1、直肠癌保肛术并发肠瘘优选直肠癌保肛术并发肠瘘 直肠癌是乙状结肠直肠交界处直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。直肠化道常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以病率以45岁左右为中位数，多见岁左右为中位数，多见于男性，男女之比为（于男性，男女之比为（23）：）：1，近年来有年轻化趋势，早期，近年来有年轻化趋势，早期治疗愈后较佳。直肠癌是一种生治疗愈后较佳。直肠癌是一种生活方式病，目前在癌症排行榜中活方式病，目前在癌症排行榜中位居第二位。位居第二位。临床表现临床表现即直肠刺激征状，如便
2、意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。反常粪便反常粪便如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。梗阻症状梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。大体分型也称也称（菜花型）菜花型）向肠腔内生长，向肠腔内生长，预后相对较好。预后相对较好。肿块型肿块型多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。易发生出血、感染或穿孔，转移较早。溃疡型溃疡型癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差预后较差。浸润型浸润型淋巴转移（主要扩散途径）淋巴转移（
3、主要扩散途径）血运转移血运转移种植转移种植转移直肠癌扩散和转移方式直肠癌扩散和转移方式 检查及 诊断1、直肠指检直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2、直肠镜检、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直
4、接取介入组织作病检检。3、大便隐血试验、大便隐血试验是高危人群的初筛方是高危人群的初筛方法及普查手段法及普查手段4、影像学检查影像学检查钡剂灌肠检查；腔钡剂灌肠检查；腔 内内B超；超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。为常规检查。v局部切除术局部切除术 v 腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（MilesMiles手术）手术）v 经腹腔直肠癌切除术经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，（直肠前切除术，DixonDixon手术）手术）v经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann
5、Hartmann手术）手术）v姑息性手术姑息性手术 v化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等处理原则局部切除术局部切除术v近年来发现直肠粘膜层不存在近年来发现直肠粘膜层不存在淋巴管，这就说明浅表癌灶不会发生淋巴管，这就说明浅表癌灶不会发生淋巴转移，所以早期癌是可作根治性淋巴转移，所以早期癌是可作根治性局部切除的。目前局部切除术进路有局部切除的。目前局部切除术进路有经肛门、经括约肌、经骶骨和经腹局经肛门、经括约肌、经骶骨和经腹局部切除部切除4 4种，要根据肿瘤在直肠壁的种，要根据肿瘤在直肠壁的位置和距肛缘的距离决定手术进路位置和距肛缘的距离决定手术进路腹会阴联合直肠
6、癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（MilesMiles手术手术）v适用于距肛缘不足适用于距肛缘不足7cm7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除
7、彻底，治愈率高。此手术切除彻底，治愈率高。v优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。来不便。v所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，经腹腔直
