1、.0 呼吸机波形分析.11呼吸机工作过程:.21吸气控制有:a.时间控制b.压力控制c.流速控制d.容量控制.31呼气控制有:a.时间控制b.病人触发.42 流量-时间曲线(F-T curve).52 各种吸、呼气流量波形 A.指数递减波 B.方波 C.线性递增波 D.线性递减波 E.正弦波 F.50%递减波 G.50%递增波 H.调整正弦波.62.1吸气流量波形吸气流量恒定的曲线形态.72.1.1吸气流量的波型(类型)图中流速以方波作为对比(以虚线表示),在流速,频率和潮气量均不变情况下,方波由于流速恒定不变,故吸气时间最短,其他波形因的递减,递增或正弦状,因它们的流速均非恒定不变,故吸气时
2、间相应延长.82.1.1方波递减波递增波正弦波.9 AutoFlow(自动变流)2.1.2图左侧为控制呼吸，由原方波改变为减速波形(非递减波),流速曲线下的面积=Vt.图右侧当阻力或顺应性发生改变时,每次供气时的最高气道压力变化幅度在+3-3 cmH2O之间,不超过报警压力上限5cm H2O.在平台期内允许自主呼吸,适用于各种VCV所衍生的各种通气模式.AutoFlow吸气流速示意图.10吸气流量波形(F-T curve)的临床应用2.1.3.11吸气流速曲线分析-鉴别通气类型2.1.3.1 根据吸气流速波形型鉴别通气类型.12判断指令通气在吸气过程中有无自主呼吸图中A为指令通气吸气流速波,B
3、、C为在指令吸气过程中在吸气流速波出现切迹,提示有自主呼吸.人机不同步,在吸气流速前有微小呼气流速且在指令吸气近结束时又出现切迹,(自主呼吸)使呼气流速减少.2.1.3.2.132.1.3.3评估吸气时间.142.1.3.3上图是VCV采用递减波的吸气时间:A:是吸气末流速巳降至0说明吸气时间合适且稍长,在VCV中设置了”摒气时间”.(注意在PCV无吸气后摒气时间).B:的吸气末流速突然降至0说明吸气时间不足或是由于自主呼吸的呼气灵敏度(Esens)巳达标(下述),切换为呼气.只有相应增加吸气时间才能不增加吸气压力情况下使潮气量增加.152.1.3.4从吸气流速检查有泄漏.162.1.3.4
4、左图为自主呼吸时,当吸气流速降至原峰流速1025%或实际吸气流速降至10升/分时,呼气阀门打开呼吸机切换为呼气.此时的吸气流速即为呼气灵敏度(即Esens).172.1.3.6 Esens的作用.18上图为自主呼吸+PS,原PS设置15 cmH2O,Esens为10%.中图因呼吸频率过快、压力上升时间太短,而Esens设置太低,吸气峰流速过高以致PS过冲超过目标压,呼吸机持续送气,TI延长,人机易对抗.经将Esens调高至30%,减少TI,解决了压力过冲,此Esens符合病人实际情况.2.1.3.6.19呼气流速波形和临床意义 1:代表呼气开始.2:为呼气峰流速:正压呼气峰流速比自主呼吸的稍大
5、一点.3:代表呼气的结束时间(即流速回复到0),4:即1 3的呼气时间5:包含有效呼气时间4,至下一次吸气流速的开始即为整个呼气时间,结合吸气时间可算出I:E.TCT:代表一个呼吸周期=吸气时间+呼气时间2.2.202.2.1初步判断支气管情况和主动或被动呼气 左侧图虚线反映气道阻力正常,呼气峰流速大,呼气时间稍短,实线反映呼气阻力增加,呼气峰流速稍小,呼气时延长.右侧图虚线反映是病人的自然被动呼气,而实线反映了是患者主动用力呼气,单纯从本图较难判断它们之间差别和性质.尚需结合压力-时间曲线一起判断即可了解其性质.212.2.2判断有无内源性呼气末正压(Auto-PEEP/PEEPi)的存在三
6、种不同的Auto-PEEP呼气流速波形.222.2.2上图吸气流速选用方波,呼气流速波形在下一个吸气相开始之前呼气流速突然回到0,这是由于小气道在呼气时过早地关闭,以致吸入的潮气量未完全呼出,使部分气体阻滞在肺泡内产生正压而引起Auto-PEEP(PEEPi).注意图中的A,B和C,其突然降至0时呼气流速高低不一,B最高,依次为A,C.实测Auto-PEEP压力大小也与波形相符合.232.2.2Auto-PEEP在新生儿,幼婴儿和45岁以上正常人平卧位时为3.0 cmH2O.呼气时间设置不适当,反比通气,肺部疾病(COPD)或肥胖者均可引起PEEPi.临床上医源性PEEP=所测PEEPi 0.
