1、主要内容主要内容o 吞咽生理、病理吞咽生理、病理o 脑血管疾病所致吞咽障碍的表现脑血管疾病所致吞咽障碍的表现o 吞咽功能的评价吞咽功能的评价o 吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗吞咽障碍吞咽障碍o 指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的患者的饮食出现障碍或不便而引起的症状症状。o 病变的部位、性质、程度：病变的部位、性质、程度：吞咽不畅吞咽不畅滴滴水难进水难进o 脑血管疾病急性期并发率高，脑血管疾病急性期并发率高，40%40%o 部分病人部分病人2W2W左右可自行恢复左右可自行恢复o 肺炎、脱水肺炎、脱水和营养不良等和营养不良等并
2、发症直接或间接并发症直接或间接影响患者的一般状况，甚至死亡。影响患者的一般状况，甚至死亡。p 20002000余次余次/d/dp 100100多块多块肌肉肌肉p 咽期咽期反射运动反射运动(1S)1S)，最复杂的躯体反射之一最复杂的躯体反射之一一、吞咽生理、病理一、吞咽生理、病理（一）参与吞咽的器官（一）参与吞咽的器官 唇唇 颊颊o 口腔口腔 牙齿牙齿 舌舌 硬、软腭硬、软腭o 咽、喉部咽、喉部o 食管食管（二）与吞咽有关的肌肉及神经（二）与吞咽有关的肌肉及神经o 面肌面肌o 咀嚼肌咀嚼肌o 腭肌腭肌o 舌肌舌肌o 咽肌咽肌o 喉肌喉肌o 食管上括约肌食管上括约肌面肌面肌o 口轮匝肌、颊肌口轮匝
3、肌、颊肌o 作用：闭唇、向外拉嘴角，作用：闭唇、向外拉嘴角，使唇颊紧贴牙齿，帮助咀使唇颊紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮。嚼和吸吮。食块在口腔内食块在口腔内保持和吞咽保持和吞咽o 面面No 异常：异常：咀嚼肌咀嚼肌o 咬肌、颞肌、翼内肌、翼咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌外肌o 作用：上提下颌、下颌侧作用：上提下颌、下颌侧方移动。咀嚼、搅拌、食方移动。咀嚼、搅拌、食块形成块形成o 三叉三叉N No 异常：异常：翼内肌翼内肌翼外肌翼外肌腭肌腭肌o 腭帆张肌、腭帆提肌、腭腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌垂肌、腭咽肌、腭舌肌o 作用：收紧、抬高软腭、作用：收紧、抬高软腭、扩张或缩紧口峡。扩张或缩紧口峡。
4、食块在食块在口腔内保持、向咽部移送、口腔内保持、向咽部移送、鼻咽腔闭锁鼻咽腔闭锁o 三叉三叉N N 、舌咽、迷走、舌咽、迷走N No 异常：异常：舌肌舌肌o 舌内肌、舌外肌舌内肌、舌外肌o 作用：改变舌形态、位作用：改变舌形态、位置。咀嚼、形成食块、置。咀嚼、形成食块、运送食块运送食块o 舌咽、舌下舌咽、舌下N No 异常：异常：咽肌咽肌o 咽缩肌、咽提肌咽缩肌、咽提肌o 作用：封闭咽腔、下作用：封闭咽腔、下 推食块、上提喉和咽推食块、上提喉和咽o 迷走迷走N、舌咽、舌咽No 异常：滞留、不能关闭异常：滞留、不能关闭喉部肌肉喉部肌肉o 喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下肌）、喉内肌喉外肌（舌骨上肌群、
5、舌骨下肌）、喉内肌o 作用：抬高和降低舌骨，参与吞咽反射；作用：抬高和降低舌骨，参与吞咽反射；开大或缩小声门裂，紧张或松弛声带开大或缩小声门裂，紧张或松弛声带o 三叉三叉N N 、面、面N N、舌下、舌下N N、颌颌N No 异常：异常：食管上括约肌（食管上括约肌（UES）（环咽肌）（环咽肌）o 静息状态下强直性收缩静息状态下强直性收缩o 作用：防止空气和胃内容物自由出入作用：防止空气和胃内容物自由出入o 异常：肌张力增高；喉上抬差异常：肌张力增高；喉上抬差（三）正常吞咽过程（三）正常吞咽过程认知期认知期准备期准备期口腔期口腔期（随意）（随意）咽咽 期期（反射）（反射）食道期食道期（蠕动）（蠕
6、动）口腔前期o 是患者通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具或手指将食物送至口的过程o 对食物的认识o 食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。口腔准备期o 摄入食物并在口腔内咀嚼形成食团的过程1.1.进食进食o 口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。2.2.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成o 在口腔内，食
