1、体液代谢和酸碱平衡失调1教学目的和要求教学目的和要求 掌握各种缺水、低钾血症、高钾血症、掌握各种缺水、低钾血症、高钾血症、代代性酸中毒、呼吸性酸中毒的概念、病性酸中毒、呼吸性酸中毒的概念、病因、因、临床临床表现、诊治原则。掌握体液代谢表现、诊治原则。掌握体液代谢失调的处理原则。失调的处理原则。熟悉水中毒、低、高钙血症、代谢性碱熟悉水中毒、低、高钙血症、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒的病因、临床表现、中毒、呼吸性碱中毒的病因、临床表现、诊治原则。了解体内镁、磷异常的原因、诊治原则。了解体内镁、磷异常的原因、临床表现及治疗原则。临床表现及治疗原则。.2l生命的存在方式动态平衡稳定和发生命的存在方式动态
2、平衡稳定和发展内、外环境展内、外环境l医师利用人体自身调节机制和治疗手段医师利用人体自身调节机制和治疗手段（输液、手术等）调节平衡（输液、手术等）调节平衡34l整体观念整体观念l动态思维、静态分析动态思维、静态分析l临床为主、检测参考临床为主、检测参考l平衡：平衡：摄入摄入排出排出l疾病诊断：病史、查体、检测、疾病诊断：病史、查体、检测、影像、确诊影像、确诊l治疗：原发病、纠正代谢紊乱或治疗：原发病、纠正代谢紊乱或并发症并发症5 体液由水和电解质组成体液由水和电解质组成 ,分细胞分细胞内液、外液。占成人体重男性内液、外液。占成人体重男性60%60%、女性女性50%50%。占体重 阳离子 阴离子
3、 细胞内液 男性 40%K+Mg2+2+HPO4 42-2-女性 35%蛋白质 细胞外液 血浆 5%Na+Cl-HCO3 组织 15%蛋白质 间液 67功能性细胞外液功能性细胞外液(绝大部分的组织间液，绝大部分的组织间液，作用是能够迅速地与血浆和细胞内液进作用是能够迅速地与血浆和细胞内液进行交换，并取得平衡行交换，并取得平衡)无功能性细胞外液无功能性细胞外液(交换、平衡能力缓慢，交换、平衡能力缓慢，主要是脑脊液、关节液和消化液主要是脑脊液、关节液和消化液)细胞内外液渗透压相等细胞内外液渗透压相等,正常正常(主要指血主要指血浆浆)为为290-310 mmol/L290-310 mmol/L。8各
4、种消化液每日分泌量（各种消化液每日分泌量（ml）及其电解质浓度）及其电解质浓度mmol/L）消化液消化液 每日分泌量每日分泌量H HNaNaK KCICIHCOHCO唾液唾液 1500 9 25 10 121500 9 25 10 1218 18 胃液胃液 2000 02000 090 4090 40100 10100 1045 5045 50140 0140 05 5胆汁胆汁 700 135700 135145 5 80145 5 80110 35110 35胰液胰液 800 135800 135185 5 50185 5 5070 9070 90小肠液小肠液 3000 1053000 10
5、5135 5135 520 10020 100120 20120 203030 总总 量量 8000 正常仅正常仅150ml150ml随粪便排出。随粪便排出。腹泻、呕吐时腹泻、呕吐时水电解质、酸碱平衡失调。不同的消化液丢失可水电解质、酸碱平衡失调。不同的消化液丢失可引起不同的后果。引起不同的后果。9摄入量摄入量 （mlml）排出量排出量 （mlml）饮水饮水 1000100015001500 尿尿 1000100015001500 食物中水食物中水 700700 粪粪 150150 内生水内生水 300300 不显失水：不显失水：皮皮 肤肤 500500 呼吸道呼吸道 350350总量总量 2