7、8.如此即打开过早关闭的小气道而又不增加肺容积.242.2.3评估支气管扩张剂的疗效 呼气流速波形对支气扩大剂疗效评估 支气管扩张剂治疗前后在呼气流速波上的变化,A:呼出气的峰流速,B:从峰流速逐渐降至0的时间.图右侧治疗后呼气峰流速A增加,B有效呼出时间缩短,说明用药后支气管情况改善.另尚可监测Auto-PEEP有无改善作为佐证.253压力-时间曲线.26 VCV的压力-时间曲线示意图3.1.27平均气道压(mean Paw 或Pmean)3.1.1.28在VCV中根据压力曲线调节峰流速(即调整吸/呼比)3.1.2.29PCV的压力-时间曲线3.2.30压力上升时间(压力上升斜率或梯度)3.
8、2.1 PCV和PSV压力上升时间与吸气流速的关系.31临床意义3.3.32评估吸气触发阈和吸气作功大小.33评估平台压(Fig.20)3.3.2.34呼吸机持续气流对呼吸作功的影响 3.3.3.35识别通气模式通过压力-时间曲线可识别通气模式,如CMV/AMV,SIMV,SPONT(CPAP),BIPAP等 3.3.4.36自主呼吸(SPONT/CPAP)的吸气用力和压力支持通气(PSV/ASB)自主呼吸和压力支持通气的压力-时间曲线3.3.4.1.37控制机械通气(CMV)和辅助机械通气(AMV)的压力-时间曲线 CMV(左侧)和AMV(右侧)的压力-时间曲线3.3.4.2.38同步间歇指
9、令通气(SIMV)SIMV的压力波形示意图3.3.4.3.39 同步间歇指令通气(SIMV)3.3.4.3.40双水平正压通气(BIPAP)BIPAP的压力-时间曲线3.3.4.4.41 BIPAP和VCV在压力-时间曲线上差别 VCV 与BIPAP在压力曲线的差别和关系3.3.4.5.42 BIPAP衍生的其他形式BIPAP通过调节BIPAP四个参数如Phigh,Plow,Thigh,Tlow可衍生出多种形式BIPAPBIPAP所衍生的四种模式3.3.4.6.43a.PhighPlow且ThighTlow,即是CMV/AMV-BIPAP(也称IPPV-BIPAP)b.PhighPlow,Ph
10、igh上无自主呼吸,即IMV-BIPAPc.为真正的BIPAP:PhighPlow,且ThighTlow,Phigh和Plow均有自主呼吸d.Phigh=Plow时即为CPAP3.3.4.6.44气道压力释放通气(APRV)的通气波形 APRV:BIPAP衍生模式,Tlow小于0.5 1.0秒3.3.4.7.454.1 容积-时间曲线 容积-时间曲线的分析容积-时间曲线.464.2.1方波、递减波而在容积、压力曲线上的差别.474.2.1气体阻滞或泄漏的容积-时间曲线.484.2.2呼气时间不足导致气体阻滞 呼气时间不足在容积-时间曲线上表现.49呼吸环.505.1压力-容积环(P-V loo
11、p)P-V环的构戌(指令通气).515.1.1 VCV和PCV在Paw-V环的差别.52自主呼吸(SPONT)的P-V环 左图为自主呼吸,本例基线压力=0 cmH2O(即PEEP=0).正常吸气时是负压达到吸入潮气量时即转换为呼气,呼气时为正压直至呼气完毕压力回复至0.P-V环呈顺时钟方向描绘.在吸气肢内面积大小即为吸气作功大小.5.1.2.53辅助通气(AMV)的P-V环 5.1.3.54插管内径对P-V环的影响 不同内径的插管所形成的P-V环5.1.4.55吸气流速大小对P-V环的影响 吸气流速对P-V环的影响5.1.5.56自主呼吸+PS,P-V环在插管顶端、末端的作用 CPAP用PS在
