1、癫痫持续状态的诊断与治疗癫痫持续状态的诊断与治疗一、一、癫痫持续状态癫痫持续状态的定义的定义（status status epilepticusepilepticus，SESE）传统的定义：传统的定义：指癫痫连续多次发作，两次发作间指癫痫连续多次发作，两次发作间期病人意识不恢复，或一次癫痫发作持期病人意识不恢复，或一次癫痫发作持续时间超过续时间超过30分钟以上者分钟以上者 一、一、SESE的定义的定义 现代现代SE概念概念lSmith等认为惊厥持续等认为惊厥持续5分钟或连续惊厥且意分钟或连续惊厥且意识不能恢复者识不能恢复者lScott等认为以急诊治疗为目的应为惊厥持等认为以急诊治疗为目的应为惊
2、厥持续续5分钟以上；以病理生理学、流行病学和分钟以上；以病理生理学、流行病学和预后为目的惊厥应持续至少预后为目的惊厥应持续至少20分钟分钟lPellock认为以引起癫痫发作的神经元持续认为以引起癫痫发作的神经元持续活动，神经功能在持续或反复发作期间不能活动，神经功能在持续或反复发作期间不能恢复达恢复达30分钟分钟一、一、SESE的定义的定义惊厥性惊厥性SE（CSE）新的新的SE诊断标准认为成人及儿童诊断标准认为成人及儿童（5岁）全身性惊厥发作持续超过岁）全身性惊厥发作持续超过5分分钟，或钟，或2次以上发作且发作间期意识不能次以上发作且发作间期意识不能恢复者，称为全身性惊厥性恢复者，称为全身性惊
3、厥性SE（GCSE）一、一、SESE的定义的定义非惊厥性非惊厥性SE（NCSE）持续发作的意识模糊状态和行为改变伴相持续发作的意识模糊状态和行为改变伴相应应EEG异常超过半小时，无惊厥现象；或反复异常超过半小时，无惊厥现象；或反复发作上述症状而间期意识和发作上述症状而间期意识和EEG未恢复正常超未恢复正常超过半小时者，称为过半小时者，称为NCSE 根据临床特点及根据临床特点及EEG改变分为失神性持续改变分为失神性持续状态（状态（AS）和复杂部分性持续状态（和复杂部分性持续状态（CPS）二、癫痫持续状态的流行病学二、癫痫持续状态的流行病学癫痫持续状态（癫痫持续状态（SE）神经科常见严重急症之一神
4、经科常见严重急症之一 占癫痫患者的占癫痫患者的2.6%-6.0%。二、癫痫持续状态的流行病学二、癫痫持续状态的流行病学我国癫痫发病率为我国癫痫发病率为 1 左右，而患病率为左右，而患病率为0.5%1%SE 的发生率的发生率l 10%-25%发生在婴幼儿发生在婴幼儿l 37%发生在发生在1岁以内岁以内l 73%发生在发生在3岁以内岁以内l 83%发生在发生在5岁以内岁以内美国美国 SE 的患病率为的患病率为41人人/10万，万，13%的的 SE 病人反复发作，发病率为病人反复发作，发病率为12.6万人次万人次/年年二、癫痫持续状态的流行病学二、癫痫持续状态的流行病学SE的死亡率的死亡率l约约1%
5、-2%癫痫患者直接死于癫痫患者直接死于SElSE患者死亡率在患者死亡率在3%-20%l生存者中生存者中48%出现精神发育迟滞出现精神发育迟滞l37%有神经功能缺损，其中有神经功能缺损，其中9%神经功神经功能缺损直接来源于能缺损直接来源于SE三、三、SESE的病因和诱因的病因和诱因 SE的的病因病因l婴儿、儿童期多为感染、产伤和先天婴儿、儿童期多为感染、产伤和先天畸形畸形l20-50岁以颅脑外伤、脑寄生虫、颅内岁以颅脑外伤、脑寄生虫、颅内感染和脑肿瘤为常见感染和脑肿瘤为常见l50岁以上多为脑卒中、脑肿瘤、脑外岁以上多为脑卒中、脑肿瘤、脑外伤和脑变性疾病伤和脑变性疾病三、三、SESE的病因和诱因的
6、病因和诱因 SE的诱发因素的诱发因素l主要为较低的抗癫痫药物水平（停服、主要为较低的抗癫痫药物水平（停服、减量或突然换药等）减量或突然换药等）l其次为发热、感染、精神心理因素、其次为发热、感染、精神心理因素、过度劳累、失眠、脑外伤过度劳累、失眠、脑外伤l其余为孕产、饮酒或戒断、药物中毒其余为孕产、饮酒或戒断、药物中毒（大剂量抗抑郁药或致痫药物如三环类、（大剂量抗抑郁药或致痫药物如三环类、碳酸锂、西咪替丁、安体舒通）等碳酸锂、西咪替丁、安体舒通）等 四、发病机制四、发病机制 惊厥的点燃可能是兴奋与抑制神经传递惊厥的点燃可能是兴奋与抑制神经传递间的不平衡间的不平衡SE 的发生主要与正常状态下能使单
