1、胃十二指肠疾病()2（优选）胃十二指肠疾病（优选）胃十二指肠疾病()将胃小弯和胃大弯各作三等份将胃小弯和胃大弯各作三等份 上上13即贲门胃底部即贲门胃底部U（upper）区；区；中中 13即胃体部即胃体部 M（middle）区；区；下下13即幽门部即幽门部 L（lower）区）区；胃由韧带组固定于上腹部胃由韧带组固定于上腹部 有胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧有胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带带、胃结肠韧带和胃胰韧带 胃胰韧带位于胃幽门部区后方和胃胰韧带位于胃幽门部区后方和胰颈之间，其内有胃左动脉走胰颈之间，其内有胃左动脉走行，参加组成小网膜囊后壁行，参加组成小网膜囊后壁 胃的血管
2、胃的血管 胃大弯由发自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉胃大弯由发自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉和发自脾动脉的胃网膜左动脉及胃短动脉供血，和发自脾动脉的胃网膜左动脉及胃短动脉供血，构成胃大弯的动脉弓。构成胃大弯的动脉弓。胃小弯由发自腹腔动脉干的胃左动脉和发自肝胃小弯由发自腹腔动脉干的胃左动脉和发自肝固有动脉的胃右动脉供血，形成胃小弯动脉弓。固有动脉的胃右动脉供血，形成胃小弯动脉弓。胃后动脉可以是一支或两支，发自脾动脉主干胃后动脉可以是一支或两支，发自脾动脉主干或其分支，于小网膜囊后壁的腹膜后面伴同名或其分支，于小网膜囊后壁的腹膜后面伴同名静脉上行，经胃隔韧带分布于胃体后壁的上部。静脉上行，经胃隔韧带
3、分布于胃体后壁的上部。胃的静脉与同名动脉伴行，最后均汇集于门静胃的静脉与同名动脉伴行，最后均汇集于门静脉系统。脉系统。胃左静脉（冠状静脉）的血液可直接注入门静胃左静脉（冠状静脉）的血液可直接注入门静脉或汇入脾静脉；脉或汇入脾静脉；胃右静脉直接注入门静脉。胃右静脉直接注入门静脉。胃短静脉、胃网膜左静脉均回流入脾静脉；胃短静脉、胃网膜左静脉均回流入脾静脉；胃网膜右静脉则回流入肠系膜上静脉。胃网膜右静脉则回流入肠系膜上静脉。胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液。此期胃癌多伴有转移，故也称中、晚期胃癌。远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。突然大量呕血或解柏油样大便，出血猛则为鲜红的血便。切除范围是胃
4、的远侧2/33/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。胃受植物神经支配。手术切除了胃的大部，重建的消化道失去了部分原有的解剖结构，引起消化道生理机能紊乱，影响消化吸收过程。切除范围是胃的远侧2/33/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。在既往无典型溃疡病史者、位于十二指肠及幽门后壁的溃疡小穿孔、胃后壁溃疡向小网膜腔内穿孔、老年体弱反应性差患者的溃疡穿孔、空腹时发生的小穿孔等情况下，较难迅速作出诊断。多数患者经23周保守治疗能好转。进展期胃癌淋巴转移率高达70%左右。胃的交感神经来自腹腔神经丛。将胃小弯和胃大弯各作三等份通过纤维胃镜还可进行局部直
5、接止血。X线上消化道造影检查晚期会引起钙代谢紊乱，骨质疏松、软化。X线膈下新月状游离气体影。幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋液；常采用气钡双重造影。结肠后毕式，将横结肠系膜裂口错误的固定在小肠侧，是该并发症的常见原因。胃的淋巴胃的淋巴 胃周淋巴结，沿胃的主要动脉及其分支分布，淋胃周淋巴结，沿胃的主要动脉及其分支分布，淋巴管逆动脉血流方向走行。巴管逆动脉血流方向走行。胃周共有胃周共有16组淋巴结。按淋巴的主要引流方向可组淋巴结。按淋巴的主要引流方向可分为以下四群分为以下四群 腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液；腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液；幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋液幽门上淋巴结群，
6、引流胃小弯下部淋液；幽门下淋巴结群，引流胃大弯右侧淋液幽门下淋巴结群，引流胃大弯右侧淋液；胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液。胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液。进展期胃癌淋巴转移率高达70%左右。男女发病率之比为21，好发年龄在50岁以上。胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液。由于胃切除量不够所致。胃管抽出大量酸臭胃液和食物残渣；保守治疗非手术治疗无效者。但此法改变了正常解剖生理关系，术后并发症和后遗症多。留置鼻胃管，用生理盐水冲洗。如症状体征无好转，反趋加重，应立即改为手术治疗。WHO 2000年组织学国际分型法常在术后数月到数年发生，较为顽固。良性疾病切除胃大部后5年以上，残胃出现原发癌成
