1、第十七章第十七章 危重患者营养支持危重患者营养支持承德市中心医院急诊科2017-04-17第一节第一节 概述概述营养不良是一种或数种必须营养素相对或绝对缺乏或过剩所导致的病理状态。营养不良可引起脏器功能下降、肠道结构和屏障功能损伤、免疫功能降低、肌肉萎缩、伤口愈合力降低和并发症增加，不仅增加了患者的病死率，而且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出。因此临床上营养支持作为重症患者综合治疗的重要组成部分，应该得到足够的重视。一、危重患者的代谢特点1、能量代谢增高能量代谢增高 基础能量消耗基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒、极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和情绪等因素影响时的能量消
2、耗值。静息能量消耗静息能量消耗（REE）是指人体在卧床时能量消耗值1、能量代谢增高能量代谢增高 组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质各种细胞因子、前列腺素、白稀酸、白介素、肿瘤坏死因子及一氧化氮等，与神经内分泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等高代谢反应。机体呈高代谢状态，其程度与危重病人创伤/感染严重程度成正比。2、糖代谢紊乱糖代谢紊乱 糖原异生增加与胰岛素抵抗 最突出的表现是引发高血糖应激性反应下分解激素应激性反应下分解激素如儿茶酚胺，糖皮质激素，胰如儿茶酚胺，糖皮质激素，胰高糖素，甲状腺素等分泌增多，糖异生作用明显。高糖素，甲状腺素等分泌增多，糖异生作用明显。胰岛素分泌减少或相对不足
3、胰岛素分泌减少或相对不足，机体对胰岛素的敏感性机体对胰岛素的敏感性下降，组织摄取与利用葡萄糖减少，呈现胰岛素抵下降，组织摄取与利用葡萄糖减少，呈现胰岛素抵抗，突出的表现是引发抗，突出的表现是引发高血糖。高血糖。3、蛋白质分解代谢加速蛋白质分解代谢加速4、脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱1.糖类物质的氧化率下降，脂肪被动员成为供能糖类物质的氧化率下降，脂肪被动员成为供能成分。成分。2.2.脂肪加速脂肪加速脂解和再脂化能导致组织被脂肪浸润，脂解和再脂化能导致组织被脂肪浸润，促成器官功能障碍和衰竭的发生。促成器官功能障碍和衰竭的发生。二、危重患者营养支持的目的二、危重患者营养支持的目的u供给细胞代谢所需要的
4、能量与营养物，维持组织器官结构与功能：u 通过营养素的药理作用调节代谢紊乱：免疫功能、增强机体抗病能力；从而影响疾病的发展与转归 -这是实现危重病人营养支持的总体目标 营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组织改变。u合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症三、临床营养状态评估临床营养状态评估营养评估就是对患者营养状态进行全面的估价。通过营养评估，可判断患者是否存在营养不良及其种类和程度，估计患者各种营养素的需要量，比较患者营养支持前后的营养状态以了解营养支持的效果和患者代谢改变。（一）（一）躯体参数躯体参数 l体重：
5、体重：评估营养状态的重要指标，但变异较多。理想体重百分数率=实际体重/理想体重*100%l脂肪储存量：脂肪储存量：可用三头肌皮肤皱褶厚度（thickness of skin-fold，TSF）来反映。即尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点处皮肤及皮下组织的厚度。成人平均理想值为男：12.3mm，女16.5mm。l 骨骼肌量骨骼肌量1.上臂肌肉周径（mid-arm muscle circumference，MAMC）：又称臂肌围。测量部位同TSF，臂肌围（cm）=上臂周径（cm）-TSF(mm)*0.314 成年平均理想值一般为男性24.8cm，女性为21.0cm。2.肌酐/身高指数（creatinine
6、 height index，CHI）：24小时尿中排出的肌酐量，除以相同身高正常成人排出肌酐的预计量即可得到CHI。CHI正常成人为1.09，营养不良时为0.50。（二）实验室参数实验室参数1.1.血清蛋白质血清蛋白质1）血清蛋白质（血清蛋白质（ALB)ALB):排除肝源性因素，白蛋白是判断蛋白质营养不良的重要指标。正常人每日合成与分解量均为15g，半衰期为20天。长时间营养不良才会下降。2）前白蛋白前白蛋白（PA）:半衰期24天。了解蛋白质的营养不良、肝功能不全，比白蛋白和转铁蛋白敏感性更高。3）转铁蛋白转铁蛋白（TEN）:半衰期约为8天。蛋白质代谢有变化时较为敏感指标。与缺铁、肝功能损害、
7、蛋白质丧失均有关。4）视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白（RBP）和甲状腺素结合前白蛋白甲状腺素结合前白蛋白（TBPA）。2.免疫功能测定免疫功能测定：营养不良患者常伴有体液和细胞免疫功能降低，测定免疫功能可反映患者营养状况。（总淋巴细胞计数、免疫球蛋白测定、皮肤迟发型超敏反应）1）皮肤迟发型超敏反应（delayed hypersensitive skin test，DHT）2）总淋巴细胞计数（TLC）：反应免疫功能的简易参数之一。3）补体水平测定：无感染、无应激的营养不良者，C3水平较低。3.氮平衡氮平衡：比较患者每日摄入氮量与排出氮量称为氮平衡测定，试营养治疗期间判定营养支持效果与组织蛋白质代谢