6、000200025002500总量总量 2000200025002500每天代谢产生固体废物每天代谢产生固体废物353540g40g，每，每g g至少需尿至少需尿15ml15ml将它们排出。将它们排出。因此，每天尿量不应少于因此，每天尿量不应少于500ml500ml（1.0301.030）但为减轻肾的负担，每）但为减轻肾的负担，每天尿量最好在天尿量最好在1500ml1500ml（1.0121.012）。）。所以正常成人每日需水至少所以正常成人每日需水至少1500ml，但以，但以2500ml较合理。较合理。10可以分为可以分为:出入量的调节；细胞内外的调节；血管内外的调节。出入量的调节；细胞内外
7、的调节；血管内外的调节。晶体渗透压晶体渗透压血浆胶渗压血浆胶渗压毛细管通透性毛细管通透性毛细管静水压毛细管静水压饮水饮水 和和 排尿排尿主要通过肾脏调节水、钠等的吸收和排泄，其调节功能受主要通过肾脏调节水、钠等的吸收和排泄，其调节功能受神经、内分泌反应影响神经、内分泌反应影响首先：下丘脑首先：下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素 渗透压渗透压然后：肾素然后：肾素醛固酮醛固酮 血容量血容量 但当血容量但当血容量时，机体优先保持和恢复血容量，时，机体优先保持和恢复血容量，使重要生命器官的灌流得以保证，维护生命。使重要生命器官的灌流得以保证，维护生命。11酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持PH体液缓
8、冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3=20:1CO2排出Na+-H+交换尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收12许多急、重症存在内环境紊乱现象。许多急、重症存在内环境紊乱现象。内环境相对稳定是手术成功的保证。内环境相对稳定是手术成功的保证。手术前手术前 如何纠正如何纠正 手术中、后手术中、后 如何维持如何维持 水、电解质和酸碱平衡失调的表现水、电解质和酸碱平衡失调的表现 多种多样。多种多样。13 大面积烧伤、大面积烧伤、脱水脱水消化道瘘、消化道瘘、血容量减少血容量减少肠梗阻肠梗阻 低钾血症低钾血症 或严重腹膜炎或严重腹膜炎 酸中毒酸中毒 14容量失调容量失调-等渗液体等渗液体细胞外细胞外 液变化
9、。液变化。浓度失调浓度失调-细胞外液细胞外液低低(高高)钠血症。钠血症。（Na+占99%）成分失调成分失调-其它离子其它离子低低(高高)钾血症、低钾血症、低(高高)钙血症、钙血症、酸酸(碱碱)中毒。中毒。15 16(一一)等渗性缺水等渗性缺水Isotonic volume deficit-急性缺水或混合性缺水急性缺水或混合性缺水 水钠成比例丢失水钠成比例丢失细胞外液细胞外液血清钠仍在正常范围，细胞外液渗透血清钠仍在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。压保持正常。临床比较常见。临床比较常见。17病 因 消化液的急性丧失。消化液的急性丧失。体液丧失在感染区或软组织内。体液丧失在感染区或软组织内。代偿
10、机制代偿机制:肾素肾素-醛固酮系统兴奋醛固酮系统兴奋钠吸收钠吸收 水随钠吸收水随钠吸收细胞外液细胞外液18临床表现 恶心、厌食、乏力、少尿，恶心、厌食、乏力、少尿，不口渴;舌干燥、眼窝凹陷，皮肤干燥、松驰。舌干燥、眼窝凹陷，皮肤干燥、松驰。体重体重5%,5%,出现出现血容不足血容不足的表现。的表现。体重体重6%-7%,6%-7%,出现更严重的出现更严重的休克休克表表现，可伴有现，可伴有代谢性酸中毒代谢性酸中毒或或碱中毒碱中毒。19诊 断 病史和临床表现常可诊断。病史和临床表现常可诊断。消化液或其它体液的大量丧失，时间消化液或其它体液的大量丧失，时间长短，症状明显。长短，症状明显。实验室检查实验
