1、鼻出血 失血性休克 A3东区 病例汇报病例汇报相关知识相关知识拓展问题拓展问题相关知识链接相关知识链接41232023-1-6男已婚，子女体健 在职3813床 王建伟汉族 平素体质一般。既往神经性耳聋、甲状腺功能亢进病史，鼻腔术后10天，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病等传染病史。预防接种史不详。无外伤手术史。无输血史。无药物过敏史。现病史v患者于入院前2天开始，无明显诱因出现双侧间断鼻出血，量不多，可自行停止，两天内症状反复出现，共鼻衄10次左右，每次均可自行停止，患者今日就诊于我科，以鼻出血收入院。急诊血凝四项：凝血酶原测定 PT 15.3 S 凝血酶原国际正常比值 I
2、NR 1.39 I 白陶土部分凝血活酶时间 APTT 40.7 S 急诊肌酐：肌酐 CRE 39 umol/L 入院诊断 鼻出血鼻出血 神经性耳聋、甲状腺功能亢进、鼻腔神经性耳聋、甲状腺功能亢进、鼻腔术后术后 失血性贫血失血性贫血T 36.3 P 72次/分 P 20次/分 BP 120/70mmHg 双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔等大等圆，约约3mm3mm，对光反射灵敏，对光反射灵敏神志清楚，精神萎，神志清楚，精神萎，自主体位，查自主体位，查体配合体配合口口唇红润唇红润,无发绀，口腔无发绀，口腔粘膜光滑粘膜光滑腹部软，无腹肌紧张及压痛、腹部软，无腹肌紧张及压痛、反跳痛，肠鸣音反跳痛，肠鸣音4次次
3、/分分肌力肌力V级级血氧饱和度血氧饱和度65-75%全身皮肤弹性可，全身皮肤弹性可，无皮下出血、瘀斑无皮下出血、瘀斑，双肺呼吸音清，双肺未闻，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音及干湿啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动正常，叩诊心界正常，心率75次/分，治疗要点v7月02日患者行鼻出血烧烙术后，转入我科。患者气管插管状态，躁动明显，因患者躁动明显，给予适当镇静，可见患者从口腔持续流血。联系耳鼻喉科，给予输血、输血浆、补液，止血等治疗。v07月02日患者 患者从口腔持续流血，气管插管处连接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV压力控制+压力支持,目前参数FiO2%60%，频率15 次/分，PC 20cmH2O
4、,PS 19cmH2O，PEEP 5.0cmH2O。医生给予行右锁骨下深静脉穿刺术，长度15cm，回血好。目前已垂体后叶素、卡洛磺钠、氨甲环酸止血，持续输血、血浆，给予补液，镇静，消炎，泮托拉唑抑酸保胃等治疗，治疗要点v7月02日患者持续从口腔流血，血压不稳，血氧饱和度不稳，继续呼吸机辅助呼吸，氧浓度60%，耳鼻喉科主任医师给予患者鼻腔填塞，继续垂体后叶素、卡洛磺钠、氨甲环酸止血，持续输血、血浆，给予补液等治疗，患者口腔流血较前有所缓解，血压较前有所回升，患者病情危重，凶险，密切观查。相关专业知识失血性休克的定义 大量失血引起的休克称为失血性休克。常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张
5、静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度，休克往往是在快速、大量（超过总血量的30%35%）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。病因 当血容量不足超越代偿功能时，就会呈现休克综合病征。表现为心排出血量减少，尽管周围血管收缩，血压下降。组织灌注减少，促使发生无氧代谢，导致血液乳酸含量增高和代谢性酸中毒。血流再分布使脑和心的血供能得到维持。血管进一步收缩会招致细胞损害。血管内皮细胞的损害致使体液和蛋白丢失，加重低血容量，最终将会发生多器官功能衰竭。临床表现l容量不足超越代偿功能，就会呈现休克综合病征。心排出血量容量不足超越代偿功能，就会呈现休克
6、综合病征。心排出血量减少，尽管周围血管收缩，血压依然下降。组织灌注减少，促减少，尽管周围血管收缩，血压依然下降。组织灌注减少，促使发生无氧代谢，形成乳酸增高和代谢性酸中毒。血流再分布使发生无氧代谢，形成乳酸增高和代谢性酸中毒。血流再分布，使脑和心供血能得到维持。血管进一步收缩会招致细胞损害，使脑和心供血能得到维持。血管进一步收缩会招致细胞损害。血管内皮细胞的损害致使体液和蛋白丢失，加重低血容量医。血管内皮细胞的损害致使体液和蛋白丢失，加重低血容量医学最终将会发生多器官功能衰竭。肠道粘膜对失血性休克引起学最终将会发生多器官功能衰竭。肠道粘膜对失血性休克引起的来源于肠道的抗体的防御能力遭到损害，很