7、物与唾液混合，形成容易吞咽在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。的食块。o 流质饮食流质饮食直接吞咽；直接吞咽；果冻、粥类等半流质果冻、粥类等半流质食食物需通过物需通过“推压咀嚼推压咀嚼”（舌体上下活动，使（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；块；固体食物固体食物还需还需“磨碎咀嚼磨碎咀嚼”（下颌做上（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽
8、部。开口纳食开口纳食口唇闭锁，舌根与软腭相接口唇闭锁，舌根与软腭相接口腔内保持口腔内保持 液体液体 半固体半固体以舌、腭挤碎以舌、腭挤碎 食块形成食块形成向咽腔移送向咽腔移送 固体固体咀嚼咀嚼少于少于1-1.51-1.5秒秒口腔期口腔期食团经口向咽运送的过程咽期咽期o 食团通过吞咽反射由咽部向食管运送的过程食团通过吞咽反射由咽部向食管运送的过程o 腭肌收缩，软腭抵咽后壁，腭肌收缩，软腭抵咽后壁，鼻咽关闭鼻咽关闭o 咽提肌收缩，上提咽喉，会厌呈水平状，咽提肌收缩，上提咽喉，会厌呈水平状，喉入口喉入口关闭关闭o 封闭口峡封闭口峡o 食道入口开放，食道入口开放，咽缩肌依次收缩，食物入食管咽缩肌依次收
9、缩，食物入食管食管期食管期o 食团通过食管进入胃的过程二、吞咽障碍概述二、吞咽障碍概述脑血管疾病所致吞咽障碍的表现脑血管疾病所致吞咽障碍的表现（一）吞咽障碍的原因（一）吞咽障碍的原因o 大脑半球病变大脑半球病变 一侧大脑半球的病变：多数数周内自然恢复一侧大脑半球的病变：多数数周内自然恢复 双侧大脑皮质或皮质脑干束损害双侧大脑皮质或皮质脑干束损害假性球麻假性球麻痹痹o 以延髓为中心的脑干部病变以延髓为中心的脑干部病变球麻痹球麻痹1.脑血管疾病2.神经、肌肉疾病球麻痹与假性球麻痹的鉴别球麻痹与假性球麻痹的鉴别球麻痹球麻痹假性球麻痹假性球麻痹受损部位受损部位下运动神经元，舌咽、迷下运动神经元，舌咽、
10、迷走和舌下神经的核性或核走和舌下神经的核性或核下性损害下性损害双侧上运动神经元，双侧上运动神经元，双侧大脑皮质或皮双侧大脑皮质或皮质脑干束损害质脑干束损害咽反射期咽反射期减弱甚至消失。减弱甚至消失。进食水时进食水时呛，呛，误咽突出误咽突出咽反射一定程度残咽反射一定程度残留；但延迟，误咽留；但延迟，误咽准备期、准备期、口腔期口腔期无或轻。无或轻。常有食物及大量常有食物及大量唾液滞留于口腔内。重者唾液滞留于口腔内。重者口常张开，唾液外溢，不口常张开，唾液外溢，不能讲话和吞咽。能讲话和吞咽。严重严重情感障碍情感障碍少见少见常伴有强哭强笑常伴有强哭强笑（二）各期障碍的表现（二）各期障碍的表现1.1.准
11、备期障碍准备期障碍（咀嚼、食块形成）（咀嚼、食块形成）o 流涎流涎 (唇闭合唇闭合,下颌上抬、感觉减退下颌上抬、感觉减退)o 食物在患侧面颊堆积食物在患侧面颊堆积(舌运动、面颊的紧张度、感觉减舌运动、面颊的紧张度、感觉减退退)或食物嵌塞于硬腭或食物嵌塞于硬腭(舌体上抬舌体上抬)o 咀嚼不当咀嚼不当(咀嚼肌咀嚼肌)o 食物的抬举、成形和推进困难（舌前食物的抬举、成形和推进困难（舌前2/32/3运动异常）运动异常）o 误咽（舌腭闭合障碍）误咽（舌腭闭合障碍）o 可伴构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或可伴构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失丧失2.口腔期吞咽障碍的特征口腔期吞咽
12、障碍的特征o 不能送到口腔后部，反不能送到口腔后部，反复试图吞咽动作，咽期复试图吞咽动作，咽期启动延迟或困难，或分启动延迟或困难，或分次吞咽次吞咽，常需头后仰进，常需头后仰进食或液体食或液体o 吞咽反射缺乏或延迟吞咽反射缺乏或延迟1.1.不能触发吞咽反射，不能触发吞咽反射，进流食困难进流食困难。2.2.咽部感觉异常，或咽肌运动紊乱和收缩力减弱咽部感觉异常，或咽肌运动紊乱和收缩力减弱o 误咽误咽1.1.一侧或双侧咽壁无力，咽缩肌不能充分挤压，食物咽一侧或双侧咽壁无力，咽缩肌不能充分挤压，食物咽部滞留部滞留2.2.舌后部运动不充分，在会厌谷可留有残渣舌后部运动不充分，在会厌谷可留有残渣3.3.喉抬
