1、第三节类风湿关节炎优选第三节类风湿关节炎一、概述v是一种主要侵犯关节，以慢性、对称性、是一种主要侵犯关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身周围性多关节炎性病变为主要特征的全身免疫性疾病。免疫性疾病。v受累关节疼痛、肿胀、功能下降，可出现受累关节疼痛、肿胀、功能下降，可出现关节畸形和功能障碍。关节畸形和功能障碍。定义：一、概 述流行病学患病率患病率0.32%0.36%二、病因与发病机制病因l感染因子感染因子 病毒、支原体、细菌影响病毒、支原体、细菌影响RARA的病情进展的病情进展l遗传因素遗传因素 同卵双胞胎的发病约同卵双胞胎的发病约15%15%HLA HLA出现的频率高于正
2、常人群出现的频率高于正常人群1.细胞免疫反应抗原抗原 巨噬细胞巨噬细胞T细胞细胞IL IL1 1IL4IL3IL2干扰素IL IL6 6TNF护理饭后服用药物，定期检测血、尿常规及肝肾功能等，鼓励病人多饮水；免疫复合物见于70%患者滑膜炎症活动性和严重性指标残影响生活质量有关可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或与其它项目活动受限对称性关节肿，至少6周关节症状前有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等手X线改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)疼痛和关节骨质破坏有关对称性关节肿，至少6周不良反应恶心、口炎、腹泻、转氨酶升高肝纤维化、蛋白尿、血尿、白细胞或血小板减少、停经等肝损害、胃肠反应、骨
3、髓抑制优选第三节类风湿关节炎关节周围肌肉萎缩、痉挛对称性关节肿，至少6周受累关节肿胀，呈对称性晨僵 95%以上多位于关节隆突部及受压部位皮下2.体液免疫反应IL2IL6B细胞IgM型RFIgG型RFIgA型RF免免疫疫复复合合物物血液中的IgG三、临床表现发病特点v80%80%发病于发病于35503550岁岁v女性患者约女性患者约3 3倍于男性倍于男性v缓慢而隐匿方式起病缓慢而隐匿方式起病v关节症状前有数周的低热、乏力、全身不关节症状前有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等适、体重下降等关节表现v部位小关节大关节v晨僵 95%以上v 持续时间和关节炎症的程度成正比v痛与压痛v 关节痛是最早症
4、状v 伴有压痛病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的的(至少一小时至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉的僵硬，如胶粘着样的感觉腕、掌指、趾膝、踝、肘、肩v关节肿 受累关节肿胀，呈对称性v关节畸形 晚期多见 手指关节的半脱位 关节周围肌肉萎缩、痉挛关节表现关节表现v关节功能障碍级能照常进行日常生活和各项工作级可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其它项目活动受限级可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或与其它项目活动受限级日常生活的自理和参与工作能力均受限关节外表现v类风湿结节(20%30%)多位于关节隆突部及受压部位皮下v类风湿血管炎rheuma
5、toid vasculitis）指甲下或指端小血管炎 巩膜炎泼尼松3040mg/d，症状控制后递减为10mg/d维持活动强度以病人能承受为限手X线改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)不良反应恶心、口炎、腹泻、转氨酶升高肝纤维化、蛋白尿、血尿、白细胞或血小板减少、停经等改善病情的抗风湿药（DMARDs，disease滑膜炎症活动性和严重性指标活动强度以病人能承受为限有失用综合征的危险 与关节炎反复发作、滑膜炎症活动性和严重性指标特异性低，要结合临床表现预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致泼尼松3040mg/d，症状控制后递减为10mg/d维持最常见的是肺间质病变手X线改变(至少有骨质疏松和关节
