1、中小学校(幼儿园)师生员 健康信息申报卡-7-基本信息：姓名：学校：联系电话：健康状况：性别：部门/班级：年龄：家庭住址：序号指 标具体情况1申报人仍在疫情中高低风险地区(含境内外)。是口否口2申报人近10天内有境外旅居史或7天内有中高风险地区旅居史，未按照有关规定落 实防控措施。是口否口3申报人近3天内有中高风险区所在县(市、区)或本土聚集性疫情所在县(市、区) 旅居史，或3天内有涉疫场所暴露史。是口否口4申报人近10天内被判为新冠肺炎确诊、疑似病例或无症状感染者的密切接触者; 近7天内被判为密接的密接。是口否口5申报人正在实施集中或居家隔离医学观察。是口否口6申报人7天内是否有发热、干咳、
2、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻等症状，未排 除新冠肺炎。是口否口7申报人为新冠肺炎病例或无症状感染者，正接受治疗或医学观察。是口否口8申报人共同生活的居住人是否有以上2-6项情形。是口否口9.10天内体温是否正常：口是否日 期体温申报说明1.以上健康情况中，1-8项为“否”,9项为“是”,即符合返校条件。2.不符合返校要求的，由学校及时反馈给教职员工及学生家长，并做好登记、上报和追踪。 申 报 承 诺以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺!申报人：申报人监护人：日期：疫情防控工作督查表-8-被检查单位： 法定代表人/负责人： 地址：联系电话：序号检查指标检查情况备注1建立校
3、长(园长)为第一责任人的疫情防控工作体系和工作制度。按 照国务院联防联控机制综合组印发的新型冠状病毒肺炎防控方案(第九 版)、国家卫生健康委办公厅教育部办公厅印发的高等学校、中小学 校和托幼机构新冠肺炎疫情防控技术方案(第五版)、江苏省学校及 幼托机构新型冠状病毒感染的肺炎防控卫生学技术指南以及连云港市 学校、幼儿园应对新型冠状病毒感染肺炎疫情工作指南,强化制度落实。是 ( ) 否 ( )2制定疫情防控应急预案，制度明确，责任到人，并进行培训，开学前 开展多场景演练，校长(园长)是本单位疫情防控第一责任人。发挥疫情 防控协作机制，加强联防联控。多校址办学的学校，各校区指定责任人和 联络人，明确
4、工作职责，确保疫情防控和常规工作有序推进、落实落细。是 ( ) 否 ( )3开展师生健康排查。提前精准掌握师生员工及其共同生活居住人员开 学前连续7天的健康状况、外出旅居史，周密安排师生员工有序返校。指 定专人根据“日报告”“零报告”要求，及时报送及审核师生员工健康排查数 据，做到全覆盖、零遗漏。开学后，严格执行晨午检、因病缺课登记追踪 制 度 。是 ( ) 否 ( )4正在中高低风险地区的人员以及返校前有相关地区旅居史的人员，按 照全市开学方案落实相关疫情管控措施后方可返校(针对不同情况分类实 施)。因疫情不能按时返校人员，建立台账、提供线上教育教学服务、提 供心理疏导和服务。是 ( ) 否
5、 ( )5做好防控工作的相关物资储备，并由专人负责管理及发放。准备充足 的洗手液、手消毒剂、口罩、手套、酒精、消毒液、体温计、呕吐包、医 废垃圾袋、紫外线消毒灯等，确保存放安全，合理使用与清洁，做好消毒 剂使用培训与记录，注意物品的有效期。酒精等物品应单独存放。校园洗 手设备应进一步完善。是 ( ) 否 ( )6设立临时隔离室。临时隔离室位置相对独立，常备物品要齐全，以备 人员出现发热等症状时立即进行暂时隔离。是 ( ) 否 ( )7加强健康教育宣传。利用广播、电子屏、横幅、微信公众号等加大宣 传力度，普及新型冠状病毒感染的肺炎防控知识，提高师生员工及家长的 防范意识。是( )否 ( )8开学