13、高受损：轻度受损，残渣在吞咽后保留在喉的上喉抬高受损：轻度受损，残渣在吞咽后保留在喉的上部；中度受损，气道开放吞咽部；中度受损，气道开放吞咽3.咽期吞咽期吞咽障碍咽障碍的症状的症状（三）误咽的观察与分析（三）误咽的观察与分析o 吞咽前咳嗽吞咽前咳嗽:提示食物过早流入咽喉部。舌腭控制差提示食物过早流入咽喉部。舌腭控制差,咀嚼时食块滑落咽部咀嚼时食块滑落咽部,或吞咽反射始发延迟。或吞咽反射始发延迟。o 吞咽中咳嗽吞咽中咳嗽:吞咽时声带不能闭合或喉没有上抬可出现吞咽时声带不能闭合或喉没有上抬可出现吞咽中误吸。吞咽中误吸。o 吞咽后咳嗽吞咽后咳嗽:有几种情况：有几种情况：1.1.口腔留有残渣，睡觉时食
14、物落入气道口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道;2.2.食物卡在咽部，正常人可意识到，再次吞咽。脑卒中患食物卡在咽部，正常人可意识到，再次吞咽。脑卒中患者因感觉障碍食物落入喉；者因感觉障碍食物落入喉；3.3.由于喉上抬减退，食物残留在喉上端由于喉上抬减退，食物残留在喉上端分类分类机机 制制前咽期型前咽期型由于口腔内食物保持不良，食物在喉部开始由于口腔内食物保持不良，食物在喉部开始上抬之前流入咽部，进入气道上抬之前流入咽部，进入气道喉上抬期型喉上抬期型咽部初期由于喉部上抬不够或声门闭锁不全，咽部初期由于喉部上抬不够或声门闭锁不全，喉部不能闭锁发生误咽喉部不能闭锁发生误咽喉下降期型喉下降期型咽部期后，
15、上抬的喉部下降、声门扩张时，咽部期后，上抬的喉部下降、声门扩张时，残留在喉部内的食物进入气道残留在喉部内的食物进入气道吞咽不全型吞咽不全型严重障碍导致食管无法扩张，进入咽部的食严重障碍导致食管无法扩张，进入咽部的食物直接进入气道物直接进入气道误咽的分类误咽的分类（引用藤谷顺子，（引用藤谷顺子，19961996）不显性误咽不显性误咽o 本人觉察不到。如继续进食，会使误咽本人觉察不到。如继续进食，会使误咽量增多，并发肺炎等。量增多，并发肺炎等。o 胃肠营养，在夜间仰卧位时胃部存留物胃肠营养，在夜间仰卧位时胃部存留物逆流逆流误咽、肺炎误咽、肺炎。三、吞咽功能的评价三、吞咽功能的评价（一）目的（一）目
16、的 有无吞咽障碍有无吞咽障碍 吞咽障碍的解剖和生理学依据吞咽障碍的解剖和生理学依据 误咽的危险因素误咽的危险因素 确定营养方式确定营养方式 提供治疗依据提供治疗依据（二）吞咽功能的评价内容（二）吞咽功能的评价内容o 临床检查临床检查 病史病史 与吞咽有关的口面肌与吞咽有关的口面肌功能评估功能评估 吞咽功能评估吞咽功能评估 摄食过程的评估摄食过程的评估 吞咽失用的检查吞咽失用的检查o 辅助检查辅助检查 影像学检查影像学检查 非影像学检查非影像学检查（一）（一）病史病史吞咽障碍的症状？吞咽障碍的症状？*呛：什么时候呛？呛：什么时候呛？*咳嗽：进食中及食后是否咳，是否夜咳咳嗽：进食中及食后是否咳，是
17、否夜咳*痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰*咽部异样感、食物残留感咽部异样感、食物残留感*口腔内污物口腔内污物*胸口食物堵塞感胸口食物堵塞感*声音：食后有无变化声音：食后有无变化*进食内容变化：只选易吞咽的食物进食内容变化：只选易吞咽的食物*进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下*进食方式变化：仰头进食、食物从口中洒落进食方式变化：仰头进食、食物从口中洒落*食欲是否低下食欲是否低下*进食时疲劳进食时疲劳*体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意*屡患吞咽性肺炎屡患
18、吞咽性肺炎（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o 直视观察直视观察o 唇、颊部的运动唇、颊部的运动o 下颌下颌o 舌舌o 软腭软腭o 喉喉（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o 直视观察直视观察 粘膜有无破损；粘膜有无破损；唇沟、颊沟是否正常；唇沟、颊沟是否正常；舌的外形、表面是否干燥、结痂舌的外形、表面是否干燥、结痂 牙齿牙齿 口腔分泌物口腔分泌物（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o 直视观察直视观察o 唇、颊部的运动唇、颊部的运动 静止状态的位置；静止状态的位置；有无流涎；有无流涎；露齿时口角收缩运动；露