6、间隙狭窄)类风湿血管炎（rheumatoid vasculitis）日常生活的自理和参与工作能力均受限泼尼松3040mg/d，症状控制后递减为10mg/d维持诊断(美国风湿病学院1987年)不良反应恶心、口炎、腹泻、转氨酶升高肝纤维化、蛋白尿、血尿、白细胞或血小板减少、停经等对称性关节肿，至少6周关节外表现v肺 最常见的是肺间质病变下图为同一患者发病前、中、治疗后胸片对比 关节外表现v肺 最常见的是肺间质病变 肺内的结节样改变 胸膜炎关节外表现v肺v心脏 心包炎v胃肠道反应 服药有关v其他 神经系统、血液系统、干燥综合征四、辅助检查v血常规血常规v血沉血沉vC C反应蛋白反应蛋白v自身抗体自身
7、抗体v免疫复合物和补体免疫复合物和补体v关节滑液关节滑液v关节关节X X线检查线检查v类风湿结节活检类风湿结节活检轻至中度贫血活动期血小板增高滑膜炎症活动性和严重性指标增高说明本病的活动性RF见于70%患者数量与活动性和严重性呈正比特异性低，要结合临床表现免疫复合物见于70%患者血清补体在活动期和RF(+)增高滑液3.5mlWBC增高，N居多手指和腕关节最有价值五、诊断与鉴别诊断v晨僵每天持续最少1小时，病程6周v有3个或以上的关节肿，至少6周v腕、掌指、近端指关节肿，至少6周v对称性关节肿，至少6周v有皮下结节v手X线改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)v类风湿因子阳性(滴度120)诊断(美
8、国风湿病学院1987年)4项可诊断项可诊断鉴别诊断v强直性脊柱炎v银屑性关节炎v骨性关节炎v系统性红斑狼疮六、治疗要点v缓解症状缓解症状v控制发展控制发展v保护关节功能保护关节功能治疗目的治疗目的 v1.1.一般性治疗一般性治疗v2.2.药物治疗药物治疗治疗措施治疗措施 药物治疗v四大类v非甾类抗炎药(NSAIDs)v改善病情的抗风湿药（DMARDs，disease vmodifying antirheumatic drugs）v糖皮质激素v植物药制剂药物名称药物名称剂量及用法剂量及用法不良反应不良反应布洛芬1.22.4g/d1.胃肠道反应20%30%2.严重者有上消化道出血萘普生0.51.0
9、g/d双氯芬酸75150mg/d吲哚美辛75100mg/d胃肠道反应重服用两周，效果不明显换药，不宜同服两种药服用两周，效果不明显换药，不宜同服两种药NSAID常用药物持续时间和关节炎症的程度成正比滑膜炎症活动性和严重性指标滑膜炎症活动性和严重性指标宜给予足量的高蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。肝损害、胃肠反应、骨髓抑制早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节能照常进行日常生活和各项工作疼痛 与关节炎反应有关泼尼松3040mg/d，症状控制后递减为10mg/d维持不良反应恶心、口炎、腹泻、转氨酶升高肝纤维化、蛋白尿、血尿、白细胞或血小板减少
10、、停经等手X线改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)有3个或以上的关节肿，至少6周可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或与其它项目活动受限HLA出现的频率高于正常人群骨髓、性腺、胃肠、膀胱、肝活动强度以病人能承受为限下图为同一患者发病前、中、治疗后胸片对比125750mg/d优选第三节类风湿关节炎非甾类抗炎药(NSAIDs)不良反应恶心、口炎、腹泻、转氨酶升高肝纤维化、蛋白尿、血尿、白细胞或血小板减少、停经等药物名称药物名称剂量及用法剂量及用法不良反应不良反应甲氨蝶呤7.520mg/周肝损害、胃肠反应、骨髓抑制金制剂6mg/d较少青霉胺125750mg/d胃肠、骨髓、皮疹、肝肾环磷酰胺100
11、mg/d骨髓、性腺、胃肠、膀胱、肝环孢素35mg/kgd血肌酐和血压上升起效时间长于起效时间长于NSAID，部分属免疫抑制剂，部分属免疫抑制剂抗风湿药适于关节外症状或关节炎适于关节外症状或关节炎明显服上述药未起效者明显服上述药未起效者v抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能控制疾病，停药后症状易复发v泼尼松3040mg/d，症状控制后递减为10mg/d维持糖皮质激素v一般性治疗一般性治疗v药物治疗药物治疗v外科手术治疗外科手术治疗治疗措施治疗措施 滑膜切除术滑膜切除术 关节镜关节镜 关节成形术关节成形术 关节置换术关节置换术七、护理主要护理诊断v1.1.疼痛疼痛 与关节炎反应有关与关节炎反应有关v
