1、 男性 45岁右上腹铁管击伤2h入院。患者因建筑施工意外被铁管击伤右上腹部，当时疼痛较剧烈，但无恶心、呕吐，无头晕、昏迷，后疼痛缓解，来急诊就诊。查体：HR 72次/分，BP 114/71mmHg，T 36.8，腹平，腹部无淤血及破裂伤，上腹部压痛，无反跳痛及肌卫，移动性浊音（-），肠鸣音正常，余（-）。腹部X-Ray未见异常，肝胆胰脾B超未见异常，腹腔B超未见腹腔积液。血Rt：WBC 11.7 109/L，GR 86.5%，Hgb 134g/L，HCT 38.5%。尿Rt正常。给予留院观察。伤后14h上腹痛有加重，并有发热，查体：HR 100次/分，BP 120/90 mmHg，T 38.2
2、，腹部体征与入院时无明显变化。复查腹部X-Ray示中上腹部可见小肠积气扩张，双膈下未见游离气体。复查腹部B超肝胆胰脾、双肾及腹腔未见异常。血Rt：WBC 11.6109/L，GR 88%，Hgb 145g/L，HCT 41.4%。给予输液、抗生素及退热等对症治疗，病情有所缓解，要求吃饭，未予同意。至伤后22h，腹痛逐渐加重。查体：HR 106次/min，BP 110/90mmHg，T 38.6，腹部压痛，有可疑肌卫，肠鸣音活跃，移动性浊音（-）。给予诊断性腹腔细针穿刺（-）。复查腹部X-Ray示小肠扩张并有气液平。查腹部CT（见图1）示胰腺头部肿大，十二指肠及胰头周围有积液。诊断为“腹部闭合性
3、损伤，十二指肠及胰腺损伤?”，决定手术剖腹探查。图图1 病例病例1 腹部腹部CT显示十二指肠周围和腹膜后炎症水肿显示十二指肠周围和腹膜后炎症水肿及腹膜后积气及腹膜后积气 伤后26h，在全麻下行剖腹探查，腹腔内少量淡黄色腹水，右上腹胰头、十二指肠区高度水肿并被大网膜包裹，分开大网膜，打开胃结肠韧带，见胰头水肿，未见挫裂伤，十二指肠及腹膜后水肿，有胆汁样黄染，球部未见破裂。打开十二指肠侧腹膜，腹膜后组织高度水肿、糜烂并有坏死组织，kocher手法掀起胰头及十二指肠降段和水平段，见十二指肠降段与水平段交界处有一1.5cm的破裂口，有胆汁及肠液流出，穿孔处黏膜水肿外翻，腹膜后高度水肿及黄绿色糜烂坏死，
4、沿腹膜后向下、向左侧蔓延，打开升结肠侧腹膜，将升结肠向左侧翻起，见水肿及糜烂坏死达盆腔入口处。将右侧的后腹膜完全显露出来，清除腹膜后的坏死组织，清除胰头及十二指肠周围的坏死组织，因十二指肠破口及腹膜后炎症坏死及感染严重，决定行幽门阻隔复合修补手术（见图2）手术后病人恢复顺利，无腹腔脓肿及感染发生，术后9d开始肠内营养，术后12d拆线，伤口I期愈合，胆汁引流360600ml/d,十二指肠引流7001200ml/d，术后1各个月转其他医院继续空肠营养及恢复治疗。出院时无发热、黄疸，血Rt正常，血GGT及ALP增高，其余肝功正常。左膈下、左盆腔及腹膜后引流管均已拔除，右肝下、右结肠旁沟及十二指肠造瘘
5、口旁引流仍有515ml/d引流物。术后45d拔除右肝下、右结肠旁沟引流管，术后60天夹闭十二指肠造瘘，无渗漏后拔除十二指肠造瘘口旁引流管，术后68d幽门重新开放，逐渐开始经口饮食并减少空肠营养，术后85d拔除胃造瘘及空肠造瘘并恢复正常饮食。术后三个半月为行II期手术收住院。手术前患者一般情况好，营养良好，体重较第一次手术后增加2Kg，食欲好，大便白。胆汁引流400-600ml/d，血Rt正常，肝功ALT 70 U/L，AST 50 U/L，ALP 404 U/L，GGT 504 U/L，ALB 3.8g/L，TBIL 1.9 mg/L。入院后拔除十二指肠造瘘管，瘘口愈合佳。第一次手术后4个月行
