1、青光眼、白内障020301既往史角膜内皮情况VEP检查UBM检查如何处理？术前讨论术前讨论 如何处理？术前讨论术前讨论如何处理？术前讨论术前讨论白内障医生意见白内障医生意见2 2：右眼失明，左眼恶青发作，如继右眼失明，左眼恶青发作，如继续保守治疗，左眼将因持续高眼压丧失光感。左眼续保守治疗，左眼将因持续高眼压丧失光感。左眼VEPVEP反应良好，光定位尚准确，说明尚有功能，如摘反应良好，光定位尚准确，说明尚有功能，如摘除白内障，视功能可能改善。除白内障，视功能可能改善。最终处理 u加强沟通加强沟通u药物控制眼压药物控制眼压u择期行择期行Phaco+IOLPhaco+IOL植入植入+后囊膜切开后囊
2、膜切开+前玻前玻术中情况术后3月，做了角膜移植，出院时视力0.21313病例2u男，男，6464岁。岁。20122012年因年因“双眼视力下降双眼视力下降”就诊就诊于德阳人民医院，诊断为于德阳人民医院，诊断为“双眼慢性闭角型双眼慢性闭角型青光眼、双眼白内障青光眼、双眼白内障”u给予给予“曲伏前列腺素、盐酸卡替洛尔曲伏前列腺素、盐酸卡替洛尔”降眼降眼压，眼压控制不详，视力进一步下降。压，眼压控制不详，视力进一步下降。当前情况u 2014-06-232014-06-23就诊于大坪医院眼科就诊于大坪医院眼科u 眼科专科查体：视力眼科专科查体：视力 OD OD 0.2 0.2，OS 0.15OS 0.
3、15，眼压，眼压 OD OD 19.3mmHg19.3mmHg，OS 18.5mmHg OS 18.5mmHg，双眼角膜明，中央前房深浅尚可，双眼角膜明，中央前房深浅尚可，周边前房偏浅，周边前房偏浅，Tyn-Tyn-，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶体皮质浑浊，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶体皮质浑浊+，核，核IIII，双眼盘沿上下方变窄，右眼，双眼盘沿上下方变窄，右眼C/DC/D约约0.90.9，左眼，左眼C/DC/D约约1.01.0。u 眼压、眼压、UBMUBM、视野，神经纤维层、视野，神经纤维层OCTOCT检查检查(结果如下结果如下)双眼视野双眼UBM右眼角膜、前房内未见明显异常回声，中央前房深度约2
4、.59mm，房角：颞侧开放，下方关闭其各象限不同程度狭窄，虹膜、睫状体回声未见明显异常，晶体回声增强。左眼角膜前表面回声不光滑，前房内未见明显异常回声，中央前房深度约2.50mm，房角：颞侧开放上方狭窄其余象限关闭，虹膜、睫状体回声未见明显异常，晶体回声增强。双眼OCT术后情况左眼青白联合术2014-06-25左眼视力 0.8 眼压16.3mmHg2014-06-26右眼青白联合术2014-06-26右眼视力 0.6 眼压 7.3 mmHg2014-06-27术后前节术后视野手术方法u超乳联合房角粘连分离术超乳联合房角粘连分离术u超乳联合小梁切除术超乳联合小梁切除术(phacotrabecul
5、ectomy)u 超乳联合小梁切开术（超乳联合小梁切开术（trabeculotomy)u 超乳联合光凝手术超乳联合光凝手术23232424房角分离u乳化后分离乳化后分离u撕囊前分离撕囊前分离Yu jun,Ye jian.the timing of goniosynechialysis In treatment ofYu jun,Ye jian.the timing of goniosynechialysis In treatment of primary angle-closure glaucoma combined with cataract,primary angle-closure gl
6、aucoma combined with cataract,Mol Vision,2012;18:1074Mol Vision,2012;18:1074联合手术中虹膜周切孔是否作周切孔，存在争议：u切除组增加前房炎症反应，疗效上无差异，建议切除组增加前房炎症反应，疗效上无差异，建议不切。不切。u虹膜松弛者容易堵在小梁切口处，导致滤过道不虹膜松弛者容易堵在小梁切口处，导致滤过道不通，建议切。通，建议切。2626白内障手术对青光眼的影响u PhacoPhaco术对急闭治疗效果好，对慢闭效果差些术对急闭治疗效果好，对慢闭效果差些u PhacoPhaco在开放前房角粘连方面明显优于小梁切除术在开放前房
7、角粘连方面明显优于小梁切除术u 对前房角粘连超过对前房角粘连超过6 6个月的个月的PACGPACG患者，仅行患者，仅行PhacoPhaco 难以开放粘连的房角难以开放粘连的房角u 早期行早期行PhacoPhaco术比周边虹膜切除更有效控制眼压术比周边虹膜切除更有效控制眼压 葛坚葛坚 等等.中华眼科杂志中华眼科杂志,2001,37:355-358.宋旭东宋旭东 等等.医学研究杂志医学研究杂志,2010,39:17-22.Lam DS,et al.Ophthalmology,2008,115:1134-1140.Jacobi PC,et al.Ophthalmology,2002,109:1597
