1、 季含含季含含2016.11.18结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿护理查房护理查房查房内容 一、了解甲状腺疾病的相关知识 二、患者病情介绍 三、正确有效的实施健康教育 四、新技术开展 相关知识 什么是甲状腺？什么是甲状腺？甲状腺位于甲状软骨下方，气管的两 旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成，峡部有时向上伸出一个椎体叶，两侧叶上级平甲状软骨，下级位于第56气管环，约重30克。甲状腺的周围神经喉上神经喉上神经内支饮水呛咳外支声带松弛，声调降低单侧 声音嘶哑 双侧 失声，呼吸困难,窒息喉返神经喉返神经l在甲状腺两叶附有4个甲状旁腺。维持血钙和血磷的平衡。若甲状旁腺被误伤或切除，可表现出低钙抽搐。甲状腺常
2、见疾病甲状腺常见疾病甲状腺机能亢进甲状腺机能减退甲状腺炎结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺的功能和作用甲状腺的功能和作用l功能功能：合成，贮存和分泌甲状腺素（T3 10%T4 90%）l作用作用：1、增加全身组织细胞的氧消耗及热量的产生。2、促进蛋白质.碳水化合物和脂肪的分解。3、促进人体的生长和组织分化，影响脑及智力的发育。病因病因l1.甲状腺素原料（碘）的摄入异常 碘是人体的必需元素，但在碘不足或过量时，都会使甲状腺的形态结构和功能发生改变。l2.内分泌紊乱 甲状腺乳头状腺瘤和促甲状腺激素关系密切，有人认为促甲状腺激素（TSH）长期刺激，能促使甲状腺增生，形成结节，甚至演变成恶性肿瘤。
3、病因病因l3.放射碘物质影响 已经证明头颈部外放射是甲状腺瘤的重要致病因素，特别是儿童。l4.遗传因素 甲状腺瘤的发生可能与遗传因素有关，此现象在甲状腺髓样恶性肿瘤患者较为突出，5%10%的髓样癌患者具有阳性家族史。辅助检查l1.影像学检查影像学检查：l（1）B超检查：测定甲状腺的大小，探测结节的位置，大小，数目l（2）X线检查：颈部摄片可了解有无气管受压或移位l2.心电图心电图：检查心脏有无扩大，杂音，心律不齐等l3.喉镜检查喉镜检查：确定声带功能l4.实验学检查实验学检查：四大常规+甲状腺功能（T3 T4 TSH）+血清电解质+尿常规l5组织病理组织病理l6放射性核素扫描放射性核素扫描临床
4、表现一般无不适症状，无意中发现l多单发，呈圆形或椭圆形，表面光滑，质韧，边界清楚，无压痛，可随吞咽活动。l若出现声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状，要考虑肿瘤恶变可能。l少数病例可发生功能自主性甲状腺腺瘤，出现甲亢症状。处理原则处理原则l因甲状腺腺瘤可诱发甲亢（20%）和癌变（10%），早期要手术切除l若恶变则按甲状腺癌治疗手术方式手术方式l单纯的腺瘤（囊肿）摘除术：适用于孤立，较小的腺瘤及囊肿，有一定的复发率，有恶病的可能l部分切除或腺叶切除术：适用于单测多发或较大的腺瘤以及单纯性结节性甲状腺肿l大部分或次全切除术：适用于甲亢，结节性甲状腺肿一、病史介绍l患者：王书侠 性别：女 年龄：39岁l主诉
5、：咽喉部憋闷感10天l辅助检查：甲状腺彩超提示：左侧甲状腺混合性包块（2.0 x1.5cm），双侧甲状腺低回声结节（1.0 x0.7cm），颈部多发囊性暗区。l专科查体：T:36.8 P：90次/分 R：20次/分 BP:141/86mmHg神清，精神好，左侧甲状腺可触及结节样包块，无压痛，表面光滑，四肢肌力肌张力均正常l既往史：无高血压、心脏病、糖尿病、脑梗塞等慢性病史，否认手术、外伤及输血史，否认结核、肝炎等病史，无药物及食物过敏史。1.协助患者完善术前检查。2.术前8小时禁食水，为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息。3.术前练习床上排尿排便。4.术日晨更换病号服，取下首饰，并排空膀胱。术前
6、宣教术前宣教 手术前需要练习头颈过伸位，目的是可提高对手术体位的耐受性，同时可打开气道,保持呼吸道通畅，确保手术顺利进行。锻炼方法锻炼方法 取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕，保持颈部正中伸直，头向后仰。术前每天练习1.5-2.5小时，练习应循序渐进，逐渐增加时间。护理诊断护理诊断：知识缺乏：与患者文化程度及对手术相关内容不了解有关护理目标护理目标:患者了解术前相关知识，主动配合护理措施护理措施:讲解疾病相关知识，加强与患者沟通，讲解手术麻醉相关注意事项护理评价：患者了解各项检查的目的，手术顺利进行术前术前护理诊断护理诊断：焦虑恐惧:与环境陌生，手术治疗，预后不佳有关护理目标
7、护理目标:保持病人情绪稳定，积极配合治疗，提高手术耐受性护理措施护理措施:热情接待病人，妥善安置，介绍科内环境，消除陌生感，讲解疾病相关知识和成功案例，鼓励患者积极配合各项检查和治疗护理评价：患者情绪稳定于11月12号手术顺利进行术前术前病情进展病情进展2016.11.12 8:40 患者今日在全麻下行“左甲状腺腺叶切除术+右侧腺瘤切除术”于11:50分安返病房，术后留置颈部引流管一根，在位通畅，引流出血性液体约15ml，留置尿管一根，引流出淡黄色尿液约300ml，各管道给予妥善固定，并遵医嘱予氧气3L/min吸入，心电监护应用，止血、补液等对症处理。予全麻后护理常规。病情跟踪病情跟踪l201
8、6年11月14日 患者病情平稳，下床活动情况良好，颈部伤口引流管在位通畅，给予妥善固定，嘱患者可进食稀饭、面条等清淡易消化食物，今日遵医嘱予拔除尿管，现患者小便已自解。病情跟踪病情跟踪2016年11月18日 患者生命体征平稳，精神佳，饮食睡眠好，予昨日拔除颈部引流管，切口处敷料清洁干燥。医嘱改二级护理，嘱患者可适当左右活动颈部。护理诊断护理诊断：感染的可能：术后置管手术切口及抵抗力下降有关护护理评价：理评价：病人体温控制在3637之内护理措施：护理措施：遵医嘱合理用药严格执行无菌操作保持引流管通畅监测体温变化护护理目标：理目标：患者体温控制良好术后术后护理诊断护理诊断：清理呼吸道无效：与咽喉部
9、及气管受刺激分泌物增多及切口疼痛有关护理评价护理评价病人呼吸平稳，呼吸道通畅护护理理 措施措施：全麻未清醒病人去枕平卧，头偏一侧，清醒后半卧位，吸氧 心电监护观察切口渗血肿胀情况床旁备气切包和无菌手套护理目标：护理目标：术后病人呼吸道通畅术后护理诊断护理诊断：生活自理能力下降：与术后卧床及手术切口有关护护理评价：理评价：生活基本需要得到满足护理护理措施：措施：协助生活护理加强沟通，了解患者生理心理需求并得以满足护护理目标：理目标：病人生活得到满足术后护理诊断护理诊断：舒适的改变：与切口疼痛和引流管刺激有关护理评价：护理评价：病人不舒适缓解护护理措施：理措施：做好心理护理协助取舒适卧位，用手固定