11、室检查:水与钠等比例丢失，血清水与钠等比例丢失，血清Na+在在135-145mmolL，血浆渗透压无显著变化，血浆渗透压无显著变化 血液浓缩现象（血液浓缩现象（Rbc、Hb、Hct ）尿比重增高尿比重增高(1.003-1.035)血气分析血气分析20治 疗 原发病治疗原发病治疗 针对性纠正细胞外液减少针对性纠正细胞外液减少静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水。静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水。生理量生理量补充生理水量补充生理水量(2000ml)(2000ml)和钠和钠(NaCl(NaCl 4.5g 4.5g相当等渗盐水相当等渗盐水500ml)500ml)。注意低血钾症注意低血钾症(尿量尿量40ml/h40
12、ml/h补钾补钾)。注意心功能。注意心功能。21平衡盐溶液 1.86%1.86%乳酸钠乳酸钠:复方氯化钠复方氯化钠=1:2=1:2 1.25%1.25%碳酸氢钠碳酸氢钠:等渗盐水等渗盐水=1:2=1:2 电解质含量和血浆内含量相仿。电解质含量和血浆内含量相仿。等渗盐水生理盐水(0.9%氯化钠)溶液中溶液中ClCl-含量比血清含量比血清ClCl-含含量高量高1/3,1/3,大量输入导致血大量输入导致血ClCl-过高过高(高氯性酸中毒高氯性酸中毒)22由于等渗性缺水血清钠变化不明显，由于等渗性缺水血清钠变化不明显，而以血液浓缩为主，故可用红细胞而以血液浓缩为主，故可用红细胞压积测定法来估计液体丧失
13、量。压积测定法来估计液体丧失量。即补等渗盐水溶液即补等渗盐水溶液(ml)(ml)=(=(红细胞压积上升值红细胞压积上升值/红细胞压红细胞压积正常值积正常值)体重体重(kg)(kg)0.20.210001000 (红细胞压积：男红细胞压积：男48%48%，女女42%)42%)细胞外液水量细胞外液水量=体重体重(kg)(kg)0.20.223举例：举例：男性，体重男性，体重60kg60kg，红细胞压，红细胞压 积积54%54%。补等渗盐水量补等渗盐水量(ml)(ml)=(54-48)/48 =(54-48)/4860600.20.210001000 =1500ml =1500ml当日补已丧失量的一
14、半当日补已丧失量的一半1500ml1500ml1/2=750ml 1/2=750ml 生理量生理量500ml500ml等渗盐水等渗盐水,1500ml5%,1500ml5%或或10%10%的葡的葡萄糖溶液萄糖溶液额外丧失量额外丧失量根据程度和性质补充根据程度和性质补充24(二)低渗性缺水Hypotonic volume deficit-慢性缺水或继发性缺水失钠相对多于失水，故血清失钠相对多于失水，故血清Na+Na+低低于于135mmol135mmolL L。25 病 因 胃肠道消化液持续丢失；胃肠道消化液持续丢失；大创面慢性渗液；大创面慢性渗液；应用排钠利尿剂未注意补钠；应用排钠利尿剂未注意补钠
15、；等渗性缺水治疗时补充水分过等渗性缺水治疗时补充水分过多。多。26病理生理机制：病理生理机制：失钠失钠失水失水血钠血钠细胞外液渗透细胞外液渗透压压抗利尿激素抗利尿激素尿量尿量细胞外液渗透细胞外液渗透压压细胞外液细胞外液血容量血容量肾素肾素-醛固酮系统兴奋醛固酮系统兴奋排钠排钠水随水随钠吸收钠吸收细胞外液细胞外液血容量进一步血容量进一步抗利尿激素抗利尿激素 (不再顾及渗透压维持不再顾及渗透压维持)。血容量无法维持血容量无法维持休克。休克。27临床表现程程度度缺缺NaCL/Kg BW血血NaNa（mmol/Lmmol/L）表表 现现轻轻度度0.5g130135 乏力、淡漠、头晕、手足麻木、口乏力、