8、-1603.白内障手术对PACG患者眼压的影响 Tham CC,Kwong YY,Leung DY,Lam SW,Li FC Ophthalmology 2009;116:725731 国外文献2929超声乳化组超声乳化组(27眼眼)超乳超乳+小梁切除术组小梁切除术组（24眼）眼）P抗青光眼药物抗青光眼药物（种）（种）比联合多比联合多1.25-0.001未用药眼压控制率未用药眼压控制率（%）25.970.8用药后眼压控制率用药后眼压控制率（%）92.691.7=0.90并发症并发症（%）033.3=0.001 Tham CC,Kwong YY,Baig N,Leung DY,Li FC Oph
9、thalmology.2013 Jul;120(7):e45-6.国外文献3131超声乳化组超声乳化组(26(26眼眼)小梁切除术组（小梁切除术组（2424眼）眼）P P眼压下降眼压下降（mmHg/%mmHg/%）8.48.4或或34%34%8.98.9或或36%36%=0.76=0.76抗青光眼药物数抗青光眼药物数（种）（种）1.51.50.40.40.0010.001并发症（并发症（%）4 44646=0.001=0.001眼压控制率（眼压控制率（%）27274646=0.16=0.16：脉络膜脱离；低眼压浅前房；黄斑囊样水肿：脉络膜脱离；低眼压浅前房；黄斑囊样水肿：未用抗青光眼药或未进一
10、步抗青光眼手术：未用抗青光眼药或未进一步抗青光眼手术结 果3232Figure 1.Graph showing intraocular pressure(IOP)profiles of the phacoemulsification group and the trabeculectomy group.Pre-op=before surgery.3333u 对对POAGPOAG患者术后平均随访患者术后平均随访2.82.8年，眼压年，眼压(15.1(15.1 2.9)mmHg 2.9)mmHg显著低于术前眼压显著低于术前眼压(18.4(18.4 3.3)mmHg 3.3)mmHgu 86%86%
11、患者眼压得到长期控制和改善患者眼压得到长期控制和改善u POAG POAG患者术后眼压下降平均在患者术后眼压下降平均在1-2 mmHg1-2 mmHg Pohjalainen T,et al.Acta Ophthalmol Scand,2001,79:313-316.Poley BJ,et al.J Cataract Refract Surg,2008,34:735-742.Vizzeri G,et al.Curr Opin Ophthalmol,2010,21:20-24.PACGPACGPOAGPOAG眼压下降眼压下降6.00mmHg6.00mmHg4.43mmHg4.43mmHg手术成功
12、率手术成功率91.9%91.9%72.1%72.1%术后不需降眼压药物术后不需降眼压药物40.5%40.5%19.1%19.1%生存曲线分析生存曲线分析高高低低 Mierzejewski A,et al.Klin Oczna,2008.110:11-17 Hayashi K,et al.J Cataract Refract Surg,2001.27:1779-1786PACGPACG组降眼压幅度明显高于组降眼压幅度明显高于POAGPOAG，用药数量，用药数量也低于也低于POAGPOAG组组白内障手术对两种类型青光眼降眼压作用的比较u PACGPACG经典治疗原则：经典治疗原则：根据患者前房角粘
13、连根据患者前房角粘连程度程度选择不同的手术方式选择不同的手术方式u PACGPACG患者患者行单独行单独PhacoPhaco应具备以下条件：应具备以下条件：原发性闭角型青光眼手术方式的选择原发性闭角型青光眼手术方式的选择 孙兴怀孙兴怀.我国青光眼手术中存在的问题与思考我国青光眼手术中存在的问题与思考.中华眼科杂志中华眼科杂志,2009,45:5-7.有白内障手术指征有白内障手术指征 房角关闭而非粘连房角关闭而非粘连3636u 房角粘连房角粘连180180180。，视神经损害程度较重，视神经损害程度较重，应应联合手术联合手术。u 由于联合手术并发症比较多，对于由于联合手术并发症比较多，对于慢性慢