19、齿时口角收缩运动；闭唇鼓腮；闭唇鼓腮；反复反复u-i（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o 直视观察直视观察o 唇、颊部的运动唇、颊部的运动o 下颌下颌 静止状态的位置；静止状态的位置；言语、咀嚼时的位置；言语、咀嚼时的位置；抗阻运动抗阻运动（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o 直视观察直视观察o 唇、颊部的运动唇、颊部的运动o 下颌下颌o 舌舌 静止状态的位置；静止状态的位置；伸舌、抬高、两侧运动、交替运动；抗阻运动伸舌、抬高、两侧运动、交替运动；抗阻运动 感觉：过敏、减退感觉：过敏、减退（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有
20、关的口面肌功能评估o 直视观察直视观察o 唇、颊部的运动唇、颊部的运动o 下颌下颌o 舌舌o 软腭软腭“a-a-”抬高抬高 言语时鼻腔漏气言语时鼻腔漏气 刺激腭弓有无呕吐反射刺激腭弓有无呕吐反射（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o 直视观察直视观察o 唇、颊部的运动唇、颊部的运动o 下颌下颌o 舌舌o 软腭软腭o 喉喉 喉上抬喉上抬 屏气屏气 闭气后发声咳嗽闭气后发声咳嗽（三）吞咽功能评估（三）吞咽功能评估o 反复吞咽唾液试验反复吞咽唾液试验(repetitive saliva swallowing test，RSST)o 饮水试验饮水试验RSST RSST：（才
21、藤荣一，：（才藤荣一，19961996）o 目的：测定吞咽目的：测定吞咽反射的引发性和协调性。反射的引发性和协调性。o 体位：坐位或卧位，身体放松体位：坐位或卧位，身体放松o 方法：检查者把手指放在患者的喉结及舌骨之间，方法：检查者把手指放在患者的喉结及舌骨之间，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动越过手指，再复位。喉结下降时刻即为吞咽完成时越过手指，再复位。喉结下降时刻即为吞咽完成时刻。观察刻。观察3030秒，以吞咽次数作为观察值。秒，以吞咽次数作为观察值。注意：注意：口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入1m
22、l1ml水。水。高龄患者高龄患者3030秒内能做秒内能做3 3次即可。次即可。不能听从指令者可在口腔和咽部作不能听从指令者可在口腔和咽部作冷按摩冷按摩，观察吞，观察吞咽动作及所需时间咽动作及所需时间冷按摩引发吞咽测试冷按摩引发吞咽测试 o 方法：方法：冰冻棉棒蘸冰水，先湿润口唇、舌冰冻棉棒蘸冰水，先湿润口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜；轻微刺尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜；轻微刺激咽反射引发部位激咽反射引发部位(腭弓、舌根、咽部后壁腭弓、舌根、咽部后壁等等)。o 判断：判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指时即为吞咽完成。甲状软骨越过手指时即为
23、吞咽完成。吞咽障碍的判定吞咽障碍的判定o 能引起吞咽反射能引起吞咽反射 刺激至吞咽发生的时间刺激至吞咽发生的时间 3 3秒以内秒以内 临床跟踪临床跟踪3-53-5秒秒 饮水测试饮水测试 5 5秒以上秒以上 仔细检查仔细检查仅因此项测试就发生噎呛时仅因此项测试就发生噎呛时 有吞咽障碍有吞咽障碍o 不能不能饮水测试饮水测试（洼田（洼田俊夫俊夫，19821982）o 目的：是否能经口腔摄取或吞咽造影检目的：是否能经口腔摄取或吞咽造影检查的筛选标准。查的筛选标准。o 方法：方法：让病人按习惯自己喝下温水让病人按习惯自己喝下温水30ml30mlo 观察内容：观察内容：1.1.从口腔含水至咽下结束的从口腔
24、含水至咽下结束的时间时间，以喉头运动，以喉头运动为标准为标准 2.2.呛咳呛咳情况情况 级级 可一次喝完，无呛咳可一次喝完，无呛咳级级 分成两次以上喝完，无呛咳分成两次以上喝完，无呛咳级级 能一次喝完，但有呛咳能一次喝完，但有呛咳级级 分成两次以上喝完，有呛咳分成两次以上喝完，有呛咳级级 常常呛住，难以全部喝完常常呛住，难以全部喝完饮水试验饮水试验（洼田，（洼田，19821982）结果判定：结果判定：o 级，级，5 5秒内，秒内，正常正常o 级，级，5 5秒以上；秒以上；级级 可疑可疑o、级级异常异常危险！危险！（四）摄食过程的评估（四）摄食过程的评估o 食物类型食物类型1.流质：水、清汤、茶
25、2.半流质：稀粥、麦片饮料3.糊状食物：米糊、浓粥，平滑而柔软，最易吃4.半固体：烂饭、面条5.固体：米饭，馒头o 进食顺序：进食顺序：糊状食物半流质流质半固体固体o 进食量：进食量：1/4茶匙（2.5ml）半茶匙1茶匙1匙半o 进食液体餐具选择：进食液体餐具选择：匙杯 吸管o 评估时间：评估时间：202030min30mino 评估内容：评估内容：各期吞咽情况，吞咽时间（食物从口腔到胃一般仅需2 3s）；进食姿势；呼吸（二）吞咽功能的评价内容（二）吞咽功能的评价内容o 临床检查临床检查 病史病史 与吞咽有关的口面肌与吞咽有关的口面肌功能评估功能评估 吞咽功能评估吞咽功能评估 摄食过程的评估摄
