1、健康教育健康教育饮食疗法饮食疗法运动锻炼运动锻炼药物治疗药物治疗代谢监测代谢监测五架马车缺一不可五架马车缺一不可,并驾齐驱并驾齐驱!健康教育健康教育饮食疗法饮食疗法运动锻炼运动锻炼药物治疗药物治疗代谢监测代谢监测糖尿病知识传授糖尿病知识传授 心理教育心理教育 生活技巧的学习生活技巧的学习行为的改变行为的改变血糖水平尽可能接近正常。血糖水平尽可能接近正常。预防或推迟慢性并发症的发生。预防或推迟慢性并发症的发生。减轻超重或肥胖者体重。减轻超重或肥胖者体重。控制病情，减少药量。控制病情，减少药量。能切实遵守饮食计划的建议，觉得有效。能切实遵守饮食计划的建议，觉得有效。能持之以恒遵守运动计划建议，觉得
2、有效。能持之以恒遵守运动计划建议，觉得有效。患者有主动求知的欲望，懂得应当终生严格控患者有主动求知的欲望，懂得应当终生严格控制。制。减少医疗费用。减少医疗费用。最终目标，应该是糖屎病发病率的下降或延缓最终目标，应该是糖屎病发病率的下降或延缓发展。发展。健康教育健康教育饮食疗法饮食疗法运动锻炼运动锻炼药物治疗药物治疗代谢监测代谢监测饮食治疗是糖尿病最基础的治疗之一饮食治疗是糖尿病最基础的治疗之一正确的观念是将健康饮食当成一种新的正确的观念是将健康饮食当成一种新的生活方式生活方式,由糖尿病医师由糖尿病医师,营养师营养师,与患者与患者共同制定共同制定,符合患者的口味符合患者的口味,定时定时,定量定量
3、,使使之能坚持不懈的实施之能坚持不懈的实施,并能使血糖稳定并能使血糖稳定 控制总热量控制总热量,建立合理的饮食结构建立合理的饮食结构,将体将体重重 控制在理想范围控制在理想范围,改善血糖改善血糖,血脂血脂,保保持体力是糖尿病的治疗原则持体力是糖尿病的治疗原则健康教育健康教育饮食疗法饮食疗法运动锻炼运动锻炼药物治疗药物治疗代谢监测代谢监测用心跳次数来判断运动量用心跳次数来判断运动量 不适用于糖尿病神经病变或服用减慢心率药物不适用于糖尿病神经病变或服用减慢心率药物的患者的患者;中老年患者应使用中老年患者应使用60%以下运动强度以下运动强度用运动强度来判断运动量用运动强度来判断运动量 最大耗氧量是评
4、价运动强度的重要指标最大耗氧量是评价运动强度的重要指标 分为分为:最低强度运动最低强度运动,低强度运动低强度运动,中等强度中等强度运动运动,高强度运动高强度运动.健康教育健康教育饮食疗法饮食疗法运动锻炼运动锻炼药物治疗药物治疗代谢监测代谢监测药物治疗包括：药物治疗包括：口服药物治疗：口服药物治疗：胰岛素促分泌药物胰岛素促分泌药物 胰岛素增敏药物胰岛素增敏药物 -糖苷酶抑制药物糖苷酶抑制药物胰岛素治疗胰岛素治疗促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂非磺脲类药物非磺脲类药物:瑞格列奈瑞格列奈(诺和龙诺和龙)磺脲类药物磺脲类药物:格列吡嗪格列吡嗪(达美康达美康,糖适平糖适平)增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性
5、双胍类药物双胍类药物:二甲双呱二甲双呱(格华止格华止)胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂:罗格列酮罗格列酮(文迪雅文迪雅)葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖阿卡波糖(拜糖平拜糖平)DPP-4DPP-4抑制剂：抑制剂：西格列汀（捷诺维）西格列汀（捷诺维）诊断诊断生活方式改变和二甲双胍生活方式改变和二甲双胍HbA1c7%否否是是a+基础胰岛素基础胰岛素 疗效最佳疗效最佳+磺脲类磺脲类比较经济比较经济+格列酮类格列酮类 无低血糖无低血糖HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%否否是是a否否是是a否否是是a+格列酮类格列酮类b强化胰岛素强化胰岛素c+基础胰岛素基础胰岛素c+磺脲类磺脲类bHbA1c7%