7、可能就是肺炎和的来源于肠道的抗体的防御能力遭到损害，很可能就是肺炎和其他感染性并发症的重要发病机制。次致死量的失血对内毒素其他感染性并发症的重要发病机制。次致死量的失血对内毒素的攻击具有交叉耐受的能力。即次致死量的失血能对致死量内的攻击具有交叉耐受的能力。即次致死量的失血能对致死量内毒素的攻击产生保护作用。毒素的攻击产生保护作用。治疗v激 早期：倍能联合莫西沙星抗感染 后期：口服奥司他韦抗病毒哌拉西林钠他唑巴坦抗感染v保护胃黏膜：泮托v化痰：氨溴索v镇静治疗：右美镇静v胸腔闭式引流（气胸出现后）并发症：气胸（继发性）产生机制：弥漫性肺间质纤维化的基础上，细支气管炎症狭窄、扭曲，产生活瓣机制而形
8、成肺大泡。肿大的气肿泡因营养、循环障碍而退行性变性。在咳嗽、打喷嚏或肺内压增高时，导致肺大疱破裂引起气胸。无创呼吸机PEEP?护理问题P1P1清理呼吸道清理呼吸道-与疾病本身有关与疾病本身有关目标：血氧升高目标：血氧升高I1I1对于排痰困难的患者教会其合适的咳嗽方法，鼓励患者每日练习对于排痰困难的患者教会其合适的咳嗽方法，鼓励患者每日练习I2I2、遵医嘱正确实施给药治疗措施、遵医嘱正确实施给药治疗措施I3I3、遵医嘱给予患者呼吸机辅助呼吸，观察患者上机后病情及心理变化，作好、遵医嘱给予患者呼吸机辅助呼吸，观察患者上机后病情及心理变化，作好记录，给予心理安慰及安抚。记录，给予心理安慰及安抚。O1
9、,O1,部分实现部分实现护理问题P2P2气胸气胸-与疾病本身有关，进行性出现与疾病本身有关，进行性出现目标：症状缓解目标：症状缓解I1降低呼吸机控制压力及支持压力及PEEP，提高氧浓度I2、观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，及时告知医生采取相应措施。I3医生给予患者行胸腔闭式引流术，观察患者呼吸、脉搏、血压及面色变化。I4.胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。I5、安抚患者及家属O2,部分实现护理问题P3P3焦虑焦虑目标：患者情绪稳定，配合治疗目标：患者情绪稳定，配合治疗I I1 1、应多方面安慰，多与患者沟通，让患者增加治疗的信心、应多方面安慰，多与患者沟通，让患
10、者增加治疗的信心 。I2I2、可以介绍效果好的患者治疗的过程、治疗前后的情况，消除患者的、可以介绍效果好的患者治疗的过程、治疗前后的情况，消除患者的紧张情绪，建立信任的护患关系。紧张情绪，建立信任的护患关系。I3I3、尽量满足患者需求，护理操作娴熟、正确、减轻其痛苦。、尽量满足患者需求，护理操作娴熟、正确、减轻其痛苦。I4I4、告知患者无创面罩使用及佩戴方法，减轻不适。、告知患者无创面罩使用及佩戴方法，减轻不适。O3O3：实现：实现护理问题潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息1 1、评估患者痰液的色、质、量、评估患者痰液的色、质、量2 2、监测生命体征、意识状态，少食多餐，防止胃潴留、监测生命体征
11、、意识状态，少食多餐，防止胃潴留3 3、取半卧位或端坐位，保持呼吸道通畅、取半卧位或端坐位，保持呼吸道通畅4 4、发生异常情况，及时报告医生，积极配合抢救、发生异常情况，及时报告医生，积极配合抢救护理问题l P3P3.体温升高：与感染有关体温升高：与感染有关l P4P4.活动无耐力：肌肉受累后四肢无力，活动无耐力：肌肉受累后四肢无力，与与疾病有关疾病有关l P P5.5.潜在并发症：窒息，感染性休克，皮肤完整性受损潜在并发症：窒息，感染性休克，皮肤完整性受损 相关知识点（一）激素冲击疗法 甲强龙激素冲击疗法l 冲击疗法可导致机体原有的代谢机能紊乱，而出现一过性高血压，高血糖，心动过速，电解质紊
12、乱，严重的感染，甚至死亡。所以要掌握好冲击疗法的适应症，应用时应注意观察患者生命体征变化，及时复查血常规，电解质等指标，发现问题，及时处理。不良反应：不良反应：相关知识点（二）-无创呼吸机的护理无创机械通气无创机械通气l是指不建立人工气道是指不建立人工气道(气管插管或气管切开）气管插管或气管切开）,采用面罩或采用面罩或鼻罩等进行呼吸支持的机械通气技术鼻罩等进行呼吸支持的机械通气技术u生理作用生理作用改善氧合状态改善氧合状态减少呼吸功减少呼吸功缓解呼吸困难缓解呼吸困难无创机械通气无创机械通气在呼吸机版面，在呼吸机版面，按照时间顺序每按照时间顺序每小时写一次气道小时写一次气道峰压、呼吸频率、峰压、呼吸频率、氧浓度、氧浓度、PEEPPEEP。NPPVNPPV可不写潮气可不写潮气量。量。使用NPPV时ICU监护记录？
