1、1/6/2023案例u请为患者推荐用药u并给予用药指导？患者，男，56岁，退休干部。既往有高血压病史10余年，偶有头痛、头晕、心慌，一直在服用降压药，现药用完，到药店购药。1/6/2023 高血压病的用药指导高血压病的用药指导1.了解高血压病的分期、临床表现及并发症，熟悉其诊断标准2.熟悉高血压病的治疗原则3.掌握高血压病的用药选择和合理用药指导 学习目标1/6/20231/6/2023高血压病的定义高血压病的定义 血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称为高血压。新定义v 高血压是一个有许多病因引起的处于高血压是
2、一个有许多病因引起的处于 不断进展状态的不断进展状态的心血管综合征，心血管综合征，可导致心脏和血管可导致心脏和血管功能和结构功能和结构的改变的改变v 新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的总的心血管危险因素心血管危险因素1/6/2023教学内容教学内容一分类和分级二临床表现及并发症三治疗四常用制剂与用法五用药注意事项六非药物治疗1/6/2023概述概述 高血压在我国是最常见的心血管疾病，也是威胁人类健康的头号杀手。高血压发病隐蔽，它在不知不觉中升高，病程缓慢发展，却又没有感觉。高血压患者最后主要死于并发症，人们往往只看到脑卒中、冠心病、心肌梗死
3、、心力衰竭、肾衰竭等死因，而看不到高血压本身的危害。大量资料表面，血压越高，“靶器官”损害的发病率越高。“靶器官”是指某种疾病长期发展所能损害到的一些器官，高血压的靶器官主要包括心脏、大脑、肾脏以及大血管。10月月8日全国高血压病防治日日全国高血压病防治日1/6/20237060504040302010015203025354555654050607075高血压患病率(%)(岁)男性女性合计中国人群不同年龄高血压患病率2002年卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007ACEI+噻嗪类利尿剂袢利尿剂主要用于肾功不全时。150/90mmHg取坐位，测右上臂，上臂与心脏同一水平；儿童高
4、血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。目前我国高血压患者存在“三低”“三高”特点原发性醛固酮增多症：肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿、低血钾7 mmol/L;HDL-c 1.分类：巯基、羧基、磷酰基。防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）人体长期血压增高，左心室逐渐发生肥厚J Hypertens 2003;21:1273继发性高血压（即高血压症）减少心、脑血管疾病的发病和死亡由于长期过高负荷，心脏失代偿；治疗3个月后未达到降压目标值血压控制一年以上可减少剂量重度高血压性视网膜病变150/90mmHg高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征
5、”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。1/6/2023目前我国高血压患者存在目前我国高血压患者存在“三低三低”“”“三高三高”特点特点“三高三高”：患病率高（每5个成年人中就有1个患高血压，全国高血压患者约2亿人）病死率高（居心血管死亡的首位每年约120万人死于高血压引起的并发症）残疾率高（我国每年有高血压引起的脑卒中约150万人，其中约40%不同程度致残）“三低三低”：知晓率低（仅占30.2%）治疗率低（仅占24.7%）达标率低（仅在6.1%左右）1/6/20231/6/20231/6/2023高血压对人体的危害1/6/2023分类分类目前按病因的不同，高血压被分为
6、：l原发性高血压（即高血压病占90%95%）l继发性高血压（即高血压症）在临床诊断中，必须除外各种疾病引起的继发性高血压，才能确诊为原发性高血压。1/6/2023类别类别 收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）正常血压正常血压正常高值正常高值高血压高血压1级高血压（级高血压（“轻度轻度”）2级高血压（级高血压（“中度中度”）3级高血压（级高血压（“重度重度”）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 120120139140140159160179180 140808089 90909910010911090中国高血压防治指南中国高血压防治指南2004年修订版年修订版血压水平的定义和分类
7、血压水平的定义和分类分期和分级分期和分级l休息后可恢复正常血压l无心、脑、肾并发症l休息不能恢复正常，并有下列一项者：l有左心室肥大征象l有颅底动脉变窄l有蛋白尿或血浆肌酐浓度升高l有下列一项者：l有脑血管意外或高血压脑病l有左心衰l有肾衰l有眼底出血或渗出1/6/2023l 无论收缩压还是舒张压，只要其中有一项达到标准即可诊断为高血压。l 患者的收缩压与舒张压居于不同的级别是，应按两者中较高的级别分类。l 患者既往有高血压史，目前已服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg,亦应诊断为位高血压；单纯性收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。1/6/20231/6/2023病 因遗
8、传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传，父母有高血压，其子女发病率可达父母有高血压，其子女发病率可达46%以上，约以上，约60%高血压病人可询问有高血压家族史。高血压病人可询问有高血压家族史。环境因素：u饮食l 喜食高脂肪食物及摄盐较多的易感人群；喜食高脂肪食物及摄盐较多的易感人群；l 钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；l 多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；l 吸烟及酒精摄入过多人群吸烟及酒精摄入过多人群1/6/2023病 因u精神应激l 脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；l 精
9、神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高；l 噪声。噪声。其他因素l 体重体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。1/6/2023发病机制交感神经活性亢进交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因1/6/2023肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压1/6/2023肾素血管紧张素醛固酮肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活）系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压
