1、2023-1-6Cochrane系统评价及系统评价及Meta分析简介分析简介1目 录 中国循证医学中心中国循证医学中心循证医学概述循证医学概述系统评价与系统评价与MetaMeta剖析剖析一、中国循证医学中心 中国循证医学中心中国Cochrane中心，自1996年7月正式在四川大学华中医院原华中医科大学附属第一医院末尾筹建，1997年7月获卫生部认可，1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指点委员会正式赞同注册成为国际Cochrane协作网的第十四个协作中心，是中国和亚洲循证医学学术的制高点。:/ Chinese Cochrane Centre、循证医学教育部网上协作研讨中心主任，四
2、川大学华西临床医学院循证医学与临床盛行病学中心/教研室主任。19921996年在美国Pittsburgh大学Starzle器官移植研讨所从事移植免疫研讨。1996年起，指点兴办卫生部中国循证医学中心、Chinese Cochrane Center、教育部循证医学网上协作研讨中心和中国循证医学杂志，并任主任和主编。兴办并承办第一、第二届、第四届亚太地域EBM研讨会并任中方主席。一、中国循证医学中心 在循证医学方向努力于为WHO、卫生部、国度食品药品监视管理局、国度计生委、教育部等消费各种国度急需、国际规范的高质量、外乡化证据，及其评价、传达、转化和创新。尤在基本药物循证评价、风险评价与管理、计生
3、药具平安性评价、循证卫生技术药物、器械、设备、资料、方法、流程、指南的研讨与评价和严重疾病防治战略等方向的高质量证据消费转化和方法学研讨方面有创新和积聚，取得多项国部级课题和效果奖。达芬奇手术系统平安性和有效性的快速评价 螺旋断层放疗系统治疗肿瘤的快速卫生技术评价基于CT灌注诊断结果治疗缺血性卒中的比拟经济学评价一、中国循证医学中心 循证医学(Evidence-based medicine,EBM)是20世纪80年代医学范围兴起,90年代构成的一门新兴学科。由于循证医学的实践和方法借助于当今现代迷信技术,为临床医学实践开拓了新的展开空间,从而倍受医学界的关注。目前展开十分迅速,它正在促使临床医
4、学从阅历医学(empiric medicine,experienced-base-d medicine)向循证医学(evidence-based medicine，EBM)、最正确医学学术评价(asessment of excellent academy,standard of goo-d medical practice,GMP)及安康技术评(health technical assessm-ent,HTA)过渡。二、循证医学循证医学循证医学Evidence-based MedicineEvidence-based Medicine，EBMEBM的定义的定义 著名的临床盛行病学家著名的临床盛
5、行病学家David LDavid LSackettSackett将其定将其定义为：慎重、准确和明智地运用以后所能取得的最义为：慎重、准确和明智地运用以后所能取得的最正确研讨证据，同时结合临床医生的团体专业技艺和正确研讨证据，同时结合临床医生的团体专业技艺和多年的临床阅历，思索患者的权益、价值和希冀，将多年的临床阅历，思索患者的权益、价值和希冀，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施，停止临床三者完美地结合以制定出患者的治疗措施，停止临床决策的一门迷信。决策的一门迷信。二、循证医学 Evidence-based medicine is the conscientious,explicit,and
6、 judicious use of current best evidence in making decisions for the care of a population as well as individual patient.无看法地、明白地、慎重地运用现有最好的证据制定关于团体病人的诊治方案。David SackettMuir Gray二、循证医学参照医师自参照医师自己多年临床己多年临床实际阅历和实际阅历和反省病人所反省病人所失掉的第一失掉的第一手临床资料手临床资料 自觉、准确、公正地依据现有自觉、准确、公正地依据现有最正确临床证据来决议对每一最正确临床证据来决议对每一个病人的治