8、状况的一项重要指标。摄入氮量（g/d）=输入营养液含氮量（g/d）*输入营养液量（L/d）体内代谢过程产生的8590%氮经尿液排出，尿中其他含氮物质如肌酐、氮、尿酸等均占尿液中氮量的1/6，每日约为2g。24小时氮排出量=24小时尿尿素氮（g）+12（g）（粪便、汗液）+2（g）（其他尿氮）氮平衡（g/d）=摄入氮（g/l）-尿氮量（g/l）+34.电解质平衡电解质平衡：体细胞总体积的增加或减少，必然伴有其构成元素钾、钠、氯、镁、钙的增加或减少。机体在营养支持后体细胞总体积的增加，必然在正氮平衡的同时伴有电解质的正平衡。（三）营养不良的诊断营养不良的诊断：根据全面营养评定结果，判断患者是否存在
9、营养不良，营养不良主要有3类。1.蛋白质营养不良蛋白质营养不良（kwashiorkor-like，恶性营养不良）实验室参数降低，一般测量正常，容易被忽视。2.蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良（marasmus，消瘦型）明显消瘦，人体测量值降低，但血清蛋白维持在正常范围。3.混合型营养不良混合型营养不良开始喂养前，应进行项目评估：开始喂养前，应进行项目评估：体重减轻、入院前营养摄体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、并发症入情况、疾病严重程度、并发症及及胃肠道功能胃肠道功能。四、危重患者营养支持原则四、危重患者营养支持原则（一）营养支持时机营养支持时机l复苏早期、血液动力学尚未平稳或
10、存在严重酸中毒不适宜l严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症及严重高血糖未控制（1）严重应激初期，机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变，不适当的营养支持可导致更多代谢紊乱。（2）首先重视感染防治。（3）危重病人代谢营养支持的前提是机体组织恢复基本正常的氧合与灌注状态。(4)生命指征（呼吸、循环）趋于平稳，维持水、电解质和酸碱平衡后，依营养评估结果，按计划供给需要营养，一般治疗开始后24-48h。(二)营养支持的途径根据营养素补充途径，临床支持分为肠外营养支持（parenteral nutrition，PN通过外周或中心静脉途径）与肠内营养支持（enteral nutrition，EN，
11、通过喂养管经胃肠道途径）。l经胃肠道途径供给营养应是重症患者首先考虑的营养支持途径。他可以获得与肠外营养相似的营养支持效果，并且在全身感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。对于合并肠功能障碍的重症患者，肠外营养支持是其综合治疗的重要组成部分。l总之，优先选择肠内营养，肠内营养不足时，可通过肠外营养加强，肠功能障碍时，选择肠外营养。（三）营养支持能量补充营养支持能量补充：合理的热量供给是实现重症患者有效地营养支持的保障。不同疾病状态、时期以及不同个体，能量需求也不同。合并全身感染患者：能量消耗第一周为25kcal/（kg*d）（1kcal=4.184J），第二周可增加至40kcal/
12、（kg*d）；创伤患者第一周30kcal/（kg*d），第二周高达55kcal/（kg*d）；大手术后能量消耗为基础能量需要的1.251.46倍。应激早期合并有全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在2025kcal/（kg*d），即所谓的“允许性”低能量喂养。目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆、脂肪沉积等。病程较长、合并感染和创伤的重症患者，病情稳定后能量补充需要适当增加，目标喂养可达3035kcal/（kg*d），否则难以纠正低蛋白血症。（四）重症患者的血糖控制重症患者的血糖控制：l应激性高血糖是ICU中普遍存在的一种临床现象，并成为一独立因素影响各种重症患者的预
13、后。lICU患者血糖7.5mmol/L，应开始胰岛素治疗，绝对要保持在9mmol/L以下，尽量避免低血糖（200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。（四）耐受性耐受性 提高耐受性可通过降低输注速度；高动力泵控制速度；采用加温器；应用促胃肠动力药物 五、临床常用肠内营养制剂的种类及选择五、临床常用肠内营养制剂的种类及选择（一）肠内营养配方的种类肠内营养配方的种类 1.要素饮食要素饮食（elemental diet）：是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食。氨基酸提供的氮源氨基酸提供的氮源：不经消化可吸收，用于严重的消化功能障碍的患者。水解蛋白提供的氮源水解