10、心、血管重构1/6/2023细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。在临床诊断中，必须除外各种疾病引起的继发性高血压，才能确诊为原发性高血压。24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等血压控制一年以上可减少剂量无论收缩压还是舒张压，只要其中有一项达到标准即可诊断为高血压。治疗策略很高危、高危患者：开始药物治疗2010年中国高血压防治指南9项要点达标率低（仅在6.高血压患
11、者的心血管风险分层常用降压药种类的临床选择受体阻滞剂，ACEI，收缩期杂音ACEI-受体阻滞剂（二线）防止靶器官损害，减少和防止并发症；代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。（6）现有降压药物长期应用效果的评估和比较；血压应控制在130/80mmHg下由于长期过高负荷，心脏失代偿；1/6/2023胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压1/6/20231/6/2023症状症状:l大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现l头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关头晕
12、、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关l可出现视力模糊、鼻出血等较重症状可出现视力模糊、鼻出血等较重症状l约约1/51/5患者在测量血压和发生并发症时才发现患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：体征：l血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动l听诊时可有：听诊时可有：主动脉瓣区第二心音亢进主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音临床表现1/6/2023u高血压危象高血压危象 u高血压脑病高血压脑病u心脏：心脏：心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭u脑脑:短暂性缺血性发作，
13、脑出血，脑血栓形成短暂性缺血性发作，脑出血，脑血栓形成u肾肾:肾血管病，肾小动脉硬化，肾功能衰竭肾血管病，肾小动脉硬化，肾功能衰竭 （加重高血压）（加重高血压）u动脉动脉:动脉阻塞性病变，主动脉夹层动脉阻塞性病变，主动脉夹层 （相应靶器官损害的表现）（相应靶器官损害的表现）1/6/20231/6/2023诱发因素（紧张、寒冷、停服药、嗜铬细胞瘤）小动脉痉挛，血压急剧上升 脏器血供下降头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力模糊、心悸、气急等严重症状1/6/2023血压过高突破脑血流调节范围脑组织过度灌注、脑水肿头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、精神错乱、昏迷3级（收缩压180或舒张压110）“靶器官”是指某种疾
14、病长期发展所能损害到的一些器官，高血压的靶器官主要包括心脏、大脑、肾脏以及大血管。机理：抑制中枢和周围的RAAS；由于长期过高负荷，心脏失代偿；高血压患者心血管危险分层标准血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)认为降压药服不服没多大差别出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，满足上述3项者即可作出诊断。保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。ARB：血管紧张素受体阻滞剂；3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关多数认为低钙与高血压发生有关；血压应控制在130/80mmHg下ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通
15、常作为首选的儿科抗高血压药物。此外，还存在显著的地区差异，北方高于南方(14.常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。常用降压药种类的临床选择 2007 Guidelines for the management of hypertension J Hypertens 2007;25:1105871/6/2023 由于高血压的影响，血液中胆固醇和其他碎片容易沉积在动脉壁上，造成动脉粥样硬化 同时由于高血压造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚，血管狭窄 1/6/2023 人体长期血压增高，左心室逐渐发生肥厚 心肌肥厚引起和加重心肌缺血，心绞痛、心肌梗塞、心律失常 由于长期过高
16、负荷，心脏失代偿；或者长期缺血缺氧，久而久之就会发生心力衰竭心力衰竭，这可以导致患者死亡 高血压病是引发冠心病的主要危险因素之一1/6/2023微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死，腔隙性脑梗死1/6/2023肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死；终致肾衰。1/6/2023视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。1/6/2023 常规检查常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白胆固醇、肾三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白胆固醇、肾功能、血尿酸和心电图功
17、能、血尿酸和心电图,有条件可以行眼底检查、有条件可以行眼底检查、超声心动图超声心动图 特殊检查特殊检查 2424小时动态血压检测、踝小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等血浆肾素活性等 （发现相关危险因素、评估靶器官损害程度）（发现相关危险因素、评估靶器官损害程度）高血压发病隐蔽，它在不知不觉中升高，病程缓慢发展，却又没有感觉。动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死；联合治疗有利于血压达标。代表药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维洛尔。特殊人群高血压的药物治疗儿童高血压药物治疗的原则是从单一
18、用药、小剂量开始。收缩压读数取柯式音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音）（加重高血压）早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、苍白、出汗等脑:短暂性缺血性发作，脑出血，脑血栓形成降压药物应用的基本原则2级(中度)160-179 或 100-109我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，占53.3级（收缩压180或舒张压110）3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害受体阻滞剂，ACEI，在临床诊断中，必须除外各种疾病引起的继发性高血压，才能确诊为原发性高血压。（13）置入颈动脉窦刺激仪、肾脏交感神经消融术等控制难治性高血