6、前广泛开展爱国卫生运动，对学校进行彻底清洁，对物体表面进 行预防性消毒处理，教室开窗通风。是 ( ) 否 ( )9强化人员进出管理。实行校园封闭管理，落实领导带班、值班人员24 小时值班制度。原则上所有教职员工及从业人员，及在封闭式管理期间确 因工作需要必须进入单位的人员须查验健康码、行程卡，并查验体温，验 明有效证件，坚决防止疫情输入校园。是 ( )否 ( )10加强配餐及就餐管理。严格按照食品安全监管部门的要求，加强食堂 管理。制定学生就餐预案、教职员工就餐预案。是 ( )否 ( )序号检查指标检查情况备注11符合新冠疫苗接种条件的师生员工依法依规、知情同意、自愿接种新 冠 疫 苗 。是
7、( ) 否 ( )12按照全市教育系统常态化核酸检测工作方案做好学校师生员工核酸检 测工作。是 ( ) 否 ( )13积极做好应急处置工作。加强与卫生部门的联系，接受其业务指导， 做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。是 ( ) 否 ( )14根据上级主管部门要求和最新版新冠肺炎防控方案对全体教职员工进 行制度、知识和技能培训。是 ( ) 否 ( )注： 不能按时返校人员包括：1.传染病急性期和结核病治疗期;2.不符合健康信息申报卡条件的相关人员;3 其他正在接受医学观察的人员(含治愈出院确诊病人、无症状感染者、密切接 触者、密接的密接);4.其他。被检查单位负责人签字： 检查人员签字：-9-2
8、022 年 月 日2022 年 月 日中小学校(幼儿园)开学准备工作验收表学校(幼儿园)名称： 校(园)长签字： 联系电话：部分序号项目内容及标准结论备注(不达标 具体情况)验收人签名学校 疫情 基本 控制1疫情基本控 制所在县区无本土疫情，且距最后一例本土社会面感染者发现满10天以上。达标 不达标2暂不返校人 员排查对师生员工及其共同生活居住的家庭成员返校前7天的健康状况、市外 返连行程等情况进行排查，并建立了人员清单。达标 不达标对有发热、咳嗽等症状等暂不返校师生进行了排查，并建立了人员清单。达 标 不达标学校基本防控条件3返岗人员排 查有对师生员工健康信息申报卡、健康码、行程卡进行查验、
9、收集、 归档的方案，有对返岗教职工“行程卡”和情况进行排查，并留有记录。达标不达标4校园清洁消 毒按照江苏省中小学校防控指导手册以及江苏省学校及托幼机构新 型冠状病毒感染的肺炎消毒技术指南要求对学校环境进行彻底清洁消 杀，并留有记录。达 标 不达标设置了口罩等医疗废弃物专用垃圾箱，定时进行有效消毒处理。达 标 不达标5洗手设施完 备按标准配备了足量的洗手池，达到每40-45人配设一个洗手盆或0.6m长 洗手槽的要求。配备必要的洗手液(肥皂)、纸巾或干手机等设施设备， 张贴了“七步洗手法”。达 标 不达标-10-部分序号项 目内容及标准结论备注(不达标 具体情况)验收人 签名学校基本防控条件6疫
10、情防控物 资准备按规定标准储备一定数量师生使用的医用外科口罩(儿童专用口罩)、 压舌板、空气消毒机、紫外线消毒灯、消毒剂、体温计、体温枪、手电 筒、护目镜、隔离衣、防护服、一次性橡胶手套、防水靴、酒精棉片或 棉球、碘伏、喷雾器、呕吐物处理材料等防控物资。达标不达标7临时隔离场 所设置场所相对独立，远离教室、办公室。配备了一定数量的医用外科口罩、 一次性橡胶手套、隔离衣、防护服、洗手液、体温检测设备，配备足够 的消毒药品和器具。达标不达标临时隔离场配有专门校医(保健老师),并有专人负责，熟知应急处置 流 程 。达标不达标师生和校园公共卫生安全保障8开学工作方 案制定按照省教育厅和市学校防控组要求