7、次惊的发生主要与正常状态下能使单次惊厥停止的抑制机制失灵有关，这种失灵厥停止的抑制机制失灵有关，这种失灵可能产生于异常持续、过度的兴奋或不可能产生于异常持续、过度的兴奋或不能有效募集抑制能有效募集抑制四、发病机制四、发病机制实验研究提示实验研究提示l未成熟脑的惊厥域低于成熟脑，兴奋性突触未成熟脑的惊厥域低于成熟脑，兴奋性突触的成熟早于抑制性突触，兴奋性神经递质受的成熟早于抑制性突触，兴奋性神经递质受体敏感性高，从而增加了兴奋抑制不平衡的体敏感性高，从而增加了兴奋抑制不平衡的可能性存在可能性存在l另外，未成熟脑对另外，未成熟脑对GABA受体刺激时产生去受体刺激时产生去极化，而成人脑产生超极化极化
8、，而成人脑产生超极化l因此，儿童因此，儿童CSE发病增高可能是由于惊厥的发病增高可能是由于惊厥的敏感性增高和适当的抑制反应降低共同作用敏感性增高和适当的抑制反应降低共同作用的结果的结果四、发病机制四、发病机制实验研究提示实验研究提示l抑制失灵在有些病人可能是随着时间的推移，抑制失灵在有些病人可能是随着时间的推移，发作持续而不能终止的机制发生了相应的变发作持续而不能终止的机制发生了相应的变化化l由起初的由起初的GABA能抑制性受体介导的神经传能抑制性受体介导的神经传导不足而转为由导不足而转为由N-甲基甲基-D-天门冬氨酸天门冬氨酸（NMDA）兴奋性受体介导的神经传导过度兴奋性受体介导的神经传导过
9、度增强增强四、发病机制四、发病机制 总之，当各种致病因素持续存在或逐渐总之，当各种致病因素持续存在或逐渐加重时，神经元膜电位呈现过度去极化，加重时，神经元膜电位呈现过度去极化，或反跳式过度极化状态交替出现，便形或反跳式过度极化状态交替出现，便形成了成了SE当长时间的惊厥时出现当长时间的惊厥时出现GABA受体功能受体功能性质的改变性质的改变五、病理生理生化改变五、病理生理生化改变 （一）脑代谢变化（一）脑代谢变化（二）脑生理生化改变（二）脑生理生化改变（三）脑血流量改变（三）脑血流量改变（四）组织病理改变（四）组织病理改变（五）躯体合并症（五）躯体合并症 五、病理生理生化改变五、病理生理生化改变
10、 （一）脑代谢变化（一）脑代谢变化 在癫痫发作头几分钟，在癫痫发作头几分钟，大脑氧代谢率增加大脑氧代谢率增加（60%80%）及葡萄糖、糖原的消耗和分解）及葡萄糖、糖原的消耗和分解率增加（率增加（50%）（代偿期）（代偿期）SE时脑内氧和糖代谢大大增加为细胞膜离子泵时脑内氧和糖代谢大大增加为细胞膜离子泵提供提供ATP以维持膜电位的极化状态，保证神经以维持膜电位的极化状态，保证神经元反复去极化元反复去极化此时由于脑部能量代谢以无氧酵解为主，故产此时由于脑部能量代谢以无氧酵解为主，故产生的生的ATP少，而反复去极化耗竭了大量的少，而反复去极化耗竭了大量的ATP，当当ATP中等量减少中等量减少时会导致
11、神经元坏死（失代时会导致神经元坏死（失代偿期）偿期）五、病理生理生化改变五、病理生理生化改变 （二）脑生理生化改变（二）脑生理生化改变 1细胞膜内外离子稳态遭破坏细胞膜内外离子稳态遭破坏l神经元能量合成障碍，能量耗竭，离子泵功能障碍神经元能量合成障碍，能量耗竭，离子泵功能障碍l神经元兴奋性发生改变，有助于神经元反复自动去神经元兴奋性发生改变，有助于神经元反复自动去极化极化l突触外环境改变有助于突触外环境改变有助于SE的扩布和维持，癫痫发作的扩布和维持，癫痫发作的加重的加重癫痫持续发作癫痫持续发作20min后，各种后，各种酶、神经递质、酶、神经递质、氨基酸及有关化合物氨基酸及有关化合物迅速变化迅
12、速变化五、病理生理生化改变五、病理生理生化改变 （二）脑生理生化改变（二）脑生理生化改变2谷氨酸和门冬氨酸大量释放谷氨酸和门冬氨酸大量释放l实验证实边缘系统实验证实边缘系统SE导致神经元损伤与之有关导致神经元损伤与之有关l现已发现特异性现已发现特异性NMDA受体拮抗剂可保护脑细胞免受体拮抗剂可保护脑细胞免受受SE诱发的损伤诱发的损伤细胞内钙离子超载细胞内钙离子超载l现认为现认为SE促发突触前释放大量活化的谷氨酸和促发突触前释放大量活化的谷氨酸和NMDA，两者作用于突触后两者作用于突触后NMDA受体导致受体依受体导致受体依赖钙通道开放赖钙通道开放l激活钙离子依赖酶如蛋白酶、磷脂酶等，导致脑水激活
13、钙离子依赖酶如蛋白酶、磷脂酶等，导致脑水肿甚至神经元坏死肿甚至神经元坏死五、病理生理生化改变五、病理生理生化改变 （三）脑血流量改变（三）脑血流量改变 初期脑血流量增加初期脑血流量增加l初期为适应发作时代谢增加需要初期为适应发作时代谢增加需要lSE开始时脑血管自身调节功能障碍，脑血开始时脑血管自身调节功能障碍，脑血流量增加是通过全身动脉压升高流量增加是通过全身动脉压升高后期脑血流量减少后期脑血流量减少l由于重度乳酸性酸中毒使外周血管对儿茶酚由于重度乳酸性酸中毒使外周血管对儿茶酚胺反应性降低，儿茶酚胺耗竭及外周血管儿胺反应性降低，儿茶酚胺耗竭及外周血管儿茶酚胺脱敏，从而导致全身动脉压下降茶酚胺脱
