部运动腹部运动1/3/202318呼吸气流呼吸气流胸腹运动胸腹运动1/3/202319阻塞型睡眠呼吸暂停阻塞型睡眠呼吸暂停 气流消失气流消失10S以上以上 呼吸运动存在呼吸运动存在中枢型睡眠呼吸暂停中枢型睡眠呼吸暂停 气流消失气流消失10S以上以上 呼吸运动消失呼吸运动消失混合型睡眠呼吸暂停混合型睡眠呼吸暂停 气流消失气流消失10S以上以上 呼吸运动先消失后恢复呼吸运动先消失后恢复睡眠低通气睡眠低通气 气流明显降低
8、至气流明显降低至20%-50%伴伴SaO2降低或觉降低或觉醒醒1/3/2023201、肥胖、肥胖 OSAHS的最主要危险因素的最主要危险因素2、年龄、年龄、性别、性别 患病率随年龄增长而增加，女性绝经期后患病率增患病率随年龄增长而增加，女性绝经期后患病率增加，加，70岁以后趋于稳定，男性病人明显多于女性岁以后趋于稳定，男性病人明显多于女性3、鼻咽部疾病和上气道解剖异常、鼻咽部疾病和上气道解剖异常 如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻咽部肿瘤、如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻咽部肿瘤、咽或腭扁桃体肥大、软腭松弛、悬壅垂过长、咽腔咽或腭扁桃体肥大、软腭松弛、悬壅垂过长、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根
9、后坠、下颌后缩及小颌粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩及小颌畸形等畸形等1/3/2023214、家族史、家族史 部分病人有家族史部分病人有家族史5、嗜酒和（或）服用镇静催眠药物、嗜酒和（或）服用镇静催眠药物 可抑制呼吸，加重病情。嗜烟可致上呼吸道炎症、可抑制呼吸，加重病情。嗜烟可致上呼吸道炎症、水肿，导致呼吸道狭窄水肿，导致呼吸道狭窄6、其它相关疾病、其它相关疾病 包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、声带麻痹、小儿麻痹后遗症或其它神经肌肉退、声带麻痹、小儿麻痹后遗症或其它神经肌肉疾患（如帕金森病）等疾患（如帕金森病）等1/3/202322
10、白天临床表现白天临床表现夜间临床表现夜间临床表现全身各器官损害的表现全身各器官损害的表现体征体征1/3/202323嗜睡嗜睡 最常见，轻者最常见，轻者重者重者甚至甚至 头晕乏力头晕乏力 因夜间睡眠质量下降所致因夜间睡眠质量下降所致精神行为异常精神行为异常 注意力不集中，精细操作能注意力不集中，精细操作能力下降，记忆力下降，老年人可表现为力下降，记忆力下降，老年人可表现为痴痴呆呆。夜间低氧血症对大脑的损害以及睡眠。夜间低氧血症对大脑的损害以及睡眠结构的改变，尤其是深睡眠时相减少是主结构的改变，尤其是深睡眠时相减少是主要的原因要的原因1/3/202324晨起头痛晨起头痛 与血压升高、颅内压及脑血流
11、变化有关与血压升高、颅内压及脑血流变化有关个性变化个性变化 烦躁、易怒、焦虑等，甚至抑郁症烦躁、易怒、焦虑等，甚至抑郁症性功能减退性功能减退 约约10%出现出现1/3/202325打鼾打鼾 是主要症状，鼾声不规则，高低不等，是主要症状，鼾声不规则，高低不等，往往是往往是鼾声鼾声-气流停止气流停止-喘气喘气-鼾声鼾声交替出交替出现，气流中断长者可出现发绀现，气流中断长者可出现发绀呼吸暂停呼吸暂停憋醒憋醒1/3/202326多动不安多动不安 因低氧血症，患者夜间翻身、转动较频繁因低氧血症，患者夜间翻身、转动较频繁多汗多汗 以颈部、上胸部明显，与气道阻塞后呼吸用以颈部、上胸部明显，与气道阻塞后呼吸用
