1、精选精选pptppt1 1精选精选pptppt2 2精选精选pptppt3 3精选精选pptppt4 4药品标签中的一些标志精选精选pptppt5 5精选精选pptppt6 6中枢神经系中枢神经系兴奋或抑制兴奋或抑制 精选精选pptppt7 7精选精选pptppt8 8羟考酮缓释片羟考酮缓释片 奥施康奥施康定定)布桂嗪布桂嗪(强痛定强痛定)精选精选pptppt9 9精选精选pptppt1010含可待因复含可待因复方口服液体制剂方口服液体制剂 精选精选pptppt1111麻醉药品与麻醉药麻醉药品麻醉药品指麻醉性镇痛药指麻醉性镇痛药有依赖性，能成瘾有依赖性，能成瘾麻醉药（或麻醉剂）麻醉药（或麻醉剂
2、）包括全麻药和局麻药包括全麻药和局麻药无依赖性，不成瘾无依赖性，不成瘾精选精选pptppt1212精选精选pptppt1313精选精选pptppt1414精选精选pptppt1515精选精选pptppt1616精选精选pptppt1717精选精选pptppt1818成瘾性及耐药性出现示意图血浆药物浓度血浆药物浓度芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂缓释阿片类药物缓释阿片类药物即释阿片类药物即释阿片类药物阿片类药物镇痛治疗窗阿片类药物镇痛治疗窗镇痛不足镇痛不足药时曲线药时曲线Robbins.W.Neruophysiology and treatment of Cancer Pain,highlights
3、 of a presentation at the scientific meeting of the APMP of Hong Kong,May 1999.最低有效浓度最低有效浓度最低中毒浓度最低中毒浓度精选精选pptppt1919精选精选pptppt2020024681012起效时间（小时）起效时间（小时）1小时小时2小时小时12小时小时 精选精选pptppt2121用药注意事项硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片整片吞服，不可掰开、嚼碎整片吞服，不可掰开、嚼碎对突发性疼痛在本品外应加短效镇痛药对突发性疼痛在本品外应加短效镇痛药盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨整片吞服
4、，不得掰开、咀嚼或研磨速释与控缓释结合，血药浓度平稳速释与控缓释结合，血药浓度平稳精选精选pptppt222222 芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）连续贴连续贴用用72h 更换贴剂时，应更换黏贴部位更换贴剂时，应更换黏贴部位 不得分拆、切割，如损坏不得使用不得分拆、切割，如损坏不得使用 起效慢，病人自行多贴过量起效慢，病人自行多贴过量 贴药部位不热敷或用电热毯、热水浴或阳光浴贴药部位不热敷或用电热毯、热水浴或阳光浴 禁用于突发痛、偶发痛和术后痛禁用于突发痛、偶发痛和术后痛用药注意事项用药注意事项精选精选pptppt2323精选精选pptppt2424疼 痛疼痛：是组织损伤或潜在
5、损伤所引起的不愉快感觉疼痛：是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉 和情绪体验和情绪体验最常见的肿瘤相关症状之一最常见的肿瘤相关症状之一也是患者最恐惧的症状之一也是患者最恐惧的症状之一精选精选pptppt2525癌 痛癌痛发生率为癌痛发生率为60%60%左右左右40%40%轻度疼痛，轻度疼痛，30%30%中度疼痛，中度疼痛，30%30%重度疼痛重度疼痛癌痛是最令人畏惧的症状癌痛是最令人畏惧的症状癌症在诊断时，癌症在诊断时，50%50%的有疼痛症状的有疼痛症状在治疗过程中，在治疗过程中，30%30%的有疼痛症状的有疼痛症状在癌症终末期，在癌症终末期，90%90%的经历过疼痛的经历过疼痛精选精选p
6、ptppt2626精选精选pptppt2727数字分级法（数字分级法（NRSNRS）根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（VRSVRS）疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸脸视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS）精选精选pptppt2828精选精选pptppt2929癌痛治疗方法 1 1、病因治疗：抗癌治疗、手术治疗、化疗、放疗、病因治疗：抗癌治疗、手术治疗、化疗、放疗、生物治疗及针对其他病因治疗、生物治疗及针对其他病因治疗、合并症或伴发症治疗合并症或伴发症治疗2 2、镇痛药物治疗：癌痛主要治疗方法镇痛药物治疗：癌痛主要治疗方法3 3、非药物治疗：心