26、食过程的评估 吞咽失用的检查吞咽失用的检查o 辅助检查辅助检查 影像学检查影像学检查 非影像学检查非影像学检查（二）吞咽功能的评价内容（二）吞咽功能的评价内容o 临床检查临床检查 病史病史 与吞咽有关的口面肌与吞咽有关的口面肌功能评估功能评估 吞咽功能评估吞咽功能评估 摄食过程的评估摄食过程的评估 吞咽失用的检查吞咽失用的检查o 辅助检查辅助检查 影像学检查影像学检查 电视荧光放射吞咽功电视荧光放射吞咽功能检查能检查 电视内窥镜吞咽功能电视内窥镜吞咽功能检查检查 超声检查超声检查 放射性核素扫描检查放射性核素扫描检查 非影像学检查非影像学检查电视荧光放射吞咽功能检查电视荧光放射吞咽功能检查（v
27、ideofluoroscopic swallowing study,VFSS）o 饮食无呛咳者中有近饮食无呛咳者中有近30%30%存在误咽，根据有无呛咳判断存在误咽，根据有无呛咳判断有无误咽不适当。有无误咽不适当。o 显示咽部快速活动细节，对整个吞咽过程详细评估、分显示咽部快速活动细节，对整个吞咽过程详细评估、分析。析。不同黏稠度；不同容积；不同吞咽阶段；不同姿势；不同黏稠度；不同容积；不同吞咽阶段；不同姿势；侧位、正位成像侧位、正位成像o 目前公认最全面、可靠、有价值目前公认最全面、可靠、有价值o“理想方法理想方法”、“金标准金标准”电视内窥镜吞咽功能检查电视内窥镜吞咽功能检查（videoe
28、ndoscopy swallowing study,VESS）o 用喉镜经过咽腔或用喉镜经过咽腔或 鼻腔观察下咽部和喉部，在鼻腔观察下咽部和喉部，在直视下直接观察会厌、杓状软骨、声带等咽及直视下直接观察会厌、杓状软骨、声带等咽及喉的解剖结构和功能状况。喉的解剖结构和功能状况。梨状隐窝的泡沫状唾液潴留梨状隐窝的泡沫状唾液潴留 唾液流入喉部的状况唾液流入喉部的状况 声门闭锁的程度声门闭锁的程度 食管入口处的状态食管入口处的状态 吞咽不同黏稠度的食物时吞咽启动速度、吞咽后咽腔残吞咽不同黏稠度的食物时吞咽启动速度、吞咽后咽腔残留、食物是否出现在会厌下气道留、食物是否出现在会厌下气道电视内窥镜吞咽功能检
29、查电视内窥镜吞咽功能检查（videoendoscopy swallowing study,VESS）优优 点点o 提供最佳的吞咽策略提供最佳的吞咽策略（最初摄食状态、经（最初摄食状态、经口进食时间、食物性口进食时间、食物性状）状）o 能在床边、能在床边、ICUICU进行进行o 无放射辐射无放射辐射缺缺 点点o 着重局部观察，对吞着重局部观察，对吞咽全过程、解剖结构咽全过程、解剖结构和食团的关系、环咽和食团的关系、环咽肌和食管功能等方面肌和食管功能等方面的信息不多，需要的信息不多，需要VFSSVFSS进行补充。进行补充。超声检查超声检查(ultrasonography)o 探头放置：颏下探头放置
30、：颏下o 观察内容：吞咽时口咽软组织的结构和动力、观察内容：吞咽时口咽软组织的结构和动力、舌运动、舌骨和喉的提升、食团的运转情况、舌运动、舌骨和喉的提升、食团的运转情况、咽腔食物残留咽腔食物残留o 优点：优点：无辐射、无创伤、能在床边检查，并能无辐射、无创伤、能在床边检查，并能提供反馈治疗，对舌的异常运动优势明显，特提供反馈治疗，对舌的异常运动优势明显，特别是儿童。别是儿童。o 不足：不足：只能观察某一吞咽阶段，因咽喉中气体只能观察某一吞咽阶段，因咽喉中气体影响对食管上括约肌观察不理想。影响对食管上括约肌观察不理想。（二）吞咽功能的评价内容（二）吞咽功能的评价内容o 临床检查临床检查 病史病史
31、 与吞咽有关的口面肌与吞咽有关的口面肌功能评估功能评估 吞咽功能评估吞咽功能评估 摄食过程的评估摄食过程的评估 吞咽失用的检查吞咽失用的检查o 辅助检查辅助检查 影像学检查影像学检查 非影像学检查非影像学检查测压检查测压检查(manometry)o 用带有环周压力感应器的固态测压导管用带有环周压力感应器的固态测压导管进行。把每次吞咽过程中压力感应器感进行。把每次吞咽过程中压力感应器感受到的信息传到计算机进行整合分析，受到的信息传到计算机进行整合分析，得到咽收缩峰值压及时间，食管上段括得到咽收缩峰值压及时间，食管上段括约肌静息压、松弛率及松弛时间，分析约肌静息压、松弛率及松弛时间，分析有无异常的