16、淡漠、头晕、手足麻木、口不渴、尿不渴、尿Na、尿量正常、尿量正常 中中度度 0.60.8g 120130 上述症状加重食欲不振、恶心、上述症状加重食欲不振、恶心、呕吐、嗜睡、脉快、呕吐、嗜睡、脉快、BP不稳不稳or、视、视力模糊、力模糊、站立性晕倒站立性晕倒、尿少、尿少、尿氯、尿氯化物几乎为化物几乎为0重重度度 0.8g120以下以下 CNS症状：神志不清症状：神志不清,肌肉抽搐肌肉抽搐,腱反腱反射射或消失或消失,木僵；休克木僵；休克 实验室检查：实验室检查：血浓缩；尿少、比重不血浓缩；尿少、比重不低于低于1.010、尿钠、氯、尿钠、氯 ；血浆蛋白、；血浆蛋白、BUN，血钠、氯、血渗透压，血钠
17、、氯、血渗透压28诊 断 病史和临床表现；病史和临床表现；尿液检查尿液检查:尿比重尿比重1.010,1.010,尿钠、尿钠、氯明显减少；氯明显减少；血清钠测定血清钠测定:135mmol/L:135mmol/L；RBCRBC、HbHb、HCTHCT、BUNBUN升高。升高。治 疗 原发病治疗；原发病治疗；静脉输注含盐溶液或高渗液体。静脉输注含盐溶液或高渗液体。29补钠量计算公式:补钠量补钠量(mmol)(mmol)=正常值正常值(mmol/L)-(mmol/L)-测得值测得值mmol/L)mmol/L)体重体重(kg)(kg)0.60.6(女性女性0.50.5)例例:女性女性,体重体重60kg,
18、60kg,血清钠血清钠130mmol/L130mmol/L 补钠量补钠量=(142-130)=(142-130)60600.50.5 =360mmol =360mmol 以以17mmolNa17mmolNa+相当于相当于1g1g钠盐计算钠盐计算,补补钠量约为钠量约为21g21g。30补钠方法：当天补半量当天补半量,即即10.5g,10.5g,加上每天加上每天生生理需要量理需要量4.5g,4.5g,共计共计15g15g。可用。可用5%5%葡萄葡萄糖盐水糖盐水1500ml1500ml补给。另加生理需要水补给。另加生理需要水量约量约2000ml2000ml。补液（钠）原则：.先快后慢先快后慢,随时调
19、整。随时调整。.扩容补钠后扩容补钠后,仍有酸中毒仍有酸中毒,可补碱。可补碱。.尿量尿量40ml/h40ml/h后后,注意补钾。注意补钾。31重度缺钠伴休克重度缺钠伴休克,先补足血容量：先补足血容量：晶体液（乳酸复方氯化钠溶液、等渗晶体液（乳酸复方氯化钠溶液、等渗盐水）胶体液（羟乙基淀粉、右旋盐水）胶体液（羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆）均可糖酐和血浆）均可,前者所需用量为前者所需用量为后者后者2-3 2-3 倍倍,再滴注高渗盐水（再滴注高渗盐水（5 5氯化钠溶液氯化钠溶液200200300ml300ml）。）。32(三)高渗性缺水Hypertonic volume deficit-原发性缺水病 因
20、 摄入水分不够摄入水分不够 如吞咽困难或给水不足。如吞咽困难或给水不足。水分丧失过多水分丧失过多 如高热大汗、大面积烧伤暴露如高热大汗、大面积烧伤暴露疗法。疗法。33病理生理机制：病理生理机制：失钠失钠 150mmol/L:150mmol/L；RBCRBC、HbHb、HCTHCT等升高。等升高。36治 疗 原发病治疗。原发病治疗。静脉输注静脉输注5%5%葡萄糖或葡萄糖或0.45%0.45%氯化氯化钠溶液。钠溶液。补液量计算方法补液量计算方法 .按丧失体重按丧失体重1%1%补液补液400-500ml400-500ml计。计。或丧失体重或丧失体重(%)(%)体重（体重（kg)kg).按血钠浓度计算
21、。按血钠浓度计算。37 补水量计算公式补水量计算公式补水量补水量(ml)=(ml)=测得值测得值(mmol/L)-(mmol/L)-正常值正常值 (mmol/L)(mmol/L)体重体重(kg)(kg)4 4 举例举例:女性女性,体重体重60kg,60kg,血清钠血清钠152mmol/L152mmol/L。补水量补水量=(152-142)=(152-142)60604 4 =2400ml =2400ml 当天补半量当天补半量,即即1200ml,1200ml,另加另加生理生理需要量需要量约约2000ml2000ml，共约，共约3200ml3200ml。38高渗性缺水高渗性缺水补液注意事项补液注意