7、理、物理治疗、非药物治疗：心理、物理治疗4 4、神经阻滞及神经外科治疗、神经阻滞及神经外科治疗精选精选pptppt3030按阶梯给药按阶梯给药口服首选口服首选按时给药按时给药个体化治疗个体化治疗注意具体细节注意具体细节药物镇痛治疗原则推行推行WHOWHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则(1986)(1986)精选精选pptppt3131 首选无创途径（口服、经皮等）给药首选无创途径（口服、经皮等）给药 口服：无创、方便、安全、经济口服：无创、方便、安全、经济 其它无创途径给药：透皮贴剂、其它无创途径给药：透皮贴剂、直肠栓剂等直肠栓剂等原则一原则一精选精选pptppt3232 非甾体抗炎药辅
8、助药物非甾体抗炎药辅助药物 （阿司匹林为代表）（阿司匹林为代表）弱阿片类药物（可待因为代表）弱阿片类药物（可待因为代表）非甾体抗炎药非甾体抗炎药辅助药物辅助药物强阿片类药物（吗啡为代表）强阿片类药物（吗啡为代表）非甾体抗炎药非甾体抗炎药辅助药物辅助药物轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛 按阶梯给药按阶梯给药原则二原则二20122012年年EAPCEAPC癌痛指南：癌痛指南：弱化弱化第二阶梯弱阿片类药物第二阶梯弱阿片类药物中度疼痛中度疼痛直接用直接用低剂量低剂量强阿片类药物强阿片类药物中、重度疼痛均用中、重度疼痛均用强阿片类药物强阿片类药物精选精选pptppt3333按时给药按时给
9、药原则三即按照规定的间隔时间给药即按照规定的间隔时间给药PRN给药方案给药方案 持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛如每隔如每隔1212小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛；小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛；而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解精选精选pptppt3434 个体化给药个体化给药 个体差异明显：对麻醉药品敏感度不同个体差异明显：对麻醉药品敏感度不同 个体化选择药物个体化选择药物 个体化滴定药物剂量个体化滴定药物剂量原则四原则四国外：国外：103600mg/d国内：国内：201140mg/d精选精选pptppt35
10、35 注意具体细节注意具体细节 1 1、监测用药效果及不良反应、监测用药效果及不良反应 2 2、尽可能减少药物的不良反应、尽可能减少药物的不良反应 3 3、提高止痛治疗效果、提高止痛治疗效果原则五原则五医嘱应包括：止痛药医嘱应包括：止痛药+辅助用药辅助用药+突发痛用药突发痛用药+预防不良反应用药预防不良反应用药精选精选pptppt3636阿片类致呕吐阿片类致呕吐:用抗多巴胺药（氟哌啶醇）和甲氧氯普胺用抗多巴胺药（氟哌啶醇）和甲氧氯普胺 多在初次用药时应用多在初次用药时应用，耐受后可停用，耐受后可停用阿片类致便秘：阿片类致便秘：常规采用轻泻药防治常规采用轻泻药防治 通便药往往通便药往往长期应用长
11、期应用，可多种通便药物联合，可多种通便药物联合癌性神经病理性疼痛癌性神经病理性疼痛：阿片类治疗仅部分有效，应考虑阿片类治疗仅部分有效，应考虑 阿米替林或加巴喷丁阿米替林或加巴喷丁精选精选pptppt3737药物选择及用药方法 1 1、镇痛药：非甾体抗炎药（、镇痛药：非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）阿片类镇痛药阿片类镇痛药 复方制剂复方制剂2 2、辅助用药：、辅助用药：精选精选pptppt3838 癌痛治疗基础药物癌痛治疗基础药物解热、止痛、抗炎作用解热、止痛、抗炎作用无耐药性及依赖性无耐药性及依赖性有剂量极限性（天花板效应）有剂量极限性（天花板效应）近极量疗效不佳时，改用或合用阿片类近