8、肠癌切除术（直肠前切除术，DixonDixon手术手术）v适用于直肠癌下缘距肛缘适用于直肠癌下缘距肛缘5cm5cm以上的直肠癌。在腹腔内切以上的直肠癌。在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。浸润周围组织，则不宜采用。v该手术优点是保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门内括该手术优点是保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门
9、内括约肌，故术后肛门功能好。缺点是吻合口漏发生率较高，约肌，故术后肛门功能好。缺点是吻合口漏发生率较高，据统计据统计,该术后吻合口漏的发生率为该术后吻合口漏的发生率为3%18%。如血便、粘液便、或脓血便。1、使用造口卡尺测量造口大小或采用描摹方法皮下气肿常见，通常无需特殊处理钡灌肠大肠造影（见报告单）2.指导患者进全流质饮食，4月5日患者进食后出现呕吐，呕吐物为胆汁样液体，体温低热并诉腹胀难忍，告知医生后嘱其暂进食水，再次行胃肠减压，于4月6日7:50 pm诉胸闷呼吸困难，行心电监护及氧气吸入3L/分.灌洗液以等渗盐水为主，若有脓腔或腹腔内感染严重，可加入敏感抗生素可窥见肿瘤大小形状部位并可直
10、接取介入组织作病检。腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）不保留肛门目前先进的层流室为气管切开病人创造了良好的病室环境。在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。4、影像学检查钡剂灌肠检查；（6）术前1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。应用人工肛门袋，保护皮肤，若皮肤有糜烂，每日更换敷料12次，涂敷复方氧化锌软膏。4g每日2次静滴，小牛脾及18AA增强抵抗力营养支持治疗)，伤口行换药处理，效果不理想，每日4pm患者出现低热咳嗽咳痰.所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除
11、肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。定时定量输注白蛋白。脓肿引流管位置不当或异物刺激若引流液量多且黏稠，可适当加大灌洗的量及速度。密切观察病情并严格记录（神志、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度及弹性,肠蠕动及腹胀程度Dixon术术1234Dixon术术5678经腹直肠癌切除、近端造口、远端封经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（闭手术（HartmannHartmann手术手术）v适用于因全身一般情况很差，不能耐受适用于因全身一般情况很差，不能耐受MilesMiles手术或因急性梗阻不宜行手术或因急性梗阻不宜行DixonDixon手手术的
12、直肠癌病人。术的直肠癌病人。直肠癌手术应用的新进展直肠癌手术应用的新进展v随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下直肠癌根治术已随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下直肠癌根治术已经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步探索。探索。v5床，肖金满，男，床，肖金满，男，78岁岁v患者于患者于2月前无明显诱因出现排便后肛门出血，月前无明显诱因出现排
13、便后肛门出血，为便后滴血或者卫生纸带血，偶有黑便，近几天为便后滴血或者卫生纸带血，偶有黑便，近几天出血加重来我院就诊，于出血加重来我院就诊，于3月月21日入住我科。日入住我科。v入院时生命体征入院时生命体征:T:36.5P:80次次/分分R:19次次/分分Bp140/80mmHg。v既往史高血压既往史高血压2年余，自备降压药后血压控制较年余，自备降压药后血压控制较好，曾做过鼻中隔偏曲手术及阑尾切除术。好，曾做过鼻中隔偏曲手术及阑尾切除术。患者信息患者信息v专科体检直肠指诊距肛缘约专科体检直肠指诊距肛缘约8cm触及一大触及一大约约3X4CM肿块，指套退出染粘液血便。肿块，指套退出染粘液血便。v病