12、2.2.有失用综合征的危险有失用综合征的危险 与关节炎反复发作、与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关疼痛和关节骨质破坏有关v3.3.预感性悲哀预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致与疾病久治不愈、关节可能致 残影响生活质量有关残影响生活质量有关护理措施v病情观察病情观察v起居护理起居护理v饮食护理饮食护理 v对症护理对症护理v用药护理用药护理v心理护理心理护理观察病情 v了解关节疼痛的部位、性质，活动受限了解关节疼痛的部位、性质，活动受限的程度，有无畸形、晨僵；的程度，有无畸形、晨僵；v注意关节外症状，如胸闷、心前区疼痛、注意关节外症状，如胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳
13、嗽、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽、呼吸困难等。呼吸困难等。起居护理 v居住环境居住环境v保暖，预防感冒保暖，预防感冒v热水洗脸、脚热水洗脸、脚v出汗时护理出汗时护理v体育锻炼体育锻炼饮食护理 v 宜给予足量的高蛋白质、高维生素、营养丰宜给予足量的高蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激富的饮食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。性食物。用药护理 v不良反应恶心、口炎、腹泻、转氨酶升高肝不良反应恶心、口炎、腹泻、转氨酶升高肝纤维化、蛋白尿、血尿、白细胞或血小板减纤维化、蛋白尿、血尿、白细胞或血小板减少、停经等少、停经等v护理饭后服用药物护理饭后服用药物 ，定期检测
14、血、尿常规及，定期检测血、尿常规及肝肾功能等，鼓励病人多饮水；严重的不良肝肾功能等，鼓励病人多饮水；严重的不良反应应立即停药并及时处理反应应立即停药并及时处理对症护理晨僵护理v早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节关节，而后活动关节v夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度非甾类抗炎药(NSAIDs)优选第三节类风湿关节炎病毒、支原体、细菌影响RA的病情进展了解关节疼痛的部位、性质，活动受限的程度，有无畸形、晨僵；不良反应恶心、口炎、腹泻、转氨酶升高肝纤维化、蛋白尿、血尿、白细胞或血小板减少、停经等血清
15、补体在活动期和RF(+)增高80%发病于3550岁同卵双胞胎的发病约15%同卵双胞胎的发病约15%残影响生活质量有关多位于关节隆突部及受压部位皮下有失用综合征的危险 与关节炎反复发作、对称性关节肿，至少6周手X线改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)关节症状前有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等骨髓、性腺、胃肠、膀胱、肝关节周围肌肉萎缩、痉挛宜给予足量的高蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。对症护理预防关节废用v保持关节功能保持关节功能v鼓励病人及早下床活动，避鼓励病人及早下床活动，避免长时间不活动免长时间不活动v活动强度以病人能承受为限活动强度以病人能承受为限v配合理疗、按摩等配合理疗、按摩等心理护理 v与病人接触中要和蔼，采取心理疏导、鼓与病人接触中要和蔼，采取心理疏导、鼓励等方法励等方法v提供合适的环境使病人表达悲哀，尽量减提供合适的环境使病人表达悲哀，尽量减少外界刺激少外界刺激v鼓励病人自我护理鼓励病人自我护理v积极参与集体活动积极参与集体活动v建立社会支持网建立社会支持网
