1、糖尿病肾病的规范化诊疗糖尿病肾病的规范化诊疗1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102。2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变成
2、年人致盲的首要原因糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒卒 中中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5研究数据：来自美国健康随访调查（NHIS）数据库、美国医院出院调查数据库、美国肾脏数据系统及美国国家生命统计系统。研究目的：比较1990-2010年间的下肢截肢、终末期肾病（ESRD）、急性心梗、卒中和高血糖危象死亡的变化N Engl J Med.2014 Apr 17;370(16):1514-23.doi:10.105
3、6/NEJMoa1310799.N Engl J Med.2014 Apr 17;370(16):1514-23.doi:10.1056/NEJMoa1310799.事件率/10,000例糖尿病患者急性MI卒中下肢截肢ESRD高血糖危象死亡急性MI：67.8%卒中：52.7%下肢截肢：51.4%ESRD：28.3%高血糖危象死亡：64.4%ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病ESRD：终末期肾病糖尿病合并糖尿病合并CKD 糖尿病肾脏病糖尿病肾脏病 糖尿病合并其糖尿病合并其他原因致他原因致CKD 糖尿病肾脏病糖尿病肾脏病合并其他合并其他原因原因致致CKD 2型糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害规范
4、2型糖尿病肾病的诊断和监测规范2型糖尿病合并慢性肾脏病的治疗增加ESRD风险2.增加心血管疾病风险3.影响血糖控制，增加低血糖风险T2DM患者合并CKD的危害yearUSRDS 2014 Annual Data Report.Available at:http:/www.usrds.org/2014/view/Default.aspx糖尿病44.2%高血压28.9%肾小球肾炎10.8%其他16.2%血液透析的首要原因年患者数(千人)所有ESRD(2012:114,813)腹膜透析(9,451)血液透析(102,277)移植(2,995)Wang H,et al.Kidney Int Suppl
5、.2005;(94):S63-7.Zuo L,et al.Clin Nephrol.2010;74 Suppl 1:S20-2.糖尿病13.3%肾小球肾炎49.9%高血压9.6%其他27.2%1999年透析的首要原因糖尿病19%肾小球肾炎45%高血压13%其他23%2008年透析的首要原因Wachtell et al.J Hypertens 2002;20:40512LIFE 试验,8,029 名高血压受试者患病率(%)403020100糖尿病脑血管疾病外周血管疾病冠状血管疾病正常蛋白尿微量蛋白尿（白蛋白/肌酐 3.5 mg/mmol）大量蛋白尿（白蛋白/肌酐 35 mg/mmol）主要终点次
6、要终点非致死性心梗卒中非致死性卒中全因死亡CVD死亡血运重建/非致死性心衰重大冠脉事件心衰非CKD组事件率/年(事件数)CKD组事件率/年(事件数)HR(95%CI)CKD组相对非CKD组的HRCKD组更优非CKD组更优CKD显著显著增加增加T2DM患者心血管事件风险患者心血管事件风险Papademetriou V,et al.Kidney Int.2015.87(3):649-659纳入ACCORD研究队列中的10142例已知肾功能数据的T2DM患者，其中6506例患者基线时无CKD，3636例患者符合CKD标准。评估CKD对该研究人群心血管风险的影响。主要终点为非致死性心梗、非致死性卒中和
7、心血管死亡Liu Z,et al.Health Qual Life Outcomes.2010;8:62.HbA1c(%)合并CKD患者的HbA1c水平高于未合并CKD的患者8.3%8.0%血糖50mg/dl50血糖60mg/dl60血糖70mg/dl+CKD,+DM-CKD,+DM+CKD,-DMRef:-CKD,-DM相对风险比所有P0.0001n=243,222 慢性肾病CKD:GFR 60 ml/min per 1.73m2低血糖：70 mg/dlMoen MF,et al.Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:11211127.Kong AP,et al.BMC