12、极量疗效不佳时，改用或合用阿片类非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）精选精选pptppt3939NSAIDS不良反应血小板：血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。可致出血，抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。可致出血，阿司匹林类多见，而扑热息痛对血流及血小板无影阿司匹林类多见，而扑热息痛对血流及血小板无影 响。故有出血倾向者不宜使用响。故有出血倾向者不宜使用 胃肠道：胃肠道：可引起溃疡可引起溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血。故有溃疡病史者不宜使用腹泻，甚至胃出血。故有溃疡病史者不宜使用肝肝 脏：脏：长期大量使用水杨酸类药物可致肝
13、脏中毒性改变长期大量使用水杨酸类药物可致肝脏中毒性改变肾肾 脏：脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对 敏感个体造成急性肾衰敏感个体造成急性肾衰精选精选pptppt4040 癌痛治疗基础药物癌痛治疗基础药物供选择种类多，剂型多供选择种类多，剂型多无封顶效应（无天花板效应）无封顶效应（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药首选无创途径给药无消化道溃疡风险无消化道溃疡风险较少肝肾毒性较少肝肾毒性阿片类镇痛药阿片类镇痛药精选精选pptppt4141癌症止痛中常用的阿片类制剂吗啡即释片吗啡即释片吗啡缓释片吗啡缓释片
14、美施康定美施康定/美菲康美菲康羟考酮缓释片羟考酮缓释片 奥施康定奥施康定芬太尼缓释贴剂芬太尼缓释贴剂 多瑞吉多瑞吉吗啡注射剂吗啡注射剂精选精选pptppt4242剂量滴定：剂量滴定：为实现有效镇痛而进行的为实现有效镇痛而进行的 个体化有个体化有效剂量的逐步确定效剂量的逐步确定 精选精选pptppt4343根据以往药物治疗情况区分患者n阿片类药物耐受阿片类药物耐受 FDA将每日至少接受60mg吗啡或30mg羟考酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受n阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受 没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受n目的目的：确定滴定初始剂量确定
15、滴定初始剂量精选精选pptppt4444初始剂量的确定初始剂量的确定吗啡类药物吗啡类药物未耐受未耐受吗啡类药物吗啡类药物耐受耐受前前24h总量的总量的 10%20%吗啡吗啡515mg吗啡吗啡使用情况使用情况口服吗啡的剂量滴定口服吗啡的剂量滴定精选精选pptppt4545阿片未耐受患者阿片未耐受患者吗啡即释片吗啡即释片5-15mgQ4h1h后进行后进行疼痛程度评估疼痛程度评估NRS 7 71010分分NRS 4 46 6分分NRS 2 23 3分分剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度 50%50%100%100%25%25%50%50%25%25%密切观察疼痛程密切观察疼痛程度及不良反应度及不良反应
16、d1第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前前24小时总固定量小时总固定量+前日总滴定量前日总滴定量d2将计算所得次日总固定量分将计算所得次日总固定量分6次口服，次口服，次日滴定量为前次日滴定量为前24小时总固定量的小时总固定量的10-20%重复重复d1的滴定方法，密切观察疼痛程度及不良反应的滴定方法，密切观察疼痛程度及不良反应无严重不可控制不良反应，依法逐日调无严重不可控制不良反应，依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分分出现不可控制的不良反应，疼痛强度出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，应，应该
17、考虑将滴定剂量下调该考虑将滴定剂量下调25，并重新评价病情，并重新评价病情口服吗啡的剂量滴定口服吗啡的剂量滴定精选精选pptppt4646滴定加量方法测试滴定加量方法测试1 1：某患者没用过阿片类药物，入院后疼痛评分某患者没用过阿片类药物，入院后疼痛评分NRS 9NRS 9分，立即给予即释吗啡片分，立即给予即释吗啡片10mgQ4H10mgQ4H止痛。止痛。6060分钟后，分钟后，NRSNRS为为6 6分，无不良反应，这时应给予分，无不良反应，这时应给予患者患者_mg_mg即释吗啡片进行调整。即释吗啡片进行调整。计算：计算：10mg1+（25%50%）=12.5mg15mg精选精选pptppt4