19、压的效果。洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版 67页1/6/2023u诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。u鉴别原发性还是继发性u高血压分级u危险分层依据：l血压升高水平；l其他心血管病危险因素；l靶器官损害情况；l并发症1/6/2023诊所测量规范1/6/2023注意事项l 收缩压与舒张压水平属不同级别时，根据高级别来诊断；l 用药后血压达标，仍应诊断为高血压病；l 高血压的诊断需二次以上的测量；l 应排除“诊所”或“白大衣”性高血压；l 鉴别原发性还是继发性l 原发性高血压需做相关检查，评估靶器官损害和相关危险因素，以进行高血压分级
20、和危险分层1/6/2023 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 和 55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁，女性65岁；治疗对象是否存在心血管病危险因素。固定剂量复方降压制剂机理：抑制中枢和周围的RAAS；2005年高血压指南加其它降压药，如可乐定等合并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；提出了高血压是“心血管综合征”的概念治疗策略禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。（4）血压测量方法及设备研制和评估；并发症心肌肥厚、心衰掌握高血压病的用药选择和合理用药指导口服：一次10-20mg，一日2次。6高血压
21、是一种“心血管综合征”。1/6/20231/6/2023高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。l抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。l定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是提出了高血压是“心血管综合征心血管综合征”的概念的概念中国高血压防治指南2010修订版1/6/2023高血压治疗策略的转变高血压治疗策略的转变每日一次使用能够控制每日一次使用能够控制24h血压的降压血压的降压药物
22、，使血压达到治疗目标药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用指南推荐在非药物治疗的基础上，使用指南推荐的起始与维持抗高血压药物的起始与维持抗高血压药物高血压治疗目标高血压治疗高血压治疗主要目标主要目标是血压达是血压达标，最大程度降低心脑血管病标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版1/6/2023：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与
23、药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压的治疗目标高血压的治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标1/6/2023高血压治疗目标l长期、有效、平稳控制血压水平长期、有效、平稳控制血压水平 l预防预防(逆转逆转)心、脑、肾等靶器官的损害心、脑、肾等靶器官的损害l减少心、脑血管疾病的发病和死亡减少心、脑血管疾病的发病和死亡l改善生活质量改善生活质量高血压治疗四大目标高血压治疗四大目标 1/6/20
24、23治疗目的治疗目的l1.降低血压在正常范围；l2.控制症状，改善和提高生活质量；l3.防止靶器官损害，减少和防止并发症；l4.减少脑血管意外及心肌梗死；l5.延长病人生命、降低死亡率，提高生存率。1/6/20231/6/20231/6/20231/6/2023血压目标血压目标针对不同人群，细化降压目标值针对不同人群，细化降压目标值2005年指南2010年指南一般高血压患者140/90140/90 在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80130
25、/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压伴冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老年高血压SBP150SBP150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险1/6/2023血压目标血压目标l140/90mmHg 普通患者（低、中危）；l130/80(DM)高危患者：糖尿病、肾病肾功能不全、已有心血管疾病（冠心病）l老年SBP难于降至140，可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150 mm Hg以下2007年年欧洲心脏病学会(ESC)-欧洲高血压学会(ESH)推荐目标血压1/6/20231/6/
26、20231/6/20231/6/2023防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年年1月月16日（）日（）1/6/2023防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年年1月月16日（）日（）1/6/2023CCEP项目：项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册高胆固醇与冠心病防治知识手册1/6/2023CCEP项目：项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册高胆固醇与冠心病防治知识手册脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）糖尿
27、病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征高血压在我国是最常见的心血管疾病，也是威胁人类健康的头号杀手。2007 ESH/ESC 降压联合用药的推荐(2002年抽样调查资料)机理：抑制中枢和周围的RAAS；知晓率低（仅占30.血管紧张素受体拮抗剂(ARB)（13）置入颈动脉窦刺激仪、肾脏交感神经消融术等控制难治性高血压的效果。病死率高（居心血管死亡的首位每年约120万人死于高血压引起的并发症）洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版49页注：A：ACEI或ARB；如上述药物无效，长效钙拮抗剂，可以小心使用：氨氯地平、非洛地平缓释片
28、心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）（13）置入颈动脉窦刺激仪、肾脏交感神经消融术等控制难治性高血压的效果。提出了高血压是“心血管综合征”的概念极量，一次40mg，一日0.肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）人体长期血压增高，左心室逐渐发生肥厚血管紧张素受体拮抗剂(ARB)1/6/2023洪昭光谈心血管病防治洪昭光谈心血管病防治2002年年10月第一版月第一版49页页1/6/2023洪昭光谈心血管病防