8、Endocr Disord.2014;14:48.因低血糖住院率(%)P10年年视网膜病变视网膜病变微量白蛋白尿微量白蛋白尿逐渐缓慢进展逐渐缓慢进展 KDOQI.Am J Kidney Dis.2007;49(2 Suppl 2):S12-154 无视网膜无视网膜病变病变GFR低或低或迅速降低迅速降低蛋白尿急蛋白尿急剧增多或剧增多或出现肾病出现肾病综合征综合征顽固性顽固性高血压高血压 ACEI/ARB治疗治疗2-3月月GFR下降下降30%糖尿病合并糖尿病合并CKD 糖尿病肾脏病糖尿病肾脏病 糖尿病合并其糖尿病合并其他原因致他原因致CKD 糖尿病肾脏病糖尿病肾脏病合并其他合并其他原因原因致致CK
9、D 2007年既往(2007年以前)2014年用DN(diabetic nephropathy)表示美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率(GFR)低于60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值(ACR)高于30mg/g持续3个月美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指南(NKF/KDOQI)，建议用DKD(diabetic kidney disease)取代DN糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)检测微量蛋白尿白蛋白阳性存在影响尿蛋白排泌的情况是去除影响因素再次检测白蛋白阳性否3-6个月内重复检测2次是3次中
10、有2次阳性确诊微量蛋白尿，开始治疗否是否否1年内复查是体育运动饮食蛋白摄入利尿尿路感染酮症高血糖生物标记物的使用生物标记物的使用主要局限性主要局限性DKD尿白蛋白越高，eGFR下降越快；通过治疗降低白蛋白尿与临床事件之间不一致*不敏感不敏感50%的患者eGFR低、而尿白蛋白并未升高CVD独立预测CVD事件和死亡风险检测方法和报告非标准化检测方法和报告非标准化不同检测序列之间变化40%报告分为尿白蛋白浓度、与肌酐比值或定时排泄个体变异性大个体变异性大非同一天之间变异40%发热、泌尿系统感染、运动、充血性心衰、高血压、高血糖、高蛋白饮食时升高分类的命名方法未能反映与分类的命名方法未能反映与DKD和
11、和CVD风险相关的风险相关的持续自然过程持续自然过程中度升高的白蛋白尿(“微量白蛋白尿”)重度升高的白蛋白尿(“大量白蛋白尿”)Tuttle KR,et al.Diabetes Care.2014;37(10):2864-83.*ACCORD：强化降糖组出现ACR30-300mg/g或ACR300mg/g的风险显著降低，但血肌酐倍增的风险增加；UKPDS：强化降糖组出现上述事件的风险均有降低。2007年既往(2007年以前)2014年用DN(diabetic nephropathy)表示美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率(GFR
12、)低于60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值(ACR)高于30mg/g持续3个月美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指南(NKF/KDOQI)，建议用DKD(diabetic kidney disease)取代DN糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)*至少具备其中一条即可诊断DKD20122012年改善全球肾脏病预后组织年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)(KDIGO)的的CKDCKD诊断标准诊断标准2 2以下两项中，满足任意一项指标持续超过3个月，即可诊断CKD(1)肾损伤标志(至少满足1条)白蛋白尿(AER30mg/24h；ACR3mg/mmol或30mg/g
13、)；尿沉渣异常；肾小管相关病变；组织学异常；影像学所见结构异常；肾移植病史(2)GFR下降GFR60ml/min/1.73m2AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白与肌酐比值1.中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识(征求意见稿)2.Kidney Int.Suppl 2013;3:1-150.能够肯定高血糖与CKDCKD的因果关系或高血糖为CKDCKD的起始病因或排除了非DKDDKD 已有病理学诊断的支持DKD诊断*1 Identifying and monitoring DKD relies upon assessments of kidney function,usually with