7、疗选择个病人的治疗选择 尊重病人的尊重病人的选择和志愿选择和志愿，将病人的，将病人的志愿提到很志愿提到很高的水平上高的水平上二、循证医学循证医学的中心思想：循证医学的中心思想：v EBM实际就是经过系统研讨，将团体的阅历与能取得最正确外部证据融为一体。v EBM强调，任何医疗决策确实定都要基于临床科研所取得的最正确证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应依据现有的最正确证据来停止。v 过去的医学实际也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的现有最好的证据。二、循证医学循证医学与传统医学的区别及联络循证医学与传统医学的区别及联络v 传统医学v 以阅历医学为主医学知
8、识、自己的阅历、教科书、专家、杂志等v 多针对某一详细病人v 指点临床实际v 循征医学v 阅历医学与最正确证据结合v 对大样本采用迷信的研讨方法综合剖析v 运用范围更广预防、临床实际、临床经济剖析、药物研讨、卫生决策等等循征医学是对传统医学循征医学是对传统医学的开展与创新。的开展与创新。二、循证医学提出效果提出效果检索证据检索证据评价证据评价证据运用证据运用证据Ask a specific clinical question后效评价后效评价 Acquire evidenceAppraise evidence Apply evidence After assessment 二、循证医学理念的开展
9、 EBMEBHCEBS循证诊断学外迷信补充医学 循证公共卫生公共体系公共产品公共效劳 强调决策的迷信性和本钱效果注重信息加工和第三方威望评价22 二、循证医学未来循证医学的五个开展方向 采用循证医学方法教育采用循证医学方法教育医学指导人，为制定指医学指导人，为制定指南和提供导向的人提供南和提供导向的人提供循证指点循证指点 继续撰写为临床医师提继续撰写为临床医师提供循证指点的优秀、易供循证指点的优秀、易读、适用的医学教材读、适用的医学教材25Gordon GuyattGordon Guyatt 深入了解行为改动战略，增强循证明践深入了解行为改动战略，增强循证明践 研讨临床决策与患者价值观分歧的最
10、正确方研讨临床决策与患者价值观分歧的最正确方法法 将循证原那么包括将循证原那么包括SRSR和和MetaMeta剖析用于全世界剖析用于全世界的卫生决策的卫生决策摘自Gordon Guyatt.中国循证医学杂志2005,5(12):93526未来循证医学的五个开展方向主要研讨方法学 RCT:大样本多中心临床实验大样本多中心临床实验 非非RCT 临床对照实验、队列研讨、病例对照研讨、观察性临床对照实验、队列研讨、病例对照研讨、观察性研讨、个案报道等研讨、个案报道等 特殊特殊/交叉范围交叉范围 外科、诊断性实验、安康教育外科、诊断性实验、安康教育 基础研讨、政策研讨、管理、教育、经济、风险管理基础研讨
11、、政策研讨、管理、教育、经济、风险管理 直接比拟、直接比拟、SRSR的系统评价、临床指南的系统评价的系统评价、临床指南的系统评价23三、系统评价与三、系统评价与metameta剖析剖析三、系统评价与meta剖析三、系统评价与meta剖析 系统评价Systematic review是依据某一详细的临床效果，采用系统、明白的方法搜集、选择和评价相关的临床原始研讨，挑选出合格者并从中提取和剖析数据，为疾病的诊治提供迷信的依据。Meta剖析Meta-analysis是指采用统计方法，将多个独立、针对同一临床效果、可以分解的临床研讨综合起来中止定量剖析。目前，国外文献经常将系统评价与Meta-剖析交叉运
12、用。系统评价或meta-剖析研讨的内容可包括病因、诊断、治疗、预后、预防、卫生经济和定性研讨qualitative research。目前正在向植物实验的系统评价推行。应对信息时代的应战应对信息时代的应战提高统计效能提高统计效能为什么要中止系统评价？为什么要中止系统评价？及时转化和运用研讨及时转化和运用研讨效果效果三、系统评价与meta剖析三、系统评价与meta剖析为何要中止系统评价？为何要中止系统评价？三、系统评价与meta剖析 及时转化和运用运用研讨效果，防止重复性研讨；大少数医疗干预措施的效果通常有限；针对同一临床效果的研讨很多，样本量常较小、结论不分歧；依据单个研讨结果难以确定干预措施
