1、 1 2 3 4 5 6 7 脊髓损伤（Spinal cord injury,SCI)是由于各科不同病因致其结构的损害而出现功能障碍，并能引起严重的残疾如截瘫、四瘫。康复治疗是主要方法之一。脊髓损伤后可出现多种并发症，严重影响康复治疗甚至能危及患者生命。急性低血压 自主反射亢进 深静脉血栓形成（DVT）肺动脉栓塞 麻痹性肠梗阻 肠系膜上动脉综合征 消化性溃疡 呼吸衰竭 呼吸道感染 下尿道感染（括附睾炎、前列腺或阴囊脓肿、脓毒血症）上尿道感染 尿潴留 尿失禁 尿结石 骨化性肌炎 肌肉萎缩 骨质疏松 痉挛 压疮 神经性疼痛 水肿 体温调节障碍 交感神经营养不良 为什么?见于高位损伤如颈段损伤，交感
2、神经失张力/外用血管无阻力。减轻了前负荷和后负荷。心动过缓 可有头昏等不适症状或无明显症状。血压可在60/40mmHg或更低，肢体温度正常，尿量正常。处理 无症状不需处理，有症状可静脉输液保持正常血容量或用缩血管药物。什么是自主反射亢进？发生机理？出现在T6以上损伤，有交感受神经反射不平衡 发病率（48-92%）高血压危相 可出现脑出血、抽搐和死亡、心梗症状/体征：高血压（300/100 mmHg)/心动过缓 头痛/焦虑 抽搐 损伤水平以上大汗（有人仅此项表现）恶性刺激（诱发因素）小便：小便潴留常见，膀胱结石、泌尿道感染 大便：梗阻 压疮治疗：认识自主反射亢进的危害 直立体位：使静脉血库于足或
3、内脏，血压自动下降 药物控制血压：直立位血压不能控制者应静脉滴注硝善钠。消除诱因：泌尿系结石感染尿管是否通畅，直肠内粪块嵌顿。药物控制逼尿肌敏感性 舍尼亭（为竞争性M胆碱受体阻滞剂）2mg qd 膀胱逼尿肌肉毒素（保妥适）注射是一种急性非化脓性炎症，伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病 形成原因？血流缓慢（静脉回流靠良好的静脉瓣和肌肉收缩的泵作用。血流慢组织缺氧局部凝血酶积聚）血管壁损伤（静脉入口和结合处，管壁内膜最为薄弱，极易发生微小损伤出现血小板粘附,出现纤维蛋白沉积）。血液高凝状态（血小板附着性增高,血小板数增加,血浆纤蛋白原增加）。发病率：手术后：27.8%脊髓损伤：12.5-58%（47
4、72%）并发肺动脉栓塞1-7%时间为伤后1-3月 病理 特点是静脉壁有不同程度的炎症改变，增厚和血管腔内血栓形成，血栓多与静脉壁粘连不易脱落。临床表现：局部肿胀、疼痛、皮温升高 可伴有发热 踝部水肿、心率增快鉴别诊断：血肿 小腿肌炎 蜂窝织炎 急性动脉栓塞和淋巴水肿鉴别治 疗：卧床1-2周 抬高患肢 穿压力袜 溶栓 抗凝 肝素用肝素5-7天后(法安明5000U皮下注射qd)华法令 （口服华法令2.5mg,qd）手术取栓预 防：抗凝剂的应用 电刺激或磁刺激 压力治疗 为什么会发生？是栓子（各种原因）进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。发生率 来自SCI后为1-7%美国每年
5、发病率约60万，1/3死亡 病因 DVT血栓脱落：DE是DVT的合并症 心脏病：为最常见原因 肿瘤：肺癌、消化道肿瘤、绒癌 妊娠和分娩临床表现：轻者无症状、重者突然死亡 觉见症状为呼吸困难，咯血表明有肺梗塞发生 体征呼吸增快、紫绀、肺部可有罗音或哮鸣音 心动过速，心前区可听到杂音 中度发热（40%）可伴有DVT的症状与体征治疗n 吸氧 纠正心衰 解除支气管痉挛n 溶栓治疗w 全国多中心方案：尿激酶2万u/Kg体重+生理盐水100ml静脉滴注，1小时滴完w 法安明(低分子肝素）5000u，皮下注射7天w 华法令2.5mg，口服每天三次，根据PT和KPTT时间后2.5mg维持3月n 血流动力学不稳
