1、凶险型前置胎盘中心医院主任医师1ppt课件形成 凶险型前置胎盘定义：是指附着于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的前置胎盘。可能导致胎盘粘连和胎盘植入，引起产后出血。凶险型前置胎盘包括一系列胎盘异常情况，如胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透；是由于子宫手术后疤痕处继发局部缺氧性改变，导致蜕膜发育不良和滋养细胞过度侵蚀性改变，最终引起瘢痕处的异常血管生成。2ppt课件产前诊断重要性 对于改善孕产妇及围产儿预后，防止产后大出血，失血性休克、胎儿窘迫、早产等不良妊娠结局有重要意义，尤其诊断胎盘是否为植入型凶险型前置胎盘非常重要 1.预测阴道大出血风险；2.产前充分准备，备药备血；3.确定最佳终止妊娠时机；3ppt课
2、件产前诊断重要性 产前或产时诊断为前置胎盘平均出血量4500ml（100-15000ml）产前高度怀疑凶险型前置胎盘者平均出血量7800ml（2500-17000ml）产前诊断凶险型前置胎盘，输血量7u（0-27）产时诊断凶险型前置胎盘，输血量13.5u（4-31u）4ppt课件诊断 产前诊断胎盘是否植入主要依赖于超声和核磁共振检查：1.病史：既往剖宫产史，或子宫肌瘤剔除等有子宫瘢痕，孕早期、中期超声检查发现附着于前壁低位胎盘前置状态，子宫瘢痕全部或部分被胎盘覆盖 2.本次妊娠中有过无痛性阴道流血的孕妇应高度怀疑，应加强定期随访，增加随访次数5ppt课件诊断 3.若伴有阴道流血，根据病情需要随
3、时进行超声检查 4.若无症状，建议30-32周复查以便确定围产期监护级别、分娩时机和方式；中孕期超声提示胎盘前置状态的患者中，孕晚期仍有39%的患者提示为前置胎盘。6ppt课件辅助检查 经阴道超声是诊断前置胎盘的金标准。对于凶险型前置胎盘患者阴道大出血的预测、是否存在胎盘植入、及早识别高危病例起着举足轻重的作用；对于凶险型前置胎盘患者，可以选择MRI检查，目的在于了解是否存在胎盘植入，植入的部位、深度及面积。可以更清楚显示胎盘植入肌层的程度及宫旁侵犯情况。以指导术中手术路径及保护临近器官。7ppt课件超声诊断胎盘植入表现 胎盘内出现不规则和大小不一的“干酪”样无回声区 胎盘后低回声区消失或不规
4、则；膀胱壁与子宫浆膜层的强回声线变薄、中断；局部团块突向膀胱。8ppt课件彩色多普勒超声表现 广泛性或局灶性胎盘实质内腔隙血流，血流速度快；胎盘周围血管明显扩张 膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管9ppt课件终止妊娠时机选择 产科医生面临的问题在于预测可能发生大出血及早产的高危情况，以便确定围产期监护级别及掌握适当的分娩时机；严密监测患者症状如子宫收缩、阴道流血，通过影像学检查预测是否短期内发生阴道大出血的风险，如宫颈长度3cm、覆盖宫颈内口的胎盘较厚1cm、覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区，以上均提示短期内发生大出血风险，应考虑短期内择期剖宫产。10ppt课件终止妊娠时机选择 国内指南对于无症
5、状前置胎盘合并植入者妊娠满36周择期剖宫产 若妊娠晚期反复多次少量出血，抓紧促胎肺成熟治疗，在妊娠34-35周左右终止妊娠 研究认为34-35周之间择期剖宫产并不明显增加新生儿患病率。11ppt课件择期剖宫产 择期剖宫产是处理凶险型前置胎盘的首选。必须重点考虑避免紧急剖宫产和医源性早产 接受紧急剖宫产术中平均输血量是择期者的两倍；紧急剖宫产+子宫切除术病死率明显增高12ppt课件紧急剖宫产 一旦发生严重出血而危及孕妇生命时，无论孕周大小，立即终止妊娠。在期待治疗过程中，若出现胎儿窘迫等产科指征，胎儿已可存活，可以急诊手术。13ppt课件术前准备 人力准备：多学科共同协作 物力准备：1.备足充足