13、疗效；大规模、多中心临床研讨消耗人力、财力和时间；经过系统评价/Meta剖析分解研讨数据，可更准确地评价结局，取得明白的结果。为何要停止系统评价？为何要停止系统评价？三、系统评价与meta剖析 一方面可以经过对多个有争议或相互矛盾的小型临床研讨采用严峻、系统的方法中止评价、剖析和分解，为循证医先消费高质量的证据，为临床实践、医疗决策和今后的研讨导向；另一方面，假定中止系统评价或meta-剖析的方法不恰当，也可以提供不正确的信息，构成误导。因此，系统评价的方法和步骤的正确与否，对其结果和结论的真实性、牢靠性起着决议性的作用。三、系统评价与meta剖析uCochrane 协作网是循证医学范围最为成
14、功的国际性的学术组织。uCochrane 协作网的标志性效果是各种医学干预临床实验的系统综述或meta-剖析。Cochrane系统评价方法被公以为相对最成熟和质量最高的系统评价方法。目前主要以治疗措施随机对照实验的系统评价方法为主三、系统评价与meta剖析 Cochrane 协作网是在1992年成立的英国考科蓝中心基础上开展起来的一个国际性协作组织。它的主要义务是搜集、总结、传达经过迷信剖析和整理的临床研讨证据，从而减速迷信研讨的效果在实际中的运用。著名医学杂志著名医学杂志LancetLancet曾把曾把Cochrane Cochrane 协作中协作中心比作医学实心比作医学实际的人类基因组际的
15、人类基因组方案方案三、系统评价与meta剖析Cochrane CentresSouth AfricanAustralasianChineseBrazilianNordicGermanSan AntonioItalian SpanishFrenchDutchUKCanadianNew EnglandSan Francisco三、系统评价与meta剖析Cochrane评价小组评价小组依据安康效果分组疾病或系统；依据安康效果分组疾病或系统；53个评价小组，掩盖了大少数的范围；个评价小组，掩盖了大少数的范围；消费系统评价，宣布在消费系统评价，宣布在COCHRANE图书馆；图书馆；具有编辑部，有利于评价
16、进程如树立专业注册库；具有编辑部，有利于评价进程如树立专业注册库；国际性、多学科协作；国际性、多学科协作；专业注册库作为信息源。专业注册库作为信息源。三、系统评价与meta剖析28例例1 1 皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产 1972 1972年，第一篇有关该疗法的年，第一篇有关该疗法的RCTRCT宣布。尔后宣布。尔后1010余年，先余年，先后有后有7 7篇有关该疗法的篇有关该疗法的RCTRCT宣布，但结果不分歧。由于没有针宣布，但结果不分歧。由于没有针对上述对上述RCTRCT的系统评价宣布，少数产科医生并未看法到这一的系统评价宣布，少数产科医生并未看法到这一疗法的
17、清楚疗效，招致不可胜数早产儿死亡和高额医疗费用。疗法的清楚疗效，招致不可胜数早产儿死亡和高额医疗费用。三、系统评价与meta剖析Cochrane协作网标志2919871987年年 Iain Charlmers Iain Charlmers 依据这依据这7 7篇篇RCTRCT结果停止结果停止系统评价研讨系统评价研讨7 7条短横线代表条短横线代表7 7个个RCTRCT结果结果5 5条与竖线接触或相交，表示两组疗效条与竖线接触或相交，表示两组疗效差异无统计学意义差异无统计学意义另另2 2条在竖线左边，显示治疗组能降低条在竖线左边，显示治疗组能降低早产儿死亡率早产儿死亡率菱形表示兼并后的结果，落在竖线
18、左菱形表示兼并后的结果，落在竖线左边，显示治疗组能降低早产儿死亡率边，显示治疗组能降低早产儿死亡率三、系统评价与meta剖析后来，更多实验结果也陆续宣布，同时也愈增强这项治疗方式的压服后来，更多实验结果也陆续宣布，同时也愈增强这项治疗方式的压服力可增加力可增加 30%到到 50%的死亡机率。的死亡机率。三、系统评价与meta剖析系统评价研讨技术路途一确定研讨系统评价标题与注册一确定研讨系统评价标题与注册 系统评价标题的原那么：系统评价标题的原那么：有意义：所选标题具有临床意义有意义：所选标题具有临床意义有争议：所选标标题前在看法上尚有争议或疑虑有争议：所选标标题前在看法上尚有争议或疑虑有研讨：