29、治洪昭光谈心血管病防治2002年年10月第一版月第一版52页页1/6/2023防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年年1月月16日（）日（）1/6/20231/6/20231/6/20231/6/2023詹姆斯詹姆斯里帕里帕心脏健康之路心脏健康之路2004年年3月第一版月第一版101页页防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年年1月月16日（）日（）1/6/2023洪昭光谈心血管病防治洪昭光谈心血管病防治2002年年10月第一版月第一版 67页页1/6/2023
30、1/6/20231/6/20231/6/2023降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则小剂量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压用药原则用药原则1/6/20231/6/20231/6/2023郭冀珍，介绍常用降压药联合用药的组合（郭冀珍，介绍常用降压药联合用药的组合（）郭冀珍，从郭冀珍，从ASCOT研究看循证医学指导降压联合用药方案（研究看循证医学指导降压联合用药方案（1/6/20232
31、007 ESH/ESC 降压联合用药的推荐首选联合首选联合 2007 Guidelines for the management of hypertension J Hypertens 2007;25:110587利尿剂（利尿剂（DIU）血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB)钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)-阻滞剂阻滞剂（BB）-阻滞剂阻滞剂其它可能的联合其它可能的联合糖尿病禁用糖尿病禁用1/6/2023联合治疗联合治疗u越来越多的证据表明越来越多的证据表明 .联合应用两种或以上降压联合应用两种或以上降压药物可以有效控制血压
32、；药物可以有效控制血压；u两种药物联合应用方案：两种药物联合应用方案：l DIU+ACEIl DIU+ARBl DIU+CCBl ACEI/ARB+CCBu-阻滞剂和利尿剂联合应用可能加重糖尿病，因阻滞剂和利尿剂联合应用可能加重糖尿病，因此在易感患者中应避免应用。此在易感患者中应避免应用。2009 2009 文件文件1/6/2023抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗l 大部分高血压患者，尤其是老年患者，需要联合用药使血压达标l 降压治疗应逐渐开始，在数周内逐渐达到目标血压l 以低剂量的单一药物或低剂量的两种药物合用开始治疗均是合理的l 以低剂量的联合用药开始治疗而血压不能控制，可用大
33、剂量的联合用药或加用小剂量的第三种药物l 推荐使用每天服用一次的长效药物或疗效持续24小时的制剂1/6/2023 治疗策略治疗策略 启动高血压的治疗条件启动高血压的治疗条件 20052005年高血压指南年高血压指南 检查病人、危险评估，进行临床判断检查病人、危险评估，进行临床判断 低危低危 观察数月，再决定治疗观察数月，再决定治疗 中危中危 如病情允许，先观察血压及危险因素数周如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗由医生决定何时开始药物治疗 高危、很高危高危、很高危 立即药物治疗立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗所有患者均全程进行生活方式治疗 1/6/202
34、3高血压药物治疗的新概念高血压药物治疗的新概念u有效治疗有效治疗u终生治疗终生治疗 u保护靶器官保护靶器官 u平稳降压平稳降压 u联合用药联合用药1/6/20231.1.对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）分层（低危、中危、高危、很高危）2.2.所有患者都应采用非药物治疗措施所有患者都应采用非药物治疗措施3.3.制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测中危：随访监测3-63-6个月，如果血压仍然升高个月，如
35、果血压仍然升高开始药物治疗开始药物治疗低危：随访监测低危：随访监测6-126-12个月，如果血压仍然升高个月，如果血压仍然升高开始药物治疗开始药物治疗4.4.治疗随访，调整治疗方案治疗随访，调整治疗方案1/6/20231/6/2023高血压治疗药物选择l 治疗对象是否存在心血管病危险因素。l 治疗对象是否已有靶器官损害，心血管疾病（尤其是冠心病）、肾病、糖尿病的表现。l 治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病。l 与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生的相互作用；l 选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度；l 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力。1
36、/6/2023一线抗高血压药物一线抗高血压药物u 利尿剂u -阻滞剂u 钙拮抗剂u ACE抑制剂u 血管紧张素II受体拮抗剂u 1-阻滞剂u 固定剂量复方降压制剂1/6/2023常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）样硬化（去掉：妊娠）无无快速型心律失常快速型心律失常,心力衰竭心力衰竭CCB（非
37、二氢吡啶类（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速-度房室传导阻滞度房室传导阻滞心力衰竭心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防
38、、ACEIACEI引起的咳嗽、代谢综合征引起的咳嗽、代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压纯收缩期高血压痛风痛风妊娠妊娠袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭肾功能不全、心力衰竭利尿剂利尿剂(醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭肾功能衰竭高血钾高血钾受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）心力衰竭（去掉：妊娠）度房室阻滞度房室阻滞哮喘哮喘慢