11、，制定了详细完备且可操作的开学工 作方案。达标不达标9防疫应急处 置预案应急处置流程设计科学合理，责任落实到位，并已开展应急演练。达标不达标10健康监测日 报制度学校和班级均明确了专门负责人员，每天统计和报送全校每一位师生员 工的监测信息。达标不达标11师生晨午检 制度每个班有专人负责晨午检和记录工作。达标不达标12因病缺课、 缺勤登记跟 踪制度流程科学规范，有专人负责跟踪记录。达标不达标13复课证明查 验制度流程科学规范，有专人负责核查相关证明材料。达标不达标14通风消毒制 度通风消毒要求明确，班级和其他场所均安排了消毒责任人，并进行了消 毒标准、要求的培训。达标不达标-11-部分序号项目内
12、容及标准结论备注(不达标 具体情况)验收人 签名师生和校园公共卫生安全保障15防疫培训工 作通过网络视频等形式，对班主任及全体教师、学生，消毒人员、体温检 测人员、保安、食堂工作人员、宿管员、校车司乘人员等各类人员开展 防控制度、个人防护与消毒等知识和技能培训，有培训记录。达标不达标16上下学管理上下学方案科学可行，实行分批次错峰上下学，做到不拥堵、无聚集; 安排专人负责引导和体温检测，出现意外能有效疏散人群。达标不达标17上课管理教室课桌椅摆放有间隔距离，教学秩序稳定良好。达标不达标18就餐管理制定了疫情期间食堂安全卫生管理制度和师生就餐方案，分班就餐、错 峰就餐、座位隔离等要求到位，方案科
13、学可行。食堂按规定定时进行通 风和消毒，并留有记录。达标不达标19楼道、厕所 等场所管理有值日安排，有专人引导，能有效疏散，定时消毒。达标不达标20宿舍管理学生公寓封闭管理，制定了疫情防控期间宿舍管理制度，实行24小时校 领导带班值班值守，确保每夜有1位校医、每个宿舍楼有1位值班人员 在岗在班。宿管人员熟悉工作要求和处置流程。达标不达标21校车管理司乘人员有每日体温检测记录，对司乘人员进行学生乘坐校车管理要求 培训，按规定对校车进行通风消毒，并有相关记录。达标不达标22核酸检测按照全市教育系统常态化核酸检测工作方案做好学校师生员工开学 前全员核酸检测以及开学后常态化核酸检测工作，常态化核酸检测
14、方案 科学合理。达标不达标-12-验收总体结论(是否符合开学条件和整改具体项目):验收组全体人员签名：验收日期：2022年月日县(区)疫情防控工作领导指挥机构学校防控组审核意见(是否同意开学):签字(盖章)审批日期：2022年月日-16-须重点督查的校园常见问题项目1.值班制度表是否完善。是否存在有校领导值班安排没有保安值班安排，保安值班是否明确正副班问题，是否明确周末、节假日值班人员。2.宿舍防疫管理是否到位。宿舍等场所消杀是否规范，消杀人员业务培训再强化，是否有培训记录。需要科学解决临时隔离宿舍的人员进出交叉问题。3.学校隔离室临时隔离点设置是否规范、防疫物资是否配齐隔离室无二级防护所需物资（医用帽子、N95口罩、医用手套、医用防护服、医用鞋套、医用护目镜、医用面屏），是否有消毒记录本，是否有紫外线消毒灯，物资储备库护目镜是否符合医用标准。4.防疫物资准备是否充足、是否符合标准规定、是否存在过期物资。教室是否有免洗手消（开启日期是否标注）、口罩、额温枪、消毒湿巾等防疫物资，KN95口罩不能代替医用N95口罩标准，为工业用防尘口罩，学校是否配备移动式高强度紫外线杀毒设备。物资库管理是否规范、摆放是否整齐、是否统一标识。5.紫外线灯管使用时间及累计使用时间是否记录。-18-