12、力和呼吸暂停导致的高碳酸血症有关力和呼吸暂停导致的高碳酸血症有关夜尿夜尿睡眠行为异常睡眠行为异常 表现为恐惧、惊叫、呓语等表现为恐惧、惊叫、呓语等1/3/202327患者常以患者常以心血管系统心血管系统表现作为首要症状和体征，表现作为首要症状和体征，可以是可以是高血压、冠心病高血压、冠心病的独立危险因素的独立危险因素高血压病高血压病冠心病冠心病各种类型的心律失常各种类型的心律失常肺心病和呼吸衰竭肺心病和呼吸衰竭缺血性或出血性脑血管病缺血性或出血性脑血管病精神异常，如躁狂型精神病或抑郁症精神异常，如躁狂型精神病或抑郁症糖尿病糖尿病1/3/202328CSAS可有原发病的相应体征，可有原发病的相应
13、体征，OSAHS患患者可能有下列体征者可能有下列体征肥胖（肥胖（BMI28）下颌后缩下颌后缩颈围颈围40cm悬雍垂肥大悬雍垂肥大鼻甲肥大鼻甲肥大扁桃体和增殖体肥大扁桃体和增殖体肥大鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲舌体肥大舌体肥大下颌短小下颌短小BMI(body mass index,体重指数）体重（体重指数）体重（kg）/身高身高2（m2）1/3/202329血液检查血液检查动脉血气分析动脉血气分析胸部胸部X线检查线检查肺功能检查肺功能检查心电图心电图1/3/2023301、临床诊断、临床诊断 2、多导睡眠图、多导睡眠图 3、病因诊断、病因诊断1/3/202331根据睡眠时打鼾、呼吸暂停、反复憋根据睡眠时
14、打鼾、呼吸暂停、反复憋醒、晨起头痛、白天嗜睡和记忆力减醒、晨起头痛、白天嗜睡和记忆力减退等病史退等病史肥胖、短颈及其他上呼吸道狭窄或阻肥胖、短颈及其他上呼吸道狭窄或阻塞的体征，可作出临床初步诊断塞的体征，可作出临床初步诊断1/3/202332需做多导睡眠图需做多导睡眠图(polysomnography,PSG)监测监测,是确诊是确诊SAHS的金标准的金标准若于若于7小时睡眠中呼吸暂停和低通气反复小时睡眠中呼吸暂停和低通气反复发作发作30次以上，或次以上，或AHI5次次/h就可确就可确诊诊1/3/202333脑电图脑电图 EEG 眼动图眼动图 EOG肌电图肌电图 EMG心电图心电图 EKG呼吸运
15、动呼吸运动 氧饱和度氧饱和度 呼吸气流呼吸气流 鼾声鼾声 多导仪睡眠呼吸监测指标多导仪睡眠呼吸监测指标 1/3/202334录象1/3/202335 多导睡眠图多导睡眠图1/3/202336根据夜间根据夜间PSG监测，能确定临床类型和监测，能确定临床类型和病情分度，据病情分度，据AHI和夜间血氧饱和度将和夜间血氧饱和度将SAHS分为轻、中、重度分为轻、中、重度其中以其中以AHI作为主要判断标准，作为主要判断标准，夜间最夜间最低低SaO2作为参考作为参考1/3/202337病情分度病情分度AHI(次次/小时小时)夜间最低夜间最低SaO2(%)轻度轻度1414中度中度15153 3重度重度3 31
16、/3/202338对确诊的对确诊的SAHS作耳鼻咽喉及口腔检查，了作耳鼻咽喉及口腔检查，了解有无局部解剖和发育异常、增生和肿瘤解有无局部解剖和发育异常、增生和肿瘤头颅、颈部头颅、颈部X线照片、线照片、CT和和MRI测定口咽测定口咽横断面积，可作明显狭窄的定位等横断面积，可作明显狭窄的定位等1/3/202339、单纯性鼾症、单纯性鼾症、上气道阻力综合症、上气道阻力综合症、发作性睡病、发作性睡病1/3/202340、病因治疗、病因治疗、一般治疗、一般治疗、药物治疗、药物治疗、气道内正压通气治疗、气道内正压通气治疗、口腔矫治器或舌托、口腔矫治器或舌托 、外科手术治疗、外科手术治疗七、七、OSAHSO
