1、高血压危重症高血压危重症 阴利娟 心内一高血压的危险分层高血压的危险分层 高血压患者的治疗决策仅根据血压分级水平是不够的高血压患者的治疗决策仅根据血压分级水平是不够的。还要根据：其它危险因素；靶器官损害或糖尿。还要根据：其它危险因素；靶器官损害或糖尿病；并存临床情况如心、脑血管病及肾病等，将高病；并存临床情况如心、脑血管病及肾病等，将高血压患者进行危险分层，评估患者以后发生心血管事血压患者进行危险分层，评估患者以后发生心血管事件的风险。件的风险。很高危高危中危低危影响预后的因素影响预后的因素心血管病危险因素 靶器官损害 糖尿病 并存的临床状况 男性男性55 岁岁 女性女性65 岁岁 吸烟吸烟
2、血脂紊乱血脂紊乱（TC5.7mmol/L,LDL-C3.6 mmol/L,HDL-C 1.0mmol/L）早发心血管疾病家族早发心血管疾病家族史史 (一级亲属，发病年龄7.0mmol/L 餐后血浆葡餐后血浆葡萄萄糖糖11.1mmol/L 脑血管疾病脑血管疾病：(缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作)心血管疾病心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭)肾脏病变肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男 133,女124mol/L）；蛋白尿 300mg/24h 外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病变：视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿 危险分层危险分层危险因素和病史 血压(mmHg
3、)1 级高血压 SBP140159 或 DBP9099 2 级高血压SBP160179 或 DBP100109 3 级高血压 SBP180 或 DBP110 无其它危险因素 低危 中危 高危 12 个危险因素 中危 中危 很高危 3 个危险因素、靶器官损害或糖尿病 高危 高危 很高危 并存的临床情况 很高危 很高危 很高危 各层高血压未来各层高血压未来10年危险程度年危险程度病人危险分层 未来 10 年发生主要心血管事件*的概率 低危病人 15 中危病人 1520 高危病人 2030 很高危病人 30 高血压急危重症包括哪些？高血压急危重症包括哪些？高血压急症高血压急症:包括高血压脑病、颅内出
4、血包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔脑出血和蛛网膜下腔出血出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和段抬高和ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死)、主动主动脉夹层动脉瘤脉夹层动脉瘤、子痫等、子痫等 高血压亚急症高血压亚急症恶性高血压：恶性高血压：少数患者病情急骤发展，舒张压持续少数患者病情急骤发展，舒张压持续130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出，肾脏损害严重。，肾脏损害严重。高血压急症高血压急症 高血压急症高血压急症(
5、hypertensive emergencies)：是指：是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。等重要靶器官功能不全的表现。高血压亚急症高血压亚急症n高血压亚急症（高血压亚急症（hypertensive urgencies）是）是指血压显著升高（一般超过指血压显著升高（一般超过180/120mmHg），但不伴有严重的临床症状和进行性的靶器官，但不伴有严重的临床症状和进行性的靶器官损
6、害。损害。n患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。两者区别两者区别 血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准血压亚急症的标准区别两者的区别两者的唯一唯一标准是有无新近发生的急标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害性进行性的严重靶器官损害 治疗原则治疗原则持续缓慢持续缓慢有效控制有效控制 治疗原则治疗原则n高血压急症和亚急症降压治疗的紧迫程度高血压急症和亚急症降压治疗的紧迫程度不同，前者需要迅速降低血压，采用静脉不同，前者需要迅速降低血压，采用
7、静脉途径给药，后者需要在途径给药，后者需要在24-48小时内降低血小时内降低血压，可使用快速起效的口服降压药。压，可使用快速起效的口服降压药。n最终目的最终目的:最大限度地降低高血压患者心、最大限度地降低高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。脑血管病的发生率和死亡率。高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则1.及时降低血压及时降低血压:选择适宜的降压药物，静脉给药。选择适宜的降压药物，静脉给药。2.控制性降压：数分钟到一小时内血压控制的目标为控制性降压：数分钟到一小时内血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%，2-6小时降至小时降至1
8、60/100mmHg左右，左右，24-48小时逐渐降小时逐渐降至正常水平。至正常水平。3.对于缺血性脑卒中的患者，不支持快速降压；对于缺血性脑卒中的患者，不支持快速降压；4.主动脉夹层的患者，如能耐受，血压应尽快降至主动脉夹层的患者，如能耐受，血压应尽快降至100-120mmHg。5.对于心肌梗死和心力衰竭患者，首先考虑对于心肌梗死和心力衰竭患者，首先考虑ACEI或或ARB，降压目标值为，降压目标值为130/80mmHg。高血压急症的常用静脉药物高血压急症的常用静脉药物血管扩张剂血管扩张剂硝普钠（硝普钠（sodium nitroprusside）直接扩张直接扩张小动脉和小静脉，降低前后负荷，作
9、用迅速，小动脉和小静脉，降低前后负荷，作用迅速，降压作用强，但作用持续时间短。开始以降压作用强，但作用持续时间短。开始以10ug/min微量泵泵入，微量泵泵入，根据血压进行调节，根据血压进行调节，最大剂量为最大剂量为200ug/min。硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）：扩张静脉选择性）：扩张静脉选择性扩张冠状动脉与大动脉。开始扩张冠状动脉与大动脉。开始 以以5-10ug/min微量泵泵入，微量泵泵入，最大剂量为最大剂量为100-200ug/min。舌下含化药物舌下含化药物u对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌
10、下含药降压，作为一种临时处理方法，有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。u应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。安全范围。舌下含化药物舌下含化药物卡托普利：卡托普利：舌下单次剂量舌下单次剂量12.5-50mg12.5-50mg，约，约5-155-15分钟起效，可使收缩分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达压和舒张压明显下降，据报总有效率可达