14、敏，从而导致全身动脉压下降 五、病理生理生化改变五、病理生理生化改变 （四）组织病理改变（四）组织病理改变 强直强直-阵挛性阵挛性SE超过超过60min以上，大脑皮层、以上，大脑皮层、丘脑、中脑、海马、杏仁核和小脑均可产生部丘脑、中脑、海马、杏仁核和小脑均可产生部分永久性细胞损害分永久性细胞损害SE的脑部损害主要见于强直的脑部损害主要见于强直-阵挛性阵挛性SE，其他其他类型的类型的SE缺乏病理资料或未发现病理改变缺乏病理资料或未发现病理改变从动物实验发现非惊厥性发作、部分性发作及从动物实验发现非惊厥性发作、部分性发作及边缘系统发作的边缘系统发作的SE均可引起脑部病理损害均可引起脑部病理损害五、
15、病理生理生化改变五、病理生理生化改变 （五）躯体合并症（五）躯体合并症1 SE合并呼吸性酸中毒、乳酸性酸中毒、糖代合并呼吸性酸中毒、乳酸性酸中毒、糖代谢紊乱、血管调节紊乱、心律失常、颅高压、谢紊乱、血管调节紊乱、心律失常、颅高压、高热、低血压、休克等各种并发症高热、低血压、休克等各种并发症部分病人持续抽搐，骨骼肌强直收缩导致大量部分病人持续抽搐，骨骼肌强直收缩导致大量肌纤维坏死溶解和大量肌红蛋白沉积在肾小管，肌纤维坏死溶解和大量肌红蛋白沉积在肾小管，引起肾小管坏死和高钾血症引起肾小管坏死和高钾血症部分年轻病人合并高排出性心功能衰竭部分年轻病人合并高排出性心功能衰竭五、病理生理生化改变五、病理生
16、理生化改变 （五）躯体合并症（五）躯体合并症2老年人常合并吸入性肺炎、急性肺水肿；继而老年人常合并吸入性肺炎、急性肺水肿；继而发生心、脑、肝、肾、肺多脏器功能衰竭发生心、脑、肝、肾、肺多脏器功能衰竭发作持续时间越长，则多脏器功能衰竭产生越发作持续时间越长，则多脏器功能衰竭产生越严重严重如经急诊处理使发作停止，持续状态不超过如经急诊处理使发作停止，持续状态不超过1.5h者，一般不留神经系统损伤后遗症；发作者，一般不留神经系统损伤后遗症；发作持续持续13h以上者往往致死，二者之间可遗留不以上者往往致死，二者之间可遗留不同程度的脑损害同程度的脑损害六、六、SESE的分类的分类1.按临床发作程度分类按
17、临床发作程度分类（1）明显的全身性明显的全身性SE（2）轻微发作的）轻微发作的SE（3）电临床分离现象或称脑电持续状态）电临床分离现象或称脑电持续状态 2.按惊厥持续时间分类按惊厥持续时间分类（1）早期的早期的SE（2）固定的）固定的SE（3）难治的）难治的SE（RSE）3.按癫痫临床发作类型和按癫痫临床发作类型和EEG改变分类改变分类六、六、SESE的分类的分类1.按临床发作的形式或程度分类：按临床发作的形式或程度分类：Treiman等等（1）明显的全身性）明显的全身性SE 明显易见的全身性惊厥如典型的全身强直明显易见的全身性惊厥如典型的全身强直阵挛性发作阵挛性发作（2）轻微发作的）轻微发作
18、的SE 昏迷与发作性昏迷与发作性EEG放电，伴或不伴有轻微放电，伴或不伴有轻微的运动性发作如面、手、足节律性小幅度抽搐，的运动性发作如面、手、足节律性小幅度抽搐，可能是一侧性、间隙性或短暂性可能是一侧性、间隙性或短暂性六、六、SESE的分类的分类（3）电临床分离现象或称脑电持续状态）电临床分离现象或称脑电持续状态 一般而言，一般而言，SE的临床表现和的临床表现和EEG改变是随时改变是随时间的变化而变化间的变化而变化随着时间的推移若随着时间的推移若GTCS未能及时得到治疗或未能及时得到治疗或治疗后未能得到控制，惊厥的临床表现则越来治疗后未能得到控制，惊厥的临床表现则越来越轻微，而越轻微，而EEG
19、却能见到持续性或周期性痫性却能见到持续性或周期性痫性放电放电最终最终 EEG持续性或周期性发作性放电，但无持续性或周期性发作性放电，但无临床运动性发作。临床运动性发作。以重症成人和新生儿多见以重症成人和新生儿多见六、六、SESE的分类的分类2.按惊厥持续时间分类：按惊厥持续时间分类：Shorvon（1）早期的早期的SE：指最初指最初30分钟分钟（2）固定的）固定的SE：介于二者之间者介于二者之间者（3）难治的）难治的SE（RSE）：）：开始治疗以后惊厥仍持续开始治疗以后惊厥仍持续60-90分分钟，并对一线抗钟，并对一线抗SE药物如安定、氯硝安药物如安定、氯硝安定、苯巴比妥和苯妥英钠耐药者称为难