32、括约肌开放、括约肌阻力和有无异常的括约肌开放、括约肌阻力和咽推进力。咽推进力。o 目前唯一定量分析咽部的食管力量的检目前唯一定量分析咽部的食管力量的检查查表面肌电图检查表面肌电图检查(surface electromyography,SEMG)o 方法：方法：把电极贴于吞咽肌群表面，检测把电极贴于吞咽肌群表面，检测吞咽时肌群活动的生物电信号。吞咽时肌群活动的生物电信号。o 优点：优点：直接评估口咽部肌肉在放松和收直接评估口咽部肌肉在放松和收缩时引起的生物电活动；无创；判断咀缩时引起的生物电活动；无创；判断咀嚼肌和吞咽肌的功能；鉴别肌源性或神嚼肌和吞咽肌的功能；鉴别肌源性或神经源性损害；可以利用
33、肌电反馈技术进经源性损害；可以利用肌电反馈技术进行吞咽训练。行吞咽训练。脉冲血氧定量法脉冲血氧定量法(pules oximetry)o 约约1/31/3吞咽障碍患者误吸，其中吞咽障碍患者误吸，其中40%40%无症状。近无症状。近年来，除年来，除VFSSVFSS、VESSVESS外，越来越多的研究人员外，越来越多的研究人员提倡应用脉冲血氧定量法。提倡应用脉冲血氧定量法。o 优点：优点：较可靠的评估吞咽时发生误吸；无创、较可靠的评估吞咽时发生误吸；无创、可重复操作。可重复操作。o 缺点：缺点：血氧饱和度受多种因素影响，检测老年血氧饱和度受多种因素影响，检测老年人、吸烟者、慢性肺部疾病等患者时需谨慎
34、，人、吸烟者、慢性肺部疾病等患者时需谨慎，综合判断。综合判断。病史病史+临床评估临床评估反复吞咽唾液试验反复吞咽唾液试验饮水试验饮水试验基本评估基本评估特殊评估特殊评估监测手段监测手段VFSSVESS测测压压检检查查超超声声检检查查SEMG脉脉冲冲血血氧氧定定量量观察观察基本排除基本排除YesNoNoYes评评估估流流程程图图四、吞咽障碍的治疗四、吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗手段吞咽障碍的治疗手段o 间接训练：基础训练，包括：间接训练：基础训练，包括：1.吞咽器官的运动训练吞咽器官的运动训练 2.感觉促进训练感觉促进训练o 直接训练：摄食训练直接训练：摄食训练o 电刺激电刺激o 对患者和家属的
35、教育及指导对患者和家属的教育及指导 吞咽训练方法的确定吞咽训练方法的确定o 饮水试验饮水试验级，级，5 5秒以上及秒以上及级：级：直接训直接训练练为主为主o、级：级：间接训练；间接间接训练；间接+直接训练直接训练|凡经口进食不足者需用其它方法补充营养凡经口进食不足者需用其它方法补充营养间接训练与直接训练间接训练与直接训练的关系的关系非经口营养非经口营养基础训练基础训练普通食物普通食物阶段性摄食训练阶段性摄食训练发病发病（一）间接训练（一）间接训练目的目的o 为经口进食作必要的功能性准备为经口进食作必要的功能性准备l 预防废用性功能低下预防废用性功能低下l 改善感觉改善感觉l 改善肌张力改善肌张
36、力l 增加肌力增加肌力l 改善运动协调改善运动协调适应症适应症o 各种程度的吞咽障碍者各种程度的吞咽障碍者安全！安全！开始时期开始时期o 尽早开始。尽早开始。o 通常先于直接训练进行，也可在直接训练的通常先于直接训练进行，也可在直接训练的同时并用间接训练。同时并用间接训练。训练原则训练原则被动运动被动运动辅助运动辅助运动自动运动自动运动抗阻运动抗阻运动 +刺激手法刺激手法 刺激手法刺激手法每个动作重复每个动作重复1010次，至少次，至少3 3次次/天天1.口唇运动口唇运动p 被动活动：戴手套用手指牵拉被动活动：戴手套用手指牵拉p 刺激手法：手指、冰棒叩击刺激手法：手指、冰棒叩击o 主动运动：主
37、动运动：面对镜子练习面对镜子练习l 口唇闭合，维持口唇闭合，维持5s5s，放松，放松。双唇含压舌板、鼓。双唇含压舌板、鼓腮、吹气、吹风车、肥皂泡、吹口哨、吸管吸腮、吹气、吹风车、肥皂泡、吹口哨、吸管吸气、亲嘴动作气、亲嘴动作l 发音练习：发音练习：a a-；u-u-；爸爸、妈妈、婆婆爸爸、妈妈、婆婆o 抗阻练习：压舌板抗阻练习：压舌板2.2.颊肌运动颊肌运动p 被动活动：站在病人后方，双手指并拢伸直放被动活动：站在病人后方，双手指并拢伸直放于两侧颊部，指尖位于口角外侧，患者做微笑，于两侧颊部，指尖位于口角外侧，患者做微笑，放置在患侧的手轻牵拉患侧口角向外上方放置在患侧的手轻牵拉患侧口角向外上方
38、p 刺激手法：手指、冰棒叩击；掌心、冰块、毛刺激手法：手指、冰棒叩击；掌心、冰块、毛刷快速滑动按摩刷快速滑动按摩o 主动运动：微笑；主动运动：微笑；吸吮；吸吮；吸管吸豆子吸管吸豆子o 发音练习：发音练习：i-；u-；3.下颌运动下颌运动o 咬反射残留，咬肌肌紧张咬反射残留，咬肌肌紧张o 咬肌肌力低下咬肌肌力低下（1 1）咬反射残留，咬肌紧张）咬反射残留，咬肌紧张 张口困难张口困难o 被动活动被动活动牵伸疗法：缓慢、物体软硬适牵伸疗法：缓慢、物体软硬适中，插入切齿间，持续数分至数十分钟。咬中，插入切齿间，持续数分至数十分钟。咬牙舌板，逐渐增加厚度牙舌板，逐渐增加厚度o 刺激手法：缓慢按摩咬肌或冷