17、SAHS治治疗疗1/3/202341纠正引起纠正引起OSAHS或使其加重的基础或使其加重的基础疾病疾病如去除鼻腔阻塞和治疗鼻咽部疾病如去除鼻腔阻塞和治疗鼻咽部疾病服用甲状腺素治疗甲状腺功能低下等服用甲状腺素治疗甲状腺功能低下等1/3/202342减肥减肥对改善夜间呼吸暂停及低氧血症有对改善夜间呼吸暂停及低氧血症有肯肯定疗效定疗效应避免应避免饮酒饮酒及服用及服用镇静、安眠剂镇静、安眠剂采用采用侧卧位睡眠或适当抬高床头侧卧位睡眠或适当抬高床头可减轻症可减轻症状状低浓度氧疗低浓度氧疗可提高可提高PaO2和和SaO2，预防心，预防心脑血管并发症的发生脑血管并发症的发生1/3/202343疗效不确定，不
18、作为常规治疗疗效不确定，不作为常规治疗可鼻腔喷雾血管收缩剂，减轻阻塞症状可鼻腔喷雾血管收缩剂，减轻阻塞症状睡前服用乙酰唑胺或安宫黄体酮、肺达睡前服用乙酰唑胺或安宫黄体酮、肺达宁及氨茶碱等，可刺激颈动脉体、增加宁及氨茶碱等，可刺激颈动脉体、增加呼吸活动呼吸活动1/3/202344为治疗为治疗OSAHSOSAHS的首选措施的首选措施经口鼻面罩经口鼻面罩CPAPCPAP正压通气最常用，且具正压通气最常用，且具有无创、高效、可携机回家长期治疗等优有无创、高效、可携机回家长期治疗等优点点一般用持续正压一般用持续正压cmHcmH2 2OO，可减少，可减少呼吸暂停次数，当正压大于呼吸暂停次数，当正压大于cm
19、HcmH2 2OO时，打鼾完全停止，呼吸暂停消失，时，打鼾完全停止，呼吸暂停消失，SaOSaO2 2改善改善1/3/202345机理机理采用气道内持续正压送气，可使患者的功采用气道内持续正压送气，可使患者的功能残气量增加，减低上气道阻力能残气量增加，减低上气道阻力特别是通过机械压力使上气道通畅，同时特别是通过机械压力使上气道通畅，同时通过刺激气道感受器增加上气道张力，从通过刺激气道感受器增加上气道张力，从而防止上气道塌陷而防止上气道塌陷1/3/202346适应症适应症AHI 15AHI 15次次/小时（中度以上）的患者小时（中度以上）的患者AHI AHI 1515次次/小时，但白天嗜睡等症状明
20、显小时，但白天嗜睡等症状明显的患者的患者手术治疗失败或复发者手术治疗失败或复发者不能耐受其他方法治疗者不能耐受其他方法治疗者1/3/202347FlowPressureVolumeBiPAP 1/3/2023481/3/202349佩带后可使下颌和（或）舌前移，上气道佩带后可使下颌和（或）舌前移，上气道扩大或增加其稳定性，扩大软腭悬雍垂尖扩大或增加其稳定性，扩大软腭悬雍垂尖水平的后气道间隙水平的后气道间隙适用于轻度适用于轻度OSAHS病人（病人（AHI15次次/h），特别是有下颌后缩者），特别是有下颌后缩者1/3/202350气管切开气管切开 对致命性低氧血症及心律紊乱是对致命性低氧血症及心律紊乱是救命性措施，气管套管内径不应小于救命性措施，气管套管内径不应小于6mm，以保证通气以保证通气悬雍垂腭咽成形术悬雍垂腭咽成形术 可使口咽面积扩大，打可使口咽面积扩大，打鼾消失鼾消失舌状软骨悬吊或切除术、下颌骨向前滑动术舌状软骨悬吊或切除术、下颌骨向前滑动术对后气道狭窄、舌根后坠、下颌骨发育畸形对后气道狭窄、舌根后坠、下颌骨发育畸形治疗有效治疗有效鼻息肉摘除术、肥大下鼻甲切除术对本病的鼻息肉摘除术、肥大下鼻甲切除术对本病的治疗有重要作用治疗有重要作用1/3/202351谢谢谢谢!1/3/202352