14、理检查病理检查患者信息患者信息v电子肠镜（见报告单）电子肠镜（见报告单）患者信息患者信息v钡灌肠大肠造影（见报告单）钡灌肠大肠造影（见报告单）患者信息患者信息v诊断诊断1.直肠癌直肠癌v2.高血压高血压vv术前诊疗计划抗感染术前诊疗计划抗感染止血治疗止血治疗v患者信息患者信息v于于2013年年3月月31日日9am在全麻下行直肠癌根治术，于在全麻下行直肠癌根治术，于2pm返回病房，查体返回病房，查体T:36.5P:102次次/分分R:19次次/分分Bp152/86mmHgSPO298%，神志清楚，切口外敷神志清楚，切口外敷干燥，禁食水，床旁行心电监护干燥，禁食水，床旁行心电监护，氧气吸入。尿管，
15、氧气吸入。尿管胃胃管管盆腔引流管接床边，尿液呈黄色，胃液及盆腔引流盆腔引流管接床边，尿液呈黄色，胃液及盆腔引流液呈少量红色。术后行抗感染止血补液输液呈少量红色。术后行抗感染止血补液输B型浓红血浆型浓红血浆治疗。奥曲肽泵治疗。奥曲肽泵2ml/h泵入，术后生命体征稳定，偶有泵入，术后生命体征稳定，偶有血压偏高，舌下含服心痛定后血压降至正常。于血压偏高，舌下含服心痛定后血压降至正常。于4月月2日日停心电监护，停心电监护，4月月3日停胃肠减压，日停胃肠减压，4月月4日停奥曲肽泵，日停奥曲肽泵，拔尿管。指导患者进全流质饮食，拔尿管。指导患者进全流质饮食，4月月5日患者进食后出日患者进食后出现呕吐，呕吐物
16、为胆汁样液体，体温低热并诉腹胀难忍，现呕吐，呕吐物为胆汁样液体，体温低热并诉腹胀难忍，告知医生后嘱其暂进食水，再次行胃肠减压，于告知医生后嘱其暂进食水，再次行胃肠减压，于4月月6日日7:50pm诉胸闷呼吸困难，行心电监护及氧气吸入诉胸闷呼吸困难，行心电监护及氧气吸入3L/分分.病情介绍病情介绍v4月月7日诉无缓解，给予面罩吸氧日诉无缓解，给予面罩吸氧5L/分，分，P114156次次/分，告病重，禁食水，急查分，告病重，禁食水，急查血，并请心内科会诊，考虑呼吸衰竭（见化验单），心功能不全，肠瘘。于血，并请心内科会诊，考虑呼吸衰竭（见化验单），心功能不全，肠瘘。于4月月7日日3pm转心内科治疗，病
17、情稳定后于转心内科治疗，病情稳定后于4月月9日日3pm转入我科，行心电监护，氧气吸入，转入我科，行心电监护，氧气吸入，进全流质饮食，转入后诊断进全流质饮食，转入后诊断1.直肠癌术后并伤口感染直肠癌术后并伤口感染2.肠瘘肠瘘。于。于4月月20日患者出现日患者出现下腹部切口裂开，并有分泌物溢出，盆腔引流液呈粪水样物质，大便失禁。行抗感下腹部切口裂开，并有分泌物溢出，盆腔引流液呈粪水样物质，大便失禁。行抗感染处理（阿莫克拉染处理（阿莫克拉2.4g每日每日2次静滴，小牛脾及次静滴，小牛脾及18AA增强抵抗力营养支持治疗增强抵抗力营养支持治疗)，伤，伤口行换药处理，效果不理想，每日口行换药处理，效果不理
18、想，每日4pm患者出现低热咳嗽咳痰患者出现低热咳嗽咳痰.病情介绍病情介绍设单人病房，保持室内空气新鲜。近年来发现直肠粘膜层不存在淋巴管，这就说明浅表癌灶不会发生淋巴转移，所以早期癌是可作根治性局部切除的。保证适当热能与蛋白供应质量，达到正氮平衡。尿管 胃管 盆腔引流管接床边，尿液呈黄色，胃液及盆腔引流液呈少量红色。1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。指导患者进全流质饮食，4月5日患者进食后出现呕吐，呕吐物为胆汁样液体，体温低热并诉腹胀难忍，告知医生后嘱其暂进食水，再次行胃肠减压，于4月6日7:50 pm诉胸闷呼吸困难，行心电监护及氧气吸入3L/分.肠瘘是腹部感染、创伤和腹部手术后常见的
19、并发症，主要表现为全身感染、水电解质紊乱和营养不良。妥善固定，避免扭曲脱落、定时挤压，六 气管切开术的并发症 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）不保留肛门尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，多见于男性，男女之比为（23）：1，近年来有年轻化趋势，早期治疗愈后较佳。4g每日2次静滴，小牛脾及18AA增强抵抗力营养支持治疗)，伤口行换药处理，效果不理想，每日4pm患者出现低热咳嗽咳痰.直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，多见于男性，男女之比为（23）：1，近年来有年轻化趋势
20、，早期治疗愈后较佳。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除（4）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）不保留肛门气管套口覆盖23层盐水纱布，保持吸入的空气湿润，同时防止异物吸入呼吸道内。术后行抗感染止血补液输B型浓红血浆治疗。（5）术前3日给流质，术前1日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）保留肛门于于5月月4日日9am在连硬麻下行下腹部切口在连硬麻下行下腹部切口清创缝合术，术后盆腔引流管及左下腹瘘清创缝合术，术后盆腔引流管及左下腹瘘管（回肠远段