11、95%95%。作用可维。作用可维持持3-63-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他等。与其他ACEIACEI相似，连续用药部分病人出现干咳。严重相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。心动过速，副作用少见。主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层(aortic dissection)，旧称主动脉夹层动脉瘤，旧称主动脉夹层动脉瘤(aortic dissection aneurysm)，是指在内因或
12、外力作用下，是指在内因或外力作用下主动脉壁内膜破裂，血液通主动脉壁内膜破裂，血液通过内膜的破口渗入主动脉壁过内膜的破口渗入主动脉壁的中层并沿其纵轴延伸剥离的中层并沿其纵轴延伸剥离而形成的血肿。而形成的血肿。AD最常发最常发生在生在50-70岁的男性，男女性岁的男性，男女性别比约别比约3:1，是与人类主动脉，是与人类主动脉有关的最常见的死亡原因。有关的最常见的死亡原因。主动脉夹层的分型主动脉夹层的分型De Bakey 分型：分型：是根据病变部位和扩展范围是根据病变部位和扩展范围将本病分为三型将本病分为三型 De Bakey I 型型 De Bakey II 型型 De Bakey III 型型D
13、e Bakey I 型：内膜破口型：内膜破口位于升主动脉，扩展范位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常腹主动脉，此型最为常见。见。De Bakey II 型：型：内膜破口位于升主内膜破口位于升主动脉，扩展范围局动脉，扩展范围局限于升主动脉或主限于升主动脉或主动脉弓。动脉弓。De Bakey III 型：型：内膜破口位于降主动内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累脉峡部，扩展范围累及降主动脉或腹主动及降主动脉或腹主动脉。脉。主动脉夹层治疗主动脉夹层治疗u主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的，主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的，48h48h的死亡率在的死亡率在
14、50%50%。u血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到100-120/60-100-120/60-70mmHg70mmHg，甚至更低，并要求血压稳定在较低范围。，甚至更低，并要求血压稳定在较低范围。主动脉夹层治疗主动脉夹层治疗n首选硝普钠静脉点滴，有条件最好在密切监测下于首选硝普钠静脉点滴，有条件最好在密切监测下于3030分钟内将血压降低到目标值。分钟内将血压降低到目标值。n对此症应适当降低心输出量对此症应适当降低心输出量、减慢心率减慢心率(60-70(60-7
15、0次次/分分)，受体阻滞剂常在必选之列。受体阻滞剂常在必选之列。n当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。n偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！主动脉夹层治疗主动脉夹层治疗n为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如受受体阻滞剂、体阻滞剂、ACEIACEI、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用。上述药物有协同作用。n在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠。在口服药物作用开始后，逐渐减少
16、以至停用硝普钠。n如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其它静脉制剂，如乌拉地尔等。应改用其它静脉制剂，如乌拉地尔等。n应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施1、严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度，使、严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度，使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善，进行疼痛的用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善，进行疼痛的连续性评估；观察有无头晕，恶心、呕吐、声音连续性评估；观察有无头晕，恶心、呕吐、声音嘶哑、脉搏改变等压迫症状。嘶哑、脉
17、搏改变等压迫症状。2、严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征、严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征变化，控制血压可维持在变化，控制血压可维持在100120/6070mmHg，发现异常及时报告医生。，发现异常及时报告医生。主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施3、心理护理：因剧烈、心理护理：因剧烈的疼痛，患者易产的疼痛，患者易产生烦躁不安、精神生烦躁不安、精神紧张、焦虑心理，紧张、焦虑心理，应加强心理护理，应加强心理护理，及时与患者沟通及时与患者沟通。4、绝对卧床休息，协助患者取舒适体位，避免过多活动及剧烈咳嗽，进行生活护理。主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施5、用药护理：遵医嘱应
18、用减慢心率，控制血压、用药护理：遵医嘱应用减慢心率，控制血压的药物时，应密切观察生命体征、心电图、尿的药物时，应密切观察生命体征、心电图、尿量及疼痛等情况。量及疼痛等情况。6、饮食要求：以清淡、易消化、富含维生素的、饮食要求：以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜；做好口腔护理，鼓励流质或半流质食物为宜；做好口腔护理，鼓励患者多饮水，进食新鲜水果、蔬菜和低盐低脂患者多饮水，进食新鲜水果、蔬菜和低盐低脂的食物。的食物。7、排泄护理：保持大便通畅，减少便秘，必要、排泄护理：保持大便通畅，减少便秘，必要时给予通便药物，以减少因排便用力致血压骤时给予通便药物，以减少因排便用力致血压骤升，导致的夹层的破裂。升，导致的夹层的破裂。主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施8、皮肤护理：定时协助患者床上翻身，动作应、皮肤护理：定时协助患者床上翻身，动作应轻柔，尽量减少患者自己用力，以免加重病情。轻柔，尽量减少患者自己用力，以免加重病情。可铺防褥疮气垫床，用软垫保护受压部位，预可铺防褥疮气垫床，用软垫保护受压部位，预防压疮发生。防压疮发生。9、保证抢救药品及物品处于功能位，发生病情、保证抢救药品及物品处于功能位，发生病情变化时及时报告医生，给予对症处置。变化时及时报告医生，给予对症处置。谢谢