18、747滴定加量方法测试滴定加量方法测试2 2：一位阿片类药物耐受的患者，入院前一位阿片类药物耐受的患者，入院前1010天天120mg/d120mg/d吗吗啡片不能控制疼痛，入院后滴定起始量为啡片不能控制疼痛，入院后滴定起始量为_mg_mg即释吗啡即释吗啡片片 计算：计算：120mg10%20%=12mg24mg精选精选pptppt4848达到理想止痛后达到理想止痛后计算出前计算出前2424小时的吗啡总量小时的吗啡总量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量转换成等效剂量的长效阿片类药物转换成等效剂量的长效阿片类药物阿片类药维持量用药原则阿片类药维持量用药原则 精选精选pptpp
19、t4949维持用药计算测试：维持用药计算测试：某患者口服即释吗啡片某患者口服即释吗啡片10mg q4h10mg q4h，连续，连续2 2次次6060分钟分钟均给予均给予10mg10mg即释吗啡片滴定，疼痛评分下降到即释吗啡片滴定，疼痛评分下降到NRSNRS为为1 1分，并分，并且当日后续评分均在且当日后续评分均在3 3分以下，疼痛得到稳定控制。分以下，疼痛得到稳定控制。第二日转为美施康定应为第二日转为美施康定应为_mgq12h_mgq12h，第二日如出现爆发痛，用即释吗啡片解救应为第二日如出现爆发痛，用即释吗啡片解救应为_mg_mg 计算：计算：10mg6次次+10mg2次次=80mg 2=4
20、0mg 80mg 10%20%=8mg16mg精选精选pptppt5050 迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报导迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报导由于个体差异，吗啡口服剂量可在由于个体差异，吗啡口服剂量可在60-3000mg60-3000mg日日 美施康定可在美施康定可在10103600mg3600mg日日剂量个体化滴定无极量限制，以疼痛完全控制为唯一目标剂量个体化滴定无极量限制，以疼痛完全控制为唯一目标吗啡可以用到多大剂量吗啡可以用到多大剂量精选精选ppt51奥施康定滴定奥施康定滴定第一步第一步疼痛影响睡眠（疼痛影响睡眠（NRS4NRS4分）分）阿片类药物未耐受阿片
21、类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受计算前计算前24h24h所需阿片所需阿片类药物总量，转化为等类药物总量，转化为等效的奥施康定效的奥施康定再除以再除以2 2口服奥施康定口服奥施康定10mg10mg（NRS4-6NRS4-6分）分）或或20mg(NRS 7-1020mg(NRS 7-10分）分）（镇痛作用（镇痛作用1h1h达峰）达峰）精选精选ppt52每每2424小时评估镇痛疗效小时评估镇痛疗效疼痛不能耐受疼痛不能耐受或或影响睡眠影响睡眠奥施康定奥施康定加量加量50%50%疼痛可以耐受疼痛可以耐受且不影响睡眠且不影响睡眠目前剂量目前剂量 q12hq12h用药用药任何时候：任何时候：疼痛不能
22、耐受疼痛不能耐受或影响睡眠，或影响睡眠，口服口服速效阿片制剂速效阿片制剂解救解救奥施康定滴定奥施康定滴定第二步第二步精选精选ppt53n速效吗啡片剂解救剂量速效吗啡片剂解救剂量 =奥施康定次剂量的奥施康定次剂量的50%例如：例如：40mg q12h时，时，解救剂量为速效吗啡口服片解救剂量为速效吗啡口服片20mg奥施康定滴定奥施康定滴定精选精选ppt54n爆发痛处理n速效阿片类制剂速效阿片类制剂n不良反应预防及处理容易忽视n恶心、呕吐恶心、呕吐n便秘便秘同时处方同时处方速效阿片制剂速效阿片制剂以处理爆发痛；以处理爆发痛；同时处方同时处方止吐药物及通便药物止吐药物及通便药物预防不可预防不可耐受的不
23、良反应耐受的不良反应处方：三联医嘱套处方：三联医嘱套 1 1、强阿片类、强阿片类缓释缓释制剂制剂 2 2、速效速效阿片制剂阿片制剂 3 3、不良反应防治、不良反应防治精选精选ppt55n吗啡口服：非口服方式给药吗啡口服：非口服方式给药=3:13:1n吗啡：羟考酮吗啡：羟考酮=1.51.52:12:1n芬太尼贴剂：吗啡缓释片：羟考酮缓释片芬太尼贴剂：吗啡缓释片：羟考酮缓释片 =4.24.2mg Q72h:mg Q72h:3030mg Q12h mg Q12h：2020mg Q12hmg Q12h剂量滴定需熟练掌握的数据（一）剂量滴定需熟练掌握的数据（一）精选精选ppt56吗啡的半衰期是吗啡的半衰