14、an estimated GFR(eGFR)30 mg/g creatinine.Widespread utilization of these simple laboratory measures has facilitated earlier recognition of DKD and has formed the basis for clinical staging 2014年ADA糖尿病肾病专家共识糖尿病肾病(DKD)的筛查和监测依赖于肾功能(通常采用eGFR30mg/g)的评估。这些简单实验室检查的广泛应用有利于及早识别DKD，并已成为临床分期的基础 Tuttle KR,et al
15、.Diabetes Care.2014;37(10):2864-83.检测方法检测方法分期分期正常或轻度升高(A1)中度升高(A2)重度升高(A3)AER(mg/24h)300PER(mg/24h)500ACR(mg/mmol/)30(mg/g)300PCR(mg/mmol/)50(mg/g)500试纸条测定尿蛋白阴性至微量微量至+或以上AER：尿白蛋白排泄率；PER：尿蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白肌酐比值；PCR：尿蛋白肌酐比值KDIGO CKD Work Group.Kidney Int Suppl 2013;3(1):1-150.KDIGO CKD Work Group.Kidney I
16、nt Suppl 2013;3(1):1-150.注：绿色表示无风险（此阶段CKD的诊断需要同时具备肾损伤指标）；黄色表示中度风险；橘黄色表示高风险；红色表示极高风险ACR分级A1A2A3正常-轻度升高中度升高中度升高300mg/gG1正常或升高90 1*12G2轻度降低60-89 1*12G3a轻中度降低45-59123G3b中重度降低30-44233G4重度降低15-29334+G5肾衰竭25%，12个月内GFR分层发生变化；每年 GFR 持续降低 15mL/min/1.73m2KDIGO CKD Work Group.Kidney Int Suppl 2013;3(1):1-150.NI
17、CE clinical guideline 182.Issued July 2014.Lancet.2014 Aug 2;384(9941):378ADA.Diabetes Care.2015;38(Supplement 1):S1-S94.GFR(ml/min/1.73m2)监测推荐监测推荐所有患者每年监测血肌酐、尿白蛋白排泄、血钾45-60每6个月监测eGFR30-44每3个月监测eGFR30转诊至肾病专科早期诊断CKD显著减少T2DM患者进展为终末期肾病的风险 指南推荐糖尿病患者采用尿白蛋白和eGFR进行肾病筛查指南推荐应动态监测糖尿病患者的肾功能随着肾功能恶化，需要增加监测频率所有糖尿
18、病患者每年应至少监测1次肾功能根据eGFR和白蛋白尿水平适当增加监测频率2型糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害规范2型糖尿病合并慢性肾脏病的诊断和监测规范2型糖尿病合并慢性肾脏病的治疗Molitch ME,et al.Kidney Int.2015;87(1):20-30.糖尿病肾病 血脂管理阻断RAAS终末期肾病心血管疾病预防肥胖 监测并预防糖尿病糖尿病控制血糖控制血压糖尿病肾病KDIGO：Kidney Disease Improving Global Outcomes RAAS:肾素-血管紧张素-醛固酮系统CVD 心血管疾病Steno-2研究：早期综合干预多重危险因素研究：早期综合干预多重危
19、险因素显著降低显著降低T2DM合并合并MAU患者肾脏事件及死亡风险患者肾脏事件及死亡风险Gde P,et al.N Engl J Med 2008;358:580-91.事件数Steno-2研究中的160例T2DM合并微量白蛋白尿(MAU)患者，随机分为多重危险因素强化治疗组(降糖、降压、降脂及抗血小板)和常规治疗组，在随访7.8年后，有130例患者继续随访观察，并且所有患者均采用多重危险因素强化干预治疗，最终共平均随访13.3年P=0.004P=0.03P=0.04P=0.02Tuttle KR,et al.Diabetes Care.2014;37(10):2864-83.ADA.Diab