19、曾经有大批的原始研讨可供评价有研讨：曾经有大批的原始研讨可供评价无重复：尚无这方面的系统评价，防止不用要的重复休息。无重复：尚无这方面的系统评价，防止不用要的重复休息。三、系统评价与meta剖析一确定研讨系统评价标题与注册一确定研讨系统评价标题与注册确立标题时应围绕研讨效果明白确立标题时应围绕研讨效果明白PICOS:包括包括P (patients):研讨对象的类型研讨对象的类型Iintervention)：研讨的干预措施：研讨的干预措施Ccomparison：中止对比的措施：中止对比的措施Ooutcomes):主要研讨结果的类型主要研讨结果的类型Sstudy design：研讨设计方案：研讨设
20、计方案三、系统评价与meta剖析血清尿酸水平降低能否为慢性心力衰竭患者的不良预后要素？RCT定义了却果要素定义了对象定义了干预或暴露要素定义研讨类型三、系统评价与meta剖析三、系统评价与meta剖析二二 制定系统评价方案书制定系统评价方案书protocol 三、系统评价与meta剖析标题、背景、目标题、背景、目的、搜集文献的的、搜集文献的方法与战略、选方法与战略、选择合格文献的规择合格文献的规范、评价文献质范、评价文献质量的方法、搜集量的方法、搜集和剖析数据的方和剖析数据的方法、结果的剖析法、结果的剖析和报告等。和报告等。三、系统评价与meta剖析三检索文献三检索文献 原那么：多途径、多渠道
21、、最大限制原那么：多途径、多渠道、最大限制 途径：运用多途径普遍搜集资料途径：运用多途径普遍搜集资料 多种电子资源数据库多种电子资源数据库 参考文献的追溯参考文献的追溯 留意未正式宣布灰色文献留意未正式宣布灰色文献grey literature的搜集：的搜集：会议专题论文会议专题论文 未宣布的学位论文未宣布的学位论文其他缘由未宣布的文献其他缘由未宣布的文献哪里检索？如何检索?标题检索步骤PICOS原则常用数据库选择数据库关键词逻辑运算符通配符和位置符词组检索字段检索主题词检索编写检索式文献管理三检索文献三检索文献三、系统评价与meta剖析 制造系统评价的文献检索步骤制造系统评价的文献检索步骤v
22、 提炼效果，转换为PICOS形式v 选择数据库v 编写检索式v 检索v 依据结果修正检索式v 再检索v 文献管理v 获取全文v 活期更新三、系统评价与meta剖析PICOS原那么v P:PatientP:Patientv I:InterventionI:Interventionv C:ComparisonC:Comparisonv O:OutcomeO:Outcomev S:StudyS:Study大环内酯类治疗弥漫性泛细支气管的系统评价l P:Diffuse panbronchiolitisP:Diffuse panbronchiolitisl I:MacrolidesI:Macrolide
23、sl C:/C:/l O:/O:/l S:RCTS:RCT三、系统评价与meta剖析数据库的类型v 综合性文献数据库必检v Medlinev Embasev CENTRALv 专业性文献数据库v AMEDv CINAHL护理v 区域性文献数据库v CBM,CNKI,WANFANGv KoreaMedv LILACSv 未宣布和在研文献数据库v Clinicaltrials.govl 引文数据库ISISCOPUSl 学位论文数据库ProQuestl 灰色文献数据库Opengrayl 会议文献数据库ISI proceedings三、系统评价与meta剖析参考文献管理软件vEndnotevRefer
24、ence ManagervProcitevRefworkvNoteExpressvNotefirstv医学文献王vl Citavil Biblioscapel Mendeleyl Refworkl Zoterol Readcubel Payer Paper三、系统评价与meta剖析ENDNOTEv 文献导入v 文献挑选v 全文查找v 添加附件v 文献导出v 联网检索v 撰写助手三、系统评价与meta剖析 依据研讨效果(PICOS)来确定归入与扫除规范，进而选择文献(Selecting good studies)，并非一切文献都可归入。挑选分三步中止:初筛：相关性(文题+摘要)-procite-