24、期是3.53.5-4 4小时小时吗啡解救量（全天总量吗啡解救量（全天总量10%10%-20%20%）芬太尼贴剂芬太尼贴剂18h18h内残留内残留50%50%吗啡静脉注射吗啡静脉注射1515分钟时评估分钟时评估吗啡皮下注射吗啡皮下注射3030分钟时评估分钟时评估吗啡口服吗啡口服6060分钟时评估分钟时评估The 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University剂量滴定需熟练掌握的数据（二）剂量滴定需熟练掌握的数据（二）精选精选pptppt5757精选精选pptppt5858精选精选pptppt5959癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导
25、原则（20022002年年 第二版）第二版）卫生部卫生部1993癌痛病人使用吗啡无极量限制癌痛病人使用吗啡无极量限制国药监安国药监安1998160号号1998.11.17医疗机构麻醉药品、一类精神药品供应管理办法医疗机构麻醉药品、一类精神药品供应管理办法国药管安国药管安200060号号2000.2.22麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例国务院国务院2005442号号2005.11.1麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定卫医发卫医发2005421号号2005.11.2卫医发卫医发2005438号号2005.11.14精选精选ppt
26、ppt6060麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则卫医发卫医发200738号号2007.1.31精神药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则卫医发卫医发200739号号2007.1.31 卫生部第卫生部第53号令号令2007.5.1麻醉药品品种目录（麻醉药品品种目录（20072007年版）年版）国食药监安国食药监安2007633号号2007.10.11精神药品品种目录（精神药品品种目录（20072007年版）年版）国食药监安国食药监安2007633号号2007.10.11关于加强曲马多等麻醉药品和精神药品监管的通知关于加强曲马多等麻醉药品和精神药品监管的通知 国食药监办国食药监
27、办2007749号号2008.1.1 精选精选pptppt6161 建国初期建国初期 19941994年年 20002000年年 至今至今限量供应限量供应备案制备案制供应供应按需供应按需供应 计划供应计划供应医疗用麻醉药品管理政策：医疗用麻醉药品管理政策：逐渐放宽逐渐放宽精选精选pptppt6262 专库（柜）加锁专库（柜）加锁 专用帐册专用帐册 专人负责专人负责 专用处方（红色）专用处方（红色）专册登记专册登记精选精选pptppt6363 精选精选pptppt6464 精选精选pptppt6565精选精选pptppt6666 执业医师执业医师培训、考核培训、考核 麻醉药品和第一类精神麻醉药品
28、和第一类精神 药品药品处方资格处方资格 精选精选pptppt6767精选精选pptppt6868精选精选pptppt6969精选精选pptppt7070精选精选pptppt7171精选精选pptppt7272精选精选pptppt7373精选精选pptppt7474精选精选pptppt7575 精选精选pptppt7676 精选精选pptppt7777精选精选pptppt7878对需长期用药的慢性疼痛或癌痛不宜应用对需长期用药的慢性疼痛或癌痛不宜应用精选精选pptppt797979精选精选pptppt808080精选精选pptppt818181精选精选pptppt828282精选精选pptppt8383精选精选pptppt8484精选精选pptppt858585精选精选pptppt868686-院外院外-超量超量-无审核、调配、无审核、调配、核对、发药印核对、发药印-用法用法精选精选pptppt8787-用法用量用法用量精选精选pptppt888888精选精选pptppt8989麻醉、精神药品的检查精选精选pptppt9090支持临床医生支持临床医生的合理用药的合理用药防止流弊及防止流弊及滥用滥用麻醉、精神药品管理目的精选精选pptppt9191
