1、.1给药错误及防范措施给药错误及防范措施12347.2.3 内内 容容 给药错误及影响给药错误及影响3 给药错误案例分析给药错误案例分析 给药错误的防范给药错误的防范3小结小结.4触目惊心、惨痛案例n 将将“氯化钾氯化钾”当作当作“氯化钙氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡给病人静脉推注致患者死亡n 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎n 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果n 错将错将 “杜冷丁杜冷丁10100 0毫克毫克”看成看成1010毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用
2、毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过量中毒死亡药过量中毒死亡n 将去甲肾上腺素加将去甲肾上腺素加NSNS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危象注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危象n 将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管n 将脑室引流管错当输血管输入血液将脑室引流管错当输血管输入血液n 将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者 未严格执行查对制度！未严格执行查对制度！.5序 号事 件例 数1 1病人自杀病人自杀2 2手术部位错误手术部位错误3 3手术或手术后并发症手术或手术
3、后并发症4 4给药错误给药错误5 5由于治疗延误导致死亡由于治疗延误导致死亡6 6病人跌倒致伤病人跌倒致伤7 7病人约束中发生死亡病人约束中发生死亡8 8病人被强暴病人被强暴9 9输血问题输血问题1010失火失火1111麻醉问题麻醉问题美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：.6原因原因件数件数百分比百分比点滴注射349631.4 跌倒175415.7口服药143812.9检查2602.3手术2412.1医疗仪器2412.1其他371833合计11148100调查对象：调查对象：300床以上，床以上，218家医院，家医院，11
4、000位护士位护士日本医疗几近错失（near misses)统计.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.2720082008年年ISMPISMP公布的前公布的前1313位高危药物位高危药物1 1秋水仙碱注射剂秋水仙碱注射剂*：血象改变,甚至再障,致命性危险,现已少用2 2前列腺素前列腺素I I2 2 IV IV：头痛,血压下降,心率减慢,昏厥3 3胰岛素胰岛素,SC and IV,SC and IV：震颤,昏迷,惊厥,低血糖休克4 4硫酸镁注射液：硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停止5 5甲氨蝶呤甲氨蝶呤 口服及非肿瘤用
5、药：口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤6 6阿片酊：阿片酊：成瘾,急性中毒昏迷7 7缩宫素：缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂8 8硝普钠注射剂：硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压9 9浓氯化钾注射液浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢,心肌传导阻滞,心跳停止1010磷酸钾注射液磷酸钾注射液:高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛 1111异丙嗪异丙嗪 IV:IV:中枢抑制1212氯化钠注射液氯化钠注射液 (浓度大于浓度大于 0.9%)0.9%)：水钠潴留,血压升高,心率加快,胸闷、呼吸困难,甚至出现急性左心衰竭 1313灭菌注射用水灭菌注射用水,吸入剂吸入剂,冲洗剂冲洗剂（1
6、00ml以上）ISMPISMPs List of High-alert Medications.s List of High-alert Medications.28.29.30.31.32 管理者从政策上管理者从政策上营造积极主动报告营造积极主动报告ME的专业文化氛围的专业文化氛围。对于发生的给药错误，要弄清发生的原因，从源头上杜绝对于发生的给药错误，要弄清发生的原因，从源头上杜绝错误，从系统的角度制定防范措施错误，从系统的角度制定防范措施 完善护理程序与标准化护理流程完善护理程序与标准化护理流程，通过环节上的设置来减，通过环节上的设置来减少错误的发生，并通过对流程不断改进来增加护理安全性少
7、错误的发生，并通过对流程不断改进来增加护理安全性来预防和减少护理差错事故的发生来预防和减少护理差错事故的发生 静脉药物配置中心（静脉药物配置中心（PIVAS）建立，电脑化处方、）建立，电脑化处方、EDA的的使用、包药机分餐包药等，从使用、包药机分餐包药等，从系统上来防止给药错误系统上来防止给药错误，减，减轻了护士的压力轻了护士的压力.33 落实患者安全目标落实患者安全目标uCHA患者安全目标（中国医院协会提出）患者安全目标（中国医院协会提出）目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别患者身份识别的准的准确性确性 目标二：提高用药安全目标二：提高
8、用药安全 目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到做到正确执行医嘱正确执行医嘱 目标四：严格防止目标四：严格防止手术手术患者、手术部位及术式发生患者、手术部位及术式发生错误错误 目标五：严格执行目标五：严格执行手卫生手卫生，落实医院感染控制的基本要求，落实医院感染控制的基本要求 目标六：建立临床实验室目标六：建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度 目标七：防范与减少患者目标七：防范与减少患者跌倒跌倒事件发生事件发生 目标八：防范与减少患者目标八：防范与减少患者压疮压疮发生发生 目标九：目标九：主动报告主动报告医
9、疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件 目标十：鼓励目标十：鼓励患者参与患者参与医疗安全医疗安全.34患者安全目标提高用药安全提高用药安全 诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查应诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查应有相应的规范有相应的规范 存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记记.35目标：用药安全-有误用风险的药品管理制度有误用风险的药品管理制度/规范规范 高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品高危药品，必须单，必须单独存放，且有独存放，且有醒目标志醒目标志 临床医护人
10、员对药名、剂型或外观等相似或相近的药品具有临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药品具有识别识别技能技能 药学部门应定期提供识别技能的培训与药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息警示信息，规范药品名称，规范药品名称和缩写标准和缩写标准.36目标：用药安全 病区药柜内的病区药柜内的注射药、注射药、内服药与外用药应严格分开放内服药与外用药应严格分开放置置 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对核对程序，且有签字证明程序，且有签字证明 在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物注意药物配伍禁忌配伍禁忌.37.38此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