7、为残胃癌。X线膈下新月状游离气体影。餐后，食物从胃完全排空约需46小时晚期会引起钙代谢紊乱，骨质疏松、软化。毕（Billroth）式胃大部切除术食物从胃进人十二指肠的过程称为胃排空。一般而言，腹部体征不明显，腹稍胀，溃疡部轻压痛，肠音亢进。直接观察病变的部位和范围。是指一些使胃癌发病危险性增高的良性胃疾病和病理改变。在我国，胃、十二指肠溃疡的HP检出率分别为70和90.左迷走神经在贲门前面，分出肝胆支和胃前支（Latafjet前神经）；多数患者经23周保守治疗能好转。胃的神经胃的神经 胃受植物神经支配。胃受植物神经支配。胃的运动神经包括交感神经与副交感神经，前者胃的运动神经包括交感神经与副交感
8、神经，前者抑制胃的分泌和运动并传出痛觉，后者促进胃的抑制胃的分泌和运动并传出痛觉，后者促进胃的分泌和运动。分泌和运动。胃的交感神经来自腹腔神经丛。胃的交感神经来自腹腔神经丛。胃的副交感神经来自左、右迷走神经。胃的副交感神经来自左、右迷走神经。左迷走神经在贲门前面，分出肝胆支和胃前支左迷走神经在贲门前面，分出肝胆支和胃前支（Latafjet前神经）；前神经）；右迷走神经在贲门背侧，分出腹腔支和胃后支右迷走神经在贲门背侧，分出腹腔支和胃后支（Latarjet后神经）。后神经）。迷走神经的胃前、后支都沿胃小弯行走，分别发出分支，进人胃前后迷走神经的胃前、后支都沿胃小弯行走，分别发出分支，进人胃前后壁
9、。最后的终末支，在距幽门约壁。最后的终末支，在距幽门约57cm处进人胃窦，形似处进人胃窦，形似“鸦鸦爪爪”，可作为高选择性胃迷走神经切断术保留分支的标志，可作为高选择性胃迷走神经切断术保留分支的标志。胃壁的结构胃壁的结构 胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。胃粘膜是由单层柱状上皮细胞组成，表面有密集的小凹胃粘膜是由单层柱状上皮细胞组成，表面有密集的小凹陷称为胃小凹，是胃腺管的开口。陷称为胃小凹，是胃腺管的开口。胃壁肌层由发达的平滑肌构成。胃壁肌层由发达的平滑肌构成。粘膜下层为疏松结缔组织，血管、淋巴管及神经丛丰富。粘膜下层为疏松结缔组
10、织，血管、淋巴管及神经丛丰富。胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜和粘膜肌构成。粘膜层含胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜和粘膜肌构成。粘膜层含大量胃腺。大量胃腺。胃腺分为泌酸腺胃腺分为泌酸腺分布在胃底和胃体，约占全胃面积的分布在胃底和胃体，约占全胃面积的23；幽门腺幽门腺分布在胃窦和幽门区；分布在胃窦和幽门区；贲门腺贲门腺分布在贲门部。分布在贲门部。泌酸腺腺体由壁细胞、主细胞、粘液细胞、内分泌细胞泌酸腺腺体由壁细胞、主细胞、粘液细胞、内分泌细胞等组成，分泌胃酸、电解质、蛋白酶原和粘液。等组成，分泌胃酸、电解质、蛋白酶原和粘液。幽门腺含主细胞和粘蛋白原分泌细胞，还含有幽门腺含主细胞和粘蛋白原分泌细胞，还含有G细
11、胞、细胞、D细胞，分泌胃泌素和生长抑素，此外还含有嗜银细胞，细胞，分泌胃泌素和生长抑素，此外还含有嗜银细胞，参与胃肠胰腺内分泌系统的组成。参与胃肠胰腺内分泌系统的组成。贲门腺与胃体部粘液细胞相似，主要分泌粘液。贲门腺与胃体部粘液细胞相似，主要分泌粘液。胃的运动胃的运动 食物从胃进人十二指肠的过程称为胃排空。食物从胃进人十二指肠的过程称为胃排空。餐后，食物从胃完全排空约需餐后，食物从胃完全排空约需46小时小时 食物入胃后经胃液作用和胃幽门窦研磨食物入胃后经胃液作用和胃幽门窦研磨 在胃内初步消化，变为液态食糜排进十二指肠。在胃内初步消化，变为液态食糜排进十二指肠。胃内液体食物的排空取决于幽门两侧腔
12、内的压力胃内液体食物的排空取决于幽门两侧腔内的压力差。差。胃的生理胃的生理 研究发现幽门括约肌单独并不具备完全管制食研究发现幽门括约肌单独并不具备完全管制食物通过幽门的作用。物通过幽门的作用。幽门窦、幽门括约肌和十二指肠球部在解剖结幽门窦、幽门括约肌和十二指肠球部在解剖结构与生理功能上互为一体，三者紧张性的改构与生理功能上互为一体，三者紧张性的改变和对蠕动波到达时产生的反应具有一定的变和对蠕动波到达时产生的反应具有一定的顺序性，其中幽门括约肌收缩持续时间比其顺序性，其中幽门括约肌收缩持续时间比其它二者长，因此可阻止十二指肠内容物的倒它二者长，因此可阻止十二指肠内容物的倒流。流。胃运动的神经调节
13、胃运动的神经调节 迷走神经为混合性神经，其内脏运动（副交感）迷走神经为混合性神经，其内脏运动（副交感）纤维，主要通过神经递质如乙酰胆碱和激肽刺纤维，主要通过神经递质如乙酰胆碱和激肽刺激平滑肌运动。迷走神经所含的内脏感觉纤维激平滑肌运动。迷走神经所含的内脏感觉纤维使胃底在进食时发生容受性舒张；使胃底在进食时发生容受性舒张；交感神经主要是通过减少胆碱能神经元释放神交感神经主要是通过减少胆碱能神经元释放神经递质或直接作用于平滑肌细胞而抑制胃平滑经递质或直接作用于平滑肌细胞而抑制胃平滑肌运动。肌运动。胃运动的胃肠激素调节胃运动的胃肠激素调节 胃排空除了受神经调节外还受体液因素的调控。胃排空除了受神经调