12、插管顶端、末端的作用5.1.6.57PSV时Paw-V环与Ptrach-V环的差别 PSV时的P-V环5.1.7.58阻力改变时的P-V环 5.1.8.59不同阻力P-V环的影响5.1.9.60顺应性改变的P-V环 顺应性变化上升肢的改变5.1.10.61不同顺应性的P-V环 VCV/PCV的不同顺应性P-V环5.1.11.62P-V环的临床应用.635.2.1测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP)VCV时静态测定第一、二拐点.64P-V环反映肺过复膨张部分 肺过度膨张的P-V环5.2.2.65呼吸机流速设置不够的P-V环5.2.3.66单肺插管引起P-V环偏向横轴 1为气管插管意外地下滑至
13、右总支气管以致只有右肺单侧通气,P-V环偏向横轴.2经纠正后P-V环即偏向纵轴.5.2.4.67肌肉松弘不足的P-V环 肌松效果差的P-V环5.2.5.68Sigh呼吸所引起Paw增加的P-V环 Sigh引起Paw增加的P-V环5.2.6.69增加PEEP在P-V环上的效应在P-V环上监测PEEP效应图左侧:虚线图为PEEP=0时P-V环,实线图PEEP=4 cmH2O时P-V环,在PEEP=4时,Comp=29ml/cmH2O,Raw=16 cmH2O/L/s,潮气量稍有增加5.2.7.70严重肺气肿和慢性支气管炎病人的P-V环 肺气肿患者的P-V环5.2.8.71中等气管痉挛的P-V环 中
14、等气管痉挛的P-V环5.2.9.72腹腔镜手术时P-V和F-V环 腹腔镜手术时的P-V环和F-V环5.2.10.73左侧卧位所致左上叶肺的P-V环 单肺通气的P-V环5.2.11.745.3流速-容积曲线(F-V curve).755.3流速-容积曲线(环).765.3 流速-容积曲线(环).775.3.1方波和递减波的流速-容积曲线(F-V曲线)方形波和递减波的F-V曲线.78考核支气管扩张剂的疗效5.3.2.79 F-V曲线反映有PEEPiF-V曲线的呼气肢在呼气末突然垂直降至0说明有PEEPi存在5.3.3.80F-V曲线呼气末未封闭 F-V曲线呼气末呼气肢容积未回复0,呼气结束点未与吸
15、气起始点吻合封闭,而呈开环状,说明呼气末有漏气.5.3.4.815.4压力-流速环(P-FLOW环).826综合曲线的观察.836.1VCV与PCV的吸气肢和呼气肢VCV与PCV的吸气肢和呼气肢差别.846.1.1VCV时流速大小对吸/呼比和充气峰压(PIP)的影响.85CPAP通气波形6.1.2.86CMV(IPPV)模式的波形 定容型CMV的波形6.1.3.87VCV-CMV通气波形 VCV-CMV的压力,流速波形6.1.3a.88AMV(IPPVassist)模式的波形 容定型AMV通气的波形6.1.4.89VCV-AMV通气波形 VCV-AMV的P-T,F-T曲线6.1.4a.90同步
16、间歇指令通气(SIMV)通气波形 6.1.5.916.1.5SIMV通气波形.92VCV-SIMV F VCV-SIMV的波形(无PS)6.1.5a.93VCV:SIMV+PS的通气波形 6.1.6.94SIMV+Autoflow通气波形 6.1.7.95压力限制通气(PLV)的波形 6.1.8.96每分钟最小通气量(MMV)的通气波形 6.1.9.97气体陷闭(阻滞)的波形气体阻滞在各曲线上的表现 6.1.10.98气体陷闭导致基线压力的上 气体陷闭导致基线压力和呼吸周期延长6.1.11.996.2.1定压型通气波形 PCV:压力上升达标所需时间(即调节吸气流速大小)压力上升时间示意图.10