20、定、苯巴比妥和苯妥英钠耐药者称为难治性治性SE六、六、SESE的分类的分类3.按癫痫临床发作类型和按癫痫临床发作类型和EEG改变分类改变分类全身性全身性SEl全身性惊厥性全身性惊厥性SEl强直强直-阵挛性阵挛性SE：全身性发作、部分性发作继发全身性发作全身性发作、部分性发作继发全身性发作l强直性强直性SE l阵挛性阵挛性SEl肌阵挛性肌阵挛性SE l全身性非惊厥性全身性非惊厥性SEl典型失神性典型失神性SE l非典型失神性非典型失神性SEl失张力性失张力性SE部分性部分性SEl部分惊厥性部分惊厥性SE：部分性运动性部分性运动性SE l部分非惊厥性部分非惊厥性SE：复杂部分性复杂部分性SE 单侧
21、性单侧性SE六、六、SESE的分类的分类惊厥性惊厥性SEl全身性惊厥性全身性惊厥性SEl强直强直-阵挛性阵挛性SEl强直性强直性SE l阵挛性阵挛性SEl肌阵挛性肌阵挛性SEl部分惊厥性部分惊厥性SE：部分性运动性部分性运动性SE非惊厥性非惊厥性SEl全身性非惊厥性全身性非惊厥性SEl典型失神性典型失神性SE l非典型失神性非典型失神性SEl失张力性失张力性SEl部分非惊厥性部分非惊厥性SE：复杂部分性复杂部分性SE 七、常见临床类型和表现七、常见临床类型和表现 1强直强直-阵挛性阵挛性SE1（大发作状态）大发作状态）临床表现临床表现l特征特征l强直强直-阵挛连续反复出现，间隙期意识不恢复阵挛
22、连续反复出现，间隙期意识不恢复l由于连续反复发作，症状逐渐加重，发作时间延长，间隙缩短，由于连续反复发作，症状逐渐加重，发作时间延长，间隙缩短，昏迷加深昏迷加深l严重的植物神经症状严重的植物神经症状l高热高热l心动过速或心律紊乱心动过速或心律紊乱l呼吸加快或呼吸不规则呼吸加快或呼吸不规则l血压早期升高，后期下降，终至休克血压早期升高，后期下降，终至休克l腺体分泌增多，气管、支气管分泌物堵塞气道，以至发生紫绀腺体分泌增多，气管、支气管分泌物堵塞气道，以至发生紫绀七、常见临床类型和表现七、常见临床类型和表现1强直强直-阵挛性阵挛性SE2l神经系统症状神经系统症状l常有瞳孔散大，对光反射消失常有瞳孔
23、散大，对光反射消失l角膜反射消失角膜反射消失l全身肌张力增高全身肌张力增高l出现病理反射出现病理反射lTodds瘫痪瘫痪七、常见临床类型和表现七、常见临床类型和表现1强直强直-阵挛性阵挛性SE3辅助检查辅助检查l外周白血球增高外周白血球增高l血尿素氮增高血尿素氮增高l二氧化碳结合力降低二氧化碳结合力降低l脑电图为弥漫性高幅慢波；发作控制后则脑脑电图为弥漫性高幅慢波；发作控制后则脑电图逐渐恢复电图逐渐恢复七、常见临床类型和表现七、常见临床类型和表现1强直强直-阵挛性阵挛性SE4预后预后l症状的轻重与反复发作的次数及所引起的脑症状的轻重与反复发作的次数及所引起的脑缺氧、脑水肿的程度呈正相关缺氧、脑
24、水肿的程度呈正相关l多次反复发作造成严重脑缺氧和脑水肿，而多次反复发作造成严重脑缺氧和脑水肿，而脑缺氧和脑水肿使之更易产生强直脑缺氧和脑水肿使之更易产生强直-阵挛性发阵挛性发作，形成病理性循环作，形成病理性循环l若不及时制止则可因强直若不及时制止则可因强直-阵挛性发作的严重阵挛性发作的严重脑水肿而致残或死亡脑水肿而致残或死亡l本型死亡率高达本型死亡率高达20%，主要死因为肺部感染、，主要死因为肺部感染、休克、脑水肿、尿毒症及呼吸循环衰竭休克、脑水肿、尿毒症及呼吸循环衰竭七、常见临床类型和表现七、常见临床类型和表现2强直性强直性SE主要表现为强直性发作而无阵挛主要表现为强直性发作而无阵挛强直，或
25、呈伸展、或呈屈曲状，常见双上肢屈强直，或呈伸展、或呈屈曲状，常见双上肢屈曲而双下肢伸直，或呈角弓反张型发作曲而双下肢伸直，或呈角弓反张型发作上述植物神经症状明显上述植物神经症状明显多有强直多有强直-阵挛性发作、失神发作或脑发育不阵挛性发作、失神发作或脑发育不全病史全病史比强直比强直-阵挛性阵挛性SE少见少见预后较好预后较好 七、常见临床类型和表现七、常见临床类型和表现3肌阵挛性肌阵挛性SE特点为节律性反复双侧全身抽搐，间有不规则特点为节律性反复双侧全身抽搐，间有不规则间隙期，常无意识障碍间隙期，常无意识障碍较少见，主要在儿童和青少年期较少见，主要在儿童和青少年期有时常伴有各型脑病有时常伴有各型