22、事项 补充水分后补充水分后,适当补钠适当补钠扩容补钠后扩容补钠后,仍有酸中毒仍有酸中毒,可补碱可补碱尿量尿量40ml/h40ml/h后后,注意补钾注意补钾 39(四)水中毒-稀释性低血钠细胞内外液明显增多，且呈低渗状态细胞内外液明显增多，且呈低渗状态病病 因因 抗利尿激素分泌过多抗利尿激素分泌过多;肾功能不全肾功能不全,排尿减少排尿减少;摄入水分过多或静脉输液摄入水分过多或静脉输液 过多。过多。40病理生理机制：病理生理机制：细胞外液细胞外液血钠血钠细胞外细胞外液渗透压液渗透压细胞外液移向细胞细胞外液移向细胞内内细胞内外液渗透压均细胞内外液渗透压均,液体液体量均量均。细胞外液细胞外液醛固酮醛固
23、酮水钠吸水钠吸收收血钠进一步血钠进一步。41临床表现 急性者急性者 主要表现为颅内压增高主要表现为颅内压增高,甚至发生甚至发生脑疝。脑疝。慢性者慢性者 常为原发病症状掩盖。常为原发病症状掩盖。实验室检查实验室检查 RBCRBC、HbHb、HCTHCT和血浆蛋白均降低和血浆蛋白均降低,血浆渗透压降低。血浆渗透压降低。42治 疗 停止水分摄入；停止水分摄入；利尿剂应用。利尿剂应用。.渗透性利尿剂渗透性利尿剂;.袢利尿剂袢利尿剂;.高渗钠溶液。高渗钠溶液。43小结：水和钠的代谢紊乱（正常血钠135-150mmol/L）类型特点病因临床表现实验室检查治疗方法等渗性缺水（急性，混合性）水和钠成比例丧失，
24、细胞外液迅速消化液急性丧失；体液丧失：肠梗阻，烧伤少尿，口不渴；血容量，血压不稳，休克血液浓缩，RBC,Hb Hct 尿比重 静脉滴注平衡盐或等渗盐水；3000ml（依轻重程度给1/22/31低渗性缺水（慢性，继发性）失钠失水消化液持续丢失；大创面渗液；排钠利尿药；补水过多。135mmol/L：乏力，手足麻木，口不渴；130 mmol/L ：血容量，肾滤过，站立性晕倒；120mmol/L：肌痉挛，昏迷血钠 135mmol/L 尿比重失钠摄入水少；失水（汗）；糖尿病 尿尿少，口渴（缺水2%4%）；舌唇干燥，眼窝下陷（缺水4%6%）；狂燥、谵妄，昏迷（缺水6%）血钠150mmol/L，血液极度浓缩
25、尿比重补水量（ml）=血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol./L）体重（kg）4水中毒（稀释性低血钠）体内水潴留，血浆渗透压循环血量 肾功能不全；摄入水过多急性水中毒表现为脑水肿，颅压血液稀释，血浆蛋白停水摄入利尿改善脑水肿44二、体内钾的异常Abnormalities of potassium 体内钾体内钾98%98%存在于细胞内存在于细胞内,细胞外液细胞外液钾仅占钾仅占2%2%。正常正常血清钾血清钾浓度为浓度为3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L45(一)低钾血症Hypokalemia 血钾浓度低于血钾浓度低于3.5mmol/L3.5mmol/L。病 因 长期进
26、食不足长期进食不足 肾排钾过多肾排钾过多 补液不补钾或少补钾补液不补钾或少补钾 钾从肾外途径丧失，呕吐、持续胃钾从肾外途径丧失，呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等肠减压、肠瘘等 钾向组织内转移，见于大量输注萄钾向组织内转移，见于大量输注萄葡糖和胰岛素葡糖和胰岛素,或代谢性、呼吸性碱中毒或代谢性、呼吸性碱中毒46临床表现 肌无力肌无力 先四肢先四肢,后躯干。后躯干。肠麻痹肠麻痹 厌食、恶心、呕吐和腹厌食、恶心、呕吐和腹胀肠蠕动消失等。胀肠蠕动消失等。心脏传导阻滞和节律异常心脏传导阻滞和节律异常 波波降低、变平或倒置降低、变平或倒置,段降低、段降低、-间期延长和出现波。间期延长和出现波。当伴有严重的细胞外