20、etes Care.2015;38(Supplement 1):S1-S94.危险因素危险因素糖尿病一般推荐糖尿病一般推荐糖尿病肾病推荐糖尿病肾病推荐高血糖 HbA1c目标7%治疗包括生活方式干预，口服降糖药和注射药物(包括胰岛素等)当GFR60ml/min/1.73m2时由于低血糖风险增加，HbA1c目标8%CKD会影响HbA1c的准确性，治疗决策时应更多依据SMBG eGFR60ml/min/1.73m2时，胰岛素及其他注射药物和口服降糖药通常需要减少剂量DCCT/EDIC Research Group.N Engl J Med 2011;365(25):23662376.常规降糖治疗强化
21、降糖治疗 GFR下降的累积发生率(%)随机后时间(年)强化降糖治疗vs常规降糖治疗：GFR下降的发生率减少50%(P=0.006)50%DCCT：Diabetes Control and Complications TrialeGFR 估算的肾小球滤过率药物蓄积高血糖难以控制、药物不良反应增加、诱发急性并发症等药物经肾排泄的比例大半衰期/清除时间长肾毒性肾功能受损排泄延缓药物特性药物特性患者特性患者特性T2DM合并CKD合并CKD时应考虑降糖药的规范使用T2DM患者合并CKD比例高，知晓率低血糖达标有利于减少并发症T2DM患者应优先选择肾脏安全性高、无需调整剂量的降糖药应早监测早诊断；eGFR
22、是诊断CKD的可靠指标T2DM T2DMCKD 慢性肾脏病Bailey RA,et al.BMC Res Notes.2014;7:415Lu B,et al.J Diabetes Complications.2008;22(2):96-103Whaley-Connell A,et al.Am J Kidney Dis.2009;53(4 Suppl 4):S11-21Nelson AW,et al.Scott Med J.2006;51(4):5-9.Avogaro A,Schernthaner G.Acta Diabetol.2013;50(3):283291 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者
23、口服降糖药应用原则 中国专家共识.中国糖尿病杂志.2013年.21卷10期，865-870 Tuttle KR,et al.Diabetes Care.2014;37(10):2864-83.ADA.Diabetes Care.2015;38(Supplement 1):S1-S94.危险因素危险因素糖尿病一般推荐糖尿病一般推荐糖尿病肾病推荐糖尿病肾病推荐高血压 血压目标140/90mmHg 治疗包括生活方式干预，口服药物(通常包括RASI)血压目标300mg/d的非妊娠患者推荐采用ACEI或ARB治疗 应避免应用不同RASI的联合治疗RASI：肾素血管紧张素系统抑制剂；ACEI：血管紧张素转
24、换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂ADVANCE研究：研究：降压联合降糖治疗更好降低糖尿病患者肾脏事件风险降压联合降糖治疗更好降低糖尿病患者肾脏事件风险Zounga S,et al.Diabetes Care.2009;32:2068-2074事件数ADVANCE事后分析：随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入11140例55岁以上、合并CV危险因素的T2DM患者，分为强化降压+强化降糖组、强化降压+标准降糖组、安慰剂+强化降糖组、安慰剂+标准降糖组，平均随访4.3年。主要终点为大血管(CV死亡、非致死性心梗或非致死性卒中)和微血管(新发或肾病恶化或视网膜病变)事件复合终点；新发或肾病恶化包括
25、需肾脏替代治疗、肾病死亡、发生大量白蛋白尿或肌酐倍增至200umol/LP=0.02P=0.02风险下降15%风险下降15%风险下降33%风险下降59%P=0.005P0.0001Molitch ME,et al.Kidney Int.2015;87(1):20-30.糖尿病肾病 血脂管理阻断RAAS终末期肾病心血管疾病预防肥胖 监测并预防糖尿病糖尿病控制血糖控制血压糖尿病肾病KDIGO：Kidney Disease Improving Global Outcomes RAAS:肾素-血管紧张素-醛固酮系统CVD 心血管疾病危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压内皮细胞功能不良内皮细胞功能不