14、性PACGPACG患者患者，也可，也可先行先行PhacoPhaco术术，术后药物控制眼压不佳者，术后药物控制眼压不佳者再行二期小梁切除术再行二期小梁切除术。原发性闭角型青光眼手术方式的选择原发性闭角型青光眼手术方式的选择 Tham,CC,et al.Ophthalmology,2008,115:2167-2173.Tham,CC,et al.Ophthalmology,2009,116:725-731.房角粘连房角粘连关闭关闭180。并不是惟一决定小梁手术的标准并不是惟一决定小梁手术的标准3737原发性闭角型青光眼手术方式的选择原发性闭角型青光眼手术方式的选择Meta分析u所有入选患者（所有入
15、选患者（164164眼）眼）房角粘连范围均大于房角粘连范围均大于180180。u1 1组白内障手术，组白内障手术，2 2组白内障联合小梁切除术组白内障联合小梁切除术uMetaMeta分析表明，联合手术降眼压幅度大于单纯手术，分析表明，联合手术降眼压幅度大于单纯手术，两种手术后眼压平均相差两种手术后眼压平均相差1.17mmHg1.17mmHg 俞敏斌等俞敏斌等.中华实验眼科杂志中华实验眼科杂志,2013,31:270-274.联合手术降低眼压的效果优于单纯手术，也可减少术后抗青联合手术降低眼压的效果优于单纯手术，也可减少术后抗青光眼药物的应用，但联合手术并发症高于单纯白内障手术光眼药物的应用，但
16、联合手术并发症高于单纯白内障手术3838 Jun Yu,Jian Ye，The Timing of Goniosynechialysis in Treatment of Primary Angle-Closure Glaucoma Combined with Cataract,Molecular Vision,2012;18:1074-1082第三军医大学大坪医院393940405例术前眼压未能控制4141眼压控制不良病例4242u 只需只需1-21-2种抗青光眼药物种抗青光眼药物即能很好控制眼压，视神经即能很好控制眼压，视神经和视野损害轻至中度的患者和视野损害轻至中度的患者可尝试单独行白内障
17、手术可尝试单独行白内障手术u 需要需要3-43-4种抗青光眼种抗青光眼药物控制眼压，视力又受白内障药物控制眼压，视力又受白内障影响较大，影响较大，联合手术可能比较合适联合手术可能比较合适原发性开角型青光眼手术方式的选择原发性开角型青光眼手术方式的选择 Gianoli MS,et al.J Cataract Refract Surg,2006.32:2043-20494343u 单纯单纯PhacoPhaco术后眼压下降术后眼压下降2-4mmHg2-4mmHg，文献报道最大降低，文献报道最大降低5mmHg5mmHgu 青白联合手术更有效的降低眼压（青白联合手术更有效的降低眼压（6-8mmHg6-8
18、mmHg）u 联合手术降压效果优于单纯联合手术降压效果优于单纯PhacoPhaco，但较单独小梁切除术差，但较单独小梁切除术差u 联合手术中应用联合手术中应用MMCMMC，可使眼压进一步降低，可使眼压进一步降低2-4 mmHg2-4 mmHg单纯单纯Phaco与青白联合手术的比较与青白联合手术的比较 Kleinmann G,et al.Ophthalmic Surg Lasers,2002.33:102-108 Lichhead J,et al.Br J Ophthalmol,2003.87:850-8524444uPhacoPhaco术中高眼压和大幅度眼压波动可超出眼的代偿术中高眼压和大幅度
19、眼压波动可超出眼的代偿能力，造成眼血流灌注不足，术中需注意降低灌注高能力，造成眼血流灌注不足，术中需注意降低灌注高度和负压度和负压u先行青光眼手术可以加速白内障的发展先行青光眼手术可以加速白内障的发展，有时短期，有时短期内白内障迅速加重，患者视力急剧下降内白内障迅速加重，患者视力急剧下降手术方式选择时需注意的问题手术方式选择时需注意的问题4545u对晚期青光眼，对晚期青光眼，可可先行小梁手术，眼压稳定后再行白先行小梁手术，眼压稳定后再行白内障手术。内障手术。u对于药物控制不佳的晚期青光眼尤其是对于药物控制不佳的晚期青光眼尤其是POAG，中心，中心视力视力06或者眼压不易控制的青光眼，可先行抗青
20、光眼或者眼压不易控制的青光眼，可先行抗青光眼手术，眼压稳定后再根据需要行白内障手术。手术，眼压稳定后再根据需要行白内障手术。手术方式选择时需注意的问题手术方式选择时需注意的问题4646小梁切除术后白内障手术注意事项0203014747总 结u超乳联合房角分离术对急、慢性闭角型青光眼均有效，超乳联合房角分离术对急、慢性闭角型青光眼均有效，对视功能严重损害的晚期患者，建议联合小梁切除术。对视功能严重损害的晚期患者，建议联合小梁切除术。u2 2种抗青光眼药物即能控制眼压的种抗青光眼药物即能控制眼压的POAGPOAG，视功能损害，视功能损害轻至中度者可尝试单独行白内障手术轻至中度者可尝试单独行白内障手术u 需要需要2 2种以上抗青光眼药物控制眼压种以上抗青光眼药物控制眼压POAGPOAG，或者视功，或者视功能严重受损者，建议联合小梁手术能严重受损者，建议联合小梁手术48484949