39、刺激刺激手法：缓慢按摩咬肌或冷刺激o 主动活动：张口，停主动活动：张口，停5S5S；汤匙或压舌板竖直；汤匙或压舌板竖直放入口中，伸入放入口中，伸入拿出，牙齿尽量不要咬拿出，牙齿尽量不要咬住；下颌左右移动；鼓腮，将空气快速在左住；下颌左右移动；鼓腮，将空气快速在左右面颊内移动右面颊内移动o 抗阻活动：开口时用手在下颌处抵抗抗阻活动：开口时用手在下颌处抵抗（2 2）咬肌肌力低下咬肌肌力低下闭合困难闭合困难o 被动活动：上抬下颌；松紧带固定被动活动：上抬下颌；松紧带固定o 刺激手法：振动、轻拍、冷刺激刺激手法：振动、轻拍、冷刺激o 主动运动：咬牙舌板；嚼口香糖、胶管、磨主动运动：咬牙舌板；嚼口香糖、
40、胶管、磨牙器牙器o 抗阻运动：抗阻运动：用臼齿或切牙咬紧压舌板，不被用臼齿或切牙咬紧压舌板，不被拉出拉出4.4.舌部运动舌部运动p 被动运动：纱布、茶勺或压舌板牵伸：外、被动运动：纱布、茶勺或压舌板牵伸：外、上、下、左、右上、下、左、右p 刺激手法：上述活动中加上冷刺激或轻微刺激手法：上述活动中加上冷刺激或轻微震动震动o 主动运动：前伸主动运动：前伸-后缩；舌尖舔上下唇、口角；向后缩；舌尖舔上下唇、口角；向后卷舌、环唇运动；挤压脸颊内部使之膨胀、后卷舌、环唇运动；挤压脸颊内部使之膨胀、“弹弹舌舌”等等o 发音练习：发音练习：“da”“ga”“la”“da，ga，la”，各，各10次次o 舌抗阻
41、训练舌抗阻训练5.5.腭咽闭合训练腭咽闭合训练o 刺激手法：前腭弓、后腭弓、软腭、咽后壁刺激手法：前腭弓、后腭弓、软腭、咽后壁及舌根部，发及舌根部，发a a音。左右交替。然后做一次音。左右交替。然后做一次空吞咽，可促进咽期快速启动。空吞咽，可促进咽期快速启动。o 20-3020-30分钟；出现呕吐反射则中止分钟；出现呕吐反射则中止咽部冷刺激的作用咽部冷刺激的作用o 提高对食物知觉的敏感度提高对食物知觉的敏感度o 减少口腔过多的唾液分泌减少口腔过多的唾液分泌o 给予脑皮质和脑干一警戒性感知刺激，给予脑皮质和脑干一警戒性感知刺激，提高对进食吞咽的注意力提高对进食吞咽的注意力o 主动训练：口含一根吸
42、管（封闭另一端）主动训练：口含一根吸管（封闭另一端）做吸吮动作，感觉腭弓有上提运动为佳做吸吮动作，感觉腭弓有上提运动为佳o 发音练习：发音练习：“a”，“ka”6.咽喉功能训练颈部放松颈部放松o 头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部及口腔周围肌头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部及口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物能力。肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物能力。（头颈部、肩部）（头颈部、肩部）寒冷刺激法寒冷刺激法o 吞咽反射减弱或消失时，寒冷刺激法能有效吞咽反射减弱或消失时，寒冷刺激法能有效提高软腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易提高软腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易发生。发生。o 当开始经
43、口摄食时，进食前以冷却刺激进行当开始经口摄食时，进食前以冷却刺激进行口腔清洁，既能提高食块知觉的敏感度，又口腔清洁，既能提高食块知觉的敏感度，又能通过刺激，提高对摄食能通过刺激，提高对摄食吞咽的注意力，吞咽的注意力，从而减少误咽。如出现呕吐反射，则应终止。从而减少误咽。如出现呕吐反射，则应终止。流涎的处理流涎的处理o 唾液腺唾液腺位于口腔周围，向口腔内分泌唾液。位于口腔周围，向口腔内分泌唾液。o 唾液腺分大、小两类。小唾液腺位于口腔各唾液腺分大、小两类。小唾液腺位于口腔各部粘膜内，属粘液腺，如唇腺、颊腺、腭腺部粘膜内，属粘液腺，如唇腺、颊腺、腭腺和舌腺等。大唾液腺有和舌腺等。大唾液腺有3 3对