10、颈部，减少震动寻找缓解疼痛方法，按摩，听音乐分散患者注意力必要时使用止痛剂保持病房整洁以利于患者休息护护理目标：理目标：术后患者情绪稳定，配合治疗术后术后护理诊断护理诊断：潜在并发症：1、呼吸困难窒息2、喉返神经损伤3、喉上神经损伤4、手足抽搐5、甲状腺危象护护理评价：理评价：无呼吸困难喉返和喉上神经损伤，手足抽搐发生护理措施：护理措施：密切观察生命体征及发音吞咽情况，观察切口有无血肿，经常巡视病房 指导病人深呼吸有效咳嗽注意饮食的观察和护理（详见后页）护护理目标：理目标：患者术后恢复顺利，发音清晰无嘶哑无渗血术后术后窒息者（窒息者（48小时）立即床边抢救，小时）立即床边抢救，去除血肿，喉头水
11、肿时大剂量的激去除血肿，喉头水肿时大剂量的激素必要时气管切开，抽搐发作时静素必要时气管切开，抽搐发作时静脉注射脉注射10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙术后并发症术后并发症一、呼吸困难和窒息：原因：切口内出血。喉头水肿。气管塌陷。痰液阻塞。双侧喉返神经损伤临床表现：术后48小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息。护理措施：注意观察，多巡视病房，床头备气管切开包、无菌手套和吸引器，以备急用。二、喉返神经损伤：临床表现：声音嘶哑或失音。暂性损伤36个月内可逐渐恢复，一侧永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。护理措施：做好解释工作；给促进神经恢复药物，针刺、理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难
12、者，应作气管切开。三、喉上神经损伤：临床表现：外支损伤，音调降低；内支损伤，饮水时容易误咽发生呛咳。护理措施：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后可自行恢复。四、手足抽搐：术后13日出现症状。临床表现：轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木，重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。护理措施：限制高磷食物；轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服维生素D3、二氢速固醇；抽搐发作时，静脉注射葡萄糖酸钙。五、甲状腺危象临床表现：术后1236小时内，出现高热、脉细速（120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。护理措施：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6 h内应将体温控制
13、在38.5以下，若体温超过38.5、脉搏120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等健康教育健康教育1.心理调适：甲状腺病人术后存有不同程度的心理问题，指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系。2.治疗：甲状腺全切除者应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，以预防肿瘤复发；3.术后功能锻炼：为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后3个月。l方法：l1.低头和抬头：低头时尽可能下颌贴近胸壁，抬头时头向后仰。l2.转动颈部：左右转动接近90度角。l3.左右屈
14、颈，耳贴近肩头。4.随访：教会病人颈部自行体检的方法；病人出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。若发现结节、肿块或异常应及时就诊饮食指导1.饮食营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素温凉流质饮食，由少吃多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水果和海带、紫菜等。2.甲状腺肿瘤的饮食忌食：油腻,辛辣,煎炸食品,禁烟禁酒。节情志：忌郁闷、愤怒、急躁、忧愁、坚持开朗心情，还应定期复查。3.甲状腺肿瘤的饮食术后宜用桔子、枇杷、荔枝、梨、杏子、海参、海带、海蜇、紫菜、元鱼、香菇等化痰利咽、软坚散结新技术新技术l甲状腺微波消融术l该治疗是在颈部甲状腺结节部位局部麻醉后，在超声引导下将微波细针穿刺入病
15、灶内，通过高温加热作用（微波为电磁波产热）引起病灶组织发生局部凝固性坏死，整个过程只需几分钟，最后坏死组织被机体吸收，从而达到微创局部灭活病灶的目的。微波消融治疗甲状腺结节是一种安全有效的方法，对一些内分泌性甲状腺疾病，可利用该技术毁损部分甲状腺组织，减少甲状腺激素分泌，为甲状腺疾病提供了新的治疗手段。适应症适应症l（1）甲状腺良性结节，且符合以下条件：存在主观症状，例如颈部不适或疼痛、呼吸或吞咽困难等；有不愿颈部留疤痕的美观需要；全身状况差不能耐受手术或拒绝手术。l（2）甲状腺恶性肿瘤，对失去再次手术、放疗及化疗机会的甲状腺恶性肿瘤复发患者、颈部淋巴结转移患者，可通过消融毁损病灶达到灭瘤或减
16、瘤目的，从而改善患者生活质量，延长生存期。禁忌症禁忌症l（1）凝血机制障碍、有严重出血倾向、严重心肺疾病不能耐受治疗的仍视为禁忌。l（2）相对禁忌证：结节小于5mm；穿刺活检结果呈滤泡状或恶性肿瘤；尽管活检结果为良性，但超声声像图表现为高度恶性（长径大于宽径、显著低回声、内有微钙化、边界不清等）。并发症及处理并发症及处理l微波（射频）消融治疗甲状腺肿瘤是一种安全有效的方法，并发症发生率较低，常见的并发症有：l1、颈部灼热感及疼痛：最常见的并发症，有时会放射至头、牙、双肩和胸，一般于术中出现，降低功率或中止治疗即刻缓解，不需止痛药。l2、发热：较常见，主要是机体对微波高温的反应性发热及对坏死组织