26、脑病l小脑性肌阵挛失调小脑性肌阵挛失调l进行性肌阵挛性癫痫进行性肌阵挛性癫痫l伴有脂质、肝、肾代谢性脑病伴有脂质、肝、肾代谢性脑病l肺性脑病肺性脑病l安眠药中毒安眠药中毒脑电图特点为高峰节律异常脑电图特点为高峰节律异常七、常见临床类型和表现七、常见临床类型和表现 4.阵挛性阵挛性SE指一开始即有长时间阵挛发作而不伴强直指一开始即有长时间阵挛发作而不伴强直呈不对称性和无节律性呈不对称性和无节律性伴意识障碍，区别于肌阵挛性伴意识障碍，区别于肌阵挛性SE多见于脑膜炎或其他脑病多见于脑膜炎或其他脑病在儿童（在儿童（5岁以下）高热惊厥时也可发生岁以下）高热惊厥时也可发生七、常见临床类型和表现七、常见临床
27、类型和表现5失神性失神性SE1（非惊厥性全面性发作非惊厥性全面性发作SE、失神状态、小发作状态）失神状态、小发作状态）临床特征为意识模糊或意识范围缩窄，与临床特征为意识模糊或意识范围缩窄，与环境接触协调性和警觉性变差环境接触协调性和警觉性变差l轻度：能完成简单动作，但指令动作失调轻度：能完成简单动作，但指令动作失调l中度：表现为定向力障碍、自主语言少而重复，中度：表现为定向力障碍、自主语言少而重复，词与词之间长时间沉默，完成指令动作慢或不词与词之间长时间沉默，完成指令动作慢或不能，可伴咂嘴、摸索及强握等额叶征象能，可伴咂嘴、摸索及强握等额叶征象l重度：表现为昏睡、尿失禁重度：表现为昏睡、尿失禁
28、七、常见临床类型和表现七、常见临床类型和表现5失神性失神性SE2多见于多见于10岁以下原有癫痫的患儿；岁以下原有癫痫的患儿；20岁以前以岁以前以男性为多；男性为多；60岁以后以女性为多岁以后以女性为多持续状态发作时间持续状态发作时间50%在在12h以内，但也有持以内，但也有持续发作数天，甚至数月者续发作数天，甚至数月者50%患者合并肌阵挛发作患者合并肌阵挛发作意识障碍持续较长者可有记忆丧失意识障碍持续较长者可有记忆丧失脑电图：典型失神性脑电图：典型失神性SE以爆发性或弥漫性以爆发性或弥漫性3Hz棘棘-慢综合波为主，不典型失神性慢综合波为主，不典型失神性SE呈呈2.5Hz棘棘-慢波，亦可有慢波，
29、亦可有和和复合节律复合节律七、常见临床类型和表现七、常见临床类型和表现6.失张力性失张力性SE常发生于发热小儿常发生于发热小儿呈失去知觉及十分疲软状呈失去知觉及十分疲软状无持续阵挛现象或偶有轻微的阵挛无持续阵挛现象或偶有轻微的阵挛EEG呈双侧慢波，偶有棘波呈双侧慢波，偶有棘波预后较好预后较好七、常见临床类型和表现七、常见临床类型和表现7单侧性单侧性SE1常见于青少年，多数为一侧阵挛状态常见于青少年，多数为一侧阵挛状态少数为一侧强直状态，主要见于婴儿，少数为一侧强直状态，主要见于婴儿，72%在在3岁以前岁以前常表现为杰克逊发作，先有头眼偏向一侧，继常表现为杰克逊发作，先有头眼偏向一侧，继而阵挛侵
30、及眼睑和同侧面部，然后是同侧上肢而阵挛侵及眼睑和同侧面部，然后是同侧上肢和下肢，有时也影响到对侧肢体阵挛发作，有和下肢，有时也影响到对侧肢体阵挛发作，有时发作左右交替出现时发作左右交替出现七、常见临床类型和表现七、常见临床类型和表现7单侧性单侧性SE2惊厥的一侧肢体常有暂时性轻偏瘫（惊厥的一侧肢体常有暂时性轻偏瘫（ToddTodd瘫瘫痪），可有单侧病理反射。在有器质性病变时痪），可有单侧病理反射。在有器质性病变时可出现永久性偏瘫，这种在单侧性可出现永久性偏瘫，这种在单侧性SESE时出现固时出现固定偏瘫，称为半身惊厥定偏瘫，称为半身惊厥-偏瘫综合征（偏瘫综合征（HHHH综合综合征）征）50%50
31、%病例可发现确切病因，如呼吸道感染、中病例可发现确切病因，如呼吸道感染、中耳炎、脑膜炎、中毒性脑病、预防接种反应等，耳炎、脑膜炎、中毒性脑病、预防接种反应等，其他如低血钙、维生素其他如低血钙、维生素B6B6依赖症、肝性脑病也依赖症、肝性脑病也可引起，其余可引起，其余50%50%病例病因尚不清楚病例病因尚不清楚七、常见临床类型和表现七、常见临床类型和表现7单侧性单侧性SE3脑电图常有一侧颞、中央区或顶枕局灶脑电图常有一侧颞、中央区或顶枕局灶性病理波性病理波严重者可有智力低下及局部脑萎缩，须严重者可有智力低下及局部脑萎缩，须进一步神经影象学检查进一步神经影象学检查七、常见临床类型和表现七、常见临床