14、节外还受体液因素的调控。胃肠激素以内分泌、神经内分泌或作为肽能神经胃肠激素以内分泌、神经内分泌或作为肽能神经递质等方式对胃排空进行精细调节。递质等方式对胃排空进行精细调节。十二指肠的解剖和生理十二指肠的解剖和生理 十二指肠为幽门和十二指十二指肠为幽门和十二指肠悬韧带（肠悬韧带（Treitz韧带）之韧带）之间 的间 的 C 形 小 肠，全 长 约形 小 肠，全 长 约25cm。四部分四部分 球部长约球部长约45cm，是，是DU好好发部位。发部位。降部长约降部长约7cm，为腹膜外，为腹膜外位，仅前外侧有腹膜遮盖，位，仅前外侧有腹膜遮盖，胆总管和胰管的总开口于胆总管和胰管的总开口于此部中下此部中下1
15、/3交界处的内后交界处的内后侧肠壁，此处肠粘膜隆起侧肠壁，此处肠粘膜隆起称之为十二指肠乳头。称之为十二指肠乳头。水平部自降部向左走行，长水平部自降部向左走行，长约约10cm，完全固定于腹后，完全固定于腹后壁，属腹膜外位，横部的末壁，属腹膜外位，横部的末端前方有肠系膜上动、静脉端前方有肠系膜上动、静脉跨越下行。跨越下行。升部先向上行，然后急转向下、升部先向上行，然后急转向下、向前，与空肠相接，形成十二向前，与空肠相接，形成十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带固定于后腹壁，此韧带是十带固定于后腹壁，此韧带是十二指肠空肠分界的解剖标志。二指肠空肠分界的解剖标志。整个十二指肠环抱
16、在胰头周围整个十二指肠环抱在胰头周围 30 胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗 概述概述 胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡（损，称为胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer）。）。通常也称胃十二指肠溃疡为消化性溃疡（通常也称胃十二指肠溃疡为消化性溃疡（peptic ulcer）。）。近年来对其病因的认识、诊断和治疗已发生了很近年来对其病因的认识、诊断和治疗已发生了很大的改变。大的改变。纤维内镜技术的不断完善、新型制酸剂和抗幽门纤维内镜技术的不断完善、新型制酸剂和抗幽门螺杆菌（螺杆菌（HP h
17、elicobacter pylori）药物的合理）药物的合理应用使得消化性溃疡的内科治愈率显著提高，手应用使得消化性溃疡的内科治愈率显著提高，手术率逐年降低。术率逐年降低。外科治疗仅用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药外科治疗仅用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效及胃溃疡恶性变等情况。物治疗无效及胃溃疡恶性变等情况。病因和发病机制病因和发病机制 1、幽门螺杆菌（、幽门螺杆菌（helicobacter pylori,HP)感感 染。染。2、胃酸、胃酸 3、胃粘膜屏障受损、胃粘膜屏障受损 药物药物、饮酒。、饮酒。4、其它因素精神神经因素、体质、其它因素精神神经因素、体质、某些疾病（如胃泌素瘤）等
18、。某些疾病（如胃泌素瘤）等。十二指肠溃疡十二指肠溃疡 胃溃疡胃溃疡 高酸高酸 低酸低酸 无酸则无溃疡无酸则无溃疡 伴有胃排空延迟、伴有胃排空延迟、萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、十二指肠液返流十二指肠液返流 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HP）感染）感染 是慢性胃炎的主要病因，而慢性胃炎与消化性溃是慢性胃炎的主要病因，而慢性胃炎与消化性溃疡密切相关。在我国，胃、十二指肠溃疡的疡密切相关。在我国，胃、十二指肠溃疡的HP检检出率分别为出率分别为70和和90.急性胃、十二指肠溃疡穿孔急性胃、十二指肠溃疡穿孔 急性穿孔是常见并发症急性穿孔是常见并发症,病急，重，需要紧急处病急，重，需要
19、紧急处理。理。十二指肠溃疡穿孔多位十二指肠溃疡穿孔多位于球部，胃溃疡穿可多于球部，胃溃疡穿可多见于小弯侧。见于小弯侧。溃疡侵蚀到肌层，最终穿透肌层、浆膜层进入游溃疡侵蚀到肌层，最终穿透肌层、浆膜层进入游离腹腔形成穿透性溃疡（后壁）。离腹腔形成穿透性溃疡（后壁）。穿孔后，胃酸、胆汁、胰液和食物溢入腹腔，引穿孔后，胃酸、胆汁、胰液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎。起化学性腹膜炎。数小时后，由于胃肠分泌抑制，穿孔周围粘连，数小时后，由于胃肠分泌抑制，穿孔周围粘连，溢出减少，腹腔渗出液的稀释，化学性腹膜炎减溢出减少，腹腔渗出液的稀释，化学性腹膜炎减轻，约轻，约68小时后细菌繁殖逐渐转变为化脓性腹小时后