25、剔重结合归入与扫除规范精读+泛读与作者联络：报告不充沛或未报告四文献归入与挑选四文献归入与挑选(关键环节关键环节)三、系统评价与meta剖析排除排除Retrieve full textExcludeNot sureIncludeInclude阅读标题和摘要阅读标题和摘要排除排除可能符合纳入标准者可能符合纳入标准者对照纳入标准对照纳入标准排除排除不肯定不肯定合格者纳入合格者纳入补充信息补充信息纳入纳入收集相关文献收集相关文献阅读全文阅读全文四挑选文献四挑选文献三、系统评价与meta剖析三、系统评价与meta剖析五评价文章质量五评价文章质量 外部真实性：该研讨结果能否真实牢靠？外部真实性：该研讨结
26、果能否真实牢靠？研讨的迷信性：设计研讨的迷信性：设计 结果的牢靠性：结果的牢靠性：临床实验中的误差：随机误差临床实验中的误差：随机误差CI宽度、系统误差宽度、系统误差 系统误差即是偏倚：选择偏倚、测量偏倚、实施偏倚、系统误差即是偏倚：选择偏倚、测量偏倚、实施偏倚、失访偏倚、混杂偏倚失访偏倚、混杂偏倚 外部真实性：能否有推行价值，能否运用于临床病人？外部真实性：能否有推行价值，能否运用于临床病人？研讨结果能否可运用于研讨对象以外的其他人群，即结果研讨结果能否可运用于研讨对象以外的其他人群，即结果的适用价值与推行运用的条件，主要与研讨对象的特征、的适用价值与推行运用的条件，主要与研讨对象的特征、研
27、讨措施的实施方法及条件和结果的选择规范亲密相关。研讨措施的实施方法及条件和结果的选择规范亲密相关。方法学质量：研讨设计和实施进程中防止或减小偏倚的水方法学质量：研讨设计和实施进程中防止或减小偏倚的水平！平！三、系统评价与meta剖析RCT风险评价实例演示三、系统评价与meta剖析三、系统评价与meta剖析六提取数据六提取数据提取的信息包括：研讨基本信息：归入研讨的标题和编号、引文信息、提取者姓名、提取日期等研讨基本特征：研讨的合格性、研讨的设计方案和质量、研讨对象的特征和研讨地点、研讨措施或暴露要素的详细内容、结局目的测量方法等。研讨结果：随访时间、失访和参与状况、数据资料。用meta剖析软件
28、Review Manager或SPSS、SAS、EXCEL等树立数据库三、系统评价与meta剖析七剖析和报告结果七剖析和报告结果定性剖析：采用描画的方法中止总结定量剖析异质性检验：将多个研讨结果分解一个效应值，不同研讨间不可防止存在差异即异质性，分为临床异质性、方法学异质性和统计学异质性Meta剖析：依据临床效果、资料类型及评价目的选择效应量并对其中止定量分解剖析。敏理性剖析：指改动某些影响结果的重要要素，以观察异质性和分解结果能否发作变化，从而判别结果的坚定性及其水平。三、系统评价与meta剖析 统计剖析统计剖析 异质性剖析同质性剖析异质性剖析同质性剖析2检验检验P值，检验水准值，检验水准0
29、.1 I2=(Qdf)/Q 效应量定量剖析效应量定量剖析 二分类变量：二分类变量：RR、OR、RD 延续性变量：延续性变量：MDWMD、SMD 区间估量区间估量95%CI 假定检验假定检验P值，检验水准值，检验水准0.05)三、系统评价与meta剖析 亚组剖析亚组剖析subgroup analysis)subgroup analysis)临床异质性临床异质性 方法学异质性方法学异质性 敏理性剖析敏理性剖析(sensitivity analysis)(sensitivity analysis)低质量研讨的影响低质量研讨的影响 不同统计学方法的影响不同统计学方法的影响 宣布偏倚宣布偏倚(publi
30、cation bias)(publication bias)剖析：漏斗图剖析：漏斗图funnel plot)funnel plot)三、系统评价与meta剖析三、系统评价与meta剖析三、系统评价与meta剖析三、系统评价与meta剖析Forest plot三、系统评价与meta剖析漏斗图funnel plot八报告撰写八报告撰写三、系统评价与meta剖析九更新系统评价九更新系统评价谢聆听感Or值病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。RR值是暴露组的风险度测量目的是累积发病率与对照组的风险度之比。暴露组与对照组的发病密度之比称为率比rate ratio延续性变量：MD