26、良微量蛋白尿微量蛋白尿肾病性蛋白尿肾病性蛋白尿显著蛋白尿显著蛋白尿ESRDESRD 死亡死亡MARVALMARVALRENAALRENAALPRIME-IDNTPRIME-IDNTPRIME-IRMA2PRIME-IRMA2HOPEHOPEDETAILDETAILCALMCALM白蛋白尿变化白蛋白尿变化(mg/d)(mg/d)研究数研究数(患者例数患者例数)尿白蛋白排泄尿白蛋白排泄变化变化(mg/d,95%CI)(mg/d,95%CI)所有试验所有试验44(5266)RASI vs 其他降压药其他降压药-50010患者数患者数500500的试验的试验 患者数患者数500500的试验的试验 无糖
27、尿病无糖尿病 患者的试验患者的试验仅纳入糖尿病患者的试验仅纳入糖尿病患者的试验41(3335)3(1931)8(414)34(4772)-15.73(-24.72,-6.74)荟萃分析：荟萃分析：RASI较其它降压药更有效降低白蛋白尿较其它降压药更有效降低白蛋白尿 Casas JP,et al.Lancet 2005;366:2026-33-18.57(-29.68,-7.46)-5.97(-10.90,-1.04)-32.30(-49.18,-25.42)-12.21(-21.68,-2.74)利于利于ACEI/ARB利于其他活性药物利于其他活性药物荟萃分析：24项随机、安慰剂或活性药物对照
28、研究，包括10598例糖尿病肾病患者，比较ACEI或ARB与安慰剂或其他药物对糖尿病肾病患者ESRD和血肌酐倍增的影响Sarafidis PA,et al.Am J Hypertens 2008;21:922-929荟萃分析：24项随机、安慰剂或活性药物对照研究，包括10598例糖尿病肾病患者，比较ACEI或ARB与安慰剂或其他药物对糖尿病肾病患者ESRD和血肌酐倍增的影响Sarafidis PA,et al.Am J Hypertens 2008;21:922-929Tuttle KR,et al.Diabetes Care.2014;37(10):2864-83.ADA.Diabetes
29、Care.2015;38(Supplement 1):S1-S94.危险因素危险因素糖尿病一般推荐糖尿病一般推荐糖尿病肾病推荐糖尿病肾病推荐高血脂 治疗包括生活方式干预 合并明显CVD的所有年龄层患者均应采用高强度他汀治疗 75岁、无CVD危险因素的患者考虑中等强度他汀治疗 75岁、同时具有CVD危险因素的患者考虑中高强度他汀治疗 治疗包括生活方式干预 eGFR60ml/min/1.73m2时推荐减少他汀剂量 对于慢性透析治疗患者，起始 他汀治疗未能显示获益 对于肾移植受体患者，他汀可能降低CVD风险2015ADALDL-C Most trials of statins and CVD out
30、comes tested specific doses of statins against placebo or other statins,rather than aiming for specific LDL cholesterol goals.In light of this fact,the 2015 ADA Standards of Care have been revised to recommend when to initiate and intensify statin therapy(high versus moderate)based on risk profile.2
31、015年ADA糖尿病指南大多数他汀与CVD终点的研究检验的是特定剂量他汀与安慰剂或其他他汀，而不是设定特定的LDL-C目标值。基于该事实，2015年ADA指南变更为基于危险水平推荐何时起始和强化他汀治疗(高强度 vs 中强度)ADA.Diabetes Care.2015;38(Supplement 1):S1-S94.*RR：0.91（95%CI：0.82-1.01），P=0.02#RR：0.87（95%CI：0.82-0.92），P0.0001CTT Collaborators.Lancet,2008;371:11725.事件发生风险降低比例（%）荟萃分析：14项他汀治疗随机对照试验、186
32、86例糖尿病患者，平均随访4.3年，共发生3247例主要血管事件，评估LDL-C每下降1.0mmol/L对临床结局的影响回顾性队列研究：分析来自加拿大不列颠哥伦比亚省的数据，观察他汀对不同人种包括白人(n=143630)、南亚族群(n=9529)以及华裔人群(n=14084)死亡率的影响Brunner NW,et al.Can J Cardiol.2013;29(8):920-6.使用他汀使用他汀 vs 不使用他汀不使用他汀对糖尿病患者死亡率的影响对糖尿病患者死亡率的影响终点南亚族群华裔人群白人HR(95%CI)，P值总死亡复合终点急性心梗卒中Molitch ME,et al.Kidney I