20、细菌繁殖逐渐转变为化脓性腹膜炎。膜炎。临床表现 绝大多数患者绝大多数患者(80)有溃疡病史，穿孔前溃疡病有溃疡病史，穿孔前溃疡病症状加剧。症状加剧。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食、非甾体类药情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食、非甾体类药物、激素等常为诱发因素。物、激素等常为诱发因素。多在夜间空腹或饱食后突然发生。多在夜间空腹或饱食后突然发生。表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及右下腹表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及右下腹及全腹，疼痛可放射至肩部，当胃内容物沿右结及全腹，疼痛可放射至肩部，当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛。肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛。疼痛剧烈，难以忍受，伴面
21、色苍白、出冷汗、脉疼痛剧烈，难以忍受，伴面色苍白、出冷汗、脉搏细速等。搏细速等。可呼吸急促、血压下降等。恶心、呕吐。可呼吸急促、血压下降等。恶心、呕吐。当腹腔有大量渗出液稀释时，腹痛可略有减轻。当腹腔有大量渗出液稀释时，腹痛可略有减轻。继之，由于继发细菌感染，发生化脓性腹膜炎，继之，由于继发细菌感染，发生化脓性腹膜炎，腹痛可再次加重。腹痛可再次加重。望诊望诊:表情痛苦，仰卧，屈膝，不敢移动和深呼吸，表情痛苦，仰卧，屈膝，不敢移动和深呼吸，腹式呼吸减弱或消失；腹式呼吸减弱或消失；触诊触诊:腹肌紧张呈腹肌紧张呈“板样板样”强直，全腹压痛、反跳强直，全腹压痛、反跳痛，右上腹显著；痛，右上腹显著；叩诊
22、移动性浊音，肝浊音界缩小或消失；叩诊移动性浊音，肝浊音界缩小或消失；听诊肠音消失或减弱。听诊肠音消失或减弱。X线膈下新月状游离气体影。线膈下新月状游离气体影。实验室实验室WBC增加，血清淀粉酶轻度升高。增加，血清淀粉酶轻度升高。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根据既往溃疡史，特征性表现，根据既往溃疡史，特征性表现，X线等较易作出诊线等较易作出诊断。断。在既往无典型溃疡病史者、位于十二指肠及幽门在既往无典型溃疡病史者、位于十二指肠及幽门后壁的溃疡小穿孔、胃后壁溃疡向小网膜腔内穿后壁的溃疡小穿孔、胃后壁溃疡向小网膜腔内穿孔、老年体弱反应性差患者的溃疡穿孔、空腹时孔、老年体弱反应性差患者的溃疡穿孔、空
23、腹时发生的小穿孔等情况下，较难迅速作出诊断。发生的小穿孔等情况下，较难迅速作出诊断。膈膈下下游游离离气气体体切除范围是胃的远侧2/33/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。急性穿孔是常见并发症,病急，重，需要紧急处理。食物从胃进人十二指肠的过程称为胃排空。是上消化道大出血中最常见的原因，约占50以上，其中510需要外科手术治疗。胃的静脉与同名动脉伴行，最后均汇集于门静脉系统。纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。如症状体征无好转，反趋加重，应立即改为手术治疗。缺点是有相当一部分病人，术后因溃疡未愈而需施行第二次手术纤维内镜技术的不断完善、新型制酸剂和抗幽门螺杆菌（H
24、P helicobacter pylori）药物的合理应用使得消化性溃疡的内科治愈率显著提高，手术率逐年降低。急性完全性输入袢梗阻属闭袢性肠梗阻,易发生肠绞窄。左迷走神经在贲门前面，分出肝胆支和胃前支（Latafjet前神经）；急性胃、十二指肠溃疡穿孔左迷走神经在贲门前面，分出肝胆支和胃前支（Latafjet前神经）；T1(粘摸或粘摸下），T2(肌层或浆膜下），T3(穿破浆膜），T4（侵及邻近结构或器官）。毕（Billroth）式胃大部切除术胃短静脉、胃网膜左静脉均回流入脾静脉；胃受植物神经支配。胃、十二指肠溃疡大出血多发生在术后36天粘液腺癌 印戒细胞癌；有溃疡史者，有呕血、黑便，诊断不困难
25、。胃大部切除术后，幽门窦、幽门括约肌及十二指肠球部解剖结构不复存在，若胃肠吻合口（特别是毕式）过大，导致胃排空过速所产生的一系列征候群。须与急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等疾须与急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等疾病作鉴别诊断。病作鉴别诊断。诊断性腹腔穿刺检查，若抽出液含胆汁或食物残诊断性腹腔穿刺检查，若抽出液含胆汁或食物残渣示胃、十二指肠溃疡穿孔；若抽出血性液、淀渣示胃、十二指肠溃疡穿孔；若抽出血性液、淀粉酶高，则提示重症胰腺炎。粉酶高，则提示重症胰腺炎。治治 疗疗 近年来，随着新型制酸药物质子泵拮抗剂、高效近年来，随着新型制酸药物质子泵拮抗剂、高效抗生素、生长抑素等的应用，溃疡病穿孔