32、类型和表现8部分性运动性部分性运动性SE表现为持续性（表现为持续性（30分钟）身体某一部分抽搐分钟）身体某一部分抽搐不停，可持续数小时或数天，常无意识障碍，不停，可持续数小时或数天，常无意识障碍，发作后可有或无发作后可有或无Todd 瘫痪瘫痪多由于大脑皮层中央区局限性病灶引起，亦可多由于大脑皮层中央区局限性病灶引起，亦可能波及皮层下组织能波及皮层下组织病因以病毒性脑炎、脑肿瘤、结节性硬化症、病因以病毒性脑炎、脑肿瘤、结节性硬化症、脑外伤及生化代谢异常为多见脑外伤及生化代谢异常为多见脑波异常为局限性异常脑波异常为局限性异常本型发作持续时间较长，有的药物不易控制，本型发作持续时间较长，有的药物不易
33、控制，但由于影响范围小，故预后较好，须进一步检但由于影响范围小，故预后较好，须进一步检查明确病因查明确病因七、常见临床类型和表现七、常见临床类型和表现9复杂部分性复杂部分性SE（精神运动性精神运动性SE；颞叶；颞叶SE）成年人发病者多见（多发生于成年人发病者多见（多发生于15岁以后）岁以后）可持续数小时或数天可持续数小时或数天表现为持续性精神异常、自动症或神游表现为持续性精神异常、自动症或神游发作时有较复杂的精神异常如幻觉妄想，伴有发作时有较复杂的精神异常如幻觉妄想，伴有较复杂的动作或行为异常，甚至可有犯罪行为较复杂的动作或行为异常，甚至可有犯罪行为脑电图以一侧颞叶局灶性棘脑电图以一侧颞叶局灶
34、性棘-慢波为主，然后慢波为主，然后向对侧扩散向对侧扩散由于病灶重点在海马区，故近记忆减退较突出，由于病灶重点在海马区，故近记忆减退较突出，脑电图亦可有每秒脑电图亦可有每秒6次方顶波次方顶波应与癔病、精神分裂症、严重抑郁症、早发性应与癔病、精神分裂症、严重抑郁症、早发性痴呆及其他脑病等鉴别，脑电图为主要依据痴呆及其他脑病等鉴别，脑电图为主要依据七、常见临床类型和表现七、常见临床类型和表现10婴儿婴儿SE 有新生儿及婴幼儿两类有新生儿及婴幼儿两类新生儿期发作新生儿期发作临床症状极不典型，多呈现肢体轻微抽搐、呼临床症状极不典型，多呈现肢体轻微抽搐、呼吸暂停，发作形式易变，可由一侧转为对侧吸暂停，发作
35、形式易变，可由一侧转为对侧病因病因75%有产伤或窒息史，有明确的脑结构异有产伤或窒息史，有明确的脑结构异常者仅常者仅10%脑电图示连续性脑电图示连续性1-4Hz波，伴有正性或负性棘波，伴有正性或负性棘波，亦可有每秒波，亦可有每秒2-6次棘次棘-慢波慢波预后较差，致残或死亡率高预后较差，致残或死亡率高七、常见临床类型和表现七、常见临床类型和表现10婴儿婴儿SE婴幼儿期发作婴幼儿期发作常见于常见于4岁以下儿童岁以下儿童常表现为单侧阵挛性常表现为单侧阵挛性SE病因急性者以感染或代谢疾病为多见，慢性者病因急性者以感染或代谢疾病为多见，慢性者以产伤或先天畸形为主以产伤或先天畸形为主预后较新生儿好，但致残
36、率达预后较新生儿好，但致残率达37%，死亡率为，死亡率为31%，发病年龄越早预后越差，出生后发病年龄越早预后越差，出生后6个月内发病个月内发病者，者，78%留有永久性神经损害，留有永久性神经损害，6个月至个月至3岁者岁者为为58%，3岁以上者则为岁以上者则为45%八、八、SESE的治疗的治疗 （一）一）SE急诊处理的重要性急诊处理的重要性SE若不及时控制，轻者造成脑不可逆损害，重若不及时控制，轻者造成脑不可逆损害，重者危及生命者危及生命强直强直-阵挛性阵挛性SE平均持续时间在平均持续时间在10h常留有神经常留有神经系统后遗症，平均持续时间达系统后遗症，平均持续时间达13h的病人可致的病人可致死
37、死SE需作为急诊处理，采取强有力的治疗措施，需作为急诊处理，采取强有力的治疗措施，使惊厥停止和控制并发症使惊厥停止和控制并发症治疗愈早，愈易控制，在发作后治疗愈早，愈易控制，在发作后1-2h内及时控内及时控制发作，则预后较好制发作，则预后较好 八、八、SESE的治疗的治疗（二）二）SE急诊处理原则急诊处理原则选用强有力、见效快、作用时间长，能保持有选用强有力、见效快、作用时间长，能保持有效血浓度，对呼吸循环抑制作用最小，不影响效血浓度，对呼吸循环抑制作用最小，不影响病人觉醒，足量的抗惊厥药物及时控制发作病人觉醒，足量的抗惊厥药物及时控制发作维持生命功能，预防和控制并发症对脑水肿、维持生命功能，
38、预防和控制并发症对脑水肿、代谢性或呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高热等代谢性或呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高热等在紧急处理在紧急处理SE的同时，应注意积极寻找引起的同时，应注意积极寻找引起SE的原因，特别是症状性癫痫患者，及时找的原因，特别是症状性癫痫患者，及时找出病因，针对病因治疗，是控制和防止出病因，针对病因治疗，是控制和防止SE的的根本措施根本措施在在SE终止后，应给予维持剂量，进行长期的终止后，应给予维持剂量，进行长期的抗癫痫治疗抗癫痫治疗八、八、SESE的治疗的治疗按惊厥持续时间分类给药按惊厥持续时间分类给药lSE的前期：采用静脉或直肠给地西泮作为常规治疗，的前期：采用静脉或直肠给地西泮作为常