6、II期手术。手术切除胆囊并解剖出胆管狭窄段（见图3）长约0.3cm，上段胆管约0.6cm，下段胆管约0.4cm，切除狭窄段，切缘周围无炎症，用4-0 Surgilene线行胆管对端间断外翻黏膜对黏膜单层吻合，未置“T”管引流。术后病人恢复良好，伤口I期愈合，无梗阻性黄疸表现，术后12天出院，出院时ALT 16 U/L，AST 20 U/L，GGT 86 U/L，ALP 118 U/L，Tbil 0.8 mg/L。随访24个月，血肝功均正常，B超检查胆总管0.5cm，体重较第二次手术后增加12 kg 图图 3 3 病例病例1 II1 II期手术前的胆道造影示胆道狭窄的情况期手术前的胆道造影示胆道
7、狭窄的情况 病例病例2 2女性 28岁患者因交通事故致方向盘创击上腹部，当时疼痛较剧烈，到当地医院急诊，检查腹部X-ray和腹部B超未见异常，实验室检查亦未见异常。后腹痛逐渐缓解并回家。回家后仍有轻微腹痛及低热，但能忍受，有食欲不振，每天进食流质饮食。在伤后的第三天夜里突然腹痛持续性加重并伴有背痛，来到急诊。查体：心率86次/分，血压 110/75mmHg，体温 37.5。重病容，痛苦貌，蜷缩体位，腹部压痛，有可疑肌卫，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。实验室检查：WBC 1.2X109/L，ALT、P-amy正常，TBil 1.8mg/L。腹平片及腹部B超正常。行腹部CT检查（见图4、图5
8、）发现十二指肠周围及腹膜后炎症水肿明显并波及到盆腔。拟诊为“闭合性腹膜后十二指肠损伤”，急诊行剖腹探查术。病例病例2 2病例病例2 2图图4 病例病例2的腹部的腹部CT显示十二指肠周围炎症水肿及腹膜后炎症及液体积聚显示十二指肠周围炎症水肿及腹膜后炎症及液体积聚 病例病例2 2图图5.病例病例2的的CT显示腹膜后的炎症水肿向下蔓延达盆腔入口显示腹膜后的炎症水肿向下蔓延达盆腔入口术中见胰头十二指肠区高度炎症水肿，后腹膜胆汁染色，探查十二指肠见十二指肠降段后壁十二指肠与胰头交界处一0.5cm的破口，周围及十二指肠壁炎症水肿明显。因十二指肠损伤处较深且与胰头交接，外部缝合较为困难，隧于损伤处十二指肠对
9、系膜缘纵行切开十二指肠，于腔内缝合十二指肠损伤，经十二指肠切开处放置T型管并缝合十二指肠切口。病例病例2 2用7号丝线间断全层贯穿缝合胃幽门。解剖出胆总管，直径约1.0cm，于胆总管内放置T型管。行胃造瘘，距Treitz韧带约15cm处作空肠造瘘并逆行将造瘘管放至十二指肠水平段。打开升结肠侧腹膜，将升结肠向左侧翻起，见水肿及糜烂坏死达盆腔入口处，将右侧的后腹膜完全显露出来，清除腹膜后的水肿炎症组织，清理胰头及十二指肠周围的炎症水肿组织，于左膈下、左盆腔，右肝下、十二指肠破口旁、右结肠旁沟腹膜后各放置引流管一根，分别引出体外（见图6）。病例病例2 2病例病例2 2图图6 6 病例病例2 2的手术方式，改良的幽门阻隔术的手术方式，改良的幽门阻隔术 术后病人恢复顺利，无并发症发生，各腹腔引流管在一月内分别拔除，术后9天调整空肠引流管到空肠远端并开始经空肠营养，胃幽门在术后第62天自行开放并恢复正常饮食，随后拔除胃造瘘及空肠造瘘，恢复正常的工作及生活。随访6个月无异常。病例病例2 2