17、的吸收热，一般低于38，少数超过39，对症治疗即可消退。l3、甲状腺外血肿：发生率约2.1%，多于1月内消失。l4、喉返神经损伤:较严重的并发症，发生率约1.3%-3.3%。多于1周至数月内自行恢复。l5、其他并发症：较少见，如感染、重要结构损伤（包括喉部皮肤、气管、食管、血管等）、内分泌异常包括甲状腺功能及甲状旁腺功能异常。小结小结l该手术在我科成功开展多年，患者术后恢复均较好，通过此次组织护理查房，让我对本病的相关知识有了更多的了解，以便更好地护理患者，保证手术安全，顺利进行。PPT制作思路及技巧6465PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便
18、呈现6667PPT的逻辑性68PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。69PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？70PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法71PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、
19、设计讲的思路和顺序122372PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人员配置及管理情况73PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴74PPT的逻辑性75PPT的逻辑性14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满
20、成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词76PPT的逻辑性14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词77PPT的逻辑性14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词78PPT的逻辑性总分总79PPT的逻辑性80PPT的逻辑性81PPT的美观性封面目录页过渡页正文页封底82PPT的美观性封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫83PPT的美观性 封面设计要素一般是：
21、图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。84封面PPT的美观性简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型123485封面PPT的美观性86封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息87封底PPT的美观性 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图
22、片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。88封底PPT的美观性4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型12389封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录90目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录91目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。92目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。93目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。94目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。95目录页PPT的
23、美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。96目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。97目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。98目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。99目录页PPT的美观性1002章节名称1页面标识3章节内容4页码过渡页PPT的美观性101一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没
24、有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性102123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性1031一级标题2二
25、级标题4LOGO3页码标题栏PPT的美观性104标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的
26、字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。标题栏PPT的美观性1051传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；标题栏PPT的美观性106标题栏PPT的美观性107108幻灯片母版美观的排版PPT的美观性109PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性110边距1行距2段距3排版要素 距离PPT的美观性111模块对齐2边界对齐1等距分布3排版要素 对齐PPT的美观性112左右对称上下对称排版要素 对称PPT的美观性1131.1 基本缩放的“按字母”发送
27、效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PP
28、T的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字
29、PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计1.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计123内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大124