26、非手术抗生素、生长抑素等的应用，溃疡病穿孔非手术治疗的疗效有所提高。治疗的疗效有所提高。保守治疗须掌握适应症，在密切观察下进保守治疗须掌握适应症，在密切观察下进行。行。适用于空腹小穿孔，症状体征轻，一般情适用于空腹小穿孔，症状体征轻，一般情况好，或穿孔超过况好，或穿孔超过24小时，腹膜炎已局限小时，腹膜炎已局限者。者。保守治疗保守治疗原则：持续胃肠减压；高效制酸药物；抗生素；胃肠道外营养；原则：持续胃肠减压；高效制酸药物；抗生素；胃肠道外营养；动态观察病情变化。动态观察病情变化。如症状体征无好转，反趋加重，应立即改为手术治疗。手如症状体征无好转，反趋加重，应立即改为手术治疗。手术治疗目前仍为胃
27、十二指肠溃疡急性穿孔的主要疗法术治疗目前仍为胃十二指肠溃疡急性穿孔的主要疗法。胃、十二指肠溃疡大出血 胃、十二指肠溃疡大出血系指出血量大，出现严重出血和失血症状的胃、十二指肠溃疡大出血系指出血量大，出现严重出血和失血症状的溃疡出血，有大量呕血，柏油样便，甚至便血，溃疡出血，有大量呕血，柏油样便，甚至便血，RBC、Hb和血细胞和血细胞比容明显下降，比容明显下降，P加快，加快，BP下降，表现为休克前期和休克状态。下降，表现为休克前期和休克状态。是上消化道大出血中最常见的原因，约占是上消化道大出血中最常见的原因，约占50以上，其中以上，其中510需要外科手术治疗。需要外科手术治疗。倾倒综合征（Dum
28、ping Syndrome）是上消化道大出血中最常见的原因，约占50以上，其中510需要外科手术治疗。表现头昏、苍白、出冷汗、脉细弱甚至有晕厥。胃的静脉与同名动脉伴行，最后均汇集于门静脉系统。望诊:表情痛苦，仰卧，屈膝，不敢移动和深呼吸，腹式呼吸减弱或消失；由于胃切除量不够所致。此期胃癌多伴有转移，故也称中、晚期胃癌。左迷走神经在贲门前面，分出肝胆支和胃前支（Latafjet前神经）；交感神经主要是通过减少胆碱能神经元释放神经递质或直接作用于平滑肌细胞而抑制胃平滑肌运动。食物从胃进人十二指肠的过程称为胃排空。BergmannIV（弥漫浸润型）癌组织沿胃壁各层向四周弥漫浸润生长，胃壁变厚、僵硬，
29、呈革袋状（皮革胃）。有明显地域性差别，美国发生率低，日本移民发病率逐渐降低。以往无溃疡病史或有溃疡病史未经内科药物治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人；常有出血及疼痛，胃镜能确诊。腹膜腔种植转移:女性患者胃癌可通过血行和种植两种途径向卵巢转移，形成卵巢转移性肿瘤（Krukenberg瘤）。胃大部切除胃十二指肠吻合术。急性胃、十二指肠溃疡穿孔DSA可明确部位，同时可予栓塞或注射垂体加压素等介入性止血治疗。淋巴转移:主要转移途径.诊断明确后，应手术治疗。胃的静脉与同名动脉伴行，最后均汇集于门静脉系统。病因与病理 溃疡基底的动脉壁被侵蚀，破裂出血。常于球后溃疡基底的动脉壁被侵蚀，破裂出血
30、。常于球后壁，溃疡可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠壁，溃疡可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支侧壁引起动脉性大出血。动脉及其分支侧壁引起动脉性大出血。十二指肠前壁附近无大血管，故此处的溃疡常无十二指肠前壁附近无大血管，故此处的溃疡常无大出血。大出血。GU大出血多位于胃左、右动脉分布。大出血多位于胃左、右动脉分布。临床表现临床表现 突然大量呕血或解柏油样大便，出血猛则为鲜红突然大量呕血或解柏油样大便，出血猛则为鲜红的血便。的血便。呕血前有恶心，便血前感便意。呕血前有恶心，便血前感便意。心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软，甚至出现晕心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软，甚至出现晕厥及明显休克征象
31、。厥及明显休克征象。过去多有典型溃疡病史。过去多有典型溃疡病史。出血速度慢则出血速度慢则BP、P改变不明显。短期内失血量改变不明显。短期内失血量超过超过800ml，可有休克症状。，可有休克症状。出血会有一定量存于消化道，实际出血量常比临出血会有一定量存于消化道，实际出血量常比临床估计量多。床估计量多。如血细胞比容如血细胞比容 1000ml。大出血。大出血时每分钟出血量常时每分钟出血量常lml。一般而言，腹部体征不明显，腹稍胀，溃疡部轻一般而言，腹部体征不明显，腹稍胀，溃疡部轻压痛，肠音亢进。腹痛严重应注意伴溃疡穿孔。压痛，肠音亢进。腹痛严重应注意伴溃疡穿孔。大出血早期，血液浓缩，血象变化不大，