6、的血液制品：术前纠正休克2.术前再次影像明确胎盘附着部位，有无植入等预测术中大出血风险；3.药物：止血药物，宫缩剂，止血材料，宫腔球囊等4.具体情况：术前预防性植入输尿管支架、髂总动脉球囊等14ppt课件术中管理 切口的选择：腹壁切口：建议纵切口 子宫切口：尽量避开胎盘，避免胎盘“打洞”以免造成医源性胎盘早剥，大出血，胎儿窘迫等增加孕妇和胎儿失血，影响母儿预后。术中根据子宫外观即子宫下段胎盘附着位置进一步决定子宫切口。15ppt课件术中管理 若胎盘附着于子宫下段前壁，对应部位血管怒张，可以选择子宫体部或子宫下段纵切口；若胎盘不对称附着于前壁，可行“J”形、“L”形切口避开胎盘；方法：先在子宫下
7、段做一3cm左右横切口达宫腔，但不切到胎盘，然后向无胎盘或胎盘较薄一侧的子宫体部方向延长切口，形成“J”形切口。16ppt课件J形切口优势 可以根据胎盘位置调整切口在子宫下段的位置，避开胎盘并解决胎儿娩出困难问题，有效缩短胎儿娩出时间及手术时间；避免了切口撕裂及周围组织的损伤 在未增加手术难度的前提下，更有利于术者处理粘连及植入的胎盘；胎盘娩出后连续缝合切口，有效控制止血，利于切口愈合。17ppt课件术中管理 全子宫切除：凶险型前置胎盘合并植入者，剖宫产后应常规切除子宫以减少发生致命性产后大出血风险。适应症：植入面积大，子宫壁薄，胎盘穿透，子宫收缩差，短时间内大量出血（数分钟内出血大于2000
8、ml）原则：胎儿娩出后不剥离胎盘直接行全子宫切除术，注意：避免损伤膀胱、输尿管，植入膀胱者，切开并切除部分膀胱，需邀请泌尿外科医师上台共同手术。18ppt课件保守治疗 胎盘植入面积小，子宫壁厚，出血量少，患者迫切要求保留生育能力者；胎儿娩出后立即注射宫缩剂，待子宫收缩后徒手剥离胎盘。用止血带将子宫下段血管扎紧数分钟，以利于胎盘剥离时的止血；19ppt课件保守治疗 1.术中局部切除植入的胎盘组织，经宫腔内或在子宫浆膜面对应位置的子宫浆肌层8字缝扎开放的血窦；2.经缝扎后若创面仍止血困难，可以采取用纱条填塞宫腔，24-48小时后取出，我院采用碘仿纱条填塞宫腔。近年来宫腔球囊（Bakri球囊）填塞也
9、得到了广泛的应用，既可压迫前置胎盘植入部位，又可监测出血量，术后12-24小时缓慢减少宫腔压力，同时观察引流管内出血量，20ppt课件 3.采用子宫压迫性缝合以加强子宫收缩、闭合胎盘剥离面开放血管，包括B-Lynch缝合以及改良的技术Chos方形缝合以及垂直子宫压迫缝合；4.若采用上述方法仍不能很好止血，活动性出血明显，可行子宫动脉下行支、上行支或髂内动脉结扎。5.保守治疗无效可行选择性子宫动脉栓塞，减少术中出血。*若术中见胎盘植入面积较小且无活动性出血，也可将胎盘留于原位，术后给予药物治疗。21ppt课件术后管理 1.警惕晚期产后出血：产后24h-6周（子宫收缩乏力，胎盘残留等因素）；2.取
10、出纱条及球囊：必要时备血及再次手术准备；3.术后加强抗感染及促宫缩治疗，监测阴道出血，子宫收缩，血常规，凝血功能等情况，必要时超声检查了解宫、腹腔情况。4.若保守治疗方法均失败，应果断再次手术切除子宫。22ppt课件保留胎盘 胎盘吸收的时间为4周至912个月，平均为6个月；胎盘保留主要并发症：迟发性出血、DIC、子宫内膜炎、子宫肌炎症、败血症；罕见并发症：动静脉瘘、子宫腹壁瘘、绒毛膜癌。宫腔镜下粘连胎盘电切术：从分娩到进行第一次电切时间75天（51-179天）。23ppt课件多学科团队合作 明显降低凶险型前置胎盘产时严重不良事件的发生，改善母儿结局，需要多学科协作：产科，妇科，泌尿外科，麻醉科，输血科，介入科，ICU科，新生儿科等，同时与医院行政部门相关人员共同成立应急小组，一起参与病例分析，讨论，职责分工，共同参与手术。24ppt课件 制定管理规范，使整个救治过程有序、有效；包括手术台上医师职责，麻醉医生职责，记录生命体征负责人，估计出血量负责人，联系和确认血源负责人，家属沟通负责人，现场第一指挥者等，25ppt课件充分知情告知 疾病本身高风险、高不确定性，没有相对成熟的治疗方案，分娩前、中、后应根据情况进行个体化的知情告知：包括疾病本身风险，分娩方案的选择和利弊，对孕妇近远期影响，对尚无子代的孕妇，强调子宫切除的风险。26ppt课件27ppt课件