6、HbA1c7%否否是是a否否是是a胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗+二甲双胍二甲双胍+/格格列酮类列酮类+基础基础/强化胰岛素强化胰岛素cDiabetes Care 2006,29(8):1963-72EASD/ADA 2006年共识年共识胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症1 1型糖尿病；型糖尿病；2 2型糖尿病经合理的饮食治疗和口服降糖药治型糖尿病经合理的饮食治疗和口服降糖药治 疗后血糖仍然未达标的患者；疗后血糖仍然未达标的患者；口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗；胰岛素联合治疗；妊娠糖尿病妊娠糖尿病,感染感染,手术等；手术等；对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治对
7、难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治 疗。疗。胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 30201007 8 9 1011121 2 3 4 5 6 7 8 9InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day基础状态基础状态:血糖血糖 3.9-6.1 3.9-6.1mmol/Lmmol/L (70-110mg/dl)(70-110mg/dl)胰岛素分泌胰岛素分泌 1u/1h1u/1h高血糖时高血糖时:胰岛素分泌胰岛
8、素分泌 5u/1h5u/1h低血糖时低血糖时:血糖血糖1.7mmol/L(30mg/dl)1.7mmol/L(30mg/dl)胰岛素胰岛素停止停止分泌分泌胰岛素的补充治疗胰岛素的补充治疗胰岛素的替代治疗胰岛素的替代治疗胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗以口服降糖药为基础以口服降糖药为基础,联合胰岛素治疗联合胰岛素治疗补充治疗的适应症：补充治疗的适应症：口服药物治疗下白天血糖控制欠佳，而空腹血糖过高的患者补充治疗的方法：补充治疗的方法：睡前或早餐前 睡前和早餐前注射中效胰岛素每日每日22次胰岛素注射次胰岛素注射,停胰岛素促分停胰岛素促分泌剂泌剂,过度到胰岛素替代治疗过度到胰岛素替代治疗指征指征:内
9、生胰岛功能极差状态或口服药治疗有内生胰岛功能极差状态或口服药治疗有禁忌症禁忌症补充治疗胰岛素用量接近生理剂量时，补充治疗胰岛素用量接近生理剂量时，应改成替代治疗应改成替代治疗要求要求:符合生理模式符合生理模式:40-48U/日日;由基础率由基础率(1-U/h)+餐前大剂量餐前大剂量(6-8U/餐餐)组成组成NPH 或长效胰岛素或长效胰岛素基础率不应过低基础率不应过低.在基础率铺垫好后在基础率铺垫好后,餐前餐前量不应过高量不应过高两次两次/日注射法：日注射法：两次预混或自混合两次预混或自混合:R R中长效中长效 (Novolin30RNovolin30R或或Humiline70/30:Humil
10、ine70/30:早早2/3,2/3,晚晚1/31/3)优点优点:简单简单,减少了午餐前注射减少了午餐前注射缺点缺点:午餐后血糖很难控制午餐后血糖很难控制;晚餐前易出现低血晚餐前易出现低血 糖糖(活动或进餐晚活动或进餐晚)适应症：适应症：1 1型型DMDM尚存部分内生胰岛功能尚存部分内生胰岛功能 2 2型型DMDM自我监测及知识性好自我监测及知识性好禁忌症：内生胰岛功能差的禁忌症：内生胰岛功能差的DMDM三次三次/日注射法日注射法:R+R+R&NPH优点优点:接近生理模式接近生理模式缺点缺点:晚餐前晚餐前NPH量过大时量过大时:12-3AM 发生低血糖发生低血糖;晚餐前晚餐前NPH量不足时量不
11、足时,FBG控制不好控制不好四次四次/日注射法日注射法:R +R +R+睡前睡前NPH优点优点:是目前临床上最常用的替代治疗方是目前临床上最常用的替代治疗方案案缺点缺点:基础率分泌不足的患者基础率分泌不足的患者,易发生日易发生日间基础胰岛素不足间基础胰岛素不足.什么是胰岛素强化治疗什么是胰岛素强化治疗 DCCT 的定义的定义:强化治疗是指达到近乎正强化治疗是指达到近乎正常的血糖控制，需每日多次（常的血糖控制，需每日多次（3-43-4次）注射次）注射胰岛素，根据血糖和进食量调整餐前胰岛胰岛素，根据血糖和进食量调整餐前胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运动素用量，保持规律化进餐时间和运动.保持正常或