32、但大出血早期，血液浓缩，血象变化不大，但RBC、Hb、红细胞压积可进行下降、红细胞压积可进行下降 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 有溃疡史者，有呕血、黑便，诊断不困难。有溃疡史者，有呕血、黑便，诊断不困难。无溃疡史，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食无溃疡史，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管静脉曲张出血、贲门粘膜撕裂综合征和胆道出管静脉曲张出血、贲门粘膜撕裂综合征和胆道出血鉴别。血鉴别。急诊胃镜不仅可明确部位和病因，也可内镜下电急诊胃镜不仅可明确部位和病因，也可内镜下电凝、注射药物等局部止血。凝、注射药物等局部止血。DSA可明确部位，同时可予栓塞或注射垂体加压可明确部位，同时可予栓塞或注射垂体加
33、压素等介入性止血治疗。素等介入性止血治疗。治治 疗疗 治疗原则是补充血容量防治失血性休克，放置胃治疗原则是补充血容量防治失血性休克，放置胃管，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。管，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。补充血容量补充血容量。留置鼻胃管，用生理盐水冲洗。通过纤维胃镜还留置鼻胃管，用生理盐水冲洗。通过纤维胃镜还可进行局部直接止血。可进行局部直接止血。止血、制酸等药物的全身及局部使用。止血、制酸等药物的全身及局部使用。急症手术止血。急症手术止血。大出血的手术指征 1.保守治疗非手术治疗无效者。保守治疗非手术治疗无效者。2.出血速度很快，短期内休克。出血速度很快，短期内休克。3.年龄年
34、龄60岁伴动脉硬化症。岁伴动脉硬化症。4。地处偏远，无血源者。地处偏远，无血源者。5.经非手术治疗出血已停止，短期内可能再经非手术治疗出血已停止，短期内可能再次出血者。次出血者。无酸则无溃疡 伴有胃排空延迟、原因吻合口太小、吻合时内翻过多，或术后吻合口炎症水肿所致。腹膜腔种植转移:女性患者胃癌可通过血行和种植两种途径向卵巢转移，形成卵巢转移性肿瘤（Krukenberg瘤）。绝大多数患者(80)有溃疡病史，穿孔前溃疡病症状加剧。胃右静脉直接注入门静脉。晚期会引起钙代谢紊乱，骨质疏松、软化。近年来，随着新型制酸药物质子泵拮抗剂、高效抗生素、生长抑素等的应用，溃疡病穿孔非手术治疗的疗效有所提高。胃粘
35、膜是由单层柱状上皮细胞组成，表面有密集的小凹陷称为胃小凹，是胃腺管的开口。毕（Billroth）I式胃大部切除术望诊:表情痛苦，仰卧，屈膝，不敢移动和深呼吸，腹式呼吸减弱或消失；早期胃癌无明显症状。特别是输出袢系膜过紧压迫输入袢时，更易发生；多数患者经23周保守治疗能好转。食物从胃进人十二指肠的过程称为胃排空。倾倒综合征（Dumping Syndrome）保守治疗非手术治疗无效者。如症状体征无好转，反趋加重，应立即改为手术治疗。即切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠端侧吻合。大出血时每分钟出血量常lml。区别肿块起源以鉴别胃平滑肌瘤或肉瘤。左迷走神经在贲门前面，分出肝胆支和胃前支
36、（Latafjet前神经）；溃疡长期反复侵蚀，在修复愈合过程中，形成瘢痕狭窄，溃疡长期反复侵蚀，在修复愈合过程中，形成瘢痕狭窄，致幽门梗阻。致幽门梗阻。此外幽门管、幽门溃疡或十二指肠溃疡导致幽门痉挛水肿此外幽门管、幽门溃疡或十二指肠溃疡导致幽门痉挛水肿也可造成幽门梗阻（也可造成幽门梗阻（pyloric obstruction）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻临床表现临床表现 呕吐量大，有宿食，腐败酸臭味。呕吐量大，有宿食，腐败酸臭味。呕吐多在下午或晚间，量多，胆汁，吐后症呕吐多在下午或晚间，量多，胆汁，吐后症状改善。状改善。上腹膨胀，嗳气、恶心，常少尿、便秘等慢上腹膨胀，嗳气、恶心，常少尿、便秘等
37、慢性消耗表现。性消耗表现。皮肤干，弹性差，上腹隆起，有胃蠕动波，皮肤干，弹性差，上腹隆起，有胃蠕动波，上腹有振水音。上腹有振水音。严重者营养不良、消瘦、贫血及失水。严重者营养不良、消瘦、贫血及失水。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根据病史，特征性呕吐和体征，即可诊断幽门梗根据病史，特征性呕吐和体征，即可诊断幽门梗阻。阻。胃管抽出大量酸臭胃液和食物残渣；胃管抽出大量酸臭胃液和食物残渣；钡餐胃扩大，张力减低，排空障碍；钡餐胃扩大，张力减低，排空障碍；纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。鉴别 痉挛水肿性幽门梗阻，系活动溃疡所致，有溃疡痉挛水肿性幽门梗阻，系活
38、动溃疡所致，有溃疡疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽剧但胃不扩大，疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽剧但胃不扩大，呕吐物无宿食，胃肠减压和解痉制酸药可改善症呕吐物无宿食，胃肠减压和解痉制酸药可改善症状。状。球部以下的梗阻性病变，十二指肠肿瘤、晚期胰球部以下的梗阻性病变，十二指肠肿瘤、晚期胰头癌可致上消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁及头癌可致上消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁及X线钡餐检查可以鉴别。线钡餐检查可以鉴别。治疗治疗 先行非手术治疗，包括胃肠减压、高渗盐水洗胃、先行非手术治疗，包括胃肠减压、高渗盐水洗胃、补液、维持体液平衡。补液、维持体液平衡。保守治疗无效，痕性梗阻是外科手术治疗的绝对保守治疗无效，痕