39、性阻塞性肺病、周围血管慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员病、糖耐量低减、运动员-受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺增生、高血脂前列腺增生、高血脂体位性低血压体位性低血压心力衰竭心力衰竭1/6/2023u 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。能增强其他降压药物的疗效。u 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。u 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。u 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人；心衰伴高血压等。袢利尿剂主要用于肾功不全时。u 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者，孕妇慎用；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。u 不良反应：主要是低钾血症和
40、影响血脂、血糖和血尿酸代谢；保钾利尿剂可引起高血钾。1/6/2023u 机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。u 分类：1受体阻滞剂、非选择性（1 与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。u 代表药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维洛尔。u 适应证：各种程度高血压，运动所诱发的血压急剧升高，合并劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常或心力衰竭的高血压。u 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。u 不良反应：主要有心动过缓、乏力和四肢发冷1/6/2023u 机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联
41、，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。u 分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。u 代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。u 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；合并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病；妊娠。u 禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。u 不良反应：短效制剂可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿1/6/2023u 机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。u 分类：巯基、羧基、磷酰基。u 代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利
42、。u 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。u 禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过3mg者慎用。u 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿1/6/2023u 机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素的水钠潴留、血管收缩与重构作用。起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效u 代表药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦。u 适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。1/6/2023 确诊
43、高血压确诊高血压 血压160/100mmHg 低危患者 血压血压160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗降压治疗流程1/6/2023联合治疗方案推荐参考联合治疗方案推荐参考明确优化的联合治疗方案的推荐明确优化的联合治疗方案的推荐提出固
44、定配比复方是治疗的新趋势提出固定配比复方是治疗的新趋势1/6/20231/6/20231/6/2023特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中140/90 mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤140/90 mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，CCB可代之（
45、ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般130/80mmHg；老年或伴严重冠心病140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗140/90 mmHg受体阻滞剂，ACEI，1/6/2023代谢综合征代谢综合征我
46、国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至65岁达高峰，岁达高峰，50岁岁之前男性高于女性，而之前男性高于女性，而50岁之后则相反；此外，还存在显著的地区岁之后则相反；此外，还存在显著的地区差异，北方高于南方差异，北方高于南方(14.6%vs 10.9%),城市高于农村城市高于农村(9.7%vs 4.6%)。：我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性：我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性90 cm,女性女性85 cm;BP130/85 mmHg，或有高血压病史，或有高血压病史;TG1.7 mmol/L;HDL-c 55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.7
47、2mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）l靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄l并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变1/6/2023一线抗高血压药物一线抗高血压药物u 利尿剂u -阻滞剂u 钙拮抗剂u ACE抑制剂u 血管紧张素II受体拮抗剂u 1-阻滞剂u 固定剂量复方降压制剂1/6/2023高血压用药的误区和禁忌 有病不愿意服药 不难受不服药 迷信贵药、新药与洋药 凭感觉服药 间断服药 睡前服药 选择药物不合理 单一大剂量服药 降血压操之过急 单纯依赖药物治疗 跟着别人的经验用药 来回换药 超量服用 惧怕舒张压过低 不关注“立位血压”一味强调“立竿见影”舒张压高一点不必吃药 是药就有毒，应该尽量少用药 睡前服药血压不能降得太低了 长期服用降压药会产生耐药性