12、接近正常的血糖水平避免急性并发症的发生尽可能地减少慢性并发症的出现135791113156789101112视网膜病变视网膜病变肾脏病变肾脏病变神经病变神经病变微血管病变微血管病变 相关危险性相关危险性HbA1cSkyler:Endo Met Cl N Am 1996Based on DCCT Data1 1DCCT Research Group.N Engl J Med.DCCT Research Group.N Engl J Med.1993;329:977986.1993;329:977986.2 2DCCT Research Group.Diabetes.DCCT Research G
13、roup.Diabetes.1995;44:968983.1995;44:968983.3 3Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract.1995;28:103117.Pract.1995;28:103117.4 4UK Prospective Diabetes Study Group UK Prospective Diabetes Study Group(UKPDS)33:Lancet.(UKPDS)33:Lancet.1998;352:837853.1998;352:837853.*Not
14、statistically significant in intervention analysis.1 1型糖尿病患者型糖尿病患者妊娠期糖尿病患者妊娠期糖尿病患者2 2型糖尿病患者，当用相对简单的胰岛素型糖尿病患者，当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治可考虑强化治疗疗每日多次胰岛素注射每日多次胰岛素注射(MDI)持续皮下胰岛素注射持续皮下胰岛素注射(CSII)只降低注射期间的血糖只降低注射期间的血糖不能完全按照血糖变化曲线控制血糖不能完全按照血糖变化曲线控制血糖容易产生低血糖容易产生低血糖较难克服黎明现象较难克服黎明现象患者痛苦多患者痛苦多,依从性差
15、依从性差不能有效提高生活质量不能有效提高生活质量CSII 与与MDI相比相比显著降低了黎明现象和低血糖的发生率显著降低了黎明现象和低血糖的发生率显著改善血糖控制水平显著改善血糖控制水平,使血糖更平稳使血糖更平稳使用使用CSIICSII治疗可以提供接近生理状态的胰治疗可以提供接近生理状态的胰岛素供给，改善代谢，从而使糖尿病的慢岛素供给，改善代谢，从而使糖尿病的慢性并发症发生率减低性并发症发生率减低。目前目前CSII 基本等同于胰岛素泵治疗基本等同于胰岛素泵治疗血糖控制不理想经常发生低血糖黎明现象喜欢参加运动糖尿病儿童 糖尿病妊娠胃轻瘫工作、生活日程经常变化 2型糖尿病Marcus AO,Post
16、graduate Medicine,1996,99;125-32,142-4.Marcus AO,Postgraduate Medicine,1996,99;125-32,142-4.所有需要安全、有效、作用稳定的胰岛素来模拟正常胰腺生理功能的糖尿病患者基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要大剂量提供进食碳水化合物所需的胰岛素12 am12 amMeal Bolus12 pm654321运动时使用减运动时使用减量的基础率量的基础率增加基础增加基础率，防止率，防止黎明现象黎明现象显著提高血糖控制水平显著改善黎明现象显著改善低血糖健康教育健康教育饮食疗法饮食疗法运动锻炼运动锻炼药物治疗药物
17、治疗代谢监测代谢监测血糖监测血糖监测其他代谢状态监测其他代谢状态监测静脉血（浆）糖（静脉血（浆）糖（VPG）测定测定毛细血管全血糖（毛细血管全血糖（CBG）测定测定指尖以外部位测血糖（指尖以外部位测血糖（AST）唾液糖的测定唾液糖的测定组织液、细胞液糖测定组织液、细胞液糖测定无创伤性测定无创伤性测定偏振测定法、光谱测定法、近红外吸收及偏振测定法、光谱测定法、近红外吸收及散射法、散射法、Gluco Watch等等空腹血糖空腹血糖 68am抽血检测，用于诊断及监测病情变抽血检测，用于诊断及监测病情变化化餐前血糖餐前血糖 每餐前测定，主要用于监测病情变化每餐前测定，主要用于监测病情变化餐后两小时血糖餐后两小时血糖 用于诊断及监测病情变化用于诊断及监测病情变化3am血糖血糖 1型糖尿病患者多用型糖尿病患者多用随机血糖随机血糖