39、规治疗，近来认为咪达唑仑或劳拉西泮优于地西泮近来认为咪达唑仑或劳拉西泮优于地西泮l早期的早期的SE：通常采用快速起效的苯二氮卓类，首选通常采用快速起效的苯二氮卓类，首选静脉用劳拉西泮，其次为静脉用其他苯二氮卓类或静脉用劳拉西泮，其次为静脉用其他苯二氮卓类或利多卡因利多卡因l固定的固定的SE：亚麻醉剂量的苯巴比妥、苯妥因或磷苯亚麻醉剂量的苯巴比妥、苯妥因或磷苯妥因，均需静脉负荷，然后静脉维持；静脉注射丙妥因，均需静脉负荷，然后静脉维持；静脉注射丙戊酸戊酸l难治的难治的SE：需要全麻，预后差，包括各种巴比妥类需要全麻，预后差，包括各种巴比妥类和非巴比妥类麻醉药，要求足量以诱导深昏迷，达和非巴比妥类
40、麻醉药，要求足量以诱导深昏迷，达到能够抑制所有的临床发作和到能够抑制所有的临床发作和EEG的痫性放电，咪的痫性放电，咪达唑仑可作为首选达唑仑可作为首选八、八、SESE的治疗的治疗（三）急诊监护（三）急诊监护1.临床监护临床监护1 严密观察，详细记录，以判断病情变化严密观察，详细记录，以判断病情变化l 体温体温l 脉搏脉搏l 血压血压l 呼吸呼吸 八、八、SESE的治疗的治疗1.临床监护临床监护2注意防护注意防护l由于抽搐可引起跌伤、唇舌咬伤、颞颌关节脱臼及骨由于抽搐可引起跌伤、唇舌咬伤、颞颌关节脱臼及骨折等折等l有关颅内出血的存在，须行必要的检查和处理有关颅内出血的存在，须行必要的检查和处理l
41、解开衣领、腰带，以利于呼吸通畅解开衣领、腰带，以利于呼吸通畅l将毛巾、手帕或外裹纱布的压舌板塞入齿间，可以防将毛巾、手帕或外裹纱布的压舌板塞入齿间，可以防止舌部咬伤止舌部咬伤l惊厥时不可按压患者的肢体，以免发生骨折或脱臼；惊厥时不可按压患者的肢体，以免发生骨折或脱臼；在背后垫以一卷衣被之类的软物，可以防止椎骨骨折在背后垫以一卷衣被之类的软物，可以防止椎骨骨折l惊厥停止后，将头部旋向一侧，让分泌物流出，避免惊厥停止后，将头部旋向一侧，让分泌物流出，避免窒息窒息八、八、SESE的治疗的治疗1.临床监护临床监护3严密监护脑水肿、颅内压及脑疝的形成，有发严密监护脑水肿、颅内压及脑疝的形成，有发生脑水肿
42、迹象时，给予甘露醇等脱水剂治疗生脑水肿迹象时，给予甘露醇等脱水剂治疗在在SE时，因可发生咽喉肌痉挛、舌根后移、时，因可发生咽喉肌痉挛、舌根后移、颈肌及呼吸肌强直或阵挛、唾液分泌增多、胃颈肌及呼吸肌强直或阵挛、唾液分泌增多、胃内容物上逆等均可引起正常呼吸运动受限及呼内容物上逆等均可引起正常呼吸运动受限及呼吸道堵塞，引起窒息并加重脑缺氧，故须进行吸道堵塞，引起窒息并加重脑缺氧，故须进行及时处理，防止呼吸道阻塞及窒息，必要时应及时处理，防止呼吸道阻塞及窒息，必要时应行气管插管或气管切开并进行人工呼吸行气管插管或气管切开并进行人工呼吸八、八、SESE的治疗的治疗1.临床监护临床监护4针对肺部感染也需给
43、予广谱抗生素针对肺部感染也需给予广谱抗生素如系复杂部分性如系复杂部分性SE，要注意保护，防止要注意保护，防止自伤及伤人自伤及伤人对水、电解质、血气分析须作定时的对水、电解质、血气分析须作定时的 动动态观察，并进行针对性的处理态观察，并进行针对性的处理八、八、SESE的治疗的治疗2.脑电图的动态监护脑电图的动态监护1可鉴别癫痫症或其他发作性疾病可鉴别癫痫症或其他发作性疾病因癫痫发作类型不同，脑电图亦有不同的异常因癫痫发作类型不同，脑电图亦有不同的异常所见所见全面性发作以尖波、棘波为主全面性发作以尖波、棘波为主失神发作以失神发作以3Hz棘棘-慢波或尖慢波或尖-慢波为主慢波为主复杂部分性发作以颞区尖
44、波、棘波、棘复杂部分性发作以颞区尖波、棘波、棘-慢波慢波或或6Hz方顶波为主方顶波为主八、八、SESE的治疗的治疗2.脑电图的动态监护脑电图的动态监护2内脏型癫痫发作以阵发性双侧同步高幅内脏型癫痫发作以阵发性双侧同步高幅慢波为主，亦可有慢波为主，亦可有4和和14次次/秒阳性波秒阳性波婴儿痉挛症以高峰节律紊乱为主婴儿痉挛症以高峰节律紊乱为主此外，注意癫痫病灶的定位，为进一步此外，注意癫痫病灶的定位，为进一步作病灶处理提供可靠的依据作病灶处理提供可靠的依据八、八、SESE的治疗的治疗（四）四）SE终止发作的药物治疗终止发作的药物治疗1惊厥性惊厥性SE 2非惊厥性非惊厥性SE 3儿童儿童SE 4老年