27、液减少当伴有严重的细胞外液减少,则可则可主要表现为缺水缺钠症状。主要表现为缺水缺钠症状。4748低钾血症可引起低钾血症可引起代谢性碱中毒代谢性碱中毒 低血钾低血钾细胞内钾外移细胞内钾外移;3K3K+2Na2Na+1H+1H+反常性酸性尿反常性酸性尿 远曲肾小管远曲肾小管 NaNa+KK+交换交换 NaNa+HH+交换交换 49诊 断 病史和临床表现病史和临床表现 血清钾浓度低于血清钾浓度低于3.5mmol/L3.5mmol/L 特异性心电图改变特异性心电图改变 50治治 疗疗 原发病治疗。原发病治疗。静脉补钾。静脉补钾。临床常用钾制剂为临床常用钾制剂为10%10%氯化钾氯化钾,可口服和静脉滴注
28、，可口服和静脉滴注，严禁静脉推严禁静脉推注。注。51补钾注意事项补钾注意事项 .补液扩容后补液扩容后,尿量尿量40ml/h40ml/h再开再开始补钾始补钾;.浓度不宜超过浓度不宜超过0.3%(40mmol/L);0.3%(40mmol/L);.速度控制在速度控制在1.5g/h(20mmol/h)1.5g/h(20mmol/h)以下以下;.分次补钾分次补钾,边治疗边观察，完全边治疗边观察，完全纠正体内缺钾需时较长，需纠正体内缺钾需时较长，需3 35 5天，天，病人能够口服后，可服钾盐。病人能够口服后，可服钾盐。52(二)高钾血症Hyperkalemia 血钾浓度高于血钾浓度高于5.5mmol/L
29、5.5mmol/L病 因 进入体内钾过多进入体内钾过多;肾排钾功能减退肾排钾功能减退;细胞内钾移出增加。细胞内钾移出增加。53临床表现临床表现 神志模糊神志模糊,感觉异常和肢体无感觉异常和肢体无力力;严重高钾可有微循环障碍表现严重高钾可有微循环障碍表现;心动过缓或心律不齐甚至心跳心动过缓或心律不齐甚至心跳骤停骤停;心电图改变心电图改变:早期波高尖早期波高尖,QT,QT间期延长间期延长,随后随后QRSQRS增宽增宽,PR,PR间期延长。间期延长。5455诊 断 病史和临床表现病史和临床表现 血清钾浓度高于血清钾浓度高于5.5mmol/L5.5mmol/L 心电图改变心电图改变 56治 疗 停用一
30、切含钾的药物或溶液停用一切含钾的药物或溶液 降低血清钾浓度降低血清钾浓度 .促使钾转入细胞内；促使钾转入细胞内；.阳离子交换树脂；从消化道排钾阳离子交换树脂；从消化道排钾,可同时服泻药可同时服泻药 .透析疗法。透析疗法。抗心律失常抗心律失常 钙与钾有对抗作用。钙与钾有对抗作用。57促使钾转入细胞内：促使钾转入细胞内：a.a.输注碳酸氢钠溶液输注碳酸氢钠溶液 增加血容量增加血容量,稀释血稀释血K K+;肾远曲小管肾远曲小管NaNa+KK+交换交换。b.b.输注葡萄糖及胰岛素输注葡萄糖及胰岛素 5g5g葡萄糖葡萄糖+1U+1U胰岛素。胰岛素。c.c.肾功能不全者肾功能不全者58体液的酸碱平衡依赖体
31、内的缓冲系统和体液的酸碱平衡依赖体内的缓冲系统和肺及肾的调节肺及肾的调节,以以pHpH值值表示表示,正常范围正常范围7.35-7.457.35-7.45。酸碱平衡公式酸碱平衡公式,动脉血动脉血pHpH值为值为:pH=6.1+log HCOpH=6.1+log HCO3 3-/(0.03/(0.03PaCOPaCO2 2)=6.1+log 24/0.03 =6.1+log 24/0.034040 =6.1+log 20/1 =6.1+log 20/1 =7.40 =7.40 59 pHpH、HCOHCO3 3-及及PaCOPaCO2 2 是酸碱平衡的是酸碱平衡的三大基本要素。三大基本要素。HCO