21、造瘘管（回肠远段造瘘)接床边，引流液均是接床边，引流液均是粪水样物质，术后行抗感染（美罗粪水样物质，术后行抗感染（美罗1.0g每每日日3次静滴）补液输次静滴）补液输B型血浆白蛋白及三型血浆白蛋白及三升袋营养支持治疗，告病重，治疗效果不升袋营养支持治疗，告病重，治疗效果不理想转中南医院继续治疗后又转回我科，理想转中南医院继续治疗后又转回我科，于于10月月19日日9am全身衰竭抢救无效死亡。全身衰竭抢救无效死亡。病情介绍病情介绍v直肠癌的围手术期护理直肠癌的围手术期护理 v1 1、术前护理、术前护理 v（1 1）心理护理讲明手术的必要性，使其能以最佳心）心理护理讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状
22、态接受手术治疗。理状态接受手术治疗。v（2 2）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。以增加对手术的耐受力。v（3 3）充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全）充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性。性。v（4 4）术前）术前3 3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。感染。v（5 5）术前）术前3 3日给流质，术前日给流质，术前1 1日禁食，以减少粪便和日禁食，以减少粪便和容易清洗肠
23、道。容易清洗肠道。v（6 6）术前）术前1 1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。洗效果。v护理v2 2、术后护理、术后护理 （1 1）观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口）观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。渗血情况。（2 2）术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。）术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。饮食应循序渐进。（3 3）保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。）保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。（4 4）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。路感染。v潜在
24、并发症潜在并发症v1、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险v协助病人翻身，鼓励床上活动，协助病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压皮肤并给予按勤观察患者受压皮肤并给予按摩摩v2、有切口感染的危险、有切口感染的危险v观察腹部切口敷料渗出情况，观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染治疗遵医嘱抗感染治疗v3、下肢静脉血栓抬高下肢，给、下肢静脉血栓抬高下肢，给予按摩予按摩v4、坠积性肺炎协助翻身拍背，、坠积性肺炎协助翻身拍背，鼓励咳嗽鼓励咳嗽v5口腔炎做好口腔护理，鼓励口腔炎做好口腔护理，鼓励勤漱口勤漱口v6、吻合口瘘注意勤观察腹部引、吻合口瘘注意勤观察腹部引流管引流情况流管引流情况肠壁的缝
25、合不妥，吻合口裂开肠壁的缝合不妥，吻合口裂开 手术方式不妥，误伤肠套或其血运手术方式不妥，误伤肠套或其血运 脓肿引流管位置不当或异物刺激脓肿引流管位置不当或异物刺激 原原因因肠肠 瘘瘘肠肠瘘瘘 腹膜炎症状和体征腹膜炎症状和体征 ：腹痛腹胀、肌紧张及反跳痛：腹痛腹胀、肌紧张及反跳痛 腹壁瘘口腹壁瘘口 ：脓液、消化液和气体流出，气味难闻：脓液、消化液和气体流出，气味难闻 瘘口周围皮肤受累瘘口周围皮肤受累 ：潮红、糜烂和轻度肿胀，疼：潮红、糜烂和轻度肿胀，疼 痛难忍痛难忍 全身症状：精神不振、食欲下降、消瘦、浮肿及全身症状：精神不振、食欲下降、消瘦、浮肿及 严重的水、电解质失衡及酸碱平衡紊乱严重的水