33、nt.2015;87(1):20-30.Tuttle KR,et al.Diabetes Care.2014;37(10):2864-83.ADA.Diabetes Care.2015;38(Supplement 1):S1-S94.其他其他调脂：首选他汀类预防贫血抗血小板治疗控制血压控制血压血压目标：140/90mmHg药物选择：首推ACEI或ARB生活方式改变生活方式改变戒烟；适当运动；控制体重限制蛋白、盐摄入；饮食：水果、蔬菜、低脂乳品控制血糖控制血糖HbA1c目标:8%应考虑调整药物剂量应尽早使用肾脏安全性高的降糖药物uT2DM患者合并CKD比例高、危害大u应重视糖尿病肾病的规范管理：
34、规范诊断：指南推荐糖尿病患者采用白蛋白尿和eGFR进行肾病筛查，其中eGFR是诊断CKD的可靠指标，优于单纯血清肌酐检测规范监测：指南推荐应动态监测糖尿病患者的肾功能，随着肾功能恶化需要增加监测频率规范治疗：糖尿病肾病需综合治疗，包括生活方式改变、控制血糖、控制血压、调节血脂等T2DM合并合并CKD的规范诊断与监测的规范诊断与监测 1.规范诊断规范诊断 2.规范监测规范监测KDIGO CKD Work Group.Kidney Int Suppl 2013;3(1):1-150.无蛋白尿或合并疾病者每年eGFR下降速率为 0.3-1ml/min/1.73m2合并蛋白尿或糖尿病者每年eGFR下降
35、速率可达 1.7-2.7ml/min/1.73m2Levin A,et al.Am J Kidney Dis.2008;52(4):661-71.加拿大的一项回顾性队列研究：纳入2000年1月至2004年1月之间的4231例eGFR30ml/min/1.73m2的患者，均包括至少3次后续eGFR检测值及4个月的随访。评估肾病快速进展和死亡的预测因素随访(月)无肾脏替代治疗的患者比例危险患者数Lu B,et al.J Diabetes Complications.2008;22(2):96-103.许嵘,等.中华内科杂志.2012;51(1):18-23.Lou QL,et al.Diabete
36、s Metab J.2012;36(6):433-42.Zhou Y,et al.BMC Nephrol.2013;14:253.李明,等.中华肾脏病杂志.2013;29(12):877-882.许杰,等.中华内分泌代谢杂志.2014;30(7):597-600.中国中国T2DM患者合并患者合并CKD比例高比例高合并CKD比例(%)Bailey RA,et al.BMC Res Notes;2014.7:415Metsrinne K,et al.Prim Care Diabetes.2015;9(1):31-8.Hill CJ,et al.Diabet Med.2014;31(4):448-5
37、4.Penno G,et al.J Hypertens.2011;29(9):1802-9.Rodriguez-Poncelas A,et al.BMC Nephrol.2013;14:46.Assogba GF,et al.Diabetes Metab.2012;38(6):558-66.欧美国家2型糖尿病患者合并CKD比例同样较高合并CKD比例(%)随着肾功能的下降，随着肾功能的下降，T2DM患终末期肾病患终末期肾病(ESRD)风险不断升高风险不断升高Wright J,et al.Lancet.2012;380(9854):1662-73.以非糖尿病、eGFR 95ml/min/1.73m
38、2为参照荟萃分析：纳入30个普通人群和心血管高危队列及13个CKD队列中的1024977例受试者(128505例糖尿病患者)，采用COX比例风险模型评估eGFR和白蛋白尿在糖尿病或非糖尿病患者中与ESRD、心血管死亡或全因死亡的相关性终末期肾病非糖尿病，95%CI糖尿病，95%CI校正的危害比KDIGO CKD Work Group.Kidney Int Suppl 2013;3(1):1-150.u 推荐采用血清肌酐和GFR估算公式进行初步评估(1A)u 当基于血清肌酐估算的GFR(eGFR肌酐)准确性欠佳时，建议补做其他指标(如胱抑素或清除率测定）进行验证(2B)u 推荐采用基于血清肌酐的GFR评估公式进行GFR评估，而不能单纯使用血清肌酐浓度(1B)评估肾功能u 当成人eGFR肌酐为45-59ml/min/1.73m2，但缺乏肾损伤标志时，可增测胱抑素(2C)