39、性梗阻是外科手术治疗的绝对适应症。适应症。以胃大部切除为主。以胃大部切除为主。胃十二指肠溃疡的手术方式胃十二指肠溃疡的手术方式 治疗胃十二指肠溃疡的手术方式分穿孔缝治疗胃十二指肠溃疡的手术方式分穿孔缝合术和胃大部切除术两大类。合术和胃大部切除术两大类。单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术 适应症；胃或十二指肠溃疡急性穿孔适应症；胃或十二指肠溃疡急性穿孔 优点优点:操作简便易行，手术时间短，危险性较小。操作简便易行，手术时间短，危险性较小。缺点是有相当一部分病人，术后因溃疡未愈而需缺点是有相当一部分病人，术后因溃疡未愈而需施行第二次手术施行第二次手术 单纯穿孔缝合术的适应证单纯穿孔缝合术的适应证 穿孔时
40、间超出穿孔时间超出8小时，腹腔内感染严重，有大量脓小时，腹腔内感染严重，有大量脓性渗出液；性渗出液；以往无溃疡病史或有溃疡病史未经内科药物治疗，以往无溃疡病史或有溃疡病史未经内科药物治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人；无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人；其它系统有严重器质性疾病不能耐受急诊彻底性其它系统有严重器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术。溃疡手术。胃大部切除术胃大部切除术 适应症非手术治疗无效；并发穿孔、出血、幽门适应症非手术治疗无效；并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变。梗阻、癌变。包括胃切除及胃肠道重建两大部分。包括胃切除及胃肠道重建两大部分。切除范围是胃的远侧切除
41、范围是胃的远侧2/33/4，包括胃体的远侧，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。胃大部切除治疗溃疡的机理 切除大部分胃壁细胞和切除大部分胃壁细胞和主细胞，胃酸和胃蛋主细胞，胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少白酶分泌大为减少 切除胃窦部，消除了切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的胃由于胃泌素引起的胃酸分泌；酸分泌；切除溃疡本身及溃疡切除溃疡本身及溃疡的好发部位。的好发部位。毕（毕（Billroth）I式胃大部切除术式胃大部切除术 胃大部切除胃十二指肠胃大部切除胃十二指肠吻合术。远端胃大部切吻合术。远端胃大部切除后，将残胃与十二指除后，将残胃
42、与十二指肠吻合。肠吻合。优点吻合后的胃肠道接优点吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，近于正常解剖生理状态，术后因胃肠功能紊乱而术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。引起的并发症较少。多适用于胃溃疡。多适用于胃溃疡。毕（毕（Billroth）式胃大部切除术式胃大部切除术 即切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端，残胃即切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠端侧吻合。和上端空肠端侧吻合。优点即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过优点即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，溃疡复发率低。十二指肠溃疡切除困难时允大，溃疡复发率低。十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置。许行溃疡旷置。但此法改
43、变了正常解剖生理关系，术后并发症和但此法改变了正常解剖生理关系，术后并发症和后遗症多后遗症多。术后出血术后出血 包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。胃肠道腔内出血包括十二指肠残端出血及吻合口胃肠道腔内出血包括十二指肠残端出血及吻合口出血。出血。腹腔出血多位结扎血管线结松脱出血。腹腔出血多位结扎血管线结松脱出血。术后早期并发症术后胃瘫术后胃瘫 胃排空障碍为主的综合征。胃排空障碍为主的综合征。胃瘫多发生于术后胃瘫多发生于术后23天。天。症状拔除胃管后上腹持续性饱胀，呕吐有症状拔除胃管后上腹持续性饱胀，呕吐有食物和胆汁的胃液。食物和胆汁的胃液。上消化道造影检查，残胃扩张、