32、HCO3 3-代谢性酸代谢性酸(碱碱)中毒。中毒。PaCOPaCO2 2呼吸性酸呼吸性酸(碱碱)中毒。中毒。60 代谢性酸中毒代谢性酸中毒（HCOHCO3 3，PHPH）代谢性碱中毒代谢性碱中毒（HCO3，PHPH）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 （PCOPCO2 2、HCO3、PHPH）呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（PCOPCO2 2、HCO3、PHPH）HCOHCO3 3H H2 2COCO3 3增多增多减少减少增多增多减少减少61 一、代谢性酸中毒Metabolic acidosisHCOHCO3 3-ClCl-阴离子间隙正常。阴离子间隙正常。硫酸、磷酸或其它有机酸硫酸、磷酸或其它有机酸阴阴离子间
33、隙增加。离子间隙增加。阴离子间隙（阴离子间隙（AGAG）=Na=Na+-(-(HCOHCO3 3-+Cl+Cl-)AGAG正常值为正常值为12122mmol/L2mmol/L62病 因 碱性物质丢失过多；碱性物质丢失过多；酸性物质产生过多；酸性物质产生过多；肾功能不全；肾功能不全；H H+排出排出或或HCOHCO3 3-重吸收重吸收 63碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多.腹泻、消化道瘘丢失腹泻、消化道瘘丢失HCOHCO3 3-;.尿在乙状结肠尿在乙状结肠,发生发生ClCl-HCOHCO3 3-;.肾小管排肾小管排H H+及重吸收及重吸收HCOHCO3 3-。64 酸性物质产生过多酸性物质产生过
34、多 .休克休克循环衰竭循环衰竭组织缺氧组织缺氧丙丙 酮酸、乳酸产生酮酸、乳酸产生;.糖尿病、长期禁食糖尿病、长期禁食脂肪分解过脂肪分解过 多多酮体产生酮体产生;.医源性原因使血医源性原因使血ClCl-,HCOHCO3 3-65机体代偿反应:.HCO.HCO3 3-HH2 2COCO3 3相对过多相对过多呼吸呼吸 加深加快加深加快COCO排出排出PaCOPaCO2 2 H H2 2COCO3 3;.肾小管肾小管 NHNH3 3+H+H+NHNH4 4+H H+排排 出出;.肾肾NaHCONaHCO3 3再吸收再吸收 HCOHCO3 3-。66临床表现 面颊潮红、疲乏、眩晕、嗜睡、面颊潮红、疲乏、
35、眩晕、嗜睡、感觉迟钝、腱反射减弱或消失感觉迟钝、腱反射减弱或消失;呼吸加深加快呼吸加深加快,呼气带酮味呼气带酮味;心率加快心率加快,血压下降血压下降,甚至休克。甚至休克。诊 断 病史和临床表现；病史和临床表现；血气分析血气分析pHpH、HCOHCO3 3-67治 疗 积极治疗原发病，纠正休克，轻度酸中毒积极治疗原发病，纠正休克，轻度酸中毒（HCOHCO3 3-16 1618 18 mmol/Lmmol/L ）常可自行纠正。）常可自行纠正。重症酸中毒（重症酸中毒（HCOHCO-低于低于10 10 mmol/Lmmol/L），需立），需立即静脉补充即静脉补充NaHCONaHCO3 3 HCOHCO
36、3 3-+H+H+HH2 2COCO3 3HH2 2O+COO+CO2 2 补碱公式补碱公式:HCOHCO-(mmol)=(mmol)=正常值正常值(mmol/L)-(mmol/L)-测得值测得值 (mmol/L)(mmol/L)体重体重(kg)(kg)0.40.4 68举例举例:女性女性,体重体重60kg,60kg,血清血清HCOHCO3 3-14mmol/L14mmol/L 补补HCOHCO3 3-量量=(24-14)=(24-14)60600.40.4 =240mmol=240mmol 以以60mmol 60mmol HCOHCO3 3-相当相当5%NaHCO5%NaHCO3 3100m
37、l100ml计计算算,约为约为400ml400ml。当天补半量当天补半量,即即200ml200ml。69补碱原则补碱原则 A.A.边治疗边观察，逐步纠正酸中毒。边治疗边观察，逐步纠正酸中毒。B.B.纠酸后出现低钙时要及时补钙。纠酸后出现低钙时要及时补钙。C.C.纠酸可使纠酸可使K+K+移入细胞移入细胞,引起低钾。引起低钾。70 二、代谢性碱中毒Metabolic alkalosis 病 因 胃液丧失过多；胃液丧失过多；碱性物质摄入过多；碱性物质摄入过多；缺钾；缺钾；利尿剂应用。利尿剂应用。71 胃肠液丧失过多胃肠液丧失过多 .酸性胃液丢失酸性胃液丢失H H+和和ClCl-,使使H H+,为为维