26、、电解质失衡及酸碱平衡紊乱临临 床床 表表 现现、护护理理措措施施基基 础础 护护 理理v防压疮（定时翻身防压疮（定时翻身、按摩受压部位按摩受压部位、垫气垫床）垫气垫床）v照灯照灯v防肺部感染（有效咳嗽防肺部感染（有效咳嗽、叩背排痰叩背排痰、协助排痰协助排痰、药药物支持）物支持）v口腔护理口腔护理v心理护理心理护理v予行气通便贴予行气通便贴、止痛药，改善腹胀腹痛止痛药，改善腹胀腹痛护护理理措措施施v禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压v调整和补充液体、电解质（精确计算腹腔冲洗引流调整和补充液体、电解质（精确计算腹腔冲洗引流量量,动态监测水电解质、肾功能和血气变化）动态监测水电解质、肾功能和血气变化）v
27、密切观察病情并严格记录（神志、体温、心率、呼密切观察病情并严格记录（神志、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度及弹性吸、血压、皮肤温度及弹性,肠蠕动及腹胀程度肠蠕动及腹胀程度维维 持持 体体 液液 平平 衡衡护护理理措措施施v体位：低半坐卧位（有利于引流和呼吸）体位：低半坐卧位（有利于引流和呼吸）v负压吸引和灌洗的护理负压吸引和灌洗的护理v合理应用抗生素合理应用抗生素v予单人病房，接触性隔离予单人病房，接触性隔离控控 制制 感感 染染可用多根引流管同时冲洗和引流，应分别标记冲液瓶和吸引瓶，并分别观察、记录目前局部切除术进路有经肛门、经括约肌、经骶骨和经腹局部切除4种，要根据肿瘤在直肠壁的位置和距肛
28、缘的距离决定手术进路维 持 体 液 平 衡适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除灌洗时，注意保持灌洗液的温度在3040，避免过冷或过热密切观察病情并严格记录（神志、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度及弹性,肠蠕动及腹胀程度（4）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。出血常见，分为原发性和继发性（4）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。调整和补充液体、电解质（精确计算腹腔冲洗引流量,动态监测水电解质、肾功能和血气变化）气管食管瘘术中
29、切开气管时避免损伤尿管 胃管 盆腔引流管接床边，尿液呈黄色，胃液及盆腔引流液呈少量红色。在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。保证适当热能与蛋白供应质量，达到正氮平衡。4g每日2次静滴，小牛脾及18AA增强抵抗力营养支持治疗)，伤口行换药处理，效果不理想，每日4pm患者出现低热咳嗽咳痰.约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。腹壁瘘口：脓液、消化液和气体流出，气味难闻引流及灌洗护理引流及灌洗护理v 保持引流管通畅保持引流管通畅妥善固定，避免扭曲脱落妥善固定，避免扭曲脱落、定时挤压，定时挤压，若管腔堵塞，顺时针方向缓慢旋转松动外套
30、管。无效时，更换引流若管腔堵塞，顺时针方向缓慢旋转松动外套管。无效时，更换引流管管通过灌洗和吸引的声音判引流效果（引流效果好可听到明显气过水通过灌洗和吸引的声音判引流效果（引流效果好可听到明显气过水声）声）通过灌洗和吸引量判断进出量度是否平衡通过灌洗和吸引量判断进出量度是否平衡引流及灌洗护理引流及灌洗护理 调节灌洗液的量及速度一般每天灌洗量为10003000ml，速度为4060滴/分。若引流液量多且黏稠，可适当加大灌洗的量及速度。灌洗液以等渗盐水为主，若有脓腔或腹腔内感染严重，可加入敏感抗生素灌洗时，注意保持灌洗液的温度在3040，避免过冷或过热 引流及灌洗护理引流及灌洗护理v 观察和记录观察
31、和记录观察病人有无畏寒、心慌气急、面色苍白等不良反应，一旦发现，立即停观察病人有无畏寒、心慌气急、面色苍白等不良反应，一旦发现，立即停止灌洗，对症处理止灌洗，对症处理观察并记录引流液的量及性状，并减去灌洗量，以计算每日肠液排出量观察并记录引流液的量及性状，并减去灌洗量，以计算每日肠液排出量可用多根引流管同时冲洗和引流，应分别标记冲液瓶和吸引瓶，并分别观可用多根引流管同时冲洗和引流，应分别标记冲液瓶和吸引瓶，并分别观察、记录察、记录护护理理措措施施v 早期应用全胃肠外营养，及时调节输液速度早期应用全胃肠外营养，及时调节输液速度,勿过勿过快或过慢。快或过慢。v 可经鼻胃管、空肠造口插管或经瘘口插管