6、定者：可考虑肺血栓切除术、下腔静脉阻断术临床症状：腹部高度鼓胀 数日未解大便 无腹痛(T10以上)严重者有心率血压的改变体征：肠鸣音早期亢进，后期消失 可以触及粪块处理：掏出直肠及结肠内大量粪块 改变饮食结构 加大饮水量 定期大便排空 大便软化剂的应用 肠系膜上动脉压迫十二指肠的第三部分 发生在高位SCI的并发症 发生率低 进餐后上腹慢性绞痛，伴饱胀不适，嗳气恶心呕吐。呕吐发生在餐后2-3小时，吐后症状缓解。呕吐站立或坐位诱发，仰卧或侧卧减轻 原因系肠系膜上动脉分出部位过低，肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角狭窄、内脏下垂牵拉肠系膜。钡餐见钡剂在十二指肠横部受阻，不易进入空肠。少吃多餐，餐后俯卧位
7、或侧卧位，手法上推腹部脏器。保守治疗无效手术 为什么会发生？脊髓损伤患者可出现急性胃粘膜病变及发生胃的应激性溃疡和出血。由于脊髓损伤后损伤水平以下的感觉丧失，应激性溃疡、出血甚至穿孔的诊断都比较困难，容易发生漏诊。腹胀、恶心、特别是呕吐或胃肠减压出现咖啡色胃内容物，或黑色大便，提示应激性溃疡 临床症状：腹痛 食欲不振 出血治疗：抗酸药物 洛赛克等 粘膜保护剂 达喜等 停用相关药物 1）留置胃管持续减压，可防止胃扩张 清除胃酸和积血 了解出血情况 2)冰盐水或血管收缩剂等洗胃，可使粘膜血管收缩达到止血目的 3)静脉用血管收缩剂（去甲肾上腺素、垂体后叶加压素等）发生在C4及其以上节段 呼吸肌肉麻痹
8、 呼吸道分泌物不能有效排除 Pa O2低于60mmHg,合并呼吸道阻塞是PaCO2高于50mmHg 在20世纪50年代，颈椎髓损伤死亡率几乎达到100%处理 气管切开（1）上颈椎损伤：（2）出现呼吸衰竭者：（3）呼吸道感染痰液不易咳出者：（4）已有窒息者。呼吸机辅助呼吸 吸痰 体位排痰 原因 咳嗽无力，不能有效地排除气道的痰液 早期激素与广谱抗生素的应用，患者气道防御能力下降 大量痰液或脓痰成为细菌的培养基 症状：咳痰 发热 肺部罗音 CT 处理 辅助咳嗽训练 体位排痰 化痰药物 物理治疗 抗生素的应用 指在通常无骨部位的软组织中形成骨组织，在脊髓损伤后发生率为16%58%。发病机制不明，普遍
9、认为来自骨髓细胞的化生(metaphasia)或肌肉结缔组织局部中胚叶和内胚叶细胞的化生。好发部位依次为髋、膝、肩、肘。发病多在伤后14个月内，通常发生在损伤水平以下。局部多有炎症反应，伴全身低热。症状 软组织中见包块（下肢大关节周围出现肿胀和发热）在关节处可以影响关节活动 拍片可见高密度影 血CPK 高（碱性磷酸酶）原因 HO的病因不清楚。可能的观点是组织氧合作用的降低或一些未知的因素导致了多元潜在连接组织细胞的变化，在连接组织层面之间形成新骨。受累区的损伤则是另一可能性，但未被临床证实 鉴别诊断：血肿 感染 骨折和肿瘤等 深静脉血栓 治疗 羟乙二磷酸二钠可有效地限制骨化的程度，200mg/
10、kg每天，连续2周，然后10mg/kg每天。该药治疗的最佳疗程12周 吲哚美辛（indomethacin）可用于非SCI情况 HO术后的预防 手术 手术的指征是HO严重影响了ROM 手术时机最好是HO触之感到成熟后进行 物理治疗 超声波 1.0 W/CM2,10MIN,QD 推拿治疗 骨质疏松是SCI后骨无机物丢失的废用综合征的表现之一 为成骨功能小于破骨功能 以骨量丢失、骨组织显微结构破坏为病理改变，骨强度下降、骨脆性增加、骨折危险频度增大为特征，以骨痛、易于发生骨折为主要临床表现的退行性、骨代谢疾病。病理生理改变 骨显微结构破坏、骨小梁变细、断裂、穿孔、数目减少、松质骨丢失明显及骨密度降低