38、持离子平衡维持离子平衡,HCOHCO3 3-重吸收重吸收 .肠液中肠液中HCOHCO3 3-未能被胃液未能被胃液H H+中和中和,HCOHCO3 3-重吸收入血。重吸收入血。.丢丢NaNa+使使NaNa+KK+、NaNa+HH+交换交换低钾血症和碱中毒。低钾血症和碱中毒。72碱性物质摄入过多碱性物质摄入过多 .碱性药物中和胃酸碱性药物中和胃酸肠液肠液HCOHCO3 3-未能被未能被H H+中和中和;.大量输注库存血大量输注库存血抗凝剂转化抗凝剂转化 成成HCOHCO3 3-。73缺钾缺钾 .低血钾低血钾细胞内钾外移细胞内钾外移,使使H H+;3K 3K+2Na2Na+1H+1H+.血容量不足血
39、容量不足,为了保为了保NaNa+、K K+Na Na+KK+交换交换 NaNa+HH+交换交换(酸性尿酸性尿)HCOHCO3 3-重吸收重吸收74 利尿剂应用利尿剂应用 近曲小管近曲小管NaNa+、ClCl-再吸收再吸收远曲小管远曲小管NaNa+HH+无影响无影响 ClCl-排出排出,HCOHCO3 3-重吸收重吸收 75机体代偿反应:.血浆血浆H+H+呼吸变浅变慢呼吸变浅变慢 COCO排出排出PaCOPaCO2 2HH2 2COCO3 3;.肾小管肾小管H H+排泌和排泌和NHNH3 3生成生成;.肾肾HCOHCO3 3-再吸收再吸收。代谢性碱中毒时代谢性碱中毒时,氧合血红蛋白曲线氧合血红蛋
40、白曲线左移左移,使氧不易释出使氧不易释出,造成组织缺氧。造成组织缺氧。76临床表现 嗜睡、精神错乱或谵妄嗜睡、精神错乱或谵妄,甚至昏甚至昏 迷等迷等 呼吸变浅变慢呼吸变浅变慢 可伴有低钾可伴有低钾,低氯和缺水的表现低氯和缺水的表现诊 断 病史和临床表现病史和临床表现 血气分析血气分析pHpH、HCOHCO3 3-77治 疗 治疗原发病治疗原发病;输注等渗盐水或葡萄糖盐水输注等渗盐水或葡萄糖盐水;纠正缺水纠正缺水,补充补充ClCl-；补充盐酸精氨酸补充盐酸精氨酸,可补充可补充ClCl-及及 中和中和HCOHCO3 3-;补充补充KCl,KCl,可纠正低钾和减少可纠正低钾和减少H H+排出排出;严
41、重碱中毒严重碱中毒,可应用可应用HClHCl溶液。溶液。78一、充分掌握病史,详细检查病人 体征.了解是否存在可导致水、电解了解是否存在可导致水、电解 质及酸碱平衡失调之原发病。质及酸碱平衡失调之原发病。.有无水、电解质及酸碱平衡失有无水、电解质及酸碱平衡失 调之症状及体征。调之症状及体征。79二、即刻的实验室检查 .血、尿常规血、尿常规,HCT,HCT,肝肾功能肝肾功能,血糖。血糖。.血血K K+、NaNa+、ClCl-、CaCa2+2+、MgMg2+2+及及PiPi。.动脉血血气分析。动脉血血气分析。.必要时作血尿渗压测定。必要时作血尿渗压测定。三、综合病史及上述资料,确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型及程度 80四、积极治疗原发病同时,制订纠 正水、电解质及酸碱平衡失调 的治疗方案 .恢复血容量；恢复血容量；.纠正缺氧；纠正缺氧；.纠正酸碱中毒；纠正酸碱中毒；.重视高钾血症的治疗。重视高钾血症的治疗。81l概念：概念：l等渗性缺水等渗性缺水-急性缺水或混合性缺水急性缺水或混合性缺水l低渗性缺水低渗性缺水-慢性缺水或继发性缺水慢性缺水或继发性缺水l高渗性缺水高渗性缺水-原发性缺水原发性缺水l水中毒水中毒-稀释性低血钠稀释性低血钠l外科病人体液代谢和酸碱平衡失调的病外科病人体液代谢和酸碱平衡失调的病例分析例分析 82