14、蛋白提供的氮源：经过肠粘膜直接吸收，用于轻度或中度消化功能障碍的患者。整蛋白提供的氮源整蛋白提供的氮源：需要经完全消化才可吸收，用于消化功能尚好的患者。2.匀浆饮食匀浆饮食：由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食。临床医师计算出每天患者的蛋白质和能量需要量，由营养师折算成相应的食物量。一般选用牛肉、猪肝、鸡蛋、豆制品、面包、水果汁等食物。加工处理后用食品粉碎机研磨搅匀后制成。营养成分全面，提供充分的蛋白质和热量并能满足患者对维生素及微量元素的需要，对长期EN支持患者尤为适宜。3.混合奶混合奶：配制时将鸡蛋、白糖、奶糕、植物油用少量水调成糊状，慢慢加入已沸腾的牛奶或豆浆中，随加随搅使之不成凝块。
15、过滤去渣，装瓶备用。（二）肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择考虑因素：评定患者的营养状况，确定营养需要量。根据患者的消化吸收能力和可能吸收的部位，确定营养配方中的营养物质组成。考虑EN喂养途径，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方。患者是否对某些食物过敏或不耐受。肠内营养配方种类。1 （三）临床常用商品化制剂的特点与应用（三）临床常用商品化制剂的特点与应用 1 六、免疫营养、生态营养和生态免疫营养六、免疫营养、生态营养和生态免疫营养（一）免疫营养免疫营养（immunonutrition）：通过补充具有药理学作用的特殊营养素，以特定的方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能保护肠屏障功能完整性而
16、减少细菌移位。（二）生态营养生态营养（econutrition）：在传统EN基础上补充肠道有益菌群，利用肠道内有益菌群的生物拮抗作用减少致病菌的过度生长，同时提高肠道菌群的酵解效能以改善肠道内环境，最终达到维护肠道微生态及肠道功能、改善机体营养状态及抗病力、降低危重患者感染率的目的。（三）生态免疫营养生态免疫营养（ecoimmunonutrition）第三节第三节 肠外营养支持肠外营养支持 一、肠外营养支持应用指证肠外营养支持应用指证：不能耐受肠内营养或肠内营养禁忌的重症患者，应选择完全肠外营养支持（total parenteral nutrition，TPN）。主要指以下几类患者：1.胃肠道
17、功能障碍的重症患者 2.由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者 3.存在有尚未控制的腹部情况者 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等对于肠内营养禁忌的重症患者，应及时有效地给予对于肠内营养禁忌的重症患者，应及时有效地给予PNPN.胃肠道能接受部分营养物质补充的重症患者，可采用部分肠内与部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。E一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度肠内营养或口服饮食过度肠外营养禁忌患者类型 1.早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重
18、 2.的水电解质与酸碱失衡3.严重肝功能衰竭4.急性肾功能衰竭存在严重氮质血症5.严重高血糖尚未控制（二）肠外营养支持途径和选择原则 肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持。ICU患者多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接受部分场外营养支持的患者，可采用经外周静脉途径。（一）中心静脉营养中心静脉途径包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管和经外周中心静脉置管（peripherally inserted centra venous catheter，PICC）。锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径，且便于护理，是首选位置。经中心静脉途径优点：1.不受输入液
19、体浓度、PH和输入速度的限制，不引起血管壁的刺激。2.能在24小时内持续不断的进行液体输注，可根据机体需要最大限度调节输入液量、浓度、速度，保证机体对热量和代谢底物的需要量。3.减轻患者遭受反复穿刺的痛苦。经中心静脉输注营养液需要熟练的置管技术和严格的无经中心静脉输注营养液需要熟练的置管技术和严格的无菌技术，否则易引起许多并发症。菌技术，否则易引起许多并发症。（二）周围静脉营养周围静脉营养可避免中心静脉营养引起的并发症，任何可穿刺的周围静脉均可用作周围静脉营养支持（peripheral parenteral nutrition，PPN）。特别适用于短期静脉营养支持，临床上静脉炎的发生限制周围静
20、脉营养的常见原因。引起静脉炎的因素有低PH、高渗液体输注、导管刺激、顺上血管内膜等。短短 期：肠外营养不超过期：肠外营养不超过14天低低 渗：渗透压低于渗：渗透压低于900mOsm/L留置针时间：留置针时间：3天 中心静脉导管 长期：肠外营养超过14天、渗透压可以高于900mOsmL 三、胃肠外营养的成分配制与输注三、胃肠外营养的成分配制与输注（一）胃肠外营养的成分1.糖类糖类（葡萄糖）是非蛋白质热量（NPC）的主要部分。1g葡萄糖=4kcal。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量物质，每天需要量100g，糖类（葡萄糖）提供人体所需非蛋白热量的50-60%。其代谢过程不需要胰岛素的参与