11、、骨脆性增加是骨质疏松的基本病理改变。原因（外伤性脊髓损伤后骨质疏松的发生机理尚不十分明确）应力缺乏 神经支配缺乏表现：无明显的主观症状 x线片骨质密度下降 无明显诱因的骨折处理：站立练习 运动练习 口服药物预防 钙片 降钙素 老年女性可用激素 饮食疗法 原因：胸12以上脊髓损伤 椎体束受损对前角细胞的抑制作用诱因：疼痛 紧张 不安全感（平衡）表现：肌肉紧张，患者诉捆绑感 运动迟缓 被动运动困难 处理：口服药物 Benzodiazepines Baclofen Tizanidine 物理治疗 药物注射 Botulinum toxins Phenol Alcohol 鞘内注射 Baclofen
12、物理治疗：站立 牵伸 神经生理学技术 由于括约肌功能的丧失，伤员因尿潴留而需长期留置导尿管，容易发生泌尿道的感染与结石。表现：出现结石急性发作绞痛 尿中有红细胞 B超可以发现结石处理：对症 止痛、解痉、消炎 取石 体外碎石 泌尿系感染是脊髓损伤患者的常见并发症之一 严重感染肾积水、和肾结石相互影响，如果不能及时处理，必将导致慢性肾功能衰竭。肾功能衰竭是SCI后的主要死亡原因，二十世纪六十年代中报道，因肾脏原因导致死亡的发生率为37%76%。临床表现：发热（其特点为起病急而快，高热，寒战，体温3839，头痛，头胀）尿白细胞增加 可以出现睾丸及附睾肿痛 尿培养发现致病菌处理：引流尿液 大量饮水 酸
13、化尿液 抗生素的应用 间歇性导尿 平衡膀胱 确保膀胱贮尿及排尿压力增加不超过(40cmH2O)。降低尿道括约肌阻力 口服药物（哈乐）尿道括约肌注射肉毒素 增加排尿压力 建立反射性排尿 压疮最常发生的部位为骶尾部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟等处 脊髓损伤患者出现损伤平面或者相应区域的疼痛，程度可以轻也可以十分严重，影响患者的日常生活和治疗的进行，局部组织没有异常发现，多为神经痛。原因：神经的不全损伤 脊髓传导纤维（中枢性）神经根（周围性）SCI患者疼痛的发生率据报道为11%94%，疼痛多见中枢性疼痛和根性或节段性疼痛（周围性疼痛），一般认为多数情况下，疼痛是由于椎管内病损，可来自完整的神经根或切断的
14、神经根或切断的脊髓近侧端处形成的神经瘤。中枢性疼痛治疗：药物治疗 抗抑郁药如阿米替林、百忧解等。止痛药物如乐瑞卡、卡马西平、曲马多等 鞘内注射巴氯芬也用于治疗中枢性疼痛。低中频电疗 针灸治疗周围性疼痛的诊断及处理 根性疼痛较为局限，常在损伤平面附近。它可以是突然的，也可以是波动的，并常在不活动时加重。颈椎髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易发生高热，可达40度以上。(一般早上体温高于正常，但是不超过38C,白天体温正常)原因 ：物理因素（盖严实）使体温升高，正常可以通过 发汗调节，或者翻身暴露躯体，但患者瘫痪没有此二项功能协助调节体温
15、 鉴别感染 见于高颈段损伤 找不出感染病灶 患者无明显不适 测体温前暴露躯体体温正常 其他时间体温正常 处理 体温不高者不处理 控制环境温度 有些SCI 患者由于上下肢血管运动的调节功能减弱，肌肉张力降低或者肌肉瘫痪无主动的收缩而出现静脉血流缓慢，四肢瘫患者出现上肢的手指间关节、掌指关节和腕关节水肿，截瘫和四肢瘫患者均可出现足的小关节及踝的水肿，各关节大多会发红、发亮，类似于肩手综合征的改变。如果水肿未能及时控制，其中的胶元纤维沉积物就会变成纤维组织，最后出现关节孪缩，以掌指关节和指间关节最为明显。原因：交感神经营养不良（损伤）治疗：交感神经结阻滞 压力治疗 关节活动度的维持 热冷交替治疗 蜡疗（感觉功能完好）