32、，灌注可经鼻胃管、空肠造口插管或经瘘口插管，灌注要素饮食。要素饮食。v 定时定量输注白蛋白。定时定量输注白蛋白。v 保证适当热能与蛋白供应质量，达到正氮平衡。保证适当热能与蛋白供应质量，达到正氮平衡。营营 养养 支支 持持护护理理措措施施v 双套管持续负压引流，及时吸出瘘口分泌液。双套管持续负压引流，及时吸出瘘口分泌液。v 全胃肠道外营养减少肠液的分泌量，加用生长抑全胃肠道外营养减少肠液的分泌量，加用生长抑素降低肠液漏出量。素降低肠液漏出量。v 感染控制、瘘管形成后，应用医用粘合剂堵塞瘘感染控制、瘘管形成后，应用医用粘合剂堵塞瘘管，控制肠液外漏，促进瘘管愈合。管，控制肠液外漏，促进瘘管愈合。v
33、 应用人工肛门袋，保护皮肤，若皮肤有糜烂，每应用人工肛门袋，保护皮肤，若皮肤有糜烂，每日更换敷料日更换敷料1 12 2次，涂敷复方氧化锌软膏。次，涂敷复方氧化锌软膏。瘘瘘 口口 处处 理理护护理理措措施施v 肝肾功能障碍：及时纠正水电失衡肝肾功能障碍：及时纠正水电失衡 ；监测肝肾功；监测肝肾功能；应用护肝护肾药。能；应用护肝护肾药。v 胃肠道及瘘口出血：病情监测；引流通畅；应用胃肠道及瘘口出血：病情监测；引流通畅；应用止血药。止血药。v 粘连性肠梗阻：注意体位和术后早期活动；加强粘连性肠梗阻：注意体位和术后早期活动；加强病情观察，有肠梗阻症状及早报告处理；及时正确病情观察，有肠梗阻症状及早报告
34、处理；及时正确的治疗腹腔炎症。的治疗腹腔炎症。预预 防防 并并 发发 症症护护理理评评价价l体液平衡是否得到维持体液平衡是否得到维持l病人营养状况是否得到改善病人营养状况是否得到改善l瘘口皮肤是否得到保护瘘口皮肤是否得到保护l有无发生有无发生肝肾功能障碍肝肾功能障碍、肠粘连等并发症、肠粘连等并发症l病人体温是否维围持在正常范病人体温是否维围持在正常范小小结结 肠瘘是腹部感染、创伤和腹部手术后常见的并发症，主要表现为肠瘘是腹部感染、创伤和腹部手术后常见的并发症，主要表现为全身感染、水电解质紊乱和营养不良。处理原则以全身抗菌素，营养全身感染、水电解质紊乱和营养不良。处理原则以全身抗菌素，营养支持，
35、局部充分引流和堵瘘为主。护理的关键是注意观察生命体征和支持，局部充分引流和堵瘘为主。护理的关键是注意观察生命体征和肠漏情况，掌握全身营养支持疗法的护理，以及负压引流和瘘口皮肤肠漏情况，掌握全身营养支持疗法的护理，以及负压引流和瘘口皮肤的护理，同时注意预防并发症的发生的护理，同时注意预防并发症的发生。1、使用造口卡尺测量造口、使用造口卡尺测量造口大小或采用描摹方法大小或采用描摹方法卫生部卫生部5050项护理技术操作项护理技术操作造口护理造口护理2、根据测量好的造口大小进行、根据测量好的造口大小进行裁剪，直径比造口大裁剪，直径比造口大12mm3、撕开保护纸、撕开保护纸4、将造口底盘从下到上平、将造
36、口底盘从下到上平整粘贴在皮肤上并用手轻压整粘贴在皮肤上并用手轻压5、佩戴袋子、佩戴袋子6、两指捏紧锁扣，听见、两指捏紧锁扣，听见“咔哒咔哒”声，声，证明袋子已经安全地装在了底盘证明袋子已经安全地装在了底盘上9、撕除底盘用一只手按住皮肤，另一只手小心缓慢的自上而下将底盘揭掉、撕除底盘用一只手按住皮肤，另一只手小心缓慢的自上而下将底盘揭掉7、取下袋子：用手指向身体方向、取下袋子：用手指向身体方向轻压小凸耳，即可打开锁环轻压小凸耳，即可打开锁环8、取下造口袋、取下造口袋卫生部卫生部5050项护理技术操作项护理技术操作造口护理造口护理六 气管切开术的并发症气管切开术的并发症|出血常见，分为原发性和继发
37、性出血常见，分为原发性和继发性|皮下气肿常见，通常无需特殊处理皮下气肿常见，通常无需特殊处理|纵隔气肿及气胸必要时抽气或闭式引流纵隔气肿及气胸必要时抽气或闭式引流|气管套管脱出需及时重新插管气管套管脱出需及时重新插管|呼吸骤停急救、心肺复苏呼吸骤停急救、心肺复苏|气管食管瘘术中切开气管时避免损伤气管食管瘘术中切开气管时避免损伤|伤口感染无菌操作；术后抗生素使用伤口感染无菌操作；术后抗生素使用|拔管困难原因及处理拔管困难原因及处理|1 病室环境要求病室环境要求 设单人病房，保持室内空气新鲜。室温1820，湿度50%70%。目前先进的层流室为气管切开病人创造了良好的病室环境。对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。气管套口覆盖23层盐水纱布，保持吸入的空气湿润，同时防止异物吸入呼吸道内。室内经常洒水，或应用加湿器。