21、，但代谢后产生乳酸、尿酸、输注量过大将发生高乳酸血症或高尿酸血症。严重的应激时胰岛素受体与葡萄糖载体的作用受到抑制，导致其氧化代谢障碍和利用受限。胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。PN时大量补充葡萄糖可增加血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能受损的风险。过多热量与葡萄糖的补充增加CO2产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤积发生。葡萄糖的供给应参考机体代谢状态和肝肺等脏器功能葡萄糖的供给应参考机体代谢状态和肝肺等脏器功能。2.脂肪乳剂脂肪乳剂：是PN支持的重要营养物质和能量来源。提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂构成。脂肪可供给较高的非蛋白质热量。1g甘油三酯可
22、产能9kcal。常用类型：长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂（LCT）：提供必需脂肪酸（EFA）中长链混合脂肪乳剂中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）:功能快速而均匀。10，20，30。每500ml将分别提供2.3MJ（500kcal）.4.18MJ（1000kcal）和6.27MJ（1500kcal）含脂肪的全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）应24小时内匀速输注如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时危重成年患者脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）4050%,11.5g/（kg*d）。高龄及合并脂肪代谢障碍患者，脂肪乳剂补充量应减少。丙泊酚含脂肪乳，大量使
23、用应计算热量1.1kcal/ml。3.氨基酸氨基酸/蛋白质蛋白质：作为能量燃烧时1g蛋白质可产生4kcal。但肠外营养计算热量是按照非蛋白热量计算的。l氨基酸注射液主要用于蛋白质的合成代谢，促进氮平衡。所以要保持一定的氮和非蛋白热能（1:150），保证氨基酸的有效利用。ICU患者蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.2-1.5g/（kg*d）。l 静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA比例为1:1-1：3l 支链氨基酸（BCAA）强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍患者调整血浆氨基酸谱和防治反性脑病。4.水、电解质的补充水、电解质的补充营
24、养液的容量应根据病情及每个患者具体情况需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整。CRRT时，水、电解质等丢失量较大，应注意检测血电解质。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。营养支持时应当经常监测。5.微营养素的补充微营养素的补充（维生素与微量元素）人体必需的维生素有脂溶性和水溶性两大类。l水溶性维生素的排泄量随输液时尿量增加而增加，输液中的药量可选膳食日许可量的2-4倍。l脂溶性维生素由输液中供给的量不应当超过膳食日许可量。肠外营养中还应当加适量微量元素肠外营养中还应当加适量微量元素。（二）配制与输注配制与输注肠外营养液的配制与输注时实施TPN的重要步骤
25、。l无菌条件下配制，不能随便添加其他药物。l随着用于肠外营养液的制剂种类、成分以及输注技术和所需材料的不断完善和表转化，使肠外营养的临床应用更趋于安全、可靠、有效。l临床行肠外营养支持时，为保证机体组织的合成与营养物质的充分利用，应按一定的操作程序将各种营养物质混合置于一大容器中一并输注。称为“全合一”（all in one）或全营养混合液（total nutrient admixture）。l 全营养混合液按一定输注要求由输液泵控制输注，24小时内输注完成。四、肠外营养的并发症四、肠外营养的并发症（一）代谢性并发症代谢性并发症由于绕过了肠吸收这一调节机制，因而营养物质被直接输入到血液中。据统计，TPN患者中，多达10%至少会出现一种与TPN有关的代谢方面的并发症。l低血糖症l高渗性非酮症昏迷：此为TPN时最危险的代谢性并发症。l其他代谢并发症（二）中心静脉导管相关并发症中心静脉导管相关并发症导管相关血流感染（cartheter related blood infection，CRBI）是最常见和最严重的并发症。其发病率为2-33%。其他并发症与中心静脉导管置入有关，包括气胸、空气栓塞、导管位置不当和静脉血栓形成等。其主要并发症发病率为2.4-3.7%。（三）其他并发症其他并发症：包括肝胆系统异常和肠道屏障受损。