44、无张力，上消化道造影检查，残胃扩张、无张力，蠕动波少而弱，胃肠吻合口通过欠佳。蠕动波少而弱，胃肠吻合口通过欠佳。多数患者经多数患者经23周保守治疗能好转。周保守治疗能好转。影像学表现影像学表现吻合口良好胃腔充盈，无蠕动术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏 早期吻合口破裂或漏，多因手术操作不当所致，早期吻合口破裂或漏，多因手术操作不当所致，如吻合口张力过大或缝合不当；如吻合口张力过大或缝合不当；术后术后57日后发生的吻合口破裂或漏，多与患者日后发生的吻合口破裂或漏，多与患者严重贫血、低蛋白血症、组织水肿等使组织愈合严重贫血、低蛋白血症、组织水肿等使组织愈合能力差有
45、关。能力差有关。吻合口破裂或漏会引起弥漫性腹膜炎或局限性脓吻合口破裂或漏会引起弥漫性腹膜炎或局限性脓肿。诊断明确后，应手术治疗。肿。诊断明确后，应手术治疗。十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂 是是BillrothII式胃大部切除术后近期的严重并发症式胃大部切除术后近期的严重并发症 多发生在术后多发生在术后36天天 表现为右上腹突发剧痛，急性弥漫性腹膜炎症状表现为右上腹突发剧痛，急性弥漫性腹膜炎症状 立即手术处理，术后持续减压引流，纠正水、电立即手术处理，术后持续减压引流，纠正水、电介质紊乱，肠内营养，保护引流管周围皮肤介质紊乱，肠内营养，保护引流管周围皮肤预防残端瘘的方法预防残端瘘的方法 DU切
46、除困难时，应行溃疡旷置，而不可勉强切切除困难时，应行溃疡旷置，而不可勉强切除；除；关闭十二指肠残端时，缝合应细致；关闭十二指肠残端时，缝合应细致；避免胃空肠吻合口输入袢排空不畅。避免胃空肠吻合口输入袢排空不畅。术后肠梗阻术后肠梗阻包括输入袢梗阻、吻合口梗阻和输出袢包括输入袢梗阻、吻合口梗阻和输出袢梗阻梗阻输入袢梗阻输入袢梗阻 急性完全性输入袢梗阻属闭袢性肠梗阻急性完全性输入袢梗阻属闭袢性肠梗阻,易易发生肠绞窄。发生肠绞窄。多发生于毕多发生于毕式结肠前输入袢对胃小弯作式结肠前输入袢对胃小弯作吻合的术式。特别是输出袢系膜过紧压迫吻合的术式。特别是输出袢系膜过紧压迫输入袢时，更易发生；输入袢过长也是
47、发输入袢时，更易发生；输入袢过长也是发生输入袢综合征的主要原因。生输入袢综合征的主要原因。表现上腹部剧烈疼痛、频繁呕吐，量少，表现上腹部剧烈疼痛、频繁呕吐，量少，不含胆汁。保守治疗不缓解者应行手术治不含胆汁。保守治疗不缓解者应行手术治疗，以解除梗阻。疗，以解除梗阻。吻合口梗阻吻合口梗阻 原因吻合口太小、吻合时内翻过多，或术原因吻合口太小、吻合时内翻过多，或术后吻合口炎症水肿所致。后吻合口炎症水肿所致。吻合口梗阻保守治疗数周后，若未解除，吻合口梗阻保守治疗数周后，若未解除，应再次手术，以解除梗阻。应再次手术，以解除梗阻。输出袢梗阻输出袢梗阻 常因吻合口下方输出段肠管受压或扭曲所致。常因吻合口下方
48、输出段肠管受压或扭曲所致。结肠后毕结肠后毕式，将横结肠系膜裂口错误的固定式，将横结肠系膜裂口错误的固定在小肠侧，是该并发症的常见原因。在小肠侧，是该并发症的常见原因。血管弓外游离胃大弯侧，致术后大网膜水肿粘血管弓外游离胃大弯侧，致术后大网膜水肿粘连压迫输出袢肠管也可导致此并发症，术中需连压迫输出袢肠管也可导致此并发症，术中需予以避免。予以避免。胆汁反流性胃炎 表现是上腹烧灼痛、呕吐胆汁和体重减轻三联征。表现是上腹烧灼痛、呕吐胆汁和体重减轻三联征。常在术后数月到数年发生，较为顽固。常在术后数月到数年发生，较为顽固。胃镜胃内有返流的胆汁，胃粘膜水肿、充血、糜胃镜胃内有返流的胆汁，胃粘膜水肿、充血、
49、糜烂，常有吻合口炎同时存在。烂，常有吻合口炎同时存在。治疗服用胃粘膜保护剂、胃动力药及消胆胺。症治疗服用胃粘膜保护剂、胃动力药及消胆胺。症状严重，可行手术治疗，术式一般采用状严重，可行手术治疗，术式一般采用RouxenY吻合术。吻合术。术后远期并发症倾倒综合征（倾倒综合征（Dumping Syndrome）胃大部切除术后，幽门窦、幽门括约肌及十二指胃大部切除术后，幽门窦、幽门括约肌及十二指肠球部解剖结构不复存在，若胃肠吻合口（特别肠球部解剖结构不复存在，若胃肠吻合口（特别是毕是毕式）过大，导致胃排空过速所产生的一系式）过大，导致胃排空过速所产生的一系列征候群。列征候群。表现表现:进食后半小时内
50、，心慌、心动过速、呼吸深大、进食后半小时内，心慌、心动过速、呼吸深大、大汗、无力、头昏甚至晕厥，并有腹胀不适、腹泻大汗、无力、头昏甚至晕厥，并有腹胀不适、腹泻等消化系统症状。等消化系统症状。多发生于毕多发生于毕式术后。式术后。治疗治疗:饮食调整疗法，少量多餐、低糖固体食物为主饮食调整疗法，少量多餐、低糖固体食物为主和餐后平卧休息。长期症状不能缓解者，可慎重选和餐后平卧休息。长期症状不能缓解者，可慎重选用手术治疗，改作毕用手术治疗，改作毕式或式或RouxenY吻合。吻合。早期倾倒综合症早期倾倒综合症 症状出现餐后症状出现餐后24小时，系由先期胃排空小时，系由先期胃排空过快刺激胰岛素大量分泌，继而