17、0自主呼吸PS的Rise time 快慢對Vt的影响6.2.1a.101压力支持(PSV)与PCV差别 6.2.2.102CPAP+PS的通气波形 在同等预设PS水平情况下,1.为顺应性下降,吸气流速和潮气量均下降.2.为另一患者顺应性改善且吸气有力,吸气流速增加以致潮气量增加6.2.3.103PC-CMV/AMV通气波形6.2.4.104PC-SIMV通气波形 6.2.5.105反比通气(IRV):VCV与PCV的差别.左图为VCV,压力曲线有峰压和平台压(摒气时间),流速可以是方波,递减波或正弦波.右图为PCV压力波均呈平台形,流速为递减波.图中吸气时间大于呼气时间此即为IRV.注意IRV
18、易发生Auto-PEEP或每分钟通气量不足.6.2.6.106双控通气方式(Dual Mode).1076.3.1VAPS(容积保障压力支持)的通气波形.108压力扩增(PA:Pressure Augmentation)通气波形6.3.2.109压力限定容量控制通气(PRVC)的波形6.3.3.110VS通气波形6.3.4.111 ASV(适应性支持通气)通气波形弹性阻力的功和粘性阻力的功的交叉点即是最低呼吸功.6.3.5.112目标频率(ftarget)和目标Vt(Vt target)的交叉点即是呼吸机理想的工作状态。若实测Vt和f偏离中心,呼吸机即自动调整 f,Ti,Te和Pi(吸气压力)
19、使偏离值接近中心.例如实测Vt目标f,其交点位于3区.呼吸机则提高Pi和降低呼吸机控制f,使病人处于或接近交叉中心进行呼吸.ASV工作原理6.3.5.113ASV设置内容有:病人体重(Kg),预计分钟通气量的%,压力上升时间,Esens,Trig,PEEP.从理论上来说从CMVSIMVSPONT完全由呼吸机自动切换,经临床实践事实上和理论上均非如此.ASV的通气波形 6.3.5.114PAV(成比例辅助通气)6.3.5.115PAV通气的FA和VA PAV的FA和VA示意图6.3.6.116PAV根据压力曲线来控制辅助比例是否恰当从压力曲线来评估PAV的支持%有无脱逸或不足6.3.6a.117
20、PAV的通气波形 6.3.6b.1186.4.1顺应性或阻力的改变的波形 VCV时顺应性(CL)降低、阻力(Paw)增高的波形 肺顺应性减退(CL)和气道阻力(Raw)增高时会引起气道压力增高(Paw),可触发高压报警引起此次吸气过早终止,吸气时间缩短而使输送的潮气量不足,相应低呼出潮气量和低每分钟通气量也报警.1196.4.2 PCV时顺应性降低、阻力增高 PCV时流速和潮气量降低的波形在PCV中,由于顺应性降低(CL),阻力增高(Raw)可引起在相同的气道压力情况下,其呼丶吸气的峰流速均下降,故潮气量也下降,如图中笫二丶三呼吸波形所显示.120常见呼吸机故障的波形.1216.5.1呼吸回路
21、泄漏的波形 图中容积曲线可见及呼出潮气量明显少于吸入潮气量.流速曲线呼出气峰流速亦明显降低.压力曲线峰稍降低.在监测参数方面有低吸气峰压,低气道平均压,低呼出潮气量和低分钟通气量的报警.122小泄漏致误触发及泄漏补偿 A呼吸后发生小泄漏以致引起B呼吸机发生误触发.C为降低了触发灵敏度而避免了误触发.D为呼吸机给予泄漏补偿,使触发灵敏度回复到正常水平.6.5.2.123呼吸回路部分阻塞这种情况多见于呼吸回路管道有冷凝水积聚,会引起：a.呼气峰流速降低.b.呼气时间延长.c.在压力曲线上可发现吸气终止后呼气压力回复到基线的时间延长.6.5.3.124呼吸管道内有液体的波形 在两次指令通气之间的基线上会出现小的锯齿状小波,在流速曲线上更易见及.此多数是由于呼吸回路的管道中有冷凝水或分泌物积聚之故,因此将积水杯垂直处于最低位并及时清除冷凝水至关重要,因此会引起呼吸阻力增加或发生误触发.6.5.4.125谢谢！
