1、-1高血压病的防治首都医科大学大兴医院冯 森-2-3 1、高血压的定义和分级 2、高血压患者的危险分层 3、高血压的临床评估 4、高血压的分级管理 5、高血压病人的随访 6、社区综合防治的评估与考核 7、高血压的药物治疗-4高血压的定义和分级 定义：高血压是一个渐进性，由复杂的和相互关联着的病因学引起的心血管症状。早期的症状指标往往在持续血压升高前就有表现。所以高血压不能仅仅以离散的血压指标来分类。高血压的发展与功能性和结构性的血管异常有紧密的关系，这些异常损害心、脑、肾、血管系统和其他器官，从而导致过早的病态和死亡。-5 高血压诊断标准类别 收缩压(mmHg)舒张压（mmHg）正常血压 12
2、0 80正常高值 120139 8089高血压 140 901级高血压（轻度）140159 90992级高血压（中度）160179 1001093级高血压（重度）180 110单纯收缩期高血压 140 90-6 高血压诊断说明：诊断标准不断前移，收缩压越来越受到重视，脉压增大也已受到重视。错误认识：血压低于某一水平危险绝对没有，血压高于某一水平危险绝对有。血压大于110/70mmHg以上就开始损伤血管。-7 世界健康报告2002年血压控制不理想（收缩压115mmHg 导致：62的脑血管疾病；49的缺血性疾病；13的全球死亡率；4.5的全球疾病负担。-8-9-10-11高血压患者的危险分层 按高
3、血压水平和危险因素分为：低危组、中危组、高危组、极高危组。-12根据危险因素量化估计预后危险度其他危险因素及病史血 压（mmHg)1级2级3级SBP140159或DBP9099SBP160179或DBP100109SBP 180或DBP 110无其他危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危很高危3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存临床情况很高危很高危很高危-13 心血管病的危险因素：心血管病危险因素 靶器官的损害 糖尿病 并存的临床情况 男性55岁 左心室肥厚 空腹血糖 脑血管病 女性65岁 超声显示有动脉 7.0mmol/L 壁增厚 餐后血糖 冠心病 吸烟 血清肌酐轻度升高
4、11.1mmol/L 心绞痛 血脂异常 微量白蛋白尿 心肌梗死 30300mg/24h 糖尿病肾病 早发心血管病家族史 视网膜病变 腹型肥胖 男 85cm 女80cm 肥胖：BMI 28Kg/M2 高敏C-反应蛋白1mg/L C-反应蛋白10 mg/L-14-15-16-17-18血脂与动脉硬化 脂代谢紊乱学说：总胆固醇升高，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低时，促进AS。LDL是魔鬼，HDL是天使。LDL-C分为两种颗粒，小而密的颗粒在血管内皮细胞受损后进入内皮，然后被氧化修饰，氧化修饰的LDL-C被巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞，脂质堆积，形成脂质条纹，
5、纤维细胞迁移，形成纤维帽。LDL-C是魔鬼。-19 化验指标说明：参考值范围 总胆固醇 TC 5.7mmol/L(220mg%)低密度脂蛋白LDL-C3.3 mmol/L(130mg%)高密度脂蛋白HDL-C1.0 mmol/L(40mg%)甘油三脂 TG1.7mmol/L(150mg%)胆固醇两种单位制换算系数：胆固醇：mg%0.0259=mmol/L 低密度胆固醇和高密度胆固醇计算方法：LDL-C=TCHDL-CTG/5(mg%)LDL-C=TCHDL-CTG/2.2(mmol/L)-20正常血管切面解剖图-21动脉粥样硬化的演变（血管老化）动脉粥样硬化的演变（血管老化）泡沫细胞脂纹中层损
6、伤动脉粥样硬化纤维斑块损伤破裂从第一个十年从第一个十年从第三个十年从第三个十年从第四个十年从第四个十年脂层积累脂层积累平滑肌和平滑肌和胶原胶原血栓形成血栓形成-22-23血清肌酐的两种单位换算系数88.40血糖两种单位换算系数0.0555-24三、高血压的临床评估：个体综合防治效果评估：1）一般情况，体格检查，化验、心电图等。2）生活方式，危险因素干预效果评估。3）用药情况（行为，药名），治疗效果评估。4）一年控制情况评估 李明，高血压2级，3个危险因素，高危 组（D），全年高血压控制尚可。说明：分级以初诊为准，以后血压升高，分级也升高。分层可变，管理可变。-25高血压个体防治效果评估 患者老