45、老年SE 5难治性难治性SE 八、八、SESE的治疗的治疗1.惊厥性惊厥性SE（1）苯二氮卓类药物）苯二氮卓类药物l安定（地西泮）安定（地西泮）l劳拉西泮劳拉西泮l咪达唑仑咪达唑仑l氯硝安定（氯硝西泮）氯硝安定（氯硝西泮）首选静脉注射首选静脉注射起效迅速起效迅速单用能使单用能使54%-84%的发作迅速停止的发作迅速停止八、八、SESE的治疗的治疗 1）安定（地西泮）安定（地西泮）是治疗各型是治疗各型SE的首选药物的首选药物优点是作用快，优点是作用快，1-3分钟内即可生效，有时注分钟内即可生效，有时注射后数分钟就能止惊，约射后数分钟就能止惊，约85%病例可终止发作。病例可终止发作。成人平均使用成
46、人平均使用10-20mg，不经稀释，静脉缓慢不经稀释，静脉缓慢注射，其速度不超过每分钟注射，其速度不超过每分钟1-2mg儿童按儿童按0.2-0.5mg/kg 计算，最大剂量婴儿不计算，最大剂量婴儿不超过超过2-5mg八、八、SESE的治疗的治疗1）安定（地西泮）安定（地西泮）因安定脂溶性很强，静脉注射后能很快并广泛因安定脂溶性很强，静脉注射后能很快并广泛地分布于各器官和组织，半衰期短，约地分布于各器官和组织，半衰期短，约20-30min后其血清浓度可降低后其血清浓度可降低50%以上，作用时以上，作用时间短，因此停药后间短，因此停药后10-20min可复发可复发为维持疗效可采用为维持疗效可采用安
47、定安定10mg，每隔每隔10-15min重复静脉注射重复静脉注射1-3次次安定安定60-100mg溶解于溶解于5葡萄糖溶液葡萄糖溶液500ml，以以40ml/h速度，于速度，于12h内缓慢静脉滴注，使血内缓慢静脉滴注，使血浓度维持在浓度维持在0.7-2.81mol/L（0.2-0.8g/ml）八、八、SESE的治疗的治疗2）劳拉西泮（氯羟安定，）劳拉西泮（氯羟安定，Lorazepam）脂溶性较小脂溶性较小起效快起效快作用时间较长作用时间较长疗效优于安定疗效优于安定 国外作为首选国外作为首选用量用量0.1mg/kg八、八、SESE的治疗的治疗3）咪达唑仑）咪达唑仑新型的水溶性安定类药物，水溶液稳
48、定，可溶新型的水溶性安定类药物，水溶液稳定，可溶于生理盐水或葡萄糖溶液于生理盐水或葡萄糖溶液刺激性小，可用于肌肉注射刺激性小，可用于肌肉注射吸收迅速，起效快，吸收迅速，起效快，1-5分钟内出现药理学效分钟内出现药理学效应，应，5-15分钟出现抗癫痫作用分钟出现抗癫痫作用代谢迅速，代谢产物无活性，作用时间短代谢迅速，代谢产物无活性，作用时间短对呼吸系统和心血管系统的抑制作用弱于传统对呼吸系统和心血管系统的抑制作用弱于传统的抗癫药，无严重副作用的抗癫药，无严重副作用八、八、SESE的治疗的治疗3）咪达唑仑）咪达唑仑在中枢神经系统作用时间较长，常用于难治性在中枢神经系统作用时间较长，常用于难治性SE
49、给药方法为首剂给药方法为首剂0.15-0.20mg/kg静脉注射后，静脉注射后，以以0.06-0.60mg/kg/h维持静脉点滴，直至病情维持静脉点滴，直至病情稳定稳定新生儿可持续静脉滴注新生儿可持续静脉滴注0.1-0.4mg/kg/h，连续连续治疗治疗1-3天天有人建议对有人建议对SE初始治疗失败或发作持续时间超初始治疗失败或发作持续时间超过过60分钟的患者宜首选咪达唑仑或普鲁泊福分钟的患者宜首选咪达唑仑或普鲁泊福八、八、SESE的治疗的治疗4）氯硝安定（氯硝西泮）氯硝安定（氯硝西泮）为较好的广谱抗为较好的广谱抗SE的药物的药物一般用量一般用量1-4mg，缓慢静注缓慢静注大多病例均可在数分钟
50、内获得良好效果大多病例均可在数分钟内获得良好效果用药后用药后10-120min达最高血浓度为达最高血浓度为18.4-40.5 g/L（有效血浓度为有效血浓度为18 g/L）本药在应用后可有肌无力，嗜睡，对呼本药在应用后可有肌无力，嗜睡，对呼吸、心脏抑制作用比安定强吸、心脏抑制作用比安定强八、八、SESE的治疗的治疗 5）应用苯二氮卓类药物应注意）应用苯二氮卓类药物应注意安定和劳拉西泮肌注吸收缓慢且不恒定，故不安定和劳拉西泮肌注吸收缓慢且不恒定，故不宜肌注。但咪达唑仑肌注宜肌注。但咪达唑仑肌注0.2mg/kg与静脉注与静脉注射安定的疗效相当，故对无静脉通道者可选用射安定的疗效相当，故对无静脉通道