44、对腮腺、下颌下腮腺、下颌下腺腺 、舌下腺、舌下腺 。流涎的对策流涎的对策o 颈部唾液腺的冷按摩颈部唾液腺的冷按摩o 3 3次次/日；日；1010分分/次；施行于麻痹一侧，直至皮次；施行于麻痹一侧，直至皮肤稍稍发红。肤稍稍发红。呼吸训练呼吸训练o 在正常吞咽时呼吸停止，吞咽障碍者有时会在吞在正常吞咽时呼吸停止，吞咽障碍者有时会在吞咽时吸气，引起误咽。另外，有时由于胸廓过度咽时吸气，引起误咽。另外，有时由于胸廓过度紧张或呼吸肌肌力低下、咳力减弱，无法完全咳紧张或呼吸肌肌力低下、咳力减弱，无法完全咳出误咽物。出误咽物。o 呼吸训练的主要目的呼吸训练的主要目的1.1.提高呼吸控制能力，控制吞咽时呼吸提
45、高呼吸控制能力，控制吞咽时呼吸2.2.为排除气道侵入物，强化腹肌，学会快速随意的为排除气道侵入物，强化腹肌，学会快速随意的咳嗽咳嗽3.3.强化声门闭锁强化声门闭锁4.4.学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉(呼吸辅助肌呼吸辅助肌)过度过度紧张紧张用力法用力法(pushing exercise)(pushing exercise)o 强化声门闭锁。正常吞咽的情况下，当食物通过强化声门闭锁。正常吞咽的情况下，当食物通过咽部时，声带关闭，由此来阻挡食物进入气道，咽部时，声带关闭，由此来阻挡食物进入气道，并保证咽部内压。吞咽障碍者由于麻痹和肌力低并保证咽部内压。吞咽障碍者由于麻痹和肌力
46、低下，声带闭锁往往不够完全。下，声带闭锁往往不够完全。o 当上肢着力、胸廓固定时，两侧声带会有力接触。当上肢着力、胸廓固定时，两侧声带会有力接触。具体方法是：按住墙壁或桌子大声喊，或两手在具体方法是：按住墙壁或桌子大声喊，或两手在胸前交叉用力推压胸前交叉用力推压(pushing)(pushing)，边用力做抬起坐，边用力做抬起坐椅的动作椅的动作(lifting)(lifting)边发声。边发声。o 对吞咽障碍者不必发声，只要通过用力法练习对吞咽障碍者不必发声，只要通过用力法练习“憋气憋气”动作即能达到效果。动作即能达到效果。咳嗽训练咳嗽训练o 咳嗽起咳出误咽食物的作用，吞咽障碍患者咳嗽起咳出误
47、咽食物的作用，吞咽障碍患者由于肌力和体力下降，声带麻痹，咳嗽会变由于肌力和体力下降，声带麻痹，咳嗽会变得无力。咳嗽训练有强化咳嗽、促进喉部闭得无力。咳嗽训练有强化咳嗽、促进喉部闭锁的效果。锁的效果。门德尔松门德尔松(Mendelsohn)(Mendelsohn)手法手法o 食管入口处的扩张通过喉部向前上方移动食管入口处的扩张通过喉部向前上方移动及食管入口处环状咽肌的弛缓来实现。当及食管入口处环状咽肌的弛缓来实现。当喉部上抬不够、食管入口处扩张困难时，喉部上抬不够、食管入口处扩张困难时，可用此手法来强化喉部上抬，消除食管入可用此手法来强化喉部上抬，消除食管入口处的紧张，达到充分抬高喉部的效果。口
48、处的紧张，达到充分抬高喉部的效果。o 方法：方法：喉部可上抬者喉部可上抬者：空吞咽并保持上抬位置。吞咽时空吞咽并保持上抬位置。吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持数秒。同时让患者食指置于甲状软骨上方、中指置数秒。同时让患者食指置于甲状软骨上方、中指置于环状软骨上，感受喉部上抬。于环状软骨上，感受喉部上抬。喉部上抬无力：可按摩其颈部、上推其喉部，来促喉部上抬无力：可按摩其颈部、上推其喉部，来促进吞咽。即使喉部上抬无力，只要开始抬高，治疗进吞咽。即使喉部上抬无力，只要开始抬高，治疗者即可用置于环状软骨下方的手指推住喉都并固定。者即可用置于环
49、状软骨下方的手指推住喉都并固定。首先让患者感觉喉部上抬，上抬逐渐变为可能之后，首先让患者感觉喉部上抬，上抬逐渐变为可能之后，再让其有意识地保持上抬位置。再让其有意识地保持上抬位置。吞咽模式训练吞咽模式训练o 通常情况下，呼吸在食物通过咽部的瞬间无意识地停通常情况下，呼吸在食物通过咽部的瞬间无意识地停止之后再吐气。但吞咽障碍者往往不能正确掌握呼吸止之后再吐气。但吞咽障碍者往往不能正确掌握呼吸和吞咽的时机以致误咽，因而必须让他们把注意力转和吞咽的时机以致误咽，因而必须让他们把注意力转向有意识的呼吸。向有意识的呼吸。o 有一定学习能力的患者可通过学习进食中有一定学习能力的患者可通过学习进食中“屏气吞
50、屏气吞咽咽”来防止误咽。来防止误咽。o 训练步骤：训练步骤：1.1.从鼻腔深吸一口气，然后完全屏住呼吸。从鼻腔深吸一口气，然后完全屏住呼吸。2.2.空吞咽空吞咽(空吞咽空吞咽2323次为极限，可在确认口腔内卫生后次为极限，可在确认口腔内卫生后用少量水来进行。用少量水来进行。3.3.吞咽后立即咳嗽吞咽后立即咳嗽o 原理是：屏住呼吸使声门闭锁、声门气压加大、食块原理是：屏住呼吸使声门闭锁、声门气压加大、食块难以进入气道，然后通过呼气把食块从气道排出。其难以进入气道，然后通过呼气把食块从气道排出。其中很重要的一点是在中很重要的一点是在1 1与与2 2之间不要吸气，否则会吸入之间不要吸气，否则会吸入残