7、年、男性，患高血压、2级、很高危；冠心病、陈旧心梗。查体：神清，肥胖，呼吸18次/分，Bp160/80mmHg，心率70次/分。双肺（-），余（-）。患者积极非药物治疗，下决心减肥，控制饮食，坚持每天足够的运动量，BMI由原来的34.6减至33.0。吸烟由10支/天降至5支/天。嗜咸好转，未达标。3月份查血脂高，血糖正常，肾功能正常，心电图示陈旧下壁心梗。坚持药物治疗，现服用ACEI类和利尿剂，但血压控制差，个体防治效果评估：不良。指导；坚持好的生活方式，加一种降压药。-26四、高血压的分级管理：1、对高血压患者进行临床评估，纳入不同的管理分级，定期进行处理、随访和监测。-27一级管理：正常高
8、值及低危患者，立即建档，3个月测血压一次，6个月测BMI，非药物治疗，药物治疗。各种检查：至少一年一次-28二级管理：中危患者立即建档，2个月测血压一次，观察3个月开始药物治疗，3个月测BMI，半年测尿常规、肾功能，其他检查1年一次-29三级管理：高危和极高危患者立即建档，每月监测血压，药物治疗作为主要治疗手段，3个月测量BMI，半年检测血糖、血脂、尿常规、肾功能。其他检查一年一次-30五、高血压病人的随访-31随访内容见随访表。每个高血压病人档案里每年一份随访记录表。表16高血压患者分级管理随访表（20 年度）（讲义P30）-32 日期项目123456789101112定期测量血压（平均值）
9、测压间隔本次血压值（mmHg)症状头痛、头晕心悸、胸闷呼吸困难其他体征脉搏BMI腰围/胸围浮肿眼底其他辅助检查项目血糖TCTGLDLHDL-33六、社区综合防治的评估与考核 考核指标：1、管理覆盖率：是指实施登记管理的高血压患者人数占辖区高血压患者总人数的比例。公式：管理覆盖率登记管理人数/辖区建档患者总人数100-342、管理率：是指实施规范管 理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年初登记管理的高血压患者人数的比例。公式：管理率规范管理人数 /年初登记管理人数100-353、控制率：是指规范管理患者中血压个体评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患者人数占规范管理患者人
10、数的比例。公式:控制率（血压控制“优良”人数血压控制“尚可”人数）/规范管理人数100-36高血压的治疗药物治疗和非药物治疗并重，重点确定最有意义、最合理控制血压和减少终点事件的治疗方案。-37影响预后的因素 血脂异常 早发性心血管病家族史 腹型肥胖或肥胖 C反应蛋白 缺乏运动-38影响预后的因素1心血管危险因素 收缩压和舒张压水平（13级）性别：男55岁；女65岁 吸烟-39影响预后的因素2靶器官损害 左心室肥厚 颈动脉壁肥厚 血肌肝轻度升高 微蛋白尿-40影响预后的因素 糖尿病空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿病是心血管病，是
11、冠心病的等危症-41影响预后的因素 临床伴随情况 脑血管病：缺血性卒中 出血性卒中 一过性脑缺血发作 心脏病：心肌梗死 心绞痛 冠状动脉重建 充血性心衰-42影响预后的因素临床伴随情况：肾脏病：糖尿病肾病 肾功能不全 周围血管病 眼底病变：出血、渗出、视乳头水肿-43 高血压的药物治疗ACEI的特点：增加重要器官血流，降低前、后负荷，不引起交感RAS反射性激活。轻度利尿、钠作用，不降血钾 无体位性低血压反应 不影响糖、脂、尿酸代谢 使用方便，有效剂量范围大 改善血管顺应性，调整内质舒缩因子平衡-44ACEI类覆盖了所有6个强制性适应症，心衰、心梗、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风复发
12、。预防、治疗心衰。-45CCB类：合心爽：解除冠脉痉挛。双氢吡啶类：常反射性的激活交感神经，加速心率，对胰岛素抵抗和肾功能不全者慎用。CCB类治疗明显减少脑卒中发病率，改善认知功能，延缓痴呆。-46-受体阻滞剂：循证医学证明长期使用减少终点事件。用于心率较快的高血压病人，用于心衰，从小剂量开始逐渐加大剂量，减少心肌耗氧。美托洛尔倍他乐克比索洛尔博苏-47利尿剂 利尿剂是一种基础降压药。复方利血平复方降压片 吲达帕胺寿比山 复方利血平氨苯蝶啶0号 复方盐酸阿米洛利片武都力-48双系统保护作用-498、联合用药 利尿剂 -受体阻滞剂 ACEI CCB（双氢吡啶类）-50注意：新建高血压病历，在现病史里要注明初次诊断高血压时的血压值。旧病历中无血压值的补充在病史评估中。病程中有药物治疗，高血压管理规范中的三个率：覆盖率、管理率、控制率，应在慢病管理工作中有所概括，建立Bp监测登记本。
